Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Здоровье как социально-экономическая категория 11
1.1. Критерии, показатели и факторы здоровья населения 11
1.2. Экономические модели здравоохранения 36
Глава 2. Особенности действия рыночных механизмов в сфере здравоохранения 63
2.1. Медицинская услуга, ее характерные черты и признаки 63
2.2. Особенности рынка медицинских услуг и ограничения рыночных механизмов 80
Глава 3. Пути развития социально ориентированных рыночных отношений в здравоохранении России 98
3.1. Кризис здравоохранения страны в 90-е годы и его причины 100
3.2. Необходимость и пути усиления роли государства в охране здоровья населения 121
3.3. Организационно-экономические основы формирования многоукладное в здравоохранении 146
Заключение 170
Библиографический список использованной литературы 174
Приложения
- Критерии, показатели и факторы здоровья населения
- Экономические модели здравоохранения
- Медицинская услуга, ее характерные черты и признаки
- Кризис здравоохранения страны в 90-е годы и его причины
Введение к работе
Состояние сферы охраны здоровья в обществе определяется в первую очередь уровнем социально-экономического развития страны, общей направленностью происходящих в ней процессов и преобразований. Эта сфера сегодня является центром сосредоточения многих проблем и противоречий переходной эпохи в жизни российского общества. Действовавшая долгие годы на основе административно-командного управления и всецело зависящая от системы централизованного распределения и обеспечения ресурсами отрасль в условиях рыночных отношений оказалась неспособной самостоятельно решать стоящие перед ней задачи, выполнять свои непосредственные функции. "В последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения. Кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения,"1 отмечается в постановлении Правительства Российской Федерации №1387, принятом 5 ноября 1997 года.
Прошло десять лет с тех пор, как в системе здравоохранения нашей страны начались преобразования, имеющие своей целью адаптацию отрасли к меняющимся социально-экономическим реалиям (легализация индивидуальной трудовой деятельности, в том числе по оказанию многих медицинских услуг, появление первых медицинских кооперативов, проведение широкомасштабного экономического эксперимента в здравоохранении трех регионов и переход отрасли на новый хозяйственный механизм - все это происходило еще в контексте горбачевской перестройки).
1 "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации". - Постановление Правительства РФ №1387 от 05.11. 1997 г. Российская газета. - 19 ноября 1997 года. - С.З.
Постепенно сложилась убежденность в том, что рыночная организация и господство государственной собственности несовместимы, что главные недостатки административно-командной системы - монополизм, хроническую нехватку ресурсов при затратном характере функционирования отрасли, отсутствие экономической заинтересованности производителей и потребителей медицинских услуг в сохранении и улучшении здоровья - можно преодолеть путем децентрализации управления и внедрения рыночных механизмов. Содействуя развитию частного сектора в здравоохранении. Особые надежды государственных органов, руководителей медицинских учреждений, работников отрасли, да и общественности в целом, были связаны с принятием Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР (1991 г.), с развитием обязательного и добровольного медицинского страхования в стране. Предполагалось, что таким путем удастся в короткие сроки обеспечить финансовую устойчивость отрасли, резко повысить качество медицинских услуг, сформировать конкурентную рыночную среду, сохраняя при этом социальные гарантии для населения.
В течение последующих лет эйфория по поводу вхождения здравоохранения в рыночные отношения сменилась разочарованием, скепсисом и откровенным неприятием рынка у большинства граждан - потребителей медицинский услуг и у значительной части работников отрасли. Все чаще и громче стали раздаваться голоса о необходимости возврата к единой централизованной системе здравоохранения, о несовместимости медицинской деятельности с такими понятиями, как цена, прибыль, оплата, разгосударствление, приватизация. Столкновение различных мнений и подходов относительно организации медицинской помощи в стране и системы здравоохранения в целом в условиях, когда кризис общественного здоровья и здравоохранения продолжает углубляться, выходят далеко за рамки сугубо теоретиче-
ских споров; они имеют широкий общественный резонанс, являются фактором социально-политической дестабилизации.
