Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3
1. ИЗДЕРЖКИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ КАК ОБЪЕКТ
ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 18
1.1. Проблемы управления издержками медицинской организации
на современном этапе 18
1.2. Анализ зарубежного и отечественного опыта управления издерж
ками 32
2. АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ УПРАВЛЕНИЯ ИЗДЕРЖКАМИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ 45
Классификация издержек медицинской организации как основа калькулирования себестоимости медицинских услуг 47
Исследование структуры издержек Краснодарского филиала
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова 62
2.3. Организационно-экономические предпосылки формирования
интегрированной системы мониторинга издержек
медицинской организации 78
3. ФОРМИРОВАНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ
МОНИТОРИНГА ИЗДЕРЖЕК МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 85
Разработка интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации 86
Экономические модели медицинских услуг как элемент нормирования и возмещения издержек 104
Алгоритмическое и методическое обеспечение интегрированной
системы мониторинга издержек медицинской организации 119
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 135
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 141
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 154
ПРИЛОЖЕНИЯ 155
Приложение 1. Акты о внедрении результатов исследования 155
Приложение 2. Таблицы, отражающие основные показатели деятельности Краснодарского филиала ГУ МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова 161
Приложение 3. Таблицы, отражающие финансово-экономичес
кие показатели деятельности Краснодарского филиала
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова,
Полученные в результате внедрения интегрированной системы
Мониторинга издержек 179
Введение к работе
Индустриальное общество, в котором главную роль играла сфера материального производства (точнее промышленность), начало уступать место постиндустриальному. Возросли объемы и социальная значимость сферы услуг, в частности здравоохранения как одной из важнейших отраслей этой сферы. Именно процесс быстрого развития сферы услуг стал стимулом для активизации медико-экономических исследований, как в нашей стране, так и за рубежом. За последние 30-40 лет объем научно-исследовательской литературы по экономическим проблемам в здравоохранении существенно увеличился. Тем не менее изменение как научных воззрений, так и условий хозяйственной практики в здравоохранении предопределяют необходимость разработки новых методов в управлении медицинской организацией, отражающих объективную реальность сегодняшнего дня.
В учреждениях здравоохранения с традиционной системой управления, оставшейся от плановой экономики, не используется слово «управление» в сочетании со словом «издержки», что соответствует реальному положению дел - термин «управление» предполагает наличие механизма, обеспечивающего возможность правильного определения плановых значений, точного определения текущих фактических значений, возможность оперативного влияния на процесс формирования фактических значений управляемых показателей. Возможности це-леноправленно и вовремя влиять на процесс формирования фактических затрат, при существующей в учреждении организации работ, нет, хотя бы потому, что данные о фактических затратах (и, соответственно, себестоимости) формируются в рамках бухгалтерского учета по принятой схеме документооборота с формированием данных о фактических затратах только по результатам работы за месяц. Достигшая апогея децентрализация, дублирование полномочий, требований и расчеты
финансирования по разным методикам служат сегодня одним из деструктивных факторов в здравоохранении. Эффективные модели управления и финансирования играют в настоящее время определяющую роль для работоспособности системы и часто спасают организации от банкротства за счет достижения наибольшей экономической эффективности при равном финансировании, каким бы низким оно не было.
В условиях модернизации здравоохранения вопросы управления издержками медицинских организации, как следствие, снижение себестоимости услуг, выходят на первый план.
В современных условиях широкого внедрения в медицинских организациях информационных технологий актуальны научные исследования, определяющие роль и степень формализации управленческой и врачебной деятельности и возможности ее моделирования. Программы ситуационного моделирования, в принципе, позволяют динамически и оперативно проигрывать различные сценарии развития событий, осуществлять поиск оптимизационных состояний системы управления и прогнозировать с высокой долей вероятности результат тех или иных действий.
Кроме того, в целях обеспечения устойчивости функционирования медицинских организаций в изменяющихся условиях хозяйствования необходимо соблюдение и использование основных принципов стратегического менеджмента, реализация которых должна осуществляться, прежде всего, через принятие эффективных управленческих решений, основанных на системном подходе, анализе внешних и внутренних факторов, прямо или косвенно влияющих на деятельность медицинских организаций. В этой связи существенно возрастает роль концептуальных и практически значимых разработок по проблемам принятия управленческих решений.
