Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Экспертиза качества медицинских услуг как социальная инновация 7
1.1. Сущность и роль экспертизы качества медицинской помощи населению как важнейшего условия предоставления населению медицинских услуг 7
1.2. Понятие и типология социальных инноваций 23
1.3. Особенности масштабных социальных инноваций как объектов управления 41
1.4. Выводы по первой главе 49
Глава 2. Факторы и организация реализации социальных инноваций в здравоохранении 52
2.1. Факторы социальных инноваций 52
2.2. Организация действий инноваторов по формированию в социуме позитивного восприятия социального новшества 63
2.3. Разработка организационного механизма инновации 84
2.4. Выводы по второй главе 92
Глава 3. Организационный механизм реализации экспертизы качества в системе управления медицинскими услугами в субъектах РФ 99
3.1. Организация экспертизы качества медицинских услуг 99
3.2. Комплексная целевая программа по реализации социальной инновации «Внедрение автоматизированной технологии экспертизы КМП» 105
3.3. Предпосылки эффективного функционирования механизма реализации экспертизы качества медицинских услуг 120
Заключение и выводы 125
Библиографический список 130
Приложение 1 140
Приложение 2 153
Приложение 3 166
- Понятие и типология социальных инноваций
- Организация действий инноваторов по формированию в социуме позитивного восприятия социального новшества
- Организация экспертизы качества медицинских услуг
- Предпосылки эффективного функционирования механизма реализации экспертизы качества медицинских услуг
Введение к работе
Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" устанавливает, что граждане имеют право на медицинские услуги определенного качества в рамках программ обязательного и добровольною медицинского страхования. Система государственных мероприятий, обозначаемая термином "медицинское страхование", имеет целью не только увеличение финансового обеспечения медицинской помощи и услуг, но и улучшение их качества.
С одной стороны, между объемом финансирования медицинских учреждений и качеством их работы существует прямая связь. С другой стороны, увеличение затрат на модернизацию материально-технической базы, совершенствование лекарственного обеспечения и оплату труда персонала медицинского учреждения не приведет к улучшению качества медицинской помощи автоматически, так как последнее определяется не только возможностями диагностики и лечения, но и тем, как они используются на практике. Для достижения желаемого результата, помимо усиления финансирования здравоохранения, необходимо решить ряд дополнительных задач, главной из которых является разработка и внедрение в практику адекватной методики экспертизы качества медицинской помощи. Во внедрении такой методики заинтересованы и медицинские учреждения, так как конкретизация их обязательств перед страховыми организациями и объективная оценка результатов работы позволяет избежать необоснованных претензий со стороны потребителей медицинских услуг, а также оптимизировать использование ресурсов.
Внедрение экспертизы качества медицинских услуг в регионе представляет собой масштабное нововведение, инновацию, социальную по своей сути, поскольку меняет отношения между людьми и способствует возникновению новых отношений. Рассматривая внедрение экспертизы
качества медицинских услуг как социальную инновацию, можно сформировать адекватный организационный механизм управления этим процессом.
В отечественной и зарубежной практике, а также научной литературе имеются определенные наработки по созданию методических основ реализации научно-технических (технологических) инноваций. В разное время этими вопросами занимались такие зарубежные и отечественные исследователи как Л.С.Барютин, В.С.Валдайцев, П.Н.Завлин, А.К.Казанцев, А.С.Коротаев, Г.А.Краюхин, А.С.Кулагин, А.Г.Медведев, Н.Н.Молчанов, Н.Мончев, К.Ф.Пузыня, Р.Райхель, В.П.Рассохин, Б.Санто, Б.Твисс, А.Н.Цветков, Л.Ф Шайбакова и другие.
Список исследователей, занимавшихся и занятых социальными инновациями или социальными аспектами инноваций значительно короче: И.В.Бестужев-Лада, Д.Габор, М. Жиже, Н.И.Лапин, А.И.Пригожин, А.А.Румянцев, В.Л.Шмелев. В связи с этим остаются неохваченными области исследований, связанные с разработкой методических основ реализации социальных новшеств.
Управление оказанием услуг нуждается в таких методических основах, поскольку любая услуга когда-то была новшеством и реализовывалась через инновацию. Поэтому повышение методического уровня управления инновациями является важным условием совершенствования управления предоставлением услуг.
