Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методология исследования трудовых отношений в непроизводственной сфере 10
1.1. Трудовые отношения в здравоохранении как составной части непроизводственной сферы 10
1.2. Структурные изменения в трудовых отношениях в сфере здравоохранения 31
Глава 2. Финансирование развития сферы здравоохранения и стимулирование труда в переходной экономике России 44
2.1. Формирование заработной платы в медицинском комплексе ...44
2.2 Методические подходы к определению цены на услуги труда в здравоохранении 75
Глава 3. Методические основы управления трудовыми отношениями в сфере здравоохранения в переходный период 90
3.1. Управление трудовыми отношениями в системе здравоохранения как фактор структурных изменений 90
3.2. Маркетинговые исследования рынка медицинских услуг 107
3.3. Оценка качества предоставления медицинских услуг 125
Заключение 134
Список литературы 140
Приложения 164
- Трудовые отношения в здравоохранении как составной части непроизводственной сферы
- Формирование заработной платы в медицинском комплексе
- Методические подходы к определению цены на услуги труда в здравоохранении
- Управление трудовыми отношениями в системе здравоохранения как фактор структурных изменений
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Развитие непроизводственной сферы в начале в XXI века в мире и России ставит проблему исследования трансформации трудовых отношений в здравоохранении. Переход к рыночным отношениям существенно изменяет возможности получения медицинских услуг на прежних основаниях. Государство не в состоянии финансировать систему здравоохранения в полном объеме. Россия существенно
и отстает по доли ВНП, направленного на развитие здравоохранения, от дру гих стран.
Системный кризис охватил и сферу здравоохранения, актуализировав
проблему финансирования комплекса услуг, предоставление которых гарантируется населению.
Для переходной экономики России важно поддержать предоставление услуг здравоохранения на прежнем уровне. В этих условиях необходим анализ распределения процесса труда в этой отрасли, выявление основных тенденций развития трудовых отношений, стимулирование качества медицинских услуг, изменение порядка их предоставления.
Изменению структуры трудовых отношений мешает ряд причин как объективного, так и субъективного порядка, а также экономические и со циально-демографические параметры. Для активной структурной пере стройки необходимо значительное применение средств, которых, конечно, нет. Субъективные причины связаны с ментальностью населения, его отношением к здоровью, в том числе и отношением врачей. Реформирование здравоохранения невозможно без анализа реально протекающих трудовых процессов, трансформационных изменений в труде, выявления факторов, ускоряющих эти процессы, структуроформирующих принципов.
Практически не анализируется ситуация на рынке труда, связанная с данным сегментом непроизводственной сферы, что порождает достаточно
сложные проблемы в данной отрасли.
Актуальность темы не вызывает сомнения, ибо на фоне низких доходов проблемы получения медицинских услуг обостряются, растет смертность, увеличивается заболеваемость населения.
Степень разработанности.
Проблема структурных изменений трудовых отношений в здравоохранении имеет малый опыт исследования. Фундаментальные исследования по данной проблеме отсутствуют, а имеющиеся в основном журнальные публикации, посвящены анализу отдельных вопросов реформирования здравоохранения, не дают полной картины протекающих в сфере трудовых отношений процессов.
Для анализа избранной темы привлекались работы классиков экономической теории: Дж. Кейнса, А. Маршалла, и других, позволяющие выявить макро- и микроэкономические пропорции изменения труда.
Общие положения развития непроизводственной сферы в целом и в здравоохранении, в частности, рассматриваются в работах Аукционека С, Булгаковой С, Бушмарина И., Дмитреева М., Колосовой Р., Ржаници-ной Л., Ройка В., Якобсона Л.И. и др.
Проблемы рынка труда и занятости рассматриваются в работах Гим-пельсона В., Дадашева А., Заславского И., Вишневской Н., Ананьева и др.
Для исследования специфических процессов разделения, кооперации труда, а также анализа структурных изменений в процессе трудовых отношений использовалась литература, посвященная общим и частным проблемам здравоохранения.
Цели и задачи исследования.
Цель данного исследования - выявить тенденции изменения трудовых отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающие улучшение качества предоставляемых медицинских услуг в объемах, необходимых для нормальной жизнедеятельности общества, воспроизводства и реализации }
трудового потенциала.
