Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретические основы формирования системы экономических отношений и форм их проявления на мезоуровне (на примере здравоохранения)
1.1 .Характеристика системы экономических отношений и форм их проявления на мезоуровне в системе здравоохранения 11
1.2. Теоретические и методологические основы формирования производных потребностей в здравоохранении 29
1.3. Виды благ в системе здравоохранения и их специфика 57
Глава II. Институциональная среда и структура системы здравоохранения в современных условиях .
2.1.Специфика и особенности формирования и развития системы здравоохранения в странах ЕС и США 71
2.2. Российская система здравоохранения: опыт и перспективы развития в условиях институциональных преобразований 92
2.3. Институциональная среда современной системы здравоохранения Российской Федерации и направление ее реформирования 119
Глава III. Механизм согласования экономических отношений на мезо уровне трансформируемой экономической системы здравоохранения в условиях институциональных преобразований
3.1. Рынок медицинских услуг как механизм экономических отношений в системе здравоохранения 124
3.2. Институциональный аспект регулирования рынка в системе здравоохранения в условиях институциональных преобразований 134
3.3. Реформирование системы здравоохранения через совершенствование механизма обязательного медицинского страхования 143
Заключение 157
Список литературы 162
Приложения 177
- Теоретические и методологические основы формирования производных потребностей в здравоохранении
- Виды благ в системе здравоохранения и их специфика
- Российская система здравоохранения: опыт и перспективы развития в условиях институциональных преобразований
- Институциональный аспект регулирования рынка в системе здравоохранения в условиях институциональных преобразований
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Совершенствование рыночных отношений, происходящее в современной экономической системе России, объективно предполагает необходимость нового подхода к исследованию особенностей такой традиционно нерыночной отрасли, как здравоохранение. В системе здравоохранения происходит трансформация экономических интересов - от общественного (государственного), определяющего развитие этой сферы, к рыночным.
В современных условиях направленность вектора государственного интереса - обеспечить равный доступ всех слоев населения к ограниченным равноценным благам в здравоохранении -уже не совпадает со стремлением отдельных групп получать более качественные лекарственные блага и медицинские услуги. Рыночная эпоха в современной России знаменует собой осознание отдельными лицами своих интересов как отличных интересов от других, в том числе и от общественного (государственного) интереса, а также возможности реализации их на более высоком качественном уровне.
С другой стороны, современное здравоохранение не учитывает
возникающих противоречий в теории потребления применительно к
таким благам, как лекарственные средства и медицинские услуги.
Традиционная количественная теория потребления продолжает
ориентироваться на количественные результаты фармакологической
отрасли. Все это порождает противоречие интересов между
хозяйствующими субъектами: потребителями лекарственных средств и
интересами фармкомпаний. Следовательно, без развития новой
парадигмы экономических интересов и новых аспектов в теории потребления в области здравоохранения, современные реформы в области ее совершенствования обречены на провал.
В этих условиях становятся актуальными исследование особенностей функционирования систем здравоохранения в России и исследование вопросов, связанных с проблемами качества проводимых реформ в этой области и ориентации их на потребителя. Кроме того, особенный интерес вызывает исследование результатов преобразования экономических отношений в системе обязательного медицинского страхования, который является важнейшим механизмом социальной зашиты населения и в то же время должен стать конкурентным в области медицинского страхования.
Без решения указанных проблем эффективность функционирования системы здравоохранения, а также создание предпосылок для реализации экономических интересов ее
хозяйствующих субъектов, становятся проблематичной. Этим обусловлены актуальность выбора данной темы и необходимость разработки механизма согласования экономических интересов. Особую актуальность работе придает возможность практического применения ее результатов для совершенствования социальной защиты населения региона в сфере здравоохранения лекарственного обеспечения, удовлетворения его экономических интересов.
Степень научной разработанности проблемы. Проблемы согласования экономических интересов как отдельно взятого человека, группы людей, так и интересов в целом являются одной из важнейших сфер исследования экономической теории при любом общественном устройстве. Основоположниками исследования экономических отношений и интересов следует считать классиков экономической мысли: К. Маркса, А. Маршалла, Дж. Милля, Д. Рикардо, А. Смита, И. Фишера, Ф. Хайека, И. Шумпетера и др.