Видимо, сегодня, имея за плечами десятилетий опыт преобразований в сфере здравоохранения своей страны, используя богатейший опыт развития и реформирования систем здравоохранения различных стран мира, следует еще раз обстоятельно и взвешенно разобраться в этих проблемах. Чтобы определить пути выхода отечественного здравоохранения из глубокого кризиса, обозначить пути построения его новой, перспективной модели, необходимо, на наш взгляд, ответить на ряд принципиальных вопросов. Возможно ли в принципе использование рыночных механизмов в сфере производства и потребления медицинских услуг? Если да, то чем (или кем) определяются границы действия таких механизмов? Правомерно ли увязывать получение гражданами тех или иных услуг в системе здравоохранения с платежеспособным спросом граждан? В какой мере и каким образом обеспечиваются социальные гарантии в условиях, когда медицинские услуги выступают в качестве товаров? Не противоречит ли это правом человека, зафиксированным во Всеобщей декларации и других международных документах, закрепленных в Конституции Российской Федерации?
На эти и ряд других вопросов мы и попытаемся предложить ответы в настоящей работе.
Речь, по сути, идет о поиске рационального сочетания стихийных порядков и иерархий, о взаимодействии государства и частных структур применительно к конкретной экономической деятельности. При этом, разумеется, необходимо учитывать не только специфику данной сферы, но и исторические, социально-демографические, культурные и другие особенности развития страны, своеобразие переживаемого ею периода. Вряд ли в рамках данной работы стоит подробно останавливаться на известных положениях современной экономической теории (достоинства и недостатки рыночной
системы, традиционные формы и методы государственного регулирования, при всей разнице существующих оценок относительно государственного вмешательства, воздействие экономических процессов на общесоциальные, политические, правовые, демографические стороны жизни, и наоборот, и т. д.). Отметим только одно важное обстоятельство, объясняющее, на наш взгляд, многие негативные процессы и явления (в том числе и продолжающийся кризис общественного здоровья и здравоохранения), происходящие в России в условиях переходной экономики.
Конечно, нашей стране предстояло (и еще предстоит) совершить метаморфозу, не имевшую доселе аналогов в мировой истории - от командной экономики к рыночной. При этом организаторы радикальной экономической реформы, начиная преобразования> имели в виду формирование современной, цивилизованной, социально ориентированной рыночной экономики западного типа. (Таких вариантов рыночной, или смешанной, системы хозяйства в современном мире всего два из тридцати, и реально существуют они в подавляющем меньшинстве стран - чуть более, чем в двадцати из более, чем двухсот стран мирового сообщества)1. Получилось же "как всегда". И вряд ли это можно объяснить только наличием "родимых пятен" прежней системы, "дикостью" как исходной фазой формирования "цивилизации". Изначальная деформация рыночных отношений, их псевдо- или квазирыночность во многом объяснимы быстрой, грубой, ни экономически, ни социально-политически не оправданной приватизацией, в результате которой страна не только не получила новых "эффективных собственников", а напротив: процесс проедания и разбазаривания национального богатства ускорился.
Справедливости ради надо отметить, что и процесс внедрения рыночных отношений в рамки "безраздельно господствующей" государственной собственности, осуществляемый в "эпоху Горбачева", был заведомо обречен.
! См.: Гайдар Е.Т. Государство и эволюция. - М., 1995. -С,6.
Деформация современных экономических отношений - мощный козырь в руках российских адептов государственного вмешательства, которые напрямую связывают коррупцию и рост других видов преступности с "безбрежным" распространением рынка, выступают за резкое ограничение рыночных отношений, повсеместное расширение государственного сектора.
И действительно, в ряде сфер и отраслей экономики произошла своего рода "переприватизация", проникновение рыночных отношений туда, где они в силу определенных экономических и социальных ограничений ("провалов рынка") не могут срабатывать эффективно. С другой стороны, многие виды деятельности, в том числе и в сфере здравоохранения, с которыми может успешно справиться рынок, остаются по-прежнему государственной монополией. Иными словами, необходима определенная "перетрассировка границ" рыночных отношений как в российской экономике в целом, так и в отечественном здравоохранении - в частности.