Цель исследования предопределила постановку следующих задач:
- рассмотреть структурные изменения в труде в непроизводственной сфере;
- выявить специфику трудовых отношений в здравоохранении и структуроформйрующие принципы и уровни развития трудовых отношений;
. - разработать теоретико-методологические посылки анализа в раз делении труда и его организационных форм в здравоохранении;
- выявить основные направления реформирования сферы медицин-ских услуг;
- определить методологические основы управления трудовыми отношениями в сфере здравоохранения;
- исследовать влияние рыночных факторов на формирование рынка медицинских услуг и ценообразования на них;
- определить основные методологические подходы к стимулированию труда через организацию заработной платы в лечебных учреждениях и формированию новых параметров стимулирования;
- выявить принципы финансирования лечебных учреждений и организаций в переходной экономике;
- выявить механизмы для определения качества труда и услуг, предоставляемых в сфере здравоохранения;
- дать рекомендации по изменению структуры систем профессио нальной подготовки в связи с организационными изменениями в трудовом процессе.
Объектом исследования в диссертационной работе являются структурные изменения в трудовых отношениях в сфере предоставления медицинских услуг.
Предметом исследования являются трудовые отношения, склады
вающиеся в организациях здравоохранения, в том числе ММУ "Больнице № 6" г. Саратова
Методологическая и информационная основа исследования.
Методологической основой исследования служит теория познания, позволяющая объективно рассматривать закономерности развития производительных сил, производственных отношений, трудовых отношений в экономике в целом и в непроизводственной сфере, в частности.
Диссертационная работа базируется, как на принципах диалектической логики (единства и различия форм и содержания, развития через противоречия, понятия общего и специфического), так и общих методах исследования системный, сравнительный, междисциплинарный, частно-научный, социологический, историческо-эволюционномий, статистический.
Теоретические обобщения, представленные в работе, опираются на (классические) экономические, социологические, философские, исторические работы по -проблемам экономики, занятости населения, функционирования рынка труда, институциональной и новой институциональной теории; а также материалы научных конференций; исследования трансформационных процессов в современной российской экономике и ее отраслях; нормативно-правовой базе Российской Федерации, регулирующую соответствующую сферу экономики.
Информационной базой диссертационного исследования послужили данные ежегодных статистических отчетов и справочников, национального и регионального уровней, данные мониторинга рынка труда и социально-трудовой сферы!, социологических и маркетинговых исследований в сфере здравоохранения, отчет ММУ "Больница №6", в работе так же использованы публикации периодической печати, материалы научных исследований, в том числе, представленных в виде диссертаций.
Научная новизна.
Научная новизна диссертационного исследования обусловлена прежде всего избранным аспектом проблемы и непосредственной связью с перспективными исследованиями процесса реформирования в здравоохранении, необходимостью предоставления широкого спектра медицинских услуг на платной и бесплатной основе с целью удовлетворения в них населения и поиска материальных, технических и финансовых источников в условиях сокращающегося федерального финансирования и проблем формирования региональных бюджетов; слабой теоретической разработкой данной проблемы в1 целом и необходимостью выработки практических рекомендаций на базе совершенствования трудовых отношений, стимулирования труда персонала с целью повышения эффективности его деятельности (в плане повышения качества предоставляемых услуг).
Научная новизна диссертационной работы заключается в том, что:
- предложена методология исследования трудовых отношений, основанная на системном и междисциплинарном подходах, которая позволила выявить новые тенденции в разделении труда, его организации, приводящие к модификации структуры занятости в медицинской отрасли;
- определено влияние процесса становления рынка на предоставление медицинских услуг различной сложности и востребованности;
- показана необходимость легализации предоставления необходимых потребителю медицинских услуг путем их оплаты;
- выявлены основные направления трансформации трудовых отношений управления сферы здравоохранения и дана авторская оценка позитивным и негативным процессам, возникающим в ходе его осуществления;
- названы наиболее существенные недостатки в процессе финансирования (оплаты услуг) различными субъектами;
- определены критические моменты в оптимизации финансовых и трудовых потоков в новой системе здравоохранения;
- на основе изменений в трудовых отношениях в данной отрасли даны рекомендации по регулированию экономики, организации, нормативно-правовой базы лечебных учреждений, способствующих развитию прогрес-сивных тенденций в изменении структуры персонала лечебных учреждений и подготовке кадров;
- предложен организационный механизм оценки качества труда и предоставленных медицинских услуг.
