Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Взаимодействие между врачами и пациентами как показатель функционирования системы здравоохранения 12
1.1. Перемены в сфере медицинского обслуживания населения России в 90-е годы 12
1.2. Новая структура системы медицинского обслуживания населения: государственные и негосударственные медицинские учреждения 22
1.3. Социальные роли "врач" и "пациент". Особенности их взаимодействия 47
1.4. Степень изученности проблемы и основные направления исследований 55
Глава 2. Удовлетворение потребностей населения в медицинском обслуживании в государственных и негосударственных учреждениях Тверской области 61
2.1. Состояние медицинского обслуживания населения в государственных медицинских учреждениях 61
2.2. Состояние медицинского обслуживания населения в негосударственных медицинских организациях и у частнопрактикующих врачей 71
Глава 3. Факторы, определяющие состояние медицинского обслуживания населения Тверской области, и возможности его нормализации 77
3.1. Профессиональная деятельность врачей в новых условиях 77
3.2. Условия труда врачей как регулятор их профессиональной деятельности 95
3.3. Механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью 112
3.4. Предложения по нормализации ситуации в сфере медицинского обслуживания населения 117
Заключение 121
Литература 129
Приложения 141
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Происходившие в 90-е годы в России перемены обострили ситуацию в сфере медицинского обслуживания населения. Сужение государственной медицины и сокращение объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи обусловили распространение в государственных учреждениях платных медицинских услуг. В условиях снижения уровня жизни населения, платная медицинская помощь для части россиян стала недоступной - из-за материальных трудностей они вынуждены отказываться от необходимого лечения и покупки лекарств. В особенно тяжелом положении оказались малообеспеченные слои населения.
Наряду с этим, фиксируется ухудшение всех медико-демографических показателей: увеличивается общая заболеваемость населения, ухудшается репродуктивное здоровье женщин, тяжелая ситуация складывается в области здоровья детей до 14 лет и т.д. В результате роль системы здравоохранения и нагрузка на нее резко возрастают. В связи с этим возникает необходимость, во-первых, проанализировать трудности, с которыми сталкивается население в процессе медицинского обслуживания; во-вторых, выявить причины, определяющие снижение доступности медицинской помощи и ухудшение ее качества; в-третьих, сформулировать практические меры, которые могли бы способствовать повышению уровня медицинского обслуживания населения.
Цель диссертационного исследования состоит в том, чтобы через анализ взаимодействия врачей и пациентов в системе государственных и негосударственных медицинских учреждений выявить основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания, раскрыть причины, снижающие степень (полноту) удовлетворения медицинских потребностей и на этой основе сформулировать практические предложения, которые могли бы повысить уровень медицинского обслуживания населения.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
проанализировать новую структуру системы медицинского обслуживания населения (СМОН), охарактеризовать изменения, произошедшие в государственной системе здравоохранения, а также описать становление и развитие негосударственного сектора в медицине;
изучить современное состояние медицинского обслуживания населения в государственных и негосударственных учреждениях. Показать, что характер взаимодействия врачей и пациентов является индикатором качества функционирования всей системы здравоохранения;
охарактеризовать социальные роли "врачей" и "пациентов", их взаимодействие, сложившееся в советский период;
описать взаимодействие врачей и пациентов в негосударственном секторе;
на основе анализа взаимодействия врачей и пациентов выявить основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания;
на основе анализа взаимодействия врачей и пациентов охарактеризовать профессиональное поведение врачей, работающих в государственных и негосударственных медицинских учреждениях (в т.ч. частнопрактикующих врачей), а также условия их труда, которые определяют уровень удовлетворения медицинских потребностей населения;
описать механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью;
выработать практические предложения, направленные на повышение уровня медицинского обслуживания населения.
Объектом исследования являются пациенты государственных и негосударственных медицинских учреждений, а также врачи, работающие в государственном и негосударственном секторах медицины.
Предметом исследования являются социально-экономические проблемы населения в сфере медицинского обслуживания (в государственных и негосударственных медицинских учреждениях).
В качестве теоретической основы диссертации автор опирался на труды известных российских экономистов и социологов - В.Э. Бойкова, Д. Ибрагимовой, Л.Я. Косалса, И.М. Клямкина, И.В. Корховой, М. Красильниковой, Л.Н. Овчаровой, А.В. Решетникова, Н.М. Римашевской, Р.В. РЫБКИНОЙ, Л.М. Тимофеева, И.М. Шеймана, СВ. Шишкина, и др. авторов; медиков и специалистов в области организации здравоохранения -Н.Н. Абашина, А.С. Акопяна, И.П. Катковой, В.И. Кричагина, Ю.П. Лисицина, О.П. Щепина, М.Я. Яровинского и др. авторов.
Информационная база исследования
В диссертации использованы:
1. Данные собственного исследования (анкетного опроса), которое было проведено в 2002 году в Тверской области. Объекты наблюдения и численность респондентов представлены в табл. 1. В ходе исследования опрошено 462 человека.
Методика формирования выборки для проведения анкетного опроса врачей государственных медицинских учреждений и частных врачей Тверской области описана в Приложениях 1 и 2 соответственно.
Для проведения исследования были разработаны 4 анкеты (Приложения 3,4,5,6,).