Нельзя сказать, что изменения, происходящие в сфере охраны здоровья населения за минувшие десять лет, недостаточно освещались в экономической, социологической, медицинской литературе. Наоборот, наблюдался своеобразный бум; появились десятки солидных монографий, сотни, если не тысячи, статей, в которых авторы рассматривали различные аспекты проблематики формирования новых экономических отношений в здравоохранении. Возрос интерес к экономическим моделям здравоохранения: анализировались различные варианты построения систем охраны здоровья в разных странах мира, в том числе существующие механизмы социальной защиты населения в условиях рыночной экономики, оценивались достоинства и недостатки различных моделей и т. д. Особую популярность с начала 90-х гг. завоевала страховая медицина: подавляющее большинство специалистов связывало именно с ее развитием решение многих "наболевших" вопросов отечественного здравоохранения.
Как правило, преднелагались различные формы, методы, механизмы, варианты реформирования системы здравоохранения, сущность функционирования которых укладывалась в рамки осуществляемого в стране перехода к бюджетно-страховой медицине. Однако центр тяжести подавляющего большинства исследований сместился в сторону подробного анализа проблем управления и рационального финансирования отрасли, в то время как другие параметры модели (прежде всего, отношения собственности в системе здравоохранения, проблемыформирования многоукладности и оптимального сочетания государственного сектора с частными структурами и т. д.) отошли на задний план.
Восполнить в какой-то мере данный пробел мы пытаемся в данной работе. Ее актуальность определяется также и тем, что подобной постановки вопроса, рассмотрения его в политико-экономическом аспекте, не встречалось нам в теоретических исследованиях диссертационного характера.
Объектом исследования в работе являются общественное здоровье как сложный биосоциальный феномен, закономерности, определяющие его состояние и динамику, и, на этой основе, объективно обусловленные изменения в системах охраны здоровья, в производстве и потреблении медицинских услуг.
Предметом исследования выступают конкретные процессы, происходящие в сфере здравоохранения, особенности действия в ней рыночных механизмов, формы и методы государственного участия в производстве и предоставлении населению различных медицинских услуг.
Цель исследования - определение разумного сочетания рыночных и нерыночных способов оказания медицинской помощи населению в условиях переходной экономики; путей усиления позитивных тенденций, ведущих к более оптимальному разделению функций государства и рынка в сфере здравоохранения.
Для достижения поставленной цели в настоящей работе необходимо решить следующие задачи:
комплексно описать объект исследования - здоровье населения, определить его критерии, параметры и факторы, воздействующие на состояние и динамику этого сложного объекта;
проанализировать различные варианты построения систем охраны здоровья населения, сложившиеся в разных странах мира, определиться в критериях выбора той или иной экономической модели здравоохранения, выявить их достоинства и недостатки, происходящие в их рамках изменения, некоторые общие тенденции их развития;
рассмотреть экономическую природу медицинской услуги как специфического продукта человеческой деятельности, различные способы включения этого блага в процесс человеческой жизнедеятельности, возможности и условия его товарного бытия; на этой основе - выяснить особенности рынка медицинских услуг и ограничения рыночных механизмов в сфере их производства и потребления;
представить свое видение глубокого кризиса общественного здоровья и здравоохранения в России, разобраться в его истоках, причинах, проследить основные направления его развития;
придя к выводу о необходимости усиления роли государства в деле охраны здоровья своих граждан в сложившихся условиях, показать основные направления деятельности различных государственных органов и структур, изменение форм, методов и функций государства в системе здравоохранения;
обосновать необходимость и возможность многоукладности в этой сфере, перспективы новых для нашей страны организационно-экономических форм, показать конкретные пути формирования разумной многоукладности, как за счет самых разнообразных вариантов приватизации,
так и за счет появления новых экономических субъектов - производителей медицинских услуг.