Теоретические исследования по проблемам охраны здоровья и здравоохранения проводятся как зарубежными, так и отечественными учеными. Основные концепции здравоохранения, получившие распространение на Западе в конце XIX века, продолжали развиваться в XX столетии. Их развитие связано с именами А. Гротьяна, 3. Фрейда, КУинслоу, Р. Парка. Большое внимание к сфере здравоохранения проявляли такие экономисты, как К. Эрроу, Дж. Харисс, М. Ли, С.Рамсэи и др. Ими сформулирован ряд идей и концепций, касающихся организации и функционирования здравоохранения. Однако их работы в основном ориентированы на развитие рынков здравоохранения в развитых странах.
Развитию рыночного механизма, конкуренции и предпринимательской деятельности в здравоохранении посвящены работы И.А. Торгунова, ПА. Войцеховича, ПА. Редько и др. Д.В.Пивень рассматривает перспективы государственно-частного партнерства в здравоохранении. В работах Р. Зелькович, Л.Е. Исаковой, В.А. Розенфельда, И. Розмаринский, НА. Шведовой, И.М. Шеймана и др. затрагивались также вопросы, связанные с сущностью и реализацией экономических интересов в здравоохранении. Вопросам рассмотрения здоровья как потребительского блага уделено внимание в работах М. Гроссмана, А.С. Скоробогатова. Исследования О. Щепила, В.В.Гришина, Г.Г. Кривошеева, Е.Б. Галкина и др. посвящены проблемам организационных преобразований в сфере здравоохранения, формирования медицинского страхования, адаптации российского здравоохранения к рыночным условиям. В последние десятилетия активно исследуют проблемы правового регулирования деятельности в
системе здравоохранения Н.Х. Лукова, Н.М. Ковалевская, М. А.Ковалевский, М.Н. Мадеина и др.
Вместе с тем крайне ограничен круг исследований, посвященных институциональным основам функционирования и развития экономических отношений в сфере здравоохранения. Не в полной мере исследована институционализация экономических отношений и экономических интересов на рынках медицинских услуг и лекарственных средств, а также отношений социального партнерства государства и бизнеса в сфере здравоохранения, возникающего в последние годы.
Таким образом, теоретическая и практическая значимость
развития экономических отношений в здравоохранении и их
институциализация, предопределили выбор цели и задач
диссертационного исследования, которое опирается на теоретические концепции представителей институционализма и неоинституционализма (Т. Веблен, У. Митчел, П. Козловски, Ф. Найт, Г. Мюрдаль, Дж.фон Нейман, М Фридман, Р. Коуз, О. Уильмсон, Г. Саймон, а также А. Олейник, Р. Нуреев, Н. Печерский и др.), определивших тип поведения экономического субъекта в различных ситуациях, в том числе неопределенности, и особенности действий. В связи с этим теория институционализма (неоинституционализма) в нашей работе применена с учетом специфики субъектов исследования конечного потребителя -населения и государства, отвечающего за его здоровье.
Целью диссертационного исследования является выявление особенностей экономических отношений и форм их проявления в системе здравоохранения в условиях институциональных преобразований
Цель исследования определила решение следующих задач:
исследование особенностей системы экономических отношений и форм их проявления в системе здравоохранения в современных условиях;
- исследование потребностей конечного потребителя в благах,
необходимых для восстановления здоровья, и двойственности
экономических интересов хозяйствующих субъектов на рынках системы
здравоохранения, с точки зрения проявления их социальной сущности;
- определение факторов, влияющих на развитие экономики на
мезоуровне, на примере здравоохранения;
обоснование возможности использования рыночных
отношений, конкуренции и социального партнерства в
здравоохранении, определение границ использования рыночного механизма и его специфики;
разработка модели согласования экономических интересов на федеральном и региональном уровнях управления здравоохранением;
предложение практических рекомендаций по использованию нового механизма медицинского страхования как формы совершенствования экономических отношений на мезоуровне трансформируемой экономической системы.
Область исследования соответствует пункту 1.1 паспорта специальности 08.00.01 - Экономическая теория. Политическая экономия: структура и закономерности развития экономических отношений; экономические интересы; формирование экономической политики (стратегии) государства.
Объект исследования - совокупность экономических интересов в системе здравоохранения.
Предмет исследования - экономические отношения, направленные на обеспечение согласования экономических интересов в системе здравоохранения.
