Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика экономических основ социальной защиты и поддержки населения 12
1.1. Сфера услуг в структуре современной экономической системы 12
1.2. Механизм формирования экономических основ социальной защиты и поддержки населения 27
Глава 2. Институциональное оформление сферы здравоохранения как экономическая основа социальной защиты населения 50
2.1. Экономические институты социальной защиты населения 50
2.2. Здравоохранение - основной институт системы социальной защиты населения 85
Глава 3. Экономическая модернизация обязательного медицинского страхования как базового института социальной защиты населения 114
3.1. Институциональный аспект экономической модернизации обязательного медицинского страхования 114
3.2. Рыночные инструменты модернизации обязательного медицинского страхования 129
3.3. Основные направления экономической модернизации здравоохранительной сферы 149
Заключение 165
Список использованных источников
- Сфера услуг в структуре современной экономической системы
- Экономические институты социальной защиты населения
- Институциональный аспект экономической модернизации обязательного медицинского страхования
- Основные направления экономической модернизации здравоохранительной сферы
Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Инновационные преобразования общественного производства, усложнение его экономической организации, рост уровня жизни одних социальных групп на фоне стабильно-застойного невысокого уровня жизни других социальных групп требует целенаправленных усилий по преодолению хронической бедности и его следствия - социально-рискового образа жизни. Экономической основой позитивных изменений становится комплексный подход к развитию человеческого потенциала, рост качества услуг здравоохранения и образования, улучшение доступа к институтам социальной защиты и поддержки населения.
Экономические проблемы социальной защиты населения - как в развитых, так и в развивающихся странах - обострены процессом глобализации национального хозяйства, поскольку этот процесс выступает фактором ускоренного распада традиционных форм хозяйственной активности населения, перемещения значительных его групп в новую экономическую среду обитания, что неизбежно сопровождается усилением социальной дифференциации общества. Ещё более остро эти проблемы характеризуют сообщество трудящихся-мигрантов, большинство из которых находится вне институтов социального страхования и социальной защиты.
Таким образом, недостаточная развитость экономических основ социальной защиты и поддержки населения может послужить своеобразным «детонатором» негативных социально-экономических противоречий.
В то же время связывать такое развитие только с количественным наращиванием производительной мощности экономических основ социальной защиты и поддержки населения было бы явно недостаточным, - ещё большее значение приобретает разработка целенаправленной политики модернизации экономических основ, форм, институтов и инструментов такой защиты.
Социально-производственная практика показала, что многие слои населения по-прежнему остаются экономически и социально уязвимыми, находясь на границе экономической маргинализации.
Факторами, усугубляющими ситуацию, часто выступают - пространственная локализация производственной деятельности, инвалидность, гендерная или этническая принадлежность.
Особое направление решения названных проблем образует всемерное развитие малого предпринимательства, которое способно стать экономической основой смягчения негативных последствий глобального продовольственного, энергетического и финансового кризиса, повышения уровня жизни, качества работы и социальной безопасности.
Экономическое обеспечение системы социальной защиты (рост инвестиций в сферу услуг, разнообразие социальных трансфертов, возможность прямого удовлетворения основных социальных потребностей, минимизация личных рисков посредством социальной защиты, организация дополнительных рынков труда) является главным условием сокращения бедности и уменьшения социально-экономической уязвимости.
Исследование механизма формирования экономических предпосылок эффективности организации и функционирования института социальной защиты и поддержки населения на протяжении длительного времени привлекают внимание отечественных и зарубежных экономистов. Однако неотлагательные потребности модернизации экономических основ, форм, институтов и инструментов социальной защиты являются, по существу, новым аспектом экономических исследований в рассматриваемом направлении. Актуальность и недостаточная разработанность процессов модернизации экономических основ социальной защиты населения предопределили выбор темы и логики предпринятого исследования.
Степень разработанности проблемы. Вопросы экономической эффективности системы социальной защиты населения находятся в центре внимания большой группы отечественных и зарубежных экономистов.
Экономико-финансовые основы системы социальной защиты рассмотрены в работах Балтиной А.М., Виленского А., Горелова Н.А., Заборовской А.С., Ромашова О.В., Шаронова А., Шишкина С.В.
Стратегии реформирования системы социальной защиты населения России исследованы Кадомцевой С.В., Петренко В., Трубиным В.В.
Проблемы общественного сектора российской экономики исследованы Дуда И.И., Колосницыной М.Г., Монтыцкой Е.В., Якобсон Л.И.
Вопросы социальных гарантий, эффективности трансфертной социальной поддержки населения и повышения уровня жизни раскрыты Андреевой О.В., Ильнивым А., Засимовой Л.С., Зиминым К., Кучеренко В., Михайленко С., Степановой Т., Савицкой Т.М., Соковикова Н.Ф., Флек В.О.