Теоретической основой исследования являются работы многих ученых-экономистов и организаторов здравоохранения (Баранова ВВ., Боярин-цева В.И., Блохина А.В., Корчагина В.П., Кричагина В.И., Корюкина В.Г., Закировой С.А., Кучеренко В.З., Лебедева А.А., Лисицына Ю.П., Максимовой Т.М., Полякова И.В., Селезнева В.Д., Ройтмана М.П., Шеймана И.М. и других), законы РФТ постановления Правительства РФ и некоторые нормативно-правовые акты в области охраны здоровья населения.
Методологической основой явились методы системного подхода, экономического и статистического анализа, а также общенаучные методы логического и сравнительного анализа.
Работа содержит элементы научной новизны. Пожалуй, впервые в политико-экономическом аспекте комплексно исследованы процессы, происходящие в сфере охраны здоровья; системно изложены особенности действия рыночных механизмов в здравоохранении, предложены новые подходы к приватизации в этой отрасли, показаны конкретные направления формирования новых структур (становление института ВОП в России).
В работе также имеются некоторые практические рекомендации. В частности, говоря о необходимости возобновления широкомасштабной профилактики, автор указывает вполне реальный источник финансирования подобных мероприятий; в контексте усиления контроля за деятельностью медицинских учреждений и работников отрасли предлагается вернуть в УКРФ статью-аналог изъятой оттуда ст. 156/2.
Многие положения диссертационной работы могут быть использованы в учебных программах по курсу общей экономической теории для студентов медицинских вузов и в качестве специальных курсов по экономике здравоохранения. Эта идея уже, в принципе, реализована автором.
- II -
Критерии, показатели и факторы здоровья населения
Потребность иметь хорошее здоровье в ряду многообразных человеческих потребностей занимает особое место. Очевидно, что формирование и охрана здоровья людей относятся к числу важнейших глобальных проблем, а его состояние является одной из фундаментальных характеристик уровня развития человеческой цивилизованности. Особую актуальность эта проблема приобрела на исходе XX столетия, когда стало ясно: человечество весьма преуспело в создании многообразных средств, подавляющих, калечащих, деформирующих основы человеческого существа (это и нервно-психические стрессы, и химические препараты, загрязняющие атмосферу, воду, почву, и многое другое), и встал вопрос сохранения человека как биологического вида. В этой связи понятен возросший интерес к проблемам человека и его здоровья как естественных, так и общественных наук, в том числе экономической теории.
До настоящего времени отсутствуют строгие научные определения таких понятий, как "здоровье" и "болезнь". И поныне справедливы слова С. Цвейга о том, что "...ни один врач не должен бы с чистой совестью произносить даже такие слова, как "здоров", "болен",- кто знает, где кончается здоровье и начинается болезнь?" К тому же в последние годы в работах ряда исследователей широко используется такое понятие, как "третье состояние". Еще классик античной медицины Гален называл так состояние человека, лежащее между здоровьем и болезнью. Дело в том, что диапазон компенсаторно-приспособительных способностей и резервных возможностей человека не измеряется альтернативой - здоровье или болезнь. Между ними, считают некоторые исследователи, располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеваемости и все же не являющиеся ни тем, ни другим. По мнению известного ученого И. И. Брехмана, в настоящее время больше половины людей находятся именно в "третьем состоянии". В этом состоянии человек не способен использовать все физические и психические возможности, заложенные в него природой. В конечном итоге все это при отсутствии отчетливых болезненных изменений в организме человека ведет к снижению производительности труда, нарушению трудовых и иных общественно полезных функций.
Тем не менее, несмотря на сложность вопроса, в научной литературе предпринимались неоднократные попытки дать развернутое определение здоровья как социально-экономической категории, используя различные подходы и аспекты анализа. Представляется, что все разнообразные дефиниции данного сложного биологического и социального феномена могут быть сведены к двум, которые взаимодополняют друг друга: а) здоровье-это такое состояние, которое обеспечивает оптимальные взаимоотношения организма с окружающей средой и способствует активизации всех видов жизнедеятельности человека;2 б) здоровье- динамический феномен, представляющий собой совокупность функциональных уровней организма и ожидаемых переходов между ними. Принципиально важным является определение, содержащееся во II главе преамбулы устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): "Здоровье- это не только отсутствие физических дефектов и заболеваний, но и полное физическое, психическое и социальное благополучие. "В этом определении, во-первых, здоровье рассматривается как общественная проблема, причем не только уровень потребления материальных благ, но и сложная система политических, правовых, культурных отношений, характерная для того или иного общества, находит свое отражение в самочувствии людей, в наличии потенциала жизненных сил. Поэтому разработка концепции здоровья может проходить только на основе, раскрывающей как социальную сущность человека, так и его биосоциальную природу, характеризующую его как деятельное существо, производящее необходимые условия жизни.