Теоретическая и практическая значимость.
Теоретическая значимость работы состоит в углублении представлений о развитии трудовых отношений в сфере здравоохранения, их структуре в переходный период в России, а также и в мировой экономике в целом. Содержащиеся диссертационной работе теоретические положения позволяют исследовать трудовые отношения с позиции изменения организационных форм, что способствует выработке мер реформирования системы здравоохранения в условиях нестабильной социально-экономичеокой среды.
Практическая значимость диссертационного исследования связана с необходимостью выработки собственной методики организации и стимулированию труда, реформирования важнейших элементов трудовых отношений.
Материал диссертационной работы целесообразно использовать в процессе преподавания курсов: "Экономическая теория", "Экономика труда", "Социальная и экономическая безопасность", "Экономика здравоохранения", "Экономика общественного сектора" и др.
Апробация работы. Основные теоретические положения и результаты диссертационного исследования отражены в восьми публикациях общим объемом 1,5 печатных листа.
Положения и выводы, содержащиеся в диссертации, излагались на научной конференции "Парадигма человека в современной цивилизации"
(г. Саратов, ноябрь 1999 г.), международной конференции (г. Владимир, февраль 2000 г.) и др.
Структура работы обусловлена целью и задачами, поставленными в диссертационном исследовании. Диссертация состоит из введения, трех глав и заключения, содержит список литературы и приложения.
Трудовые отношения в здравоохранении как составной части непроизводственной сферы
Анализ структурных изменений трудовых отношений в здравоохранении предполагает теоретико-методологическое осмысление базового понятия- "трудовые отношения". Поскольку трудовые отношения формируются в обществе, они всегда имеют социальную окраску. Поэтому правомерно употреблять термин "социально-трудовые отношения". Термин "социально-трудовые отношения" занимает прочное место в системе понятий и категорий экономики труда. Использование данного термина связано как с ролью труда в развитии человеческого общества, так и с ролью человека, осуществляющего тот или иной вид труда и участвующий в экономической жизни. Характеризуя социально-трудовые отношения можно говорить о людях как специальных ресурсах ("трудовые ресурсы"), о человеке как субъекте общественного развития, наконец, о человеческих ресурсах в целом. Выделяя из человеческих ресурсов человека (индивидуума, личность) его можно рассматривать как многогранный, многоролевой субъект социально-трудовых отношений. Формирование социально-ориентированной рыночной экономики предполагает четкую институциональную оформлен-ность социально-трудовых отношений в стране в целом и в отдельных отраслях и подотраслях народного хозяйства в частности, а также выявление, исследование механизмов их регулирования. Развитие социально-трудовых отношений предполагает их гуманизацию. Такая политика практически осуществляется многими западными фирмами. Для становления социально-трудовых отношений в нашей стране необходимо включение в научный оборот теоретических представлений в виде теории о потребностях человека (К. Дэвис, А. Маслоу, Э. Мэйо и др.), его мотивов к труду, теории трудового поведения (Ф. Герцберг, Ф. Тейлор и др.), теории жизненного цикла (Р. Брамберг, Ф. Модильяни и др.), в социологии малых групп, в теории коммуникации, в теории систем участия работника и прибыли и т.д.
Социально-трудовые отношения рассматривались и раньше, в советское время. Термин "трудовые отношения" присутствовал в учебниках по экономике труда, политической экономии, словарях и справочниках. Они отражали взаимоотношения различных профессиональных, квалификационных и функциональных групп работников, выступая фактором эффективности труда, общественного развития. Советское трудовое право также отражало наличие трудовых отношений.1
В настоящее время формируется отечественная теория социально-трудовых отношений, отражающая черты переходной экономики. Активные исследования в данной области знания проводят Беляева Г.В., Катульский Е.М., Силин В.П. Оценивая состояние разработки проблем социально-трудовых отношений можно говорить об устойчивых базовых понятиях и категориях экономики труда, а также переосмыслении их и формировании новых. Определение, даваемое в одном из учебных пособий: "Социально-трудовые отношения - это объективно существующие взаимозависимость и взаимодействие субъектов этих отношений в процессе труда, нацеленные на регулирование качества трудовой жизни"2 в наибольшей степени отражает сущностные черты, приводимые разными авторами.