Общие и частные аспекты экономики здравоохранения изучены Алексеевой В.М., Балохиной С.А., Вишняковым Н.И., Вялковой А.И., Галкиным Е.Б., Джеймсоном Б., Ефименко С.А., Жилиной Т.Н., Исаковой Л.Е., Капицыным Н.А., Ковалевсим М.А., Кучеренко В.З., Макадамсом Л., Миняевой В.А., Моссиалосом Э., Мартинес-Васкесом Х., Найговзиным Н.Б., Окушко Н.Б., Петровой Н.Г., Райзбергом Б.А., Ракутой Н.В., Решетниковым А.В., Селезневой Е.В., Тептиной Л.А., Трушкиным А., Хоркиной Н.А., Чернецом В.А., Шаповаловой О.А., Шамшуриным Н.Г., Шейманом И.В.
Однако проблемы модернизации экономических основ системы социальной защиты и поддержки населения ещё не получили должного теоретико-практического отражения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цели и задачи исследования. Цель диссертационного исследования состоит в том, чтобы на базе анализа динамики социально-экономических процессов выявить основные направления стратегической модернизации организационно-управленческих институтов социальной защиты населения в условиях становления постиндустриальной экономики (на примере института медицинского страхования). Достижение поставленной цели предусматривало решение следующих логически-последовательных задач:
- выявить механизм формирования экономических основ социальной защиты и поддержки населения,
- дать функциональную характеристику экономическим институтам социальной защиты населения,
- рассмотреть специфику базовых экономических институтов социальной защиты населения (на примере сферы здравоохранения как основного института данной системы),
- определить основные направления экономической модернизации здравоохранительной сферы,
- раскрыть потенциал рыночных инструментов в механизме модернизации сферы социальной защиты (на примере института обязательного медицинского страхования).
Объект и предмет исследования. Объектом диссертационного исследования выступают процессы формирования и развития экономических основ социальной защиты населения как базового элемента постиндустриального общества. Предметом исследования являются основные направления модернизации экономических институтов социальной защиты населения как стратегической тенденции динамики современной сферы услуг (на примере института медицинского страхования).
Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК (по экономическим наукам). Диссертационное исследование выполнено в соответствии с п. 1.6.130 – «Экономически основы социальной защиты и поддержки населения» Паспорта специальности 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг).
Теоретико-методологическую основу исследования составляет совокупность фундаментальных положений и методологического инструментария, разработанных в трудах отечественных и зарубежных экономистов и посвящённых анализу экономических основ социальной защиты и поддержки населения в аспекте реализации сущности, специфики и тенденций развития сферы услуг в постиндустриальной экономике; в рамках исследования были реализованы основные принципы и подходы экономического анализа применительно к особенностям модернизации функционирования и развития институционально-экономического обеспечения современной системы социальной защиты населения.
Инструментарно-методический аппарат работы. В ходе исследования модернизации основных направлений экономических основ социальной защиты населения как стратегической тенденции динамики современной сферы услуг были использованы методы категориального, компаративистского, логического, историко-генетического, экономико-статистического анализа, а также методы формализации и комплекс количественных методов экономического исследования.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, Интернет-ресурсы Министерств экономического и регионального развития Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты, региональных отчетов по развитию сферы услуг в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах.
Нормативно-правовую основу данного исследования составляют международные нормативно-правовые акты, Конституция Российской Федерации, федеральные законы, указы Президента и нормативные акты Правительства Российской Федерации, Министерства экономического развития Российской Федерации, а также региональных и муниципальных органов власти.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в разработке концептуального подхода к развитию организационно-управленческих форм модернизации системы социальной защиты в современных условиях; конкретные элементы новизны состоят в следующем.
1. Разработана функциональная трактовка механизма формирования экономических основ социальной защиты населения как сложно-иерархического строения, базовый уровень которого составляют инфраструктурные отрасли общественного производства (строительство, транспорт, связь, информационные коммуникации, сфера общего сервиса), тогда как отрасли непосредственного удовлетворения массовых потребностей населения дифференцируются в предоставлении услуг в зависимости от степени социальной значимости и меры рыночности этих услуг; устойчивое институциональное оформление экономических основ социальной защиты придаёт разработке и реализации экономической политики по их модернизации статус приоритетного инструмента.
2. Обоснована стадиальная характеристика экономических институтов социальной защиты населения, которая представлена концентрацией их услуг по циклам временной жизнедеятельности индивида (специализация на - услугах дородового, родового и послеродового характера; услугах дошкольного, школьного и послешкольного образования; услугах периода трудовой активности, включая социальную реабилитацию; услугах посттрудового периода); такая характеристика позволяет прогнозировать появление новых сфер социальной активности, которое будет сопровождаться возникновением экономических институтов соответствующей специализации в системе социальной защиты населения; этот вывод важен возможностью получения эффекта так называемой «отраслевой упреждающей модернизации» - возможностью бюджетного финансирования, законодательного оформления и подготовки кадров на ранней стадии появления соответствующего направления услуг социальной защиты населения.
3. Раскрыта специфика базовых экономических институтов социальной защиты населения, которая состоит в квазирыночном характере их функционирования, поскольку рыночный механизм предоставления услуг социальной защиты реализуется в пространстве ограничений директивных государственных регуляторов; в границах сферы здравоохранения (как основного института системы социальной защиты населения) выявленная специфика выражается в том, что здравоохранение, будучи экономически-самоуправляемой и социально-непрозрачной структурой учреждений, практически разрешает противоречие между необходимостью оказания массовых нерыночных качественных услуг текущей медико-санитарной помощи и необходимостью участия в рыночной конкуренции между страховщиками, пациентами и поставщиками медицинских услуг.