Во-вторых, в определении ВОЗ здоровье трактуется с позиции цели, идеала, к которым общество должно стремиться ("полное ... благополучие"), а не с позиции его реального состояния. Между тем именно реальное со-! стояние здоровья населения является одним из основных критериев уровня и качества жизни, определяет, наряду с общественными свободами, трудовую и жизненную активность людей, во многом формирует то, что во второй по ловине XX века исследователи именуют "качеством" народонаселения.\ (Термины "качество населения", "качество народонаселения" и т.п. достаточно давно и широко используются многими представителями различных научных направлений Запада. В нашей стране он получил "статус гражданства" в 70-е годы, впервые появившись в трудах академика П. Л. Капицы. По его мнению, одной из наиболее важных и определяющих судьбу человечества глобальных проблем является проблема "качества" народонаселения, а именно; комплекс медико-генетических и социально - психологических характеристик жизни людей - их физическое здоровье.
Экономические модели здравоохранения
Рассматривая охрану здоровья населения в широком аспекте как всю совокупность мер, проводимых государством, различными общественными структурами, самими гражданами и направленных на улучшение условий жизнедеятельности, продление человеческой жизни и т. д., следует еще раз подчеркнуть, что эти действия требуют наличия соответствующих материальных и трудовых ресурсов. Поэтому в данную систему в широком смысле можно включить, наряду с собственно здравоохранением, и те отрасли, где создается материально-техническая база последнего (строятся соответствующие объекты, производится медицинская техника, разрабатываются и выпускаются лекарственные препараты и т.д.) и осуществляется подготовка кадров. Собственно здравоохранение как особая отрасль по оказанию медицинской помощи населению осуществляет профилактические, лечебные, оздоровительные и другие подобные функции, производит соответствующие медицинские услуги.
Мировая практика знает различные способы включения данной отрасли в систему общественного воспроизводства. Здесь многое зависит от того, как включаются в потребление медицинские услуги, существует ли здравоохранение за счет уже созданного фонда или само его создает, идет ли формирование расходов отрасли на стадии распределения или на стадии производства, когда соответствующие расходы на охрану здоровья закладываются в цены товаров и услуг изначально.
Способ включения здравоохранения в единый воспроизводственный процесс во многом определяется тем, что сегодня здоровье рассматривается как одно из фундаментальных прав человека. Это право в одном ряду с правом на жизнь, свободу и личную неприкосновенность было зафиксировано еще 10 декабря 1948 года во Всеобщей декларации прав человека (ст. 25), принятой Генеральной Ассамблеей ООН.1 Вторая статья преамбулы ВОЗ гласит: "Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или политического положения". Поэтому в достаточно цивилизованных странах на организацию здравоохранения оказывает влияние тезис: "государство обязано заботиться о здоровье своих граждан". В соответствии с такой установкой человек как потребитель медицинских услуг находится под покровительством государства и его здравоохранительных структур, которые принимают на себя ответственность за его здоровье. При этом происходит определенная социализация здравоохранения и, как правило, абсолютное и относительное увеличение государственного участия в затратах на охрану здоровья населения. (Это наблюдается в странах Европы с принятием программы "Здоровье- для всех", в США- за счет реализации программ "Медикэр", "Медикейд"...)