Теоретической и методологической основой исследования являются труды ведущих отечественных и зарубежных ученых -экономистов, психологов и социологов, чьи исследования тем или иным образом касаются социально-экономических отношений и форм их проявления в области экономических проблем здравоохранения. Научные выводы и практические результаты исследования базируются на теоретических концепциях реформирования экономики, управления, социологии, социальной политики, теории и практики функционирования системы здравоохранения в трансформируемой экономической системе. При исследовании использовались общенаучные методы: диалектический, исторический, логический, системный, анализ и синтез, позитивный и нормативный, структурно-функциональный, единство теории и практики, а также статистические и графические методы.
Информационной базой исследования послужили положения
Конституции РФ, Гражданский кодекс Российской Федерации, законы,
законодательные акты и другие нормативно-правовые документы,
данные федеральных и региональных программ, данные официальной
статистики по России и Республике Бурятия; материалы по вопросам
здравоохранения, опубликованные в научной литературе,
периодической печати, и другие информационные источники, в том числе материалы глобальной информационной сети Интернет, документы и материалы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по программе «Здоровье для всех в XXI веке».
В процессе исследования были получены следующие научные результаты:
- определено с позиции теории поведения потребителя, что
потребитель, использующий блага для восстановления своего здоровья,
не всегда рационален в своем выборе и может обладать
иррациональным поведением, что неизбежно искажает экономические
отношения и интересы субъектов в данной сфере;
- определено, что на объем благ, потребляемых для
восстановления здоровья, доминирующее влияние оказывают
экологические факторы, формирующие дополнительную потребность в
благах, способных восстановить здоровье;
выявлена двойственность проявления экономических интересов хозяйствующих субъектов, функционирующих в системе здравоохранения;
- на основе проведенного институционального анализа
выявлены противоречия в системе здравоохранения России, что
позволило определить институциональные направления в
реформировании и модернизации систем здравоохранения;
предложена институциональная модель согласования экономических интересов в системе здравоохранения, основанная на совершенствовании механизма медицинского страхования.
Элементы научной новизны заключаются в следующем:
1. На основе институционального подхода на мезоуровне
уточнены особенности экономических отношений в системе
здравоохранения, сочетающих государственное регулирование и
рыночный механизм, что позволило выявить границы согласования
экономических интересов.
2. Обосновано влияние политических, социально-экономических
и культурных факторов на институциональные и экономические
механизмы осуществления реформ, что позволило предложить
институциональную модель разрешения противоречий в системе
здравоохранения.
3. Проведена систематизация экономических интересов на
рынке медицинских услуг, что позволило выделить экономические
интересы государства, частного сектора и населения - конечного
потребителя медицинских услуг. Предложен стандарт «Медицинская
потребительская корзина», отражающий наиболее благоприятную
структуру потребления медицинских благ для поддержания здоровья
населения.
Теоретическая и практическая значимость
диссертационного исследования заключается в развитии теории
экономических отношений и экономических интересов в системе здравоохранения, возможном применении полученных результатов и выводов в системе медицинского страхования.
Основные положения и выводы диссертационного исследования
могут быть использованы при чтении тем «Экономические отношения и
формы их проявления»; «Институциональные преобразования
управляющих структур хозяйственной системы» в курсе
«Экономическая теория».
Апробация результатов работы. Основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на международных, российских научно-практических конференциях.
Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 13 работах общим объемом 3,45 п.л., из которых 3 статьи опубликованы в реферируемых научных журналах и изданиях.
Теоретические и методологические основы формирования производных потребностей в здравоохранении
Как известно, источником возникновения потребностей в определенных изделиях является производство, социальных потребностей - общественный характер жизнедеятельности человека, духовных - сознание индивида. Для каждого индивида потребности представляют собой определенную систему последовательно восходящих состояний, которые находятся в постоянном движении. Движение осуществляется от низшего удовлетворяемого уровня через действительный (включающий неудовлетворительную часть) к абсолютному, определяемому оптимальными условиями жизнедеятельности, которые сложились в мировом хозяйстве в целом [4, 69,164,177].