Важной стратегической задачей государственной власти всех уровней является осуществление социальных инноваций, но методическая база для решения этой задачи пока не имеет системного характера. Поэтому крайне актуальна разработка методических основ реализации социальных новшеств с учетом особенностей их практической реализации как объектов управления. Данная область исследований является достаточно актуальной и результаты этих исследований должны быть
востребованы как государственной властью всех уровней, так и структурами частного бизнеса. Для решения этой задачи:
? экспертиза качества медицинской помощи представляется как социальное новшество, а внедрение экспертизы - как социальная инновация;
? разрабатывается понятийный аппарат социальной инновации как объекта управления;
? исследуется специфика социальной инновации как объекта управления;
? исследуются факторы социальной инновации, разрабатываются методические приемы определения направления усилий инноваторов по осуществлению инноваций;
? описываются условия достижения успеха социальной инновации: социальный фон, состояние правового поля, наличие необходимого количества носителей идеи социального новшества, создание соответствующей характеру социальной инновации системы управленческих взаимодействий.
? разрабатывается структура организационного механизма осуществления социальной инновации для конкретного примера -внедрения системы экспертизы качества медицинской помощи в регионе Российской Федерации;
? разрабатываются отдельные элементы организационного механизма инновации - структура управления инновацией на территории и целевая комплексная программа реализации социальной инновации.
Разработка методической базы для реализации социальных новшеств позволит повысить методический уровень управления социальными инновациями, усилить их позитивные и уменьшить негативные последствия.
Понятие и типология социальных инноваций
Инновации и управление ими являются предметом исследований большого количества отечественных и зарубежных специалистов [4, 5, 29, 54, 59, 60, 65, 68, 71, 77, 85, 88, 97, 99, 104, 105, 106, 108]. Процесс развития общества можно представить как постоянную череду инноваций различного вида, масштабов, направленности, содержания, которые тесно взаимосвязаны и обусловливают друг друга.
Таким образом, инновации (в русском переводе - нововведения) представляют собой сложные, противоречивые процессы, означающие введение в общественную практику чего-то нового. Это новое можно обозначить как новацию (в русском переводе - новшество).
Инновационная тематика в экономике и менеджменте постоянно развивается и в настоящее время существует несколько подходов к определению понятия «инновация». В работе [3] приводится анализ и типология подходов к определению инноваций. Согласно этой типологии, все существующие определения можно отнести к пяти основным подходам к определению инновации:
объектному;
процессному;
объектно-утилитарному;
процессно-утилитарному;
процессно-финансовому.
Сущность объектного подхода заключается в том, что в качестве инновации (нововведения) выступает объект - результат НТП: новая техника, технология. В рамках процессного подхода под инновацией понимается комплексный процесс, включающий разработку, внедрение в производство и коммерциализацию новых потребительских ценностей -товаров, техники, технологии, организационных форм и т. д.
Объектно-утилитарный подход к определению термина «инновация» характеризуется двумя основными моментами. Во-первых, в качестве инновации (нововведения) понимается объект - новая потребительская стоимость, основанная на достижениях науки и техники. Во-вторых, акцент делается на утилитарной стороне инновации -способности удовлетворить общественные потребности с наибольшим «полезным эффектом». Отличие процессно-утилитарного подхода к определению термина «инновация» от объектно-утилитарного заключается в том, что инновация в данном случае представляется как комплексный процесс создания, распространения и использования нового практического средства.
В рамках процессно-финансового подхода под «инновацией» понимается процесс инвестиций в новации, вложение денег в разработку новой техники, технологии, научные исследования.
В данном диссертационном исследовании автор намерен придерживаться процессно-утилитарного подхода к определению инновации.
Итак, инновация - это процесс. В основе этого процесса -практическая реализация чего-то нового, какого-то новшества. Это значит, что новшество определяет содержание инновации как процесса, характеризует те необходимые меры и действия, которые должны быть выполнены для осуществления инновации. Чтобы осуществить инновацию, надо иметь то новое, что необходимо реализовать в общественной практике.
Новшества существуют и постоянно возникают в любых сферах жизни, и трудно сказать, какие из новшеств могут быть определяющими с точки зрения прогресса общества. В литературе по инновационной тематике чаще всего имеются в виду научно-технические или технологические новшества: научные открытия, изобретения, технологические секреты производства (ноу-хау).