В условиях перехода к рыночной экономике перед медицинскими организациями встает множество новых проблем, и от того, насколько
профессионально они подойдут к их решению, будет зависеть финансовый результат. Рынок предоставляет много возможностей для производителей медицинских услуг, но одновременно предъявляет и жесткие требования к ним.
Рынок кардинально изменяет подходы к построению системы управления медицинской организацией. Достоверная и оперативная информация обо всех бизнес-процессах позволит медицинской организации определить конкурентоспособную цену оказываемых медицинских услуг, провести оперативный анализ безубыточности, обосновать альтернативные решения для успешного проведения финансовой и инвестиционной политики с учетом потенциальных и социальных выгод.
Управление медицинской организацией предполагает наличие механизма, обеспечивающего возможность определения плановых и текущих фактических значений финансово-хозяйственной деятельности, позволяющего оперативно влиять на процесс формирования фактических значений управляемых показателей. При существующей системе управления медицинской организацией нет возможности целенаправленно и своевременно влиять на процесс формирования фактических издержек, так как данные о них формируются в рамках бухгалтерского учета по принятой схеме документооборота по результатам работы за отчетный период.
Принятие адекватных управленческих решений должно быть основано на анализе внешних и внутренних факторов, прямо или косвенно влияющих на себестоимость медицинских услуг. В этой связи существенно возрастает роль концептуальных и практически значимых разработок по проблемам управления издержками медицинской организации.
Мониторинг издержек - важнейший инструмент управления медицинской организацией. Необходимость управления издержками при производстве медицинских услуг растет, по мере того, как усложняются
6 условия хозяйственной деятельности и возрастают требования к качеству медицинской помощи. Медицинские организации должны иметь объективную информацию о себестоимости медицинских услуг, адекватности принимаемых управленческих решений и об их влиянии на финансовый результат.
Актуальность темы исследования определяется необходимостью разработки интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации при производстве медицинских услуг.
Предмет и методы управления издержками достаточно хорошо описаны в зарубежной, англоязычной в первую очередь, литературе. Однако, бедность выбора переводных изданий и работ русскоязычных авторов в этой области создает у пользователей этой информации искаженное представление о современном состоянии фундаментальных исследований и практической применимости данной методологии. В отечественной литературе в силу ряда объективных причин ощущается недостаток в теоретических и методологических работах по вопросам управленческих решений в здравоохранении.
Проблемы информационно-аналитического обеспечения, совершенствования экономического анализа и мониторинга издержек, прибыльности рассматривались в работах зарубежных ученых [5, 58, 88, 108,114,112 К. Дж. Уолтере, Дж. Рис, А. Хилман, КитУорд, Р. Энтони].
В отечественной литературе в силу ряда объективных причин
ощущается недостаток в теоретических и методологических работах по
вопросам управления издержками в здравоохранении. За исключением
отдельных работ [17, 33, 83, 89], по существу, нет современных иссле
дований, в которых были бы целостно рассмотрены теоретические, фи
нансово-экономические, методические, организационно-
управленческие, информационные аспекты управления издержками
медицинской организации.
В работах [11, 13, 14, 49, 52, 81, 86, 94, 95] авторы уделяют внимание как необходимости увеличения финансовых средств, направляемых в здравоохранение, в целях преодоления остаточного принципа финансирования, так и отмечают низкую эффективность использования ресурсного обеспечения и необходимость введения экономических методов управления, представляемых наиболее действенными с точки зрения интенсификации лечебно-диагностического процесса, рационального расходования финансовых средств, повышения экономической эффективности работы медицинских организаций. Особое внимание в работах [13, 26, 28, 35, 82, 87] в условиях формирующегося рынка медицинских услуг уделяется необходимости внедрения новых форм экономического анализа, стратегического планирования и управления издержками.
Решение проблем управления издержками медицинской организации возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода. Создание интегрированной системы мониторинга издержек является необходимым условием реального внедрения современных экономических методов управления в практическое здравоохранение.