Потребности, рассматриваемые в данной работе, связаны не с нуждой материального характера, а с осознанной необходимостью самосохранения. В научной литературе потребности такого рода относят к потребностям более высокого уровня, нежели физиологические. В экономической литературе, согласно теории Маслоу, их относят к категории социальных потребностей или вторичных, т.е. потребностей более высокого уровня. Широко известная и признанная в научном мире концепция иерархии потребностей, разработанная Маслоу, включает в себя следующие основные идеи и предпосылки: люди испытывают определенный набор сильно выраженных потребностей, которые могут быть объединены в отдельные группы; группы потребностей находятся в иерархическом расположении относительно друг друга; потребности, которые не удовлетворены, побуждают человека к действию, т.е. формирует интерес. Удовлетворенные потребности не мотивируют людей; если одна потребность удовлетворяется, то на ее место выходит другая, неудовлетворенная потребность; зо обычно человек ощущает одновременно несколько различных потребностей, находящихся между собой в комплексном взаимодействии; потребности, находящиеся ближе к основанию «пирамиды», требуют первостепенного удовлетворения; потребности более высокого уровня начинают активно действовать на индивида после того, как, в общем, удовлетворены потребности более низкого уровня; потребности более высокого уровня могут быть удовлетворены большим числом способов, нежели потребности нижнего уровня. В соответствии с теорией Маслоу существует пять групп потребностей] ]: 1. Физиологические потребности. К данной группе относятся потребно сти в пище, воде, воздухе, убежище и т.п., Они связаны с поддержанием фи зиологических процессов в организме человека. 2. Потребности безопасности. Потребности этой группы связаны со стремлением и желанием людей находится в стабильном и безопасном состоянии. Люди, испытывающие потребности такого рода, предпочитают избегать волнительных ситуаций, любят порядок, четкие правила. Свою работу они оценивают, в первую очередь, с точки зрения обеспечения им стабильного существования в будущем. Для индивида, находящегося под влиянием этих потребностей важны гарантии работы, медицинского обслуживания, пенсионного и лекарственного обеспечения. Люди, испытывающие данные потребности, стремятся застраховываться, в том числе создать страховой потенциал, в частности, за счет получения образования, ведения здорового образа жизни и профилактических мероприятий с целью сохранения здоровья. Люди с обостренной потребностью безопасности стремятся избегать риска, внутренне противятся изменениям и преобразованиям. 3. Потребности принадлежности и причастности. Индивид стремится к участию в совместных действиях, он хочет дружбы, любви, быть членом каких-то объединений людей, участвовать в общественных мероприятиях и т.п. Все эти стремления составляют группу потребностей принадлежности и причастности. Если для индивида данная потребность является ведущей, то он будет смотреть на свою трудовую деятельность, во-первых, как на принадлежность к коллективу и, во-вторых, как на возможность установить хорошие и дружеские отношения со своими коллегами. В данном случае, индивид является приверженцем коллективной системы безопасности, в том числе и обязательного медицинского страхования (ОМС) 4.Потребности признания и самоутверждения. Данная группа потребностей отражает желание людей быть компетентными, сильными, способными, уверенными в себе и, в то же время, признанными и уважаемыми, со стороны других людей. Люди, с сильно влияющей на них данной потребностью, стремятся к лидерскому положению, либо к положению признанного авторитета в какой-либо области деятельности. 5.Потребности самовыражения. Данная группа объединяет потребности, выражающиеся в стремлении индивида к наиболее полному использованию своих знаний, способностей, умений и навыков. Эти потребности в гораздо большей степени, чем потребности других групп носят индивидуальный характер. Люди с подобной потребностью открыты к восприятию себя и окружения, созидательны и независимы. В то же время, они мало заботятся о своем здоровье, воспринимая последнее как естественное состояние, данное навсегда. Часто творчество и здоровье таких людей взаимопротивоположны.
Теория иерархического построения потребностей Маслоу не дает ответа на вопрос, какова природа тех или иных потребностей. Основная ее задача состоит в стремлении показать, как те или иные потребности могут воздействовать на мотивацию индивидуума к деятельности и действию.
Концепция Маслоу оказала большое влияние, в частности, на развитие теории и практики управления, однако, как нам кажется, в данной концепции есть ряд уязвимых моментов. Во-первых, потребности по-разному проявляются в зависимости от многих факторов (профессия, положение в организации, возраст, пол и т.д.). Во-вторых, не обязательно наблюдается жесткое следование одной группы потребностей за другой, как это представлено в «пирамиде» Маслоу. В-третьих, удовлетворение верхней группы потребностей не всегда приводит к ослаблению их воздействия на мотивацию. Маслоу считал, что исключением из этого правила, является потребность самовыражения, которая может не ослабевать, а даже усиливать свое действие на мотивацию по мере ее удовлетворения. Однако практика показывает, что потребность признания и самовыражения также может оказывать воздействие на мотивацию в процессе ее удовлетворения.