Вместе с тем, по некоторым данным [36, 52, 99], понятие инновация впервые появилось в научных исследованиях культурологов (то есть именно в социальной сфере) в XIX веке и означало введение некоторых элементов одной культуры в другую. Обычно речь шла о проникновении европейских обычаев и способов организации в традиционные азиатские и африканские общества. И только в начале XX века стали изучаться закономерности технических нововведений: специалисты по инновациям пытались изучить влияние на экономику на макро- и микроуровне технического прогресса, то есть последствия использования в производстве технологических новшеств.
Действующие в настоящее время международные нормы сбора данных об инновациях, установленные так называемым Руководством Осло [111] разработаны только применительно к технологическим инновациям.
Во второй половине XX века в период развертывания научно-технической революции интерес к технологическим инновациям явно превалировал в инновационной научной тематике. Но постепенно инновационной тематикой заинтересовались социологи и стали писать о социальных инновациях, о необходимости изучать их закономерности и особенности. Это привело к тому, что появились попытки систематизации и типологии новшеств вообще, а не только в сфере технологии [80, 97, 107]. Так, по мнению Л.М. Гохберга [80], экономическая теория различает пять типов инноваций (а значит, и вызвавших их новшеств - А.Г.):
1. Введение нового продукта (продуктовая инновация, когда новшество -новый продукт)
2. Введение нового метода производства (процессная инновация, когда новшество - новый технологический метод)
3. Создание нового рынка (новшество - новая идея о сферах реализации продукции предприятия)
Организация действий инноваторов по формированию в социуме позитивного восприятия социального новшества
Согласно теории общественного выбора [55], социальная инновация может рассматриваться как частное, клубное или общественное благо.
Социальная инновация как частное благо рассматривается с позиций возможности извлечения авторами новшества материальной выгоды от его использования. Для случая экспертизы качества медицинской помощи это оказание авторами методики платных услуг по экспертизе КМП (например, по заказам страховых медицинских организаций).
Социальная инновация как клубное благо рассматривается с позиции организации или группы как возможность извлечения выгод для всех участников организации или группы. При этом число пользователей благом ограничено рамками организации или группы. Клубное благо лучше всего воспринимается группой.
Под группой (network, reseau) будем понимать объединенных общей целью людей, когда возникновение властных отношений между ними исключается. Такое определение группы подчеркивает ее отличие, с одной стороны, от организации, с другой стороны, от домашнего хозяйства [55].
В нашем случае группой можно считать руководителей лечебно-профилактических учреждений, страховые медицинские организации, использующих методику экспертизы качества медицинской помощи. Их заинтересованность заключается в возможности более осознанно и целенаправленно управлять процессом оказания медицинской помощи.
Группой можно считать также лечащих врачей, использующих экспертизу КМП как инструмент самоконтроля.
Социальная инновация как общественное благо проявляется в том, что ее результатами пользуются все члены социума. В нашем случае проявление социальной инновации как общественного блага означает улучшение условий получения социальной услуги для всего социума, а именно повышение качества медицинской помощи на территории.
Проблемы, связанные с организацией действий по формированию в социуме позитивного восприятия социального новшества в наибольшей степени характерны для того случая, когда социальная инновация воспринимается как общественное благо. Поэтому дальнейшее изложение будет осуществляться именно с этих позиций.
Общественная потребность, на удовлетворение которой направлена инновация, должна быть осознана социумом. Для этого инноваторы должны провести некоторые мероприятия.
Прежде всего, необходимо определить характер общественной потребности, уровень ее осознания обществом. Общественные потребности можно классифицировать по самым разным признакам. В диссертации используется классификация, приведенная в работе [104] . Авторы классификации выделяют четыре вида потребностей:
1 .Предвосхищающая потребность. Потребность в новшестве очевидна и существует до получения новшества, способного эту потребность удовлетворить. Примеры: новая технология лечения или лекарство от тяжелой болезни, клонирование, панацея (универсальное лекарство) и т.п..
2. Синхронизированная потребность, которая появляется после получения новшества, то есть сначала возникает открытие или изобретение, а потом уже становится очевидным, что они могут удовлетворять определенные потребности. Примеры: новые методы лечения, использование известных технологий для необычных сфер применения, нетрадиционные методы лечения.
3. Скрытая или латентная потребность. Потребность не возникает длительное время после возникновения новой идеи. Такая потребность может быть реализована только в результате определенной разъяснительной работы. Примеры: экспертиза качества медицинской помощи, обязательное и добровольное медицинское страхование или пенсионное обеспечение, соблюдение гигиенических требований и требований здорового образа жизни и т.п.