Главную причину государственного участия в этих процессах многие видят в существовании проблемы социального неравенства. Широко распространено убеждение, что ни один человек, независимо от его дохода, не должен оставаться без медицинской помощи. Если доход не дает ему возможности получить соответствующие медицинские услуги, такую возможность ему должны дать другие факторы: возраст, инвалидность и т.д. Этот взгляд основан на утверждении, что услуги здравоохранения в силу своей особой значимости для человека отличаются от других экономических благ. Включение медицинских услуг в потребление в данном случае должно осуществляться "бесплатно", без реальных рыночных отношений.
Однако далеко не все согласны с тем, что медицинские услуги следует рассматривать в качестве какого-то исключения из всего комплекса потребительских товаров и услуг. Считается, что люди, имеющие больше денег и желающие истратить их на поддержание своего здоровья ("здоровье- капитал"), должны иметь такую возможность. Сторонники такого подхода часто подчеркивают, что связь между медицинской помощью и жизнью (смертью) далеко не всегда является главной, что многие другие факторы, такие как питание, курение, употребление алкоголя или наркотиков и т. д., играют такую же, или более важную роль, в определении продолжительности жизни человека и других параметров его здоровья. При этом ссылаются на опыт Великобритании, где впервые в истории Запада с 1948 года почти вся медицинская помощь населению стала предоставляться бесплатно, но это не привело к какому-либо существенному снижению детской и материнской смертности, росту продолжительности жизни, улучшению других показателей здоровья населения страны.
Существует и третий подход к данной проблеме (к нему традиционно тяготеют социалисты и социал-демократы Западной Европы): каждый человек имеет право на определенный гарантированный государством минимум медицинской помощи, и вся система ее оказания должна строиться на основе этого принципа. Такой подход в реальной практике не исключает необходимости повышения эффективности оказания гарантированного минимального объема медицинских услуг.
В зависимости от того, какой из принципов лежит в основе экономической и социальной политики руководства той или иной страны, какую роль играет государство в охране здоровья населения, системы здравоохранения различных стран могут существенно отличаться друг от друга. Для анализа существующих систем, выявления их достоинств и недостатков экономическая теория традиционно и небезуспешно использует метод моделирования.
Медицинская услуга, ее характерные черты и признаки
Общественное производство как совокупность разнообразных видов деятельности, связанных с созданием всего комплекса необходимых людям жизненных благ, имеет сложную структуру. Исторически одной из первых в процессе общественного разделения труда выделяется область науки и практической деятельности по лечению и предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья. Развиваясь в особую отрасль экономики, здравоохранение превращается в сложную систему, которая, в свою очередь, дифференцируется на ряд подсистем, специализирующихся на выполнении определенных функций (профилактика, лечение, реабилитация, система охраны материнства и детства, санитарно-эпидемиологическая служба и т.д.). Результатом функционирования всей этой многоплановой системы выступает совокупность разнообразных медицинских услуг.
Различные экономические школы не имеют существенных разногласий по поводу определения услуги. Обычно под услугой понимается специфическая производственная деятельность, результаты которой выражаются в полезном эффекте, удовлетворяющем какие-либо потребности человека. Характеризуя услугу, К. Маркс писал: "Это выражение означает вообще не что иное, как ту особую потребительную стоимость, которую добавляет этот труд, подобно всякому другому труду; но особая потребительная стоимость этого труда получила здесь специфическое название "услуги " потому, что труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности..." -имея в виду услуги потребительского назначения, К. Маркс далее отмечал, что "в каждый данный момент в числе предметов потребления, наряду с предметами потребления, существующими в виде товаров, имеется известное количество предметов потребления в виде услуг. Таким образом, общая сумма предметов потребления всегда оказывается больше той, какую она была бы при отсутствии пригодных для потребления услуг"2
Ф. Котлер, один из классиков современного маркетинга, приводит следующее определение: "Услуга- любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо. Производство услуг может быть, а может и не быть связано с товаром в его материальном виде." " Под услугами понимают огромное разнообразие видов деятельности и коммерческих занятий."1
Принято различать услуги материального характера, когда полезный эффект деятельности воплощается в материальном объекте, и так называемые нематериальные, чистые услуги, когда полезный эффект направлен непосредственно на самого человека. Исходя из этого критерия, советская экономическая наука и хозяйственная практика относили услуги первого рода к сфере материального производства (грузовой транспорт, заготовки, жилищно-коммунальное хозяйство и т.д.), а труд по их оказанию- к производительному труду, воплощающему (увеличивающему) стоимость создаваемых в обществе благ. Так называемая нематериальная сфера считалась непроизводственной, а труд по оказанию чистых услуг (деятельность работников здравоохранения, просвещения, культуры и т.д.) - непроизводительным, не создающим и не увеличивающим стоимости. Сложный и противоречивый процесс формирования рыночной экономики, переход к новым условиям хозяйствования, признание товарного характера рабочей силы (фактора труд) заставили многих переосмыслить подобную оценку. Анализ большого количества публикаций по денной проблематике (работы Бояринцева В. И., Корчагина В. П., Кучеренко В. 3., Лебедева А. А., Лисицына Ю. П., Полякова И, В., Селезнева В. Д., Семенова Ю. В. и др.) позволяет, в частности, сделать вывод о том, что подход к здравоохранению как к непроизводственной сфере постепенно преодолевается.