Рассматривая социально-трудовые отношения, следует говорить о их структуре. Можно выделить следующие структурные составляющие: - субъекты и уровни социально-трудовых отношений; - предметы социально-трудовых отношений и их структура; - принципы и типы социально-трудовых отношений. Субъектами социально-трудовых отношений могут быть индивидуум, группа индивидуумов, если они объединены каким либо системообразующим признаком. Субъект социально-трудовых отношений может быть представлен организацией (предприятием), группой, неким территориальным образованием, государством и даже мировым сообществом. Наиболее отчетливо проявляются роли, функции таких субъектов социально-трудовых отношений, как наемный работник, предприниматель (работодатель) и государство. Работники имеют определенную установку на предпочтительные способы участия в трудовых отношениях. Работодатель как субъект социально-трудовых отношений - это человек, работающий самостоятельно, имеющий средства производства и постоянно нанимающий для работы одного или многих лиц. В хозяйственной практике России работодателями являются и руководители государственных предприятий, нанимающих работников по договору. Следовательно, государство может выполнять ряд функций в развитии трудовых отношений работодателя, законодателя, защитника прав и др. Роль государства меняется в зависимости от этапа развития экономики и ее состояния.
Выше указывалось, что выделяют индивидуальный и групповой уровни. В рамках этих уровней комбинации взаимодействия могут быть весьма различными: работник - работник; работник - работодатель; работодатель - работодатель. Для России особо следует выделить "смешанный" уровень социально-трудовых отношений, когда возникают взаимодействия между работником и государством; работодателем и государством.
Социально-трудовые отношения могут рассматриваться на уровне предприятий, организаций, отрасли, региона. Здравоохранение, как часть непроизводственной сферы, с точки зрения развития трудовых отношений исследуется недостаточно, практические выводы и рекомендации часто не достигают целей именно из-за слабой изученности структурных изменений в трудовых отношениях, усложнения в них взаимосвязей. Рассматривая предметную специфику социально-трудовых отношений, можно говорить о трех основных структурных блоках. Важнейшим из них, с нашей точки зрения, является: социально-трудовые отношения занятости.
Трудовые отношения формируются на основе трудового процесса. Закономерности развития общественного труда являются мощным фактором формирования и развития социально-трудовых отношений. Следует признать, что новые процессы в разделении и кооперации труда в здравоохранении являются объективными структурообразующими факторами в социально-трудовых отношениях. Они конкретно проявляются в формировании сфер и видов занятости, формировании подотраслей медицинского комплекса, профессий и специальностей. Разделение и кооперация труда, возникающая на базе научно-технического прогресса, определяют место каждого работника в процессе труда, способствуют развитию и появлению новых функций, обязанностей, а также требований качества труда и рабочей силы. Новые технологии в медицине, а также в управлении здравоохранением оказывают жесткое влияние на развитие трудовых отношений в данной отрасли.
Формирование заработной платы в медицинском комплексе
Трансформация трудовых отношений в здравоохранении сегодня тесно связана с проблемой стимулирования труда работников данной отрасли. Происходящие структурные изменения в трудовых отношениях вызывают модификацию не только непосредственно потоков труда между новыми элементами и звеньями медицинского комплекса, но и изменение реальных финансовых потоков на вех уровнях исследуемых отношений. Заработная плата работников медицинского комплекса представляет собой цену услуг их специфического труда. В конечном итоге успех или неуспех проводимых реформ в здравоохранении будет определяться уровнем мотивации занятых, стимулированием их труда. Реформа трудовых отношений в здравоохранении также призвана задействовать всю систему мотивов и стимулов, заинтересовывающих работников в достижении максимальных индивидуальных и коллективных результатов труда.