4. Выявлены основные направления экономической модернизации здравоохранительной сферы как базового элемента системы социальной защиты населения, интегрируемые концепцией роста эффективности финансирования этой сферы, которые включают четыре вектора – льготное налогообложение инвестиций в инфраструктуру здравоохранения; внедрение современных критериев экономической эффективности реализованных инвестиций; легализация рыночных стимулов роста качества здравоохранительных услуг; финансовая поддержка здравоохранительного поведения.
5. Разработаны и предложены к внедрению новые технологии реализации потенциала рыночных инструментов модернизации сферы социальной защиты с учетом специфики названной сферы; применительно к институту обязательного медицинского страхования такими рыночными инструментами его системной модернизации являются: расширение объема «страхового пакета» лекарственных препаратов; удешевление страховых услуг на обязательное медицинское страхование посредством создания спонсируемых государством межкорпоративных «страховых пулов»; введение «экспонентных» штрафных санкций на страховые компании за допущение ошибок в оформлении и расчёте страхового возмещения, которое приводит к судебным спорам и задержке платежей; обязательная передача части прибыли компаний, производящих продукцию, вызывающую хронические заболевания в фонд медицинского страхования; предоставление приобретения полиса медицинского страхования в кредит (работнику и предприятию).
Достоверность результатов исследования подтверждена долгосрочными трендами экономико-статистических показателей, на основе которых были выявлены обосновываемые в работе направления модернизации экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования); выводы работы отражают динамику проверяемых экономико-статистических показателей и согласуются с опубликованными в стране и за рубежом экспериментально обоснованными тенденциями развития экономических основ системы социальной защиты населения.
Личный вклад соискателя состоит в: непосредственном участии соискателя в получении исходных данных, апробации полученных результатов исследования, подготовке публикации, отражающих основные результаты проведенного исследования в области концептуального обоснования необходимости и методики модернизация экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования).
Теоретическая значимость работы состоит в разработке концептуального подхода к процессу модернизации экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования) как приоритетного направления ускоренной динамики социальных сфер российской экономики; теоретические положения и выводы, сформулированные в диссертации, вытекают из концептуального подхода к анализу механизма экономической модернизации системы социальной защиты и поддержки населения; теоретические выводы исследования, основанные на обобщении значительного объема статистических данных, могут быть использованы при разработке программ учебных курсов по теории системы социальной защиты населения и модернизации экономических основ такой системы, а также для обоснования программы модернизации страхового сегмента экономики здравоохранения.
Практическая значимость работы состоит в разработке концептуальной модели модернизации экономических основ социальной защиты населения (на примере института медицинского страхования) как условия ускорения рыночной трансформации социальных сфер российской экономики; разработанные в диссертации концептуальные рекомендации по модернизации качества услуг в сфере здравоохранения носят универсальный характер и могут использоваться в различных сферах, отраслях и регионах российской экономики.
Апробация результатов исследования. Основные научные и практические положения диссертационного исследования докладывались автором и обсуждались на ежегодных конференциях преподавателей и аспирантов "Методология системных исследований в гуманитарных отраслях науки" в Кисловодском институте экономики и права в 2008-2012 гг.; на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы социально-экономического развития" (Кисловодск, 2009); на всероссийской конференции "Формирование, развитие и прогнозирование социально-экономических систем: методы и способы управления" (Кисловодск, 2011) и др.
Основные результаты и предложения диссертационного исследования представлены в Государственное казенное учреждение «Республиканский Бизнес-Инкубатор», Министерство здравоохранения Республики Ингушетия.
Ряд положений исследования используется в учебном процессе в НОУ ВПО «Институт экономики и правоведения».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 публикаций (в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ) общим объёмом в 2,1 печ. листа.
Структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, семи параграфов, объединенных в три главы, заключения, списка использованных источников. Во введении обоснована актуальность темы исследования, поставлена цель и определены задачи работы, положения, содержащие элементы научной новизны. В первой главе даётся общая характеристика экономических основ социальной защиты и поддержки населения. Во второй главе исследуется институциональное оформление сферы здравоохранения как экономической основы социальной защиты населения. В третьей главе рассматриваются экономические институты социальной защиты населения. В заключении излагаются теоретические выводы и практические рекомендации исследования.
Сфера услуг в структуре современной экономической системы
На протяжении второй половины XX века сфера услуг превратилась в крупнейший и ускоренно развивающийся компонент современной экономики. Значительный экономический потенциал каждой отрасли сферы услуг также производит не меньше впечатление, поскольку эти отрасли -оптовая торговля, розничная торговля, транспорт, связь и коммунальные услуги, образование, здравоохранение и социальные услуги - занимают все большую долю в структуре валового внутреннего продукта. А сервисное строительство, наименьшую отрасль в сфере услуг, в настоящее время приходится более высокая доля объема производства, чем в любом секторе сельского хозяйства или добычи полезных ископаемых (строительство рассматривается как одна из подотраслей сферы услуг, поскольку она рассматривается как услуга в контексте международной торговли). Ещё большие объёмы работ демонстрируют такие крупнейшие подотрасли сферы услуг, как финансы, страхование, недвижимость (таблица 1.1).