Оценивая в целом степень разработанности проблемы, следует признать, что современное состояние системы управления медицинской организацией требует применения научно обоснованных методов, позволяющих выявить бизнес-процессы, изучить структуру издержек и их влияние на себестоимость медицинских услуг, определить инструменты, обеспечивающие их снижение, что и определило выбор темы диссертационного исследования.
В этой связи представляются перспективы востребованности и применимости опыта создания интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации. Предпосылками для этого является неуклонный рост экономики, переход рынка к стадии зрелости и, как
8 следствие, усиление фактора конкуренции. Задачи, которые позволяет решить внедрение интегрированной системы мониторинга издержек, а именно:
рациональное калькулирование себестоимости медицинских услуг;
анализ работы медицинской организации с подразделением на центры финансовой ответственности;
разработка планов на короткий и длительный периоды;
выбор оптимальной базы и методологии для планового калькулирования;
приближение прогнозов к фактическим результатам в целях выработки необходимой политики управления, является необходимым условием реального внедрения экономических методов управления в практику здравоохранения.
Цель, задачи и основные идеи исследования. Цель настоящего исследования - разработка и апробация интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации.
Для достижения указанной цели в диссертации поставлены следующие задачи:
провести анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных калькулированию себестоимости медицинских услуг, мониторингу издержек и управлению издержками, краткосрочному и стратегическому планированию деятельности медицинской организации;
изучить структуру издержек медицинской организации и их влияние на себестоимость диагностических и хирургических офтальмологических услуг;
провести анализ деятельности Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в условиях ограниченных финансовых ресурсов, применяя операционный анализ «издержки-объем-прибыль»;
выявить бизнес-процессы и определить инструменты, позволяющие проводить мониторинг издержек Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»;
разработать критерии, показатели и методики интегрированной системы мониторинга издержек;
разработать методику анализа издержек при оказании медицинских услуг, критерии для оперативного мониторинга издержек;
разработать алгоритм отнесения затрат на основе расчета себестоимости медицинских услуг, анализа условно-постоянных и условно-переменных затрат, зависимостей издержек и выручки от объемов медицинских услуг;
внедрить компоненты интегрированной системы мониторинга издержек в межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» и провести их апробацию;
по результатам проведенного исследования подготовить пакет методических документов по мониторингу издержек медицинской организации и сформировать прогнозируемые показатели деятельности Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» на ближайшую перспективу.
Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинских услуг.
Объект исследования. Объект исследования - офтальмологические медицинские организации и система управления офтальмологической помощью.
Теоретические и методологические основы исследования. Теоретическую и методологическую базы исследования составляют общенаучные подходы к построению сложных экономических систем, в основе которого лежат ключевые положения общей теории систем.
Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта управления издержками медицинской организации в странах с рыночной экономикой, отечественного опыта реформирования здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма и модернизации системы обязательного медицинского страхования.
Методологической основой исследования послужили научные дисциплины социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профиля. В исследовании использован комплекс методических приемов, включающих изучение и обобщение опыта, методы экспертных оценок, социологических исследований, сравнительного анализа.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили федеральные законы, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы, методического и справочного характера, а также публикации научной периодики, конференций и семинаров и материалы, размещенные в сети Internet.
Диссертационное исследование выполнено в рамках п. 15.103 «Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка» и п. 15.117 «Повышение эффективности использования рыночных инструментов в сфере услуг» паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)».
Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации, позволяющей проводить оценку издержек и их зависимость от объема и качества оказываемых медицинских услуг.
Конкретное приращение научного знания характеризуют следующие положения:
обоснован подход, позволяющий перейти от планирования медицинской помощи на основе фактически сложившихся издержек к планированию структуры, видов и объемов медицинских услуг В СООТВЄТСТ-" вии с моделями диагностических и хирургических офтальмологических услуг;
разработан и апробирован алгоритм расчета комплексной оценки финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации по моделям диагностических и хирургических офтальмологических услуг, позволяющий объективно проводить оценку издержек и их зависимость от объема и качества оказываемых медицинских услуг, определить соотношение между расходами и доходами, обеспечивающее рациональное использование и распределение имеющихся ресурсов.
разработана методика, регламентирующая выделение центров финансовой ответственности, позволяющих дифференцированно отнести издержки на конкретную хирургическую медицинскую услугу.