Разновидностью потребностей безопасности является потребность в здоровье. При этом в большей своей части, она выступает как субъективная потребность. Ведь природой заложено рождение здорового индивида. Однако объективные факторы окружающей среды, нерегулируемая хозяйственная деятельность разрушают условия безопасности субъекта, и у него появляется потребность в восстановлении равновесия между природой и средой, которое нарушено, именно, на уровне организма отдельного индивидуума. Вместе с тем, данная потребность в восстановлении равновесия выступает в большей степени как осознанная необходимость альтернативы блага, возможно, нарушающего это равновесие и угрожающее безопасности индивида (например, табакокурение, наркотики, алкоголь и т.д.). В этом смысле, на наш взгляд, индивид осознанно делает свои предпочтения: он ищет блага, способные восстановить равновесие безопасности на короткое время, например, снять боль; либо блага, способные максимально восстановить равновесие безопасности. Таким образом, здесь проявляется разница между любым живым существом, в котором природой, объективно, заложена потребность в восстановлении утраченного здоровья, и человеком. Любое животное на уровне инстинкта знает только определенную траву, которая может помочь ему. Человек занят поиском средств, способных восстановить утраченное им равновесие. В данном случае он оперирует такими категориями как предпочтение, полезность, ценность конкретного блага [1, 19, 63].
Виды благ в системе здравоохранения и их специфика
В экономической теории благо - есть предметы, явления, продукты труда, отвечающие интересам, целям и устремлениям людей [10,43,67,70,149]. Для понимания благ наибольшее значение имеет их классификация. Существует большое множество критериев, на основе которых выделяют различные группы благ. Для целей настоящего исследования имеет значение подразделение благ на экономические и неэкономические: - экономические - блага, являющиеся объектом или результатом экономической деятельности людей, т.е. которые можно получить в ограниченном количестве по сравнению с потребностями, которые они могут удовлетворить, что обусловливает соответствующее поведение потребителя или хозяйствующего субъекта- производителя этих благ; - неэкономические блага, предоставляемые природой без усилий человека, существующие «свободно», в достаточном количестве для полного и постоянного удовлетворения определенных потребностей человека. В рыночной экономике экономические блага в зависимости от характера потребления (индивидуальное или коллективное) классифицируются на частные и общественные.
Частные экономические блага, которые предоставляются с учетом индивидуального спроса. Специфика таких благ в здравоохранении и особенности их получения описана 1.1. В условиях рыночной экономики к частным благам относятся товары, имеющие овеществленную форму, которые относятся к продуктам потребления (например, в фармакологии - БАДы, косметические средства и т.д.), а также услуги [40,98].
В мировой экономической науке и хозяйственной практике к общественным благам относят те товары и услуги, которые рыночная система не намерена производить, поскольку их особенности резко противоположны особенностям товаров индивидуального потребления: будучи потребленными одним субъектом, они остаются достаточными для потребления другими [62, с.99].
К первой группе относятся блага, которые создаются и реализуются на основе общественных потребностей, независимо от индивидуального спроса каждого из членов общества (дороги, коммуникации, услуги государственной администрации и т.д., ОМС, вакцинация). Вторая группа включает блага, производство и потребление которых определяется как индивидуальным спросом потребителей, так и потребностями общества, в целом. Это услуги образования, здравоохранения, социального обеспечения и др. В здравоохранении к частично общественным благам относятся медицинские услуги.
Чисто общественные блага неделимы. Они предоставляются общественными учреждениями. Их создание и содержание, как отмечал еще А.Смит, «не может быть в интересах никаких отдельных лиц или небольших групп, ибо прибыль от них никогда не сможет окупить затраты любого отдельного лица или небольшой группы лиц, хотя они могут с лихвой окупиться большому обществу» [123, с.54]. Общественные блага можно рассматривать как блага с положительными внешними эффектами, при их производстве должно выполняться условие MS С = MSB = MB, где МВ - сумма предельных полезностей индивидуальных потребителей.