В настоящее время все большее число сторонников приобретает точка зрения, согласно которой труд работников здравоохранения- производительный труд. Специфика деятельности в этой сфере характеризуется взаимодействием двух сторон. Одна сторона- гуманный аспект деятельности связан с выполнением медицинским работником его профессионального долга: оказание помощи пациенту, профилактика заболеваний и реабилитация, спасение от смерти. Другая сторона заключается в том, что работник (врач) действует в определенных организационных формах, использует при этом соответствующие ресурсы, несет расходы и стремится получить доход.1 Исследуя экономический аспект деятельности врачей и других медицинских работников, здравоохранение следует рассматривать как составную часть всего общественного производства.
Происходящие в России экономические реформы делают необходимым и возможным изменение общественной формы организации здравоохранения, характерной для административно-командной системы, что дает толчок развитию собственно экономических отношений в здравоохранении. В частности, на стадии формирования ресурсов отрасли могут быть установлены связи между стоимостью рабочей силы и расходами на здравоохранение. "В экономике здравоохранения получают права гражданства экономические отношения на стадии обмена, так как, во-первых, привлечение работников в учреждения здравоохранения основано на отношениях купли-продажи их рабочей силы; во-вторых, деятельность в сфере здравоохранения получает товарную форму. И финансирующие органы будут расплачиваться с производителями медицинских услуг в соответствии с их ценой."
Кризис здравоохранения страны в 90-е годы и его причины
Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь развития, что позволило в 20 - 60-е годы XX века в целом обеспечить социально-гигиеническое благополучие в условиях, когда в стране и в мире доминировала "старая", преимущественно инфекционная патология. В течение нескольких десятилетий развитие отрасли, как и развитие экономической системы в целом, шло почти исключительно экстенсивным путем, за счет расширения сети лечебно-профилактических учреждений (лпу), увеличения числа врачей и среднего медицинского персонала. Видимо, такой вариант был необходим и единственно возможен в условиях быстрого роста народонаселения, быстрой урбанизации, экономического освоения новых территорий и т. д. Важнейшими показателями развития здравоохранения в этих условиях стали число больничных коек и число врачей на 10 тыс. человек населения.