Как видно из данных таблицы 1.1, в отраслевой структуре ВВП доля отраслей услуг в настоящее время составляет более 50% как в России, так и в развитых европейских странах.
В литературе справедливо отмечается, что «сектор услуг - один из динамично развивающихся и наиболее значимых секторов большинства экономик мира. Сектор услуг не только является основным источником дохода и местом трудоустройства. Эффективность данного сектора имеет ключевое значение для эффективности экономики в целом»1.
Вместе с тем, помимо огромных размеров, самый важный аспект сферы услуг является их эффективность и качество, а также то обстоятельство, что услуги предприятий сервисного профиля реально превратились в важнейший компонент местной экономики - в важнейший источник новых рабочих мест, создания социально-благоприятных условий для предпринимательства, расширения связи с мировой экономикой.
При этом, что особенно важно, финансовую устойчивость демонстрируют и небольшие сервисные компании. Для социальной стабильности и роста уровня жизни важность мелких сервисных фирм неоспорима.
В целом крупные и мелкие сервисные фирмы обеспечивают сегодня больше новых рабочих мест, чем все другие секторы экономики, вместе взятые. Как видно из данных таблицы 1.2, в России и странах Европейского Союза в структуре занятых, совокупная доля занятых в сфере услуг (транспорт и связь, торговля, гостиницы, рестораны, образование, здравоохранение, социальные и прочие услуги) превышает совокупную долю занятых в сфере промышленного и сельскохозяйственного производства.
Однако, как отмечается в литературе, «структура занятых по профессиям в России отражает противоречивые тенденции: доля профессионалов высокой и средней квалификации интеллектуального труда составляет 35%, в этом Россия опережает все бывшие социалистические страны и некоторые западные страны - Кипр, Испанию, Португалию, но значительно отстает от большинства развитых западноевропейских стран (кроме Великобритании). В то же время и индустриальные квалифицированные рабочие в России, в отличие от стран западной Европы, составляют значительную часть населения, как и рабочие низкой квалификации. В совокупности их доля - почти 32%, что в два-три раза больше, чем в развитых странах Запада. Это наглядная характеристика того этапа развития, а именно, индустриального, на котором находится наша страна. Соответственно, меньше в России и занятость в сфере обслуживания, длительное время у нас не развивавшейся. Данная сфера также относится к постиндустриальному сектору экономики, и она еще недостаточно развита в России» .
Более того, источником финансирования этих новых рабочих мест сектора услуг выступает чистая прибыль данного сектора.
Возникает взаимодополнение циклов технических и коммерческих достижений в области товаров и услуг, что становится центральными императивов эффективного функционирования как всей национальной макроэкономики, так и сферы услуг.
Сокращение аграрного, а затем и промышленного производства и переход к преимущественно к сервисной экономике, связанной с их созданием и предоставлением, оказало значительное влияние на структуру занятости в США, в которой в этой ситуации фиксируется замедление роста рабочей силы, старение населения, сдвиг занятости от производства - к обслуживанию смежных отраслей, а также высокие темпы роста производительности труда. Прогнозируется, что в американской экономике будет создано не менее 19 миллионов новых рабочих мест (в дополнение к миллионам вакансий, которые являются результатом выхода на пенсию и оборота рабочий силы).
Хотя Россия характеризуется высокими темпами роста сектора услуг, однако уровень устойчивости темпов развития сферы услуг, а также качества их предоставления и последствия формирования сервис-ориентированной экономики нуждаются в специальном изучении. Так, в России по данным официальной статистики объем платных услуг населению за десять лет увеличился более, чем в пять раз (таблица 1.3).
Доля услуг в национальной экономике многих стран в настоящее время быстро растёт практически во всех странах. И в этом невидимом соревновании лидирующие позиции займут те национальные макроэкономики, в которых эти темпы будут опережать средние общемировые темпы. В свою очередь, такая ситуация будет во многом зависеть от дальнейшего расширения современных услуг - бизнес-услуг, коммуникационных технологий, банковского дела, специализированных на обслуживании традиционных видов индивидуального и общественного сервиса (оптовой и розничной торговли, транспортировки и хранения товаров, государственного управления и обороны).
Важной характеристикой занятости в сфере услуг является то обстоятельство, что она сосредоточена в неформальном секторе - не в смысле теневой экономики, а как такая деятельность, которая с большими сложностями может быть подвержена контролирующему регулированию. Но не менее важно учитывать и такой момент, что в сфере услуг имеются относительно ограниченные - по сравнению с другими отраслями экономики - возможности для повышения производительности труда и эффективности производства. Зато здесь гораздо больше возможностей для развёртывания сектора информационных технологий и коммуникационных средств общения. О возрастании его значимости в современном постиндустриальном обществе свидетельствует значительный рост пользователей информационно-коммуникационными продуктами. Так, доля домашних хозяйств, имеющих доступ к сети Интернет увеличивается с каждым годом, однако в России этот показатель ниже, чем в странах Европы (таблица 1.4).