Спрос на общественное благо убывает, однако он имеет ряд особенностей по сравнению со спросом на обычный товар. Так как потребление общественного блага не является исключительным правом, то невозможно назначить цену за его единицу, а значит цена не может выступать аргументом в функции спроса. Кривая суммарного спроса на общественное благо получается из индивидуальных предельных выгод от его потребления путем не горизонтального, а вертикального сложения кривых индивидуального спроса (рис. 1.4).
Таким образом, для эффективного размещения благ в экономике данное общественное благо должно выпускаться в таком количестве, при котором предельная общественная полезность - выгода от потребления данного объема, равняется предельным общественным издержкам, представляет собой стоимость ресурсов, необходимых для производства дополнительной единицы блага. Некоторые виды услуг здравоохранения приносят большую пользу обществу, чем индивидууму, так как сопровождаются положительными внешними эффектами, поэтому их относят к общественным благам.
Например, вакцинация приводит к тому, что шансы человека тяжело заболеть значительно снижаются. Кроме того, при вакцинации определенной части населения, потенциально подверженной какому-либо заболеванию, предотвращается распространение эпидемии. В этом случае медицинские услуги оказываются слишком полезными для общества в целом, а последствия, которые они предотвращают, слишком серьезными, чтобы оставлять их на усмотрение каждого человека.
Российская система здравоохранения: опыт и перспективы развития в условиях институциональных преобразований
В Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года определены механизмы и формы реформирования национальной системы здравоохранения. Однако реализация намерений реформирования должна опираться на опыт развития системы здравоохранения страны в прошлом, поиске противоречий и на их разрешении - путей реформирования, свойственных, с одной стороны, системам здравоохранения в развитых странах, и специфичных в РФ.
Российское здравоохранение является приемником советской системы здравоохранения, которая, с одной стороны, достигла значительных успехов в своем развитии, обеспечив населению гарантии бесплатной медицинской помощи. С другой, безнадежно отстала от здравоохранения развитых стран по качеству предоставляемой медицинской помощи.
К моменту перестройки (1985 год) стали очевидными некоторые недостатки системы здравоохранения. В первую очередь остро встал вопрос о качестве медицинской помощи. Хотя в СССР количество врачей было, вероятно, высочайшим в мире, стандарты их подготовки явно не соответствовали западным. Медицина перестала быть престижной профессией, 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% среднестатистической. Все чаще врачи получали неформальные платежи от пациентов, порой не за лучшее лечение, а просто за лечение. Таким образом, концепция всеобщей бесплатной медицинской помощи становилась все более далекой от реальности. Самое высокое количество больничных коек в мире (в 4 раза больше, чем в США на 1985 год) свидетельствовало о том, что в СССР развитие системы здравоохранения продолжалось по экстенсивному пути. Многие больницы, особенно в сельской местности, не соответствовали элементарным стандартам. Выплаты больницам основывались на количестве больничных коек и носили характер, стимулирующий неэффективность. В условиях финансирования больниц, исходя из количества больничных коек, управление больницы стремилось раздуть количество коек до максимально возможных размеров и держать их заполненными за счет повышения количества госпитализации или средней продолжительности госпитализации, часто необоснованно, с точки зрения медицинской необходимости.
В то время как развитые капиталистические страны в условиях высокого финансирования медицинских исследований трудились сообща, в России наука развивалась изолированно, условиях низкого финансирования, преодолевая сопротивление, связанное с политизацией результатов исследований. В соответствии с мнением различных экспертов, медицинская практика в России отстает от уровня развитых стран на 20-30 лет [5,52,97,134].
С начала 90-х годов началось активное обсуждение проектов концепций здравоохранения, стали подниматься вопросы, касающиеся нормативной обеспеченности населения различными видами медицинской помощи, правовой, законодательной базы развития здравоохранения, различных видов собственности в здравоохранении и т.д. Большинство обсуждений проводится в сравнительных аспектах. Сравниваются тенденции развития здравоохранения прошлого, советского периода, и настоящего, так называемого периода рыночных отношений, отечественного и зарубежного опыта развития системы здравоохранения. Главной линией рассуждений авторов являются экономические аспекты развития здравоохранения, показатели обеспеченности медицинской помощью населения России и зарубежных стран [5,91105].