В 70-е — 80-е годы в связи с обозначившимся эпидемиологическим переходом (качественными изменениями в состоянии общественного здоровья, в структуре и динамике заболеваемости, смертности и т.д.) и новыми условиями социально-экономического развития страны необходимо было перевести здравоохранение на иной режим функционирования. Но этого не произошло. Отрасль, достигнув значительного роста коечного фонда, насыщения кадрами (и выйдя по этим параметрам в мировые лидеры), создав разветвленную лечебно-профилактическую сеть, продолжала и далее развиваться в парадигмально обусловленном болезнецентристском направлении. Однако дальнейшее продвижение по этому пути уже ничего не меняло в принципиальном плане. На фоне роста обращаемости населения в медицинские учреждения в 70-е - 80-е гг. уже практически не снижались общая заболеваемость и инвалидность, ежегодные потери рабочего времени в связи с временной утратой трудоспособности; другие показатели общественного здоровья в большинстве своем также перестали улучшаться. Как уже отмечалось, средняя продолжительность жизни в стране за указанный период сохранялась на уровне 1970 года. Но если в 1970 году СССР впервые в своей истории вошел в "десятку" мировых лидеров по данному показателю, обогнав многие развитые страны, то к концу 80-х наш рейтинг резко упал: страна по уровню средней продолжительности жизни оказалась уже в пятой десятке, занимая место между Барбадосом и Саудовской Аравией.1
В то же время в полном соответствии с логикой эпидемиологического перехода в СССР по определенным нозологиям происходил устойчивый рост заболеваемости (рост "новой" патологии), тогда как по другим нозологиям заболеваемость и смертность снижались (вытеснение "старой" патологии). Можно, опираясь на соответствующие статистические данные, нарисовать достаточно полную "картину общественного здоровья" в динамике, но это выходит за рамки данной работы. Поэтому проиллюстрируем отмеченные тенденции лишь несколькими характерными примерами. Так, с 1979 по 1988 гг. численность больных злокачественными новообразованиями (с диагнозом, установленным впервые) увеличилась с 430 тыс. до 677 тыс. человек; в расчете на 100000 человек населения - с 177 до 237, или более, чем на одну треть. За этот же период заболеваемость инфекционными болезнями (за исключением гриппа и острых инфекций верхних дыхательных путей) снизилась примерно на 13%.2
Особую угрозу для развития общества уже в этот период стала представлять растущая алкоголизация населения, в том числе рост заболеваемости алкоголизмом и алкогольным психозом (см, приложение I, график 5). Согласно официальной статистике, в 5 раз (с 1,2 до 6,0 на 100000 человек населения) увеличилась заболеваемость наркоманией и токсикоманией.3 В последующие годы, как известно, проблемы алкоголизма и наркомании обострились настолько, что сегодня многие экономисты, социологи и политики считают их главными в контексте обеспечения национальной безопасности страны.
Механизм хозяйствования в здравоохранении вплоть до конца 80-х годов в полной мере отражал основополагающие черты административно-командной системы. Для него характерны были следующие признаки: 1) иерархическая многоуровневая подчиненность (Минздрав - облздрав -горздрав - лпу); 2) определение на уровне высших управленческих звеньев целей развития лпу и путей их достижения; 3) текущая координация и текущий контроль деятельности нижестоящих звеньев вышестоящими; 4) доведение до лпу обязательных к исполнению адресных плановых заданий, к выполнению которых привязывалась система оценки и стимулирования. Такой механизм, обладая несомненными преимуществами в определенных условиях, в 80-е годы стал давать сбои. В развитии отечественного здравоохранения усилились негативные тенденции, вызванные, как это принято считать, господством административно-командных методов управления, уравнительным и затратным характером всей экономики страны и, в особенности, остаточным принципом финансирования здравоохранения и медицины. Вся "экономика" отрасли в этих условиях сводилась к нехитрой схеме: Минздрав страны получает и распределяет вниз по "пирамиде" скудные средства, отпускаемые из государственного бюджета в расчете на суррогатные показатели типа коечного фонда или числа посещений поликлиник, а медики быстро "съедают" голодный паек. В то время, как в большинстве стран мира (не только в наиболее развитых) осуществлялась структурная перестройка системы здравоохранения (в частности, усиливалось первичное звено, в развитых странах происходило относительное (на 10000 жителей) и абсолютное сокращение числа больничных коек при значительном росте их материально-технической оснащенности, солидные экономические ресурсы выделялись на реализацию целевых общенациональных программ и т. д.), отечественная отрасль продолжала развиваться экстенсивно в условиях сокращающегося ресурсообеспечения. При этом практически не менялась структура самого здравоохранения. Парадоксально, но эта тенденция продолжилась и в 90-е годы, в условиях глубокого социально-экономического кризиса системы в целом и здравоохранения в частности.