В литературе подчеркивается, что «в постиндустриальном обществе роль информации и знаний настолько возрастает, что они начинают занимать определяющее место в развитии производства»7. Независимо от сферы деятельности, все большее число фирм стремится повысить уровень информационной обеспеченности своей деятельности, и более 90% российских организаций используют персональные компьютеры, 83,4%) используют глобальные сети, 28,5% организаций - имеют собственные вебсайты (таблица 1.5).
Экономические институты социальной защиты населения
Эффективность социальной защиты населения в решающей степени зависит от институциональных механизмов, посредством которых она осуществляется. При этом используемый на практике спектр моделей экономических институтов определяется политическими условиями и историческим развитием институциональной среды внутри страны.
Доступ к адекватной системе социальной защиты признается всеми международными правовыми нормами в качестве одного из основных прав личности, поскольку это - инструмент, играющий важную функцию в содействии человеческому благосостоянию и социальному консенсусу в широких масштабах, а также способствующий справедливому росту уровня жизни, политической стабильности и экономической эффективности.
Сегодня только 20 процентов населения мира имеет достаточное социальное обеспечение, но более 50 процентов - отсутствие любой формы социальной защиты45. Этим объясняется тот факт, что эффективность экономических институтов социальной защиты входит в число стратегических целей большинства политических партий и профсоюзных организаций.
В настоящее время приоритетными считаются три основных экономических аспекта социальной защиты:
- расширение охвата и повышение эффективности системы социального обеспечения;
- содействие охране труда (которая включает достойную заработную плату, оптимальное рабочее время, безопасность и гигиена труда) в качестве основных компонентов трудовой деятельности;
- работа через целевые программы и мероприятия для защиты таких уязвимых групп, как трудящиеся-мигранты и члены их семей, а также работников в теневой (неформальной) экономике.
Необходимо осуществление всеобъемлющей, последовательной и скоординированной социальной защиты и занятости населения, чтобы гарантировать социальные трансферты на протяжении всей жизни, уделяя особое внимание уязвимым группам населения. Так, с точки зрения финансового обеспечения социальной защиты населения, объем поступлений денежных средств в фонд социального страхования составил, по данным Росстата в 2010 году 463777 млн. руб., что превышает показатель предыдущего года, расходование средств фонда социального страхования составило 491199 млн. руб. (диаграмма 2.1).
В литературе система социальной защиты населения описываются следующей системой индикаторов: «уровень и структура прожиточного минимума (ПМ) с точки зрения набора потребностей, удовлетворение которых гарантируется государством; минимальная оплата труда; дифференциация оплаты труда; средняя оплата труда; дифференциация доходов; средний доход в расчете на душу; минимальный размер пенсии; соотношение средней пенсии и средней оплаты труда; средняя пенсия; доля безработных среди экономически активного населения; соотношение среднего пособия по безработице и средней заработной платы; среднее пособие по безработице» .
В период с 2005 по 2011 гг., общие расходы Фонда социального страхования РФ увеличились втрое, о чем свидетельствуют данные диаграммы 2.2.
Согласно отчетным данным Фонда социального страхования, за период 2005-2011 гг., увеличились объемы выплат пособий по временной нетрудоспособности и по материнству (диаграмма 2.3), а в 2013 году, по прогнозу социально-экономического развития Российской Федерации, представленному Министерством труда и социальной защиты РФ, рост номинальной начисленной среднемесячной заработной платы на одного работника до 29 782 руб., (против аналогичного показателя в 2012 году - 26 822 рубля), будет способствовать росту поступлений для социальных выплат.
Это свидетельствует об увеличении размера номинальной начисленной среднемесячной заработной платы на 11,0 %, что приведет к росту предельной величины базы для начисления страховых взносов в отношении каждого физического лица в 2013 году с учетом указанной индексации до 568 000 рублей.
В результате, согласно оценке Министерства труда и социальной защиты планируется увеличение поступлений для начисления страховых взносов (таблица 2.2).
В системе социального обеспечения и социальной защиты населения основным инструментом является пенсионное обеспечение, осуществляемое ведущим социальным институтом - Пенсионным фондом. В литературе справедливо подчеркивается, что «Пенсионный фонд - структура с вертикальной системой субординации, органы которого доходят до уровня районов во всех субъектах Российской Федерации, что позволяет проводить единую политику в области пенсионного обеспечения и пенсионного страхования»51.
Согласно данным Пенсионного фонда, «1 февраля 2013 года трудовые пенсии почти 37,3 млн. российских пенсионеров проиндексированы на 6,6 процентов. В результате средний размер трудовой пенсии по старости сегодня составляет 10,4 тыс. рублей. Что касается дальнейшего повышения пенсий в течение 2013 года, то с 1 апреля ожидается дополнительная индексация трудовых пенсий с учетом индекса роста доходов ПФР в расчете на одного пенсионера и увеличение социальных пенсий с учетом темпов роста прожиточного минимума пенсионера в РФ за прошедший год. Ежемесячные денежные выплаты с 1 апреля будут проиндексированы на 5,5 процентов»53.