Зарплата, как один из элементов себестоимости услуг активно воздействует на величину дохода. Это тот экономический узел, в котором связаны воедино интересы всех субъектов трудовых отношений в здравоохранении- как работника, так и работодателя. Зарплата значима для работника как основной вид дохода, но она имеет значение и для работодателя, т.к. именно зарплата составляет основную часть затрат на оказание медицинских услуг, это главная статья затрат сегодня. Традиционно при исследований проблемы формирования заработной платы анализируются существующие традиционные подходы к данной проблеме. Так, марксистская теория предполагает, что заработная плата есть превращенная форма стоимости и цены товара "рабочая сила". Концепция "цены труда" определяет заработную плату как величину суммарного дохода, остающегося после оплаты всех остальных факторов производства - ренты, процента, прибыли.
Теория сделки исходит из того, что заработная плата будет устанавливаться между максимумом (который согласен платить работодатель) и минимумом ( на который согласен работник). Теория предельной производительности исходит из того, что заработная плата определяется стоимостью товаров, произведенных предельным (последним) из нанятых работников. Работодатель не будет нанимать другого работника, если стоимость товаров произведенных работником, меньше, чем его заработная плата (т.е. в условиях максимизации прибыли должно выполняться следующее равенство (MRCL =MRPL). Формирование заработной платы в условиях трансформационного спада в российской экономике испытывает влияние множества факторов объективного и субъективного порядка. Среди которых можно отметить следующие: масштабы и скорость экономических преобразований в целом и в отдельных секторах экономики России; развитие рыночных механизмов; территориальное положение регионов; возможности и состояние государственного [бюджета и местных бюджетов и др. В настоящее время зарплата работников медицинского комплекса не обеспечивает расширенного воспроизводства рабочей силы. В частности, оплата труда не способствует повышению его производительности и росту качества предоставляемых услуг, снижению экономического социального потенциала страны в целом, но делает весьма конкурентоспособными из-за низких затрат живого труда производимые услуги. Такая ситуация обуславливает отток высококвалифицированных кадров здравоохранения как из отрасли так и из страны. Традиционными функциями заработной платы являются: - воспроизводственная; - распределительная; - стимулирующая; - регулирующая. Выполнение названных функций зависит в отрасли здравоохранения как от состояния отраслевого сегмента рынка труда, так и от возможностей государственного финансирования отрасли. Во-первых, этот сегмент рынка достаточно жестко регулируется со стороны государства соответствующими законами и принятыми коллективными соглашениями работников и работодателей, что ограничивает свободу проявления закона спроса и предложения и влияет на определение размера зарплаты для всех категорий медицинских работников. Во-вторых, на рынке труда есть предел падения цен, зарплата не может быть равна нулю, или стремиться к нулю. Поскольку у рабочей силы есть минимальная цена, ниже которой она мне может быть. Это прожиточный минимум - уровень доходов, необходимых для приобретения человеком количества продуктов питания не менее физиологических норм, удовлетворение на низком уровне потребностей в непродовольственных товарах и услугах. Падение цены рабочей силы в значительной мере компенсируется возможностью конвертирования интеллектуального потенциала в формах вторичной и теневой занятости. В-третьих, усилилась дифференциация в динамике заработной платы в отраслевом разрезе. В тоже время практически нет различия в оплате, обусловленного квалификацией, и, вместе с тем, устойчивый характер приобрела тенденция усиления дифференциации в оплате между высокооплачиваемыми и низкооплачиваемыми работниками. Усилилась тенденция превышения зарплаты занятых в непроизводственном секторе по сравнению с зарплатой занятых в госсекторе. В целом можно отметить, что в оплате труда медицинских работников в настоящее время накопилась немало серьезных проблем. Основными из них являются: 1. Низкий общий уровень оплаты труда; 2. Необоснованно высокая дифференциация зарплаты (как межотраслевая, так и профессионально-квалификационная); 3. Крайне низкий уровень минимальной зарплаты (83,5 руб.)как баз для расчета других показателей оплаты; 4. Задержки заработной платы. Действующий в настоящее время минимальный уровень оплаты труда установлен еще в 1997 г. (83,5 руб.) и составляет 7 % среднемесячной зарплаты 18 % прожиточного минимума трудоспособного населения.