разработана технология ступенчатого отнесения издержек по центрам финансовой ответственности, позволяющая на основе расчета себестоимости медицинских услуг, анализа условно-постоянных и условно-переменных издержек и их зависимостей от выручки и объемов медицинских услуг, осуществлять мониторинг издержек медицинской организации при оказании офтальмологической медицинской помощи;
разработаны элементы интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации, позволяющей сопоставить фактические издержки с нормативными на основе моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг;
предложены показатели, позволяющие оценить внутренние резервы медицинской организации для рационального использования ресурсов, определить ценовую политику и экономически обосновать
12 управление объемами производства офтальмологических медицинских услуги и принятия адекватных управленческих решений.
Практическая значимость результатов исследования определяется тем, что основные положения, выводы и рекомендации диссертации ориентированы на широкое использование организационно-экономического, методического и алгоритмического обеспечения офтальмологическими клиниками, органами управления здравоохранением, фондами ОМС, разработчиками информационных систем для совершенствования управления медицинскими организациями.
В диссертации исследован один из альтернативных традиционному подходу к калькулированию полной себестоимости - подход, когда в разрезе объектов калькулирования планируется и учитывается неполная ограниченная себестоимость. Эта себестоимость может включать в себя только прямые издержки, только переменные, зависящие от изменения объемов медицинских услуг; она может калькулироваться на основе только производственных расходов, связанных с выполнением работ или оказанием услуг, даже если они косвенные.
Несмотря на различную полноту включения в себестоимость объекта калькулирования различных видов издержек, общим для этого подхода является то, что другие виды издержек, которые также по своей экономической сущности составляют часть текущих издержек, не включаются в калькуляцию, а возмещаются общей суммой из выручки. В этом основная отличительная особенность метода калькулирования неполной себестоимости - «директ-костинг».
Рыночные процессы, влияющие на колебания объемов производства медицинских услуг, с одной стороны, а также увеличение доли постоянных в их общем объеме, с другой стороны, существенно сказываются на колебании себестоимости услуг. По мере усиления тенденций увеличивается потребность производителей медицинских услуг в информации об издержках на их оказание, неискаженных в результате
13 распределения косвенных расходов и относительно неизменных на единицу оказываемых услуг при любом объеме.
В диссертации проведен анализ «издержки-объем-прибыль», являющийся одним из наиболее эффективных средств планирования и прогнозирования деятельности, позволяющий выявить оптимальные пропорции между переменными и постоянными издержками, ценой и объемом производства медицинских услуг. Его ключевыми элементами являются: производственный леверидж, порог рентабельности, запас финансовой прочности, маржинальный доход. Если анализ безубыточности позволяет определять и изучать критический объем производства медицинских услуг, запас финансовой прочности, то более широкое применение маржинального дохода в анализе позволяет сформировать портфель заказов медицинских услуг, определить тариф, объем производства для получения планируемой прибыли, учитывать ограничения на ресурсы, финансовые возможности при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий.
Результаты исследований доведены до конкретных методик и алгоритмов и использовались при разработке экономического блока моделей офтальмологических медицинских услуг Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Практический интерес представляют методика, регламентирующая выделение центров финансовой ответственности, технология ступенчатого отнесения затрат и показатели мониторинга издержек медицинской организации. Методика позволяет рассчитать и проанализировать издержки медицинской организации с конечной целью оптимизировать медицинские, финансовые и социальные результаты ее деятельности.
Апробация и внедрение результатов исследования. Разработанные методики и алгоритмы мониторинга издержек апробированы и внедрены в систему ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова и другие медицинские организации. Внедрение и апробация результатов исследования подтверждены актами о внедрении. Отдельные компоненты интегрированной системы мониторинга издержек с использованием моделей офтальмологических медицинских услуг применяются в Краснодарском, Санкт-Петербургском, Новосибирском и Волгоградском филиалах ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в работе планово-экономических служб.