В 2012 году Пенсионный фонд Российской Федерации предоставил субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации в общем объеме 1,052 млрд. рублей, целевое предназначение которых - софинансирование расходов субъектов Российской Федерации на реализацию социальных программ, связанных с укреплением материально-технической базы учреждений социального обслуживания населения и оказанием адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности (таблица 2.3).
Согласно оценкам Минэкономразвития, в результате индексации среднегодовой размер трудовой пенсии будет увеличиваться следующими темпами: в 2013 году - на 10,9%, в 2014 году - на 9,4%, в 2015 году - на 9,4 процента. В целом за 2012-2015 гг. средний размер трудовой пенсии вырастет в 1,47 раза, а его соотношение с прожиточным минимумом пенсионера улучшится с 1,68 раза в 2011 году до 1,83 раза в 2015 году (диаграмма 2.4).
Институциональный аспект экономической модернизации обязательного медицинского страхования
Институциональные аспекты проблем здравоохранения охватывают широкий диапазон вопросов - от инструментов его финансирования и экономического определения эффективности медицинского страхования до реализации форм равенства и справедливости в получении медицинских услуг, от организации рынков услуг медицинского обслуживания до характеристики перспектив развития национальных систем здравоохранения. В литературе справедливо отмечается, что «российская система здравоохранения является неоднородной, она состоит из множества отдельных институтов, имеющих различные источники финансирования. Причем медучреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования- это только часть отрасли, обслуживающая работников бюджетной сферы, служащих коммерческих организаций, неработающих, пенсионеров и др. Очевидно, что «ведомственные» сферы здравоохранения имеют большие объемы финансирования по сравнению со сферой ОМС, что обуславливает заведомо несправедливое распределение ресурсов в обществе» .
Данные Росстата свидетельствуют, что объем расходования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, превышает объем поступлений в него (диаграмма 3.1).
Поступления средств в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивались в 2010 году за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование (91028 млн. руб.), единого социального налога (4889 млн. руб.) и безвозмездных поступлений из федерального бюджета (4734 млн. руб.).
Основным направлением расходования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС (таблица 3.1).
Как отмечается в литературе, «институт обязательного медицинского страхования требует банковской трансформации. В той мере, в какой институт медицинского страхования как лишенный страхового смысла не выполняет и функций социального страхования, он должен быть подвергнут преобразованию в платежный институт, который, во-первых, позиционировал бы в социальной сфере государство в обществе; во-вторых, позиционировал бы государство на стороне потребительской части общества в ее отношениях с товаропроизводителями в социальной сфере; в-третьих, осуществлял бы платежи не по бюджетным правилам публичного механизма государства (как в пользу самого государства), а по правилам гражданского общества. Таким платежным институтом является банк медико-социального развития, владельцем которого - со стопроцентным участием или на условиях золотой акции - является государство»123.
Рост конкуренции между страховыми компаниями может снизить затраты и обеспечить повышение качества страхового продукта, а также способствовать увеличению фондов медицинского страхования. Это особенно актуально в территориальном аспекте. Как видно из данных таблицы 3.2, основная доля поступлений в территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляется за счет страховых взносов и безвозмездных поступлений.
Будущее медицинских услуг должно определяться тем, какая доля населения сможет позволить себе медицинский страховой пакет. Однако в любом варианте реформа здравоохранения должна гарантировать пациенту право выбора своего собственного врача, а также защиту права потребителя на выбор того вида медицинского страхования, который лучше всего соответствует их личным потребностям и личному бюджету. Данный выбор пациента должен быть дополнен устранением государственного регулирования по вопросам медицинского страхования, что позволит не только расширить конкуренцию в сфере формирования и предоставления медицинских услуг, но и к снижению цен эти услуги для потребителей.
В соответствии с принятым Федеральным Законом №217-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», в 2013 году 95,2% поступлений будут обеспечиваться за счет страховых взносов, а к 2015 году страховые взносы обеспечат 100% поступлений (таблица 3.3). Кроме того, в 2013 году запланировано 42,7 млрд. рублей на модернизацию здравоохранения.
Эффективный вариант рациональной экономии расходов на здравоохранении - расширение диапазона выбора форм медицинского страхования. Другими словами, те фирмы, которые строят планы финансирования медицинского страхования с учётом того, что требуется пациенту-покупателю, вовлекают работников корпорации в непосредственный процесс принятия решений, который дает им возросшую свободу и контроль над их собственными долларами, затрачиваемыми на здравоохранение. В результате становится возможным помочь работникам сравнить цену и качество на медицинские услуги, с одной стороны, и оценить свои затраты на них, с другой. Это, конечно, не снимает доступа к профилактическим программам, получение консультаций и экстренной медицинской помощи. В 2012 году в Российской Федерации действовала следующая система тарифов страховых взносов (таблица 3.4).