Для изучения взаимодействия врачей и пациентов анкеты должны иметь особую структуру - они должны быть "сквозными", т.е. с одной стороны, "в них должны содержаться тождественные показатели, которые как бы связывают субъектов друг с другом, образуя цепочку взаимодействий", с другой стороны, полученные "данные должны быть специфизированы", отражая поведение каждого из субъектов "в цепочке их взаимодействий" [100, с. 179]. На этом основании разработанные автором анкеты имеют определенную структуру (Приложение 7, табл. 1, 2).
2. Данные Госкомстата РФ о заболеваемости населения (числу зарегистрированных больных с впервые установленным диагнозом на 1000 населения); динамике численности государственных медицинских учреждений, врачей и среднего медицинского персонала; среднемесячной заработной плате работников здравоохранения; техническом состоянии государственных учреждений здравоохранения; динамике численности негосударственных медицинских учреждений; распределении работников отрасли здравоохранения по формам собственности.
3. Информация, предоставленная Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Администрации Тверской области. На ее основе автором были самостоятельно рассчитаны данные по негосударственному сектору в медицине (впервые по Тверской области). В частности, было определено количество субъектов, предоставляющих населению частные медицинские услуги в Тверской области, показана динамика развития субъектов негосударственной медицины, произведена классификация субъектов по организационно-правовым формам, по видам предоставляемых населению медицинских услуг.
4. Статистические данные, предоставленные Бюро медицинской статистики - Центром медицинской информатики Департамента здравоохранения Тверской области. На их основе была определена генеральная совокупность врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях Тверской области, а также генеральная совокупность пациентов государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
5. Данные ряда социологических исследований, в том числе работ, проводимых Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН, Независимым институтом социальной политики, Институтом социальных исследований совместно с Бостонским университетом.
Методы обработки информации Полученная анкетная информация обрабатывалась при помощи программы SPSS PS.
Научная новизна диссертационной работы определяется новым подходом к изучению проблемы обеспечения населения медицинской помощью. Суть этого подхода заключается в том, что проблемы медицинского обслуживания населения исследуются через анализ взаимодействия врачей и пациентов в системе государственных и негосударственных медицинских учреждений.
Конкретные результаты заключаются в следующем: - охарактеризована новая структура системы медицинского обслуживания населения, сложившаяся в 90-е годы и включающая государственный и негосударственный сектора; показана динамика их развития, особенности становления и развития частной медицины в России в 90-е годы. На материале Тверской области получены новые данные о развитии негосударственного сектора в медицине, в частности, охарактеризованы динамика индивидуального частного предпринимательства, динамика роста численности частных коммерческих медицинских организаций, развитие некоммерческих частных медицинских организаций (фондов, учреждений, некоммерческих партнерств), а также описаны и проранжированы виды медицинских услуг, предоставляемые негосударственным сектором;
- на основе анализа функционирования государственной системы здравоохранения, выявлены и описаны факторы, которые препятствуют ее развитию, а следовательно, не позволяют обеспечить население страны бесплатной медицинской помощью. Среди них - низкий уровень государственного финансирования, отсутствие четко сформулированных обязательств государства в области обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;
- охарактеризованы социальные роли "врач" и "пациент", показаны особенности их взаимодействия, а также взаимодействие врачей и пациентов в государственном и негосударственном медицинских секторах;
- на основе изучения взаимодействия врачей и пациентов выявлены основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания (в государственных и негосударственных медицинских учреждениях); выявлено соотношение пациентов, обращающихся в государственные и негосударственные медицинские учреждения, включая и частнопрактикующих врачей. Показано, что негосударственный сектор остается дополнительным звеном в системе медицинского обслуживания и не в состоянии решить проблем, возникающих в системе медицинских учреждений;
- на основе изучения взаимодействия врачей и пациентов охарактеризована профессиональная деятельность врачей государственных и частных медицинских учреждений. Выявлены масштабы, виды и характер дополнительных работ врачей, в т.ч. и неформальных; охарактеризованы профессиональные установки врачей государственных медицинских учреждений и частных врачей;
- проведен анализ условий труда врачей государственных и негосударственных медицинских учреждений. На его основе выявлены и описаны факторы, которые изменили профессиональное поведение врачей государственных ЛПУ, а следовательно, снизили доступность медицинской помощи для населения и ухудшили ее качество. Среди них: низкий уровень материального положения врачей, плохие условия их профессиональной деятельности и плохое социально-психологическое самочувствие;
- выявлен и описан механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью;
- разработаны основные направления и практические меры, способствующие повышению доступности медицинской помощи для населения и улучшению ее качества в системе государственных лечебно-профилактических учреждений.
Практическая значимость исследования. Отдельные положения диссертации были использованы Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Администрации Тверской области при разработке Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Тверской области.
Содержащиеся в работе теоретические выводы могут также использоваться органами управления системой здравоохранения различных уровней, ассоциациями медицинских работников и др.
Некоторые результаты диссертации были использованы в лекционном курсе негосударственного образовательного учреждения "Центр управления качеством" Ассоциации субъектов системы здравоохранения Тверской области в теме "Проблемы медицинского обслуживания населения в государственных (муниципальных) учреждениях".
Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались на XV Междисциплинарной дискуссии "Будущее России, СНГ и евразийской цивилизации: научно-технологический аспект" (Москва, 17 мая 2001 г.).
Отдельные положения диссертации использованы при подготовке отчетов по теме "Теневые процессы в неэкономических сферах российского общества - масштабы и перспективы (РГНФ)".
По теме диссертации опубликовано 4 статей.
Структура работы обусловлена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, приложений и списка использованной литературы.