Эти проблемы порождаются как внешними, так и внутренними факторами. В социальной сфере минимальный размер оплаты труда является одним из главных из главных факторов определяющих всю систему организации зарплаты. Действующие ставки и оклады Единой тарифной сетки по оплате труда работников бюджетной сферы (ETC) в течение 1996-1997 годов не повышалось, за исключением частичной корректировки ставок и окладов на первых пяти разрядах ETC. В результате их размер с 1-го по 15-ый разряд включительно не достигает даже величины прожиточного минимума. Даже с учетом надбавок, доплатой, премий и других дополнительных выплат размер средней зарплаты в социальной сфере составляет лишь 50-53 % в сравнении с промышленностью. В свою очередь низкий уровень минимального размера оплаты груда обусловлен общей ситуацией в экономике и финансовой сфере, напряженным положением с формированием бюджета, слабой платежной дисциплиной, постоянным ростом задолженности предприятий но обязательствам перед бюджетами всех уровней. Негативное воздействие оказали также недостатки, присущие самой системе оплаты труда.
Методические подходы к определению цены на услуги труда в здравоохранении
В отличие от отраслей, предоставляющих традиционно платные для нашей страны виды услуг (бытовые, коммунальные, организованного отдыха и т. д.), учреждения здравоохранения и образования до начала 90-х гг. находились практически полностью на бюджетном финансировании. На основную часть их услуг, за исключением узкого круга, включающего услуги курсов кройки и шитья, иностранных языков, некоторых стоматологических поликлиник, цены не исчислялись. Поэтому процесс формирования и регулирований цен на услуги этих отраслей представляет значительный интерес как с теоретической, так и с практической точек зрения. Вместе с тем наличие ряда особенностей, присущих только этим отраслям (высокая общественная значимость и наличие положительных внешних эффектов), требуют широкого использования государством различных рычагов воздействия на спрос, предложение и уровень цен. Неразработанность этой проблемы, существование различных методических подходов к формированию цен на указанные виды услуг, сложность исчисления затрат обусловливают отсутствие единой общепринятой методики определения цен, что вызывает сложности и в практике ценообразования.
Особенностью данного этапа развития здравоохранения в РФ является переход от чисто бюджетного финансирования20, при котором государство выступает как монопсонист, к комплексному финансированию отрасли, включающему в себя получение денежных средств лечебными учреждениями не толіко из бюджетов различных уровней, но и из фонда обязательного медицинского страхования и от реализации платных услуг. Возможно также финансирование, получаемое за счет средств от заключения договоров добровольного страхования.
Проблема несоответствия возможностей финансирования комплексу услуг, предоставление которых гарантируется населению, существуют во всех постсоциалистических странах21. Проблема во многих Восточноевропейских странах осложнилась и тем, что в них и лекарства предоставлялись населению бесплатно. Некоторые страны Центральной и Восточной Евро-пы встали на путь установления доплат населением за предоставляемую медицинскую помощь. В Эстонии вводится плата в размере 5 эстонских крон за каждое посещение врача. В Польше и Румынии введена система категорий платности лекарств. В Латвии в 1995 году правительство приняло решение об установлении частичной оплаты медицинских услуг - до 25 % их стоимости. Медицинская помощь детям и инвалидам, а также срочная помощь остаются бесплатными. В Чехии правительство высказалось за введение для населения платы за больничное пребывание в размере 80 крон (2,3 дол.) з,а день пребывания в госпитале и оплату скорой помощи -50 крон за вызов. В Румынии предлагается ввести доплату, размеры которой будут устанавливаться ежегодно при помощи закона о бюджете. В Грузии с 1995 года вообще отменено бесплатное здравоохранение из-за отсутствия средств. Все медицинские учреждения были переведены на самофинансирование и обслуживают население на платной основе. Государство при этом финансирует лишь программы медицинской помощи социально незащищенным) слоям населения, услуги родильных домов и лечение детеи .