В каждой национальной системе здравоохранения есть два разных сегмента - общественный и частный, каждый из которых действует по различным сводам правил .
Обязательное медицинское страхование охватывает все население на основе занятости (самозанятости) или местожительства (застрахованных лиц и членов их семей), и в этом смысле социально предельно широко. Однако обязательное страхование не означает обеспечения покрытия всех расходов, которые возникают в процессе лечения. Полное покрытие расходов предусмотрено обычно только для детей, школьников и для определенных заболеваний и состояний. В связи с бурным развитием науки и техники, увеличением доли пожилых людей в населении и растущим числом пациентов с хроническими заболеваниями расходы на здравоохранение резко возрастают.
Поэтому государственный сектор здравоохранения и обязательное медицинское страхование воздействует, прежде всего, на тот сегмент здравоохранения, который предоставляет людям, имеющим право на получение помощи от общественной программы, определенный правительством набор льгот в пределах бюджетно-финансируемых систем оплаты. Остальные группы населения получают медицинские услуги через частные больницы, врачи которых сами выплачивают определенные правительством налоги. Можно констатировать, что существующая сегодня система обязательного медицинского страхования - это предоставление «минимальных гарантий» оказания медицинской помощи, прежде всего, социально незащищенным слоям населения. Поэтому внедрение инструментов добровольного медицинского страхования выступает значимым фактором модернизации здравоохранения.
Преимущества добровольного медицинского страхования заключается в том, что потребитель медицинских услуг самостоятельно определяет пакет страховой программы, виды и объем услуг, а также медицинские учреждения для обслуживания и лечения.
По оценкам BusinesStat, в 2011 году стоимостной объем рынка добровольного медицинского страхования в России увеличился в сравнении с 2010 годом на 13,3% и составил 97,3 млрд руб. В ближайшие годы средние цены на обслуживание по программе добровольного медицинского страхования будут расти медленнее, чем на разовые услуги частных медицинских клиник, а к 2016 году средняя цена медицинского приема по добровольному медицинскому страхованию составит 1550,8 руб за прием. С 2007 по 2011 гг. средняя цена полиса по добровольному медицинскому страхованию выросла на 53% и достигла 5,2 тысяч рублей за годовой полис. Поскольку 83%) объема рынка добровольного медицинского страхования занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к минимально возможной цене. Однако в результате снижения доли корпоративного сегмента страховщики вынуждены работать с физическими лицами и мелким бизнесом, из-за чего средняя цена полиса будет ежегодно возрастать и к 2016 году достигнет 9,2 тысяч рублей за полис .
Однако и в пределах обязательного медицинского страхования также возможна реализация частных планов охраны и поддержания здоровья, путем заключения государственного контракта с частными компаниями, управляющими медицинским обеспечением, чтобы через них осуществить официальную программу льгот при отпуске медицинских услуг и лекарственных препаратов.
Кризисная ситуация порождается современной системой страхования -потенциальные и реальные пациенты услуг здравоохранения делятся этой системой на две неравноправные группы - имеющих оплаченное страхование и не имеющих такового. И хотя отсутствие страховки не означает, что незастрахованному не будут оказаны услуги здравоохранения или медицинские услуги, тем не менее, на практике возникает ряд сложных экономических, социальных и даже этических вопросов. Система страхования, освобожденная от административных регламентов, могла бы предложить более широкое разнообразие охвата, чтобы максимально реализовать ограниченные бюджеты и обстоятельства индивидуальных пациентов. Но именно от государства зависит станорвление рыночных основ функционирования сферы здравоохранения.
Основные направления экономической модернизации здравоохранительной сферы
Система здравоохранения России представляет сложный объект для исследования в силу своей системной специфики155. Она продолжает характеризоваться главным переходным качеством - фундаментальной неустойчивостью, которая неизбежна в силу незавершённости рыночных реформ в стране, недостаточности рыночных институтов, ограниченности рыночных стимулов инновационной динамики .