4. Негативная потребность или фактический отказ от новшества. Это случай, когда одна из групп потенциальных пользователей отрицает потребность и задерживает инновацию. Пример: новые методы лечения (аппарат Илизарова), введение «прозрачного» учета средств и жесткого соблюдения целевого назначения средств, и т.п.
Такое социальное новшество, как экспертиза КМП, характеризуется латентным характером общественной потребности. Задача инноваторов заключается в том, чтобы латентную потребность вывести на уровень синхронизированной.
В современных условиях эта задача может быть решена с помощью рекламных технологий или технологий Public Relations [8]. Как известно, целями Public Relations являются:
1. Позиционирование объекта: создание и поддержка, воспроизводство понятного пользователям образа, имиджа
Неспозиционированный объект непонятен пользователям. Можно и не прилагать усилия по позиционированию, но тогда пользователи сформируют образ, имидж объекта стихийно, неуправляемо.
2. Возвышение имиджа В случае социальной инновации максимальная степень демонстрации положительных сторон инновации с учетом позитивных стереотипов. Например: Автоматизированная технология экспертизы КМП впервые будет широко использована именно в Псковской области (территориальный патриотизм) В настоящее время все переходят к инновационному типу развития (стиль, мода, обычай)
Методика разработана санкт-петербургскими специалистами с высокой репутацией (известная фирма-производитель)
Профессионалы не боятся данной методики, поскольку всегда делают свое дело хорошо (признание отличного выполнения некой социальной роли - истинный профессионализм)
Использование этой методики означает бережное отношение к человеку - потребителю медицинской помощи (уважительное отношение к потребителю)
Следует учитывать также типовые отрицательные стереотипы:
Все врут! Так не бывает!
Уже есть! Старо!
Непонятно и сложно!
Боюсь! Это вредно!
У Слишком уж все хорошо у них!
Организация экспертизы качества медицинских услуг
Анализ систем управления экспертизой КМП, проведенный специалистами в этой области [102], показывает, что в настоящее время структуры организации управления КМП на территориях либо отсутствуют, либо их деятельность дублируется в системах органов управления здравоохранением, с одной стороны, и обязательного медицинского образования - с другой (рис. 7). Деятельность экспертов различных служб зачастую противопоставляется.
В этих условиях не может идти речи о разработке адекватных управленческих решений по повышению качества медицинских услуг, поскольку разнонаправленнность интересов в рамках ведомственной и вневедомственной экспертиз достаточно очевидна.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, как было показано в главе 2, являются тем элементом системы управления здравоохранением, на который законом возложено обеспечение населения медицинскими услугами надлежащего качества. Это значит, что страховые медицинские учреждения, следуя критерию эффективности использования средств ОМС, должны оплачивать только медицинскую помощь надлежащего качества. При этом экспертиза КМП будет носить характер выборочного контроля.
Поскольку медицинская услуга оплачивается страховыми медицинскими организациями, а в конечном счете ТФОМС, то они являются самыми заинтересованными сторонами в организации экспертизы КМП, и управление этим процессом должно быть сосредоточено под эгидой ТФОМС.
Это означает, что ТФОМС концентрируют под своим началом проведение экспертизы КМП и полностью отвечает за эту работу на территории. Никаких иных государственных органов, курирующих экспертизу КМП на территории быть не должно.
Общественные организации (профессиональные ассоциации врачей) могут также проводить экспертизу КМП с целью защиты интересов и профессиональной репутации своих участников, но при этом они должны пользоваться той же методикой экспертизы КМП, что и ТФОМС.
Органам управления здравоохранением территорий предстоит изменить свои взгляды на экспертизу КМП и признать, что на территории должен быть единственный субъект экспертизы. Этим субъектом должна быть система ОМС как структура, оплачивающая услуги по оказанию медицинской помощи населению. ОУЗ территории могут пользоваться информацией о КМП, предоставляемой организациями ОМС, для разработки управленческих решений по совершенствованию здравоохранения и повышению КМП на территории. При этом методика экспертизы КМП определяется системой ОМС, котороая несет ответсвенность за надежность и адекватность этой методики.
В этом случае экспертная организация (специальный отдел ТФОМС или отделы страховых медицинских организаций) становятся инноваторами по социальной инновации "Внедрение экспертизы КМП" и должны иметь организационную структуру, адекватную своим функциям инноваторов.