За счет бюджетов всех уровней сегодня в России (государственной и муниципальной систем здравоохранения) финансируется психиатрия, кардиохирургия, содержание Домов ребенка, программы по профилактике к лечению туберкулеза и СПИДа, осуществляются государственные капитальные вложения, приобретение дорогостоящего оборудования и т. д. За счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованным гражданам гарантируется оказание медицинской и лекарственной помощи в объеме Базовой программы, на основе которой субъектами РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, которые не могут быть меньше федеральной. За счет этих средств происходит финансирование услуг "Скорой помощи", поликлиник и стационаров, стоматологическое лечение, оказание лекарственной помощи23.
Одновременно учреждениям здравоохранения разрешена и коммерческая деятельность - оказание платных услуг, создание стационаров с повышенным уровнем комфорта т. д. ММУ "Больница № 6м разработан перечень платных услуг и прейскурант цен на них (см. Приложение).
В настоящее время медицинские учреждения любой формы собственности финансируются на основе договоров с территориальным фондом ОМС или его филиалами, выполняющими функции страховщиков, страховыми медицинскими организациями по ценам или финансовым нормативам, индивидуальным для каждого учреждений или группы однотипных учреждений.24
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 16 от 14.04.94 г, "Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан" в состав цены включаются расходы медицинского учреждения на выполнение территориальной программы медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов без выделения себестоимости и прибыли. Состав расходов бюджетной классификации, в свою очередь, включает возмещение текущих затрат и финансирование развития медицинского учреждения.25
Цены в системе ОМС являются регулируемыми, поскольку их уровень определяется по согласованию страхователя, страховщика и лечебно-поликлинического учреждения (ЛПУ). Однако на практике в ММУ "Больница № 6" фонд ОМС возвращает лишь 11 % от реальных затрат учрежде-ния, остальная сумма возмещается векселями и другими "денежными суррогатами".
В настоящее время системы обязательного медицинского страхования, новая модель финансирования лечебно-профилактических учреждений, утверждение на федеральном уровне стандартов объема медицинской помощи на больничном этапе лечения, оказание платных услуг - все это требует разработки и постоянного совершенствования методических подходов к расчетам стоимости поликлинического обслуживания и стационарного лечение ресурсоемкого и дорогостоящего вида помощи.
Управление трудовыми отношениями в системе здравоохранения как фактор структурных изменений
Процессы реформирования трудовых отношений находят проявление в децентрализации государственного управления здравоохранением: административная вертикаль была разрушена, а государственная система здравоохранения разделена на федеральные, региональные и муниципальные системы. При этом разграничение компетенции между федеральными, региональными и муниципальными органами власти было в силу политических условий поспешным, непродуманным и, главное, не вполне четкими.
Некоторые функции управления здравоохранением оказались непод-крепленными соответствующими организационно-правовыми механизмами. Прежде всего речь идет о использовании ресурсного потенциала одних территориальных систем здравоохранения для предоставления медицин-скои помощи жителям других территории.
Выполнение функций единого заказчика комплекса медицинских услуг для населения должны были взять на себя фонды обязательного медицинского страхования. Так, территориальные фонды ОМС и страховые компании получили право заключать договоры с любыми медицинскими организациями независимо от формы их собственными на предоставление населению медицинской помощи, виды и объемы которой определяются территориальными программами ОМС.
Структурные преобразования в труде сдерживаются тем, что сохраняется затратный механизм финансирования, что усиливает структурные диспозиции в отрасли, предопределяет смещение структуры оказания медицинской помощи в сторону относительно дорогих ее видов в условиях острейшего дефицита средств.
Процессом структурных преобразований труда в сфере здравоохранения возможно и необходимо управлять, ибо роль рынка ограничена. В цивилизованном обществе рынок может выступать лишь в качестве средства, инструмента согласования ("чисто экономического") интересов сторон. В случае же возникновения необходимости сохранения и развития интеллектуального капитала человеческих ресурсов стихийный рынок не обеспечивает качественных сторон воспроизводства.