Вот как характеризуют ситуацию в России в специалисты - «В России система общественного здравоохранения почти также больна, как и пациенты, которых она должна спасать от болезней. Долгий период, после развала Советского Союза в 1991 году, система здравоохранения России не претерпевала серьезных реформ. Но в 2006 году правительство РФ начало проведение так называемых «проектов национальных планов» с целью улучшения четырех сфер жизни россиян, в том числе и здравоохранения. И это объяснимо - за последнее десятилетие здоровье среднестатистического россиянина значительно ухудшилось. Средняя продолжительность жизни сократилась с 70 до 65 лет. Особенно плохо обстоят дела со средней продолжительностью жизни российских мужчин. В среднем мужчины живут на 13 лет меньше чем женщины. Это самая крупная в мире разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в мирное время. Три самых крупных причины высокой смертности россиян включают -сердечнососудистые заболевания, болезни дыхательной системы и травмы, вызванные употреблением алкоголя и отравлениями. В России выявлены и самые высокие в мире темпы распространения ВИЧ-инфекции и СПИДа. Другой проблемой является увеличение заболеваемости лекарственно-устойчивым туберкулезом. И, тем не менее, несмотря на все эти опасные тенденции, общественное здравоохранение не являлось приоритетным направлением в действиях правительства РФ. Годами на нужды здравоохранения тратилось лишь три процента от общего валового продукта России. Но в ближайшем будущем положение изменится - средства на приоритетный проект здравоохранения, в основном полученные из доходов от продажи нефти, должны пойти на увеличение зарплат врачей и медсестер, закупку нового оборудования для больниц, сооружение в регионах восьми новых медицинских центров, оснащенных по последнему слову техники. Один из наиболее спорных элементов плана реформы - перенос акцента с числа людей, получивших лечение (которое в Советское время считалось основным показателем эффективности системы здравоохранения), на качество лечения. План предусматривал также отказ от услуг десятков тысяч узких специалистов с тем, чтобы как можно больше врачей становились специалистами широкого профиля, то есть, врачами первого медицинского звена. Врач общей практики не должен всех лечить. Он должен лечить только какую-то небольшую группу банальных заболеваний. Он должен вычленять людей, которые подозрительны на развитие такого или иного заболевания и направлять их в специализированную помощь. А там она должна уже оказываться на самом высоком уровне. Теперь врачи общего профиля будут вынуждены оказывать пациентам любую медицинскую помощь, включая хирургическую»157.
Модернизация российского здравоохранения предполагает переход на адресную медицинскую и лекарственную помощь населению. Экономический аспект такого перехода представлен заменой льгот на реальные деньги. Здесь необходима особая схема взаимодействия управление здравоохранением, территориального фонда медицинского страхования, страховой компании и лечебного учреждения. Особые проблемы при этом могут возникнуть в сугубо дотационных регионах15 .
С началом рыночных реформ основное преобразование системы здравоохранения в России был периодом перехода от иерархически-централизованной модели функционирования здравоохранения - к более децентрализованной, основанной на страховании системы общественного здравоохранения15 . И этот переход всё ещё не закончен. Многие проблемы, стоящие перед системой здравоохранения России, унаследованы от «социалистического» прошлого. Необходимы усилия, чтобы решительно и систематически закончить реформы здравоохранения, начатые более чем десятилетие назад.
Воздействие кризисного состояния здоровья социально регрессивно: повышается вероятность приобретения хронической болезни, а это повышает вероятность, что болезнь вынудит к досрочному выходу на пенсию, что имеет отрицательную коррекцию с размерами личного дохода. Всё это указывает на потребность системного реформирования сферы российского здравоохранения160.
В российской действительности существует тесная связь между высоким уровнем смертности и плохим состоянием здоровья, с одной стороны, и, с другой, - затруднённостью доступа к высоким уровням здравоохранения, экологической деградацией, нездоровой диетой, высоким уровнем потребления табака и алкоголя (особенно среди мужчин), высоким уровнем несчастных случаев на транспорте, резким ростом числа убийств и самоубийств. Как видно из данных таблице 3.15, показатели смертности в России очень высоки по основным классам причин смерти.
В.Н. Лексин отмечает, что «статистический учет причин смертности был организован в России еще в 1938 г., а с середины 50-х гг. он приобрел современные формы. По каждому без исключения факту смерти медицинский работник записывал ее причину в медицинском свидетельстве о смерти, а имеющий специальную подготовку работник статистики проставлял код в соответствии с действующей номенклатурой указанных причин. Число их постоянно возрастало и к 1999 г. составило около 200 наименований. С этого времени в стране начала использоваться «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем», так называемого «десятого пересмотра» (МКБ-10) и новая система кодирования причин смерти, число которых достигло 11000, из которых реально используется около десяти тысяч»161.
Кроме того, следует признать, что уменьшился доступ к качественному медицинскому обслуживанию значительной части населения, а этой существенно ухудшает проблемы с состоянием массового здоровья в России.
Увеличивая расходы на здравоохранение, важно добиться, чтобы они сопровождались структурными реформами, способствующими повышению эффективность этой системы, потому что состояние современной российской системы здравоохранения можно характеризовать как «промежуточное», «недорыночное», «недореформированное».
Действительно, - советская система здравоохранения была сверхбюрократизированной, сверхцентрализованной, иерархически структурированной, жестко-организованной. И это имеет «финансовое» объяснение - в советский период система народного здравоохранения полностью и исключительно финансировалась за счет бюджетных доходов.
Концепция советского здравоохранения предполагала, что услугами здравоохранения были свободно и бесплатно обеспечены все граждане страны, тем более, что и весь персонал здравоохранения и медицинских учреждений также пребывал в статусе «государственных служащих». В этой тотальной огосударствленности был больший политико-экономический замысел - , «государственный спрос» на услуги встречался с их «государственным предложением». Антирыночный подход надеялся, что в этом случае не должно было бы возникнуть ни противоречия, ни неравновесия на данном рынке, не нужны были бы и особые механизмы для их согласования. Здесь требовалось другое, столь дорогое сердцу государственного бюрократа, - государственный контроль над государственными расходами. А от медиков должна была быть гарантия нераспространения эпидемий и инфекционных болезней.