Материалы и основные результаты диссертационной работы в период с 2001 г. по 2004 г. докладывались и обсуждались на международных, российских, межрегиональных форумах, конгрессах, конференциях, совещаниях и семинарах:
Международном форуме «Интеллектуальное обеспечение охраны здоровья населения-2002», (Кемер, Турция, 28 сентября-5 октября 2002 г.);
Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании» (Красноярск, 17-20 сентября 2002 г.);
Международном конгрессе «Практикующий врач» (Сочи, 1-4 октября 2002 г.);
Научно-практической конференции «Медицина будущего» (Сочи, 12-16 ноября 2002 г.);
Республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (Москва, 28-30 мая 2002 г.);
Российской научно-практической конференции «Информационные системы и технологии в здравоохранении» (Москва, 28-29 мая 2003 г.);
Научно-практической конференции «Современные инфоком-муникационные технологии в системе охраны здоровья» (Московская обл., 13-14 ноября 2003 г.);
Международном симпозиуме «Информационные технологии в медицине и здравоохранении - 2004» (Чехия, Карловы Вары, 22-29 мая 2004г.);
Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании» (Красноярск, 15-17 сентября 2004 г.);
На кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права.
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в работах [70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79] общим объемом 3,55 п.л., в которых автору в совокупности принадлежит 2,95 п.л.
Настоящее диссертационное исследование посвящено систематическому изложению вопросов анализа и управления издержками медицинской организации, а также вопросам анализа безубыточности и целевого планирования прибыли. Речь идет о, так называемом, ресурсном, или товарном, планировании, когда анализируются и планируются не денежные потоки, а выручка и издержки. Цель такого вида аналитической деятельности заключается в поиске таких условий работы медицинской организации, при которых оно генерирует прибыль. При этом вопросы получения «живых денег» рассматриваются на следующем этапе планирования, который обычно называют составление и контроль выполнения бюджета», или просто «бюджетирование». Планирование прибыли является своеобразной предтечей «бюджетирования» - если установлено, что предприятие способно генерировать прибыль, то можно говорить о планировании положительных денежных потоков. В противном случае - следует основательно изучить причины убытков, добиться прибыли, а затем снова вернуться к вопросам планирования денежных потоков. Данная задача не может быть решена без эффективной системы управления издержками в рамках управленческого учета. Он предназначен для создания оперативной системы
16 принятия решения руководством и обычно является конфиденциальным. Неформально, управленческий учет существует в любой организации - ценность его применения существенного зависит от того, насколько данные управленческого учета «поставляются» для принятия решений в реальном масштабе времени и ценности. Зачастую данные о ресурсах и издержках медицинской организации содержатся одновременно в нескольких местах: как правило, это - бухгалтерия, планово-экономический отдел и вычислительный центр. Причем эти данные нередко являются противоречивыми. Идеальной схемой управленческого учета в медицинской организации является создание внутренних стандартов учета и компьютеризация процесса учета с помощью адекватного программного обеспечения в составе внутренней сети медицинской организации.
При проверке работоспособности разработанных методик и алгоритмов формирования интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации были использованы данные Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова
Излагаемый подход к мониторингу издержек ориентирован на управление по конкретным объектам деятельности медицинской организации: оказываемой услуге, ее клиническим результатам, технологии, ресурсам, бизнес-процессам, системе управления и организационной структуре медицинской организации. Предполагается так же, что все оперативные решения оцениваются прежде всего с точки зрения их стратегической перспективы. Эффективность работ по организации мониторинга издержек достигается за счет всестороннего, комплексного подхода к проблемам деятельности медицинской организации: при решении проблем обеспечивается мониторинг издержек, как на уровне производства (технологии, ресурсы), так и на уровне взаимоотношений с партнерами, поставщиками, пациентами, государством, управления
17 регионом. Мониторинг издержек обеспечивается на системной основе: по мнению автора, управление деятельностью медицинской организации это гармоничное сочетание управлением как доходной частью деятельности, так и ее издержками. При этом, эффективность деятельности медицинской организации последовательно обеспечивается степенью удовлетворения пациентом производимой услугой (ее клиническими результатами), эффективностью используемых технологий, оптимальной структурой привлекаемых ресурсов.
Комплексность подхода предусматривает управление издержками медицинской организации не только на стадии изучения рынка офтальмологических услуг, но и по всей цепочке жизненного цикла услуги: научные разработки, внедрение технологии, широкое использование и анализ, результатов.