Прежние институты, регулирующие воспроизводство рабочей силы в данной сфере в централизованно управляемой экономике, полуразрушены, а новые пока недостаточно развиты и оформлены. Все это приводит к массовой вторичной и (самозанятости, в том числе и в теневом сегменте рынка труда. В результате, государство как институт, утрачивает свои функции по регулированию и развитию социально-экономических процессов. В этом контексте направления и качество развития рабочей силы будет зависеть от целей занятости групп населения, связанных со здравоохранением, с одной стороны, и от регулирующей роли государства - с другой. В государственном секторе экономическая роль государства проявляется в виде управления и обеспечивается посредством государственных закупок, трансфертов, налоговой системы и др. В негосударственном секторе воздействие государства осуществляется через экономическое и социальное регулирование. При этом экономическое регулирование - регулирование количественных соотношений спроса и предложения рабочей силы. А социальное регулирование воздействует на качественные параметры рабочей силы, ее профессионально-квалификационный состав. Допустимость компромиссов в ходе конвергенции спроса и предложения предполагает согласование как внешних противоречий, имеющих объективный характер (естественный прирост населения, традиционные формы занятости, приемлемый уровень доходов), так и внутренних (прирост количества рабочих мест, средняя заработная плата).
С точки зрения интенсивности регулирующего воздействия на рынок трудовых отношений в здравоохранении, можно выделить следующие признаки: 1) увеличение открытости рынка, рост его информативности и сокращение фрикционной безработицы, а значит и чистых издержек;. 2) непосредственное вмешательство, ориентированное на косвенное улучшение положения; 3) рыночное регулирование, ориентированное на достижение определенных результатов. Изменение условий предоставления медицинских услуг предлагает поэтапное и комплексное реформирование отрасли. Однако следует учитывать, что сама поэтапность определяется как экономическим менталитетом населения и медицинских работников, так и экономическими параметрами, в частности и финансовым кризисом. Мировой опыт свидетельствует, что реформы в социальной сфере и, в частности, в здравоохранении, даже проводимые в условиях экономической и политической стабильности, занимают длительный период. Реформирование современной системы предоставления услуг здравоохранения предполагает: - формирование многоукладности здравоохранения с сохранением лидирующих позиций за государственной системой здравоохранения; - обеспечение устойчивости функционирования учреждений здравоохранения и оказание услуг, изменение объемов и порядка их финансирования; - рост качества услуг, повышение экономической и клинической эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов здравоохранения в процессе оказания услуг; - внедрение рыночных механизмов регулирования системы оказания услуг, повышение конкурентоспособности отечественной государственной системы здравоохранения; - комплексность оказания услуг; - обеспечение защиты прав пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи; - создание условий предоставления услуг на уровне развития мировой медицины, позволяющих реализовать трудовой потенциал занятых в сфере здравоохранения; - снятие конфликтов и противоречий между субъектами трудовых отношений. В конечном итоге модернизация системы медицинских услуг должна обеспечить соблюдение конституцией гарантий по оказанию медицинской помощи и контроль за санэпидблагополучием. Вместе с тем изменение структуры и объема предоставляемых медицинских услуг сегодня в значительной степени связаны с реорганизацией структуры управления. В частности, речь идет об управляемости системы. Так после принятия закона РСФСР от 06.07.91. № 1550-1 "О местном самоуправлении СФСР" чрезмерное централизованное управление начало распадаться на полностью фрагментарное. Координирующая и регулирующая роль федеральных органов здравоохранения резко снизилась, и уменьшился потенциал их реального воздействия на процессы происходящие в субъектах Российской Федерации. Решение названных проблем предполагает комплексную разработку ряда блоков: - организационно-правового блока; - экономического блока; - информационного блока; - технико-технологического блока; - блока развития персонала. Для Россиян необходимо усиление разработки теоретических аспектов проблем управления. Так, необходимо четкое понимание новых квалификационных параметров "врач общей практики" или "семейный врач", определение сектора его деятельности, набора знаний и умений. С другой стороны, следует обеспечить подготовку соответствующих кадров, которые могли бы эффективно осуществлять проведение реформы. Это касается приведения численности, профиля подготовки и системы образования медицинских специалистов. В соответствии с изменениями в системе организации труда. Это врач общей практики, медицинский психолог, медицинская сестра с высшим образованием, специалисты по социальной работе, экономике здравоохранения, маркетингу и юриспруденции.