В концепции развития здравоохранения говорится о неоправданно завышенной обеспеченности населения медицинской помощью и необходимости ее оптимизации. Достижение этой оптимизации видится в сокращении числа медицинских учреждений, повышении интенсивности их работы. Эта стратегия является основой принятой Правительством программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. Программа впервые утверждает принцип увязки государственных обязательств с ожидаемым размером финансовых средств системы ОМС и бюджетов здравоохранения. В ней определены главные направления реструктуризации здравоохранения. Программа предусматривает уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих видов помощи. Известный в экономике здравоохранения закон Румера - «новое больничное место всегда будет занято», - особенно актуален для российского здравоохранения и впервые учтен.
Существует закономерность: чем больше развита сеть медицинских учреждений, чем больше больниц, поликлиник, врачей, тем больше расходов на их содержание должно нести общество. В нашей стране все наоборот. Даже в лучшие годы финансирование лечебно-профилактических учреждений в 4-6 раз уступало уровню финансирования в развитых странах. Поэтому необходимо помнить о том, что при свертывании сети медицинских учреждений или ухудшающемся их финансировании, на население могут обрушиться две беды: низкое качество медицинской помощи и возросшая недоступность ее из-за сокращения количества больниц и поликлиник.
Наша страна находится на последнем месте по сравнению с развитыми зарубежными странами по уровню здоровья населения. Кроме того, в силу различных социально-экономических причин, государство не учитывает экономические потери ни от преждевременной смертности, ни от заболеваемости населения. А они, по-видимому, значительно выше, чем в США, где только за счет снижения уровня преждевременной смертности ежегодно сберегаются 9% от валового национального продукта.
Следует заметить, что на сегодняшний день демографическая обстановка, показатели заболеваемости, инвалидности и смертности имеют тенденцию к ухудшению (см. приложения 5-10). И если эти проблемы не находят социально-экономических решений, значит, вновь требуется если не наращивать мощность лечебных учреждений, то хотя бы сохранить ее на прежнем уровне, что входит в противоречие с современной программой государственных гарантий, предусматривающей сокращение мощностей медицинских учреждений. Парадигма развития российского здравоохранения: чем больше больных, тем больше надо строить больниц и поликлиник. Основные усилия медиков направлены на лечение заболевания, а не на его профилактику.
Если эта тенденция в дальнейшем будет сохраняться, то это мало повлияет на динамику смертности и заболеваемости, а приведет, в основном, к увеличению числа выявленных и пролеченных больных и, соответственно, росту расходов на здравоохранение. Единственным выходом из этой ситуации может быть только профилактика заболеваний и меры по укреплению здоровья.
Институциональный аспект регулирования рынка в системе здравоохранения в условиях институциональных преобразований
Межстрановый анализ национальных систем здравоохранения убеждает, что его оптимальная организация еще не найдена и ни одна из национальных систем не может быть принята как образец для подражания, тем более применительно к российским реалиям. Однако на его основе можно выделить несколько типовых вариантов институциональных аналогов рынка, призванных реализовывать функции, изложенные выше.
Наиболее радикальный подход, который был характерен для советского здравоохранения, систем охраны здоровья некоторых стран Восточной Европы, а в настоящее время почти в чистом виде сохраняется в Великобритании, предполагает доминирование государственной формы собственности на лечебно-профилактические учреждения и сводит лечебные и управленческие кадры на уровень наемного персонала. Государство как крупнейший собственник в отрасли навязывает этим учреждениям модель поведения, далекую от рыночных стимулов и стереотипов. Такой подход обеспечивает возможность прямого государственного контроля качества медицинской помощи и цен на услуги (если они применяются в здравоохранении). Он снимает проблему со страхованием лиц с высоким уровнем риска заболевания и низким доходом, а также дает возможность решения проблемы «справедливого» обеспечения медицинской помощью групп населения с различным доходом на начальном этапе развития национальной системы здравоохранения: каждому, независимо от дохода, гарантируется равный доступ к медицинской помощи [14, 30, 33, 50].
Поскольку заработок врача в такой системе повременный, т.е. не связан напрямую с объемом выполненных операций, проблема избыточного сформированного спроса не имеет серьезного значения.