В задачи экспертной организации должно входить : г Определение медицинской помощи как объекта экспертизы г Определение критериев отбора и методики подготовки необходимых специалистов. г Выбор или разработка методики экспертизы. г Обоснование штатов для регулярной экспертизы КМП и контроля за этой деятельностью на территории. г Разработка Положения об экспертизе КМП на территории. г Установление порядка предоставления врачам права на экспертизу
КМП. г Установление порядка отказа от услуг недобросовестных или некомпетентных организаторов экспертизы и экспертов
Разработчики автоматизированной технологии экспертизы КМП [102] считают, что для выполнения этих задач в состав экспертной организации должны входить:
1. Группа организационно-методического и правового обеспечения экспертизы КМП и использования ее результатов
2. Группа обучения врачей технологии экспертизы КМП
З. Группа организаторов экспертизы
Такой подход представляется достаточно логичным, но он не в полной мере учитывает инновационный характер работ по организации экспертизы КМП. Структура экспертной организации на первых порах должна обеспечивать выполнение действий в рамках именно социальной инновации, действий, связанных с формированием социальной базы инновации как общественного или клубного блага.
Предпосылки эффективного функционирования механизма реализации экспертизы качества медицинских услуг
Как было показано выше, организационный механизм реализации экспертизы качества медицинских услуг включает организационную структуру территориальной экспертной службы и целевую комплексную программу внедрения технологии экспертизы КМП.
В реализации данной социальной инновации на территории Российской Федерации имеются проблемы, характерные для начального этапа любой инновации. Потребность в социальном новшестве -экспертизе КМП - на данном этапе можно охарактеризовать как латентную, скрытую. Это означает, что данная потребность не возникает длительное время после возникновения новой идеи. Такая потребность может быть реализована только в результате определенной разъяснительной работы.
Объем работ по проведению экспертизы КМП в стране можно охарактеризовать данными опроса, результаты которого приведены в табл. 16.
Как видно из таблицы, примерно в 48% ТФОМС экспертиза КМП не является массовой деятельностью. Очевидно, что и структуры управления экспертизой КМП находятся в зачаточном состоянии. По данным того же опроса, 24% из 51 ТФОМС, не имеет в своем составе подразделений, сотрудники котороых активно занимаются организацией экспертизы КМП. Структура имеющихся экспертных подразделений ТФОМС (чаще всего отделов) не определена.
Поэтому важнейшей предпосылкой функционирования организационного механизма реализации экспертизы качества медицинских услуг в регионе является создание территориальной службы (в рамках ТФОМС) или сети подразделений (в рамках страховых медицинских организаций) экспертизы КМП.
Эта служба должна решать следующие задачи:
1. Формулирование основных задач ТФОМС по экспертизе КМП и разграничение полномочий системы ОМС по обеспечению застрахованных граждан гарантиями КМП от соответствующих полномочий медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранением.
2. Определение КМП как объекта экспертизы для выработки единого понимания содержания экспертизы различными субъектами экспертизы.
3. Определение критериев отбора и методики подготовки специалистов по экспертизе КМП.
4. Обеспечение использования единой методики при экспертизе качества медицинской помощи различными организациями.
5. Обеспечение принятия всеми субъектами экспертизы КМП (СМО, медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранением, профессиональными ассоциациями) единой методики экспертизы.
6. Разработка необходимых нормативных документов, обязательных к исполнению на данной территории (Положение об экспертизе КМП, Порядок лицензирования экспертной деятельности, нормативные материалы по оплате услуг экспертов, Порядок отказа от услуг недобросовестных или некомпетентных экспертов и организаторов экспертизы)
7. Создание и поддержание в рабочем состоянии необходимого и достаточного корпуса экспертов КМП ( обучение и регулярное повышение квалификации)
8. Определение круга задач, решение которых требует интеграции усилий ТФОМС и других учреждений и организаций на территории.
Решая перечисленные задачи, территориальные органы ОМС компенсируют отсутствие нормативно-методических материалов федерального уровня по экспертизе КМП. Реальное выполнение территориальным фондом ОМС этих задач следует считать его основной миссией и целью существования.
Важнейшей предпосылкой функционирования организационного , механизма реализации экспертизы КМП является обученность сотрудников всех субъектов экспертизы КМП методике АТЭ КМП. По результатам опроса врачей, обучавшихся АТЭ КМП, 83% из 985 врачей изъявили желание использовать ее в своей практике [102]. Это значит, что методика вполне пригодна для практического использования, овладение ей вполне возможно, ели есть заинтересованность в повышении собственного профессионального уровня.