К, безусловно, положительным качествам такой системы нужно отнести возможность сделать лекарственные средства и медицинскую помощь общедоступными в такой относительно бедной стране, как Россия. Кроме того, она дает возможность ускоренного наращивания мощностей в здравоохранении: государственная собственность на лечебно-профилактические учреждения (и, следовательно, полный контроль за их функционированием) - необходимая предпосылка государственных инвестиций в здравоохранение.
Однако отрицательные стороны такого подхода зачастую не дают реализоваться этим возможностям. Прежде всего, национальная система здравоохранения такого типа обладает низкой управляемостью со стороны государства.
Тот положительный эффект, который могла бы нести централизация в руках государства капиталовложений в отрасль и ее текущего финансирования, наталкивается на пределы компетенции центральных органов, что ведет к нерациональной структурной политике. Кроме того, бюджетное финансирование здравоохранения (а на долю бюджетов всех уровней приходилось 95% средств, направляемых еще в советское здравоохранение) не обеспечивает нужной финансовой устойчивости отрасли в периоды экономических спадов.
Еще одним фактором, делающим структурную политику неэффективной, является отсутствие в такой системе механизма выявления и реализации предпочтений потребителей-пациентов, тем более, если это усугубляется недемократической системой власти. Не только приоритеты «справедливости», непростые пожелания пациентов, исполнение которых они готовы оплатить, но которые не укладываются в предписанное плановыми нормативами (а это - основа формирования бюджета отрасли), если и удовлетворяются, то скорее, как исследование. Понятно, что наибольшую критику такая система будет испытывать в периоды, характеризующиеся ростом дифференциации доходов потребителей. Модель экономического поведения пациентов усложняется и дифференцируется в зависимости от уровня дохода, а плановые органы здравоохранения продолжают рассматривать их как однородные единицы нуждающихся в медицинской помощи. Рост дифференциации доходов и среднего уровня благосостояния превращает систему государственного здравоохранения в неэффективную и ставит две основные проблемы: подбор отраслевого механизма финансирования и управления, способного учитывать предпочтения различных индивидов, и разработка государственной политики, призванной обеспечить приоритеты «справедливости» (что, на наш взгляд, одно и тоже).
Полное огосударствление здравоохранения как вариант институционального аналога рынка - слишком грубый прием. Наряду с известными полезными эффектами он уничтожает сам механизм Парето-оптимального распределения ресурсов в отрасли вместо того, чтобы лишь устранять его недостатки [171-174].
Было бы большой ошибкой утверждать, что две проблемы, отмеченные выше, стоят сейчас лишь перед Россией и другими странами, переходящими к цивилизованному рынку. С разной степенью остроты они «ощущаются» и странами, имеющими развитое здравоохранение и относительно высокий уровень дохода на душу населения. Разумеется, исходные точки, из которых они начинают свой путь к оптимизации экономического механизма здравоохранения, могут различаться. Так, США приступают к реформе здравоохранения, основанного на частном страховании здоровья и негосударственных формах лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). А такие страны, как, например, Голландия, Норвегия, совершенствуют системы полугосударственного социального страхования и больничный сектор, где доля учреждений, находящихся в государственной собственности, превалирует.
Создание необходимых условий для достижения Парето-оптимального распределения ресурсов в здравоохранении подразумевает выполнение следующего ряда требований: потребитель-пациент должен иметь возможность свободного выбора врача и ЛПУ и оплачивать их услуги по ценам, приближающимся к равновесным. Производители медицинских услуг должны действовать на основе рыночной конкуренции, избегать искажающих ее корпоративных связей. Свои ограничения накладывает и требование «справедливости», которое в современном его виде может быть сформулировано так: каждому члену общества должен быть гарантирован необходимый минимум медицинской помощи, а отдельным социальным группам - медицинская помощь свыше этого минимума. При этом постоянной коррекции подлежат как определение минимума медицинской помощи, так и отбор социальных групп, для которых гарантировано потребление свыше этого минимума.
Система частного страхования здоровья, как показывает опыт, не способна обеспечить общедоступный минимум медицинской помощи и затрудняет государственную поддержку групп населения, не способных оплатить стоимость лечения, даже если политика их финансовой поддержки государством достаточно популярна. Такая система не обеспечивает необходимой степени централизации финансовых средств и не дает возможности государству прямо контролировать издержки в отрасли, что ведет к удорожанию медицинской помощи, росту административных расходов страховых компаний, следовательно, росту стоимости лечения.
