Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Теоретическая база экономических отношений здравоохранения 17
1.1. Здравоохранение как корпоративная система в составе социальной сферы. 17
1.2 Медицинская услуга как рыночная экономическая категория. 43
1.3 Потребитель услуг здравоохранения - основной объект и субъект экономических отношений. 48
1.4. Функции государства в системе экономических отношений здравоохранения. 59
1.5. Цена как главный инструмент формирования рынка коммерческого сектора услуг здравоохранения. 72
1.6. Мотивация персонала в системе субъектно-объектных отношений здравоохранения. 106
Глава 2. Состояние экономических отношений здравоохранения России. 115
2.1. Состав и содержание противоречий экономических отношений здравоохранения. 115
2.2. Становление отношений собственности в здравоохранении и динамика их изменений. 121
2.3 Развитие рынка бюджетного и коммерческого секторов услуг здравоохранения. 142
2.4. Состояние финансирования здравоохранения и реализация гарантий бесплатной медицинской помощи. 152
Нормативно - правовая база здравоохранения как основа формирования экономических отношений отрасли. 177
2.6. Уровень качества услуг и ориентация здравоохранения на улучшение здоровья населения. 191
Глава 3. Экономический анализ как инструмент воздействия на формирование корпоративных отношений здравоохранения. 197
3.1. Анализ и оценка социально - экономической эффективности здравоохранения. 197
3.2. Формирование системы показателей организации здравоохранения как хозяйствующего субъекта в составе макроэкономической корпорации. 234
3.3. Планирование деятельности организаций корпорации здравоохранения на основе современных методов экономического анализа. 248
Глава 4. Экономические механизмы управления ресурсами здравоохранения в составе макроэкономической корпорации. 258
4.1. Повышение восприимчивости здравоохранения к новаторству и нововведениям. 258
4.2. Инновационные механизмы финансового менеджмента и управления материальными ресурсами здравоохранения. 270
4.3. Кадровый менеджмент и особенности стимулирования труда персонала учреждений здравоохранения. 304
Заключение. 330
Список литературы и использованных источников. 337
Приложение. 358
Введение к работе
Актуальность темы исследования определяется тем, что экономические отношения в здравоохранении России слабо ориентированы на улучшение здоровья населения, а действующие механизмы их формирования нуждаются в серьезном совершенствовании и развитии в целях обеспечения доступности медицинских услуг, повышения их качества и улучшения здоровья нации.
В определенной мере, такое положение дел в здравоохранении обусловлено недостаточным уровнем экономического роста, нехваткой бюджетных средств, а также средств страховых компаний, требующихся для его развития. В тоже время, получившая распространение коммерциализация здравоохранения пока не дала возможности использовать широкий спектр источников и ресурсов, необходимых для его развития, включая возможности решения как внутриотраслевых проблем, так и проблем, связанных с исполнением здравоохранением своих основных функций по отношению к населению - повышением доступности услуг, гарантированностью их предоставления всем категориями граждан, обеспечением качества медицинской помощи и установлением ответственности за ее осуществление.
На фоне коммерциализации здравоохранения общественная значимость данной сферы, как социальной отрасли национальной экономики, призванной обеспечивать улучшение здоровья населения, диктует необходимость сохранения принципа бесплатности медицинской помощи для той категории населения, которая слабо социально защищена и наиболее остро в ней нуждается. Однако действующие экономические отношения, как внутри самой системы здравоохранения, так и во внешней среде - в процессе его взаимодействия с государством, ставят под сомнение возможность реализации в полном объеме данного принципа на практике.
Экономические отношения в здравоохранении, а именно, отношения производства (создания), распределения, обмена и потребления благ медицинского назначения, оказывают опосредованное влияние не только на жизнь и здоровье конкретного человека, но и на состояние и воспроизводство такого социального ресурса и потенциала общества, способствующего развитию и процветанию нации, как общественное здоровье. Общественное здоровье - это медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий национальной безопасности и обеспечивающий качество жизни, обусловленное состоянием здоровья населения. Важнейшим условием воспроизводства этого социального ресурса являются реализация согласованной политики государства, осуществляемой одновременно различными отраслями народного хозяйства и секторами экономики в области экономического роста и социального благополучия, где здравоохранение играет значительную роль. Поэтому от качества экономических отношений как внутри системы здравоохранения, так и за ее пределами, от их ориентации на улучшение здоровья населения, зависит общественное здоровье.
В связи с этим должна быть особо усилена роль государства в процессе регулирования экономических отношений здравоохранения с другими отраслями и сферами национальной экономики, а также с органами государственного и муниципального управления, с неправительственными, международными, общественными, частными организациями. Такая регулирующая роль государства оказывает позитивное опосредованное влияние на улучшение общественного здоровья и будет способствовать увеличению продолжительности и качества жизни населения, благополучию людей, гармоничному развитию личности и общества.
Здравоохранение является одной из отраслей социальной сферы народного хозяйства. Поэтому в процессе ее функционирования экономические отношения должны быть подчинены, прежде всего, достижению социальных целей. Экономические затраты, допущенные в данной сфере, но не повлиявшие прямо или косвенно на улучшение социальных показателей функционирования здравоохранения, нельзя считать оправданными. Это обусловлено тем, что по своей природе экономические отношения здесь являются следствием социальных отношений, возникающих по поводу удовлетворения потребностей населения в услугах здравоохранения, и характеризующие их показатели должны иметь ярко выраженную социальную окраску.
Значительная часть социальных отношений в системе здравоохранения возникает в процессе предоставления медицинских услуг населению, а также управления ими, и предполагает наличие социально-экономических показателей, отражающих соотношение уровня оплаты с качеством медицинской помощи и платежеспособностью населения и так далее. В связи с этим, развитие экономических отношений в здравоохранении должно быть ориентировано на достижение и социально- экономических показателей.
Экономические отношения здравоохранения связаны с проблемой рационального распределения и использования ресурсов, с помощью которых обеспечивается создание условий, необходимых для улучшения здоровья населения. При нехватке ресурсов важная роль должна отводиться проблеме управления эффективностью их использования с помощью анализа, планирования деятельности организаций этой сферы, выработки и реализации инновационных решений, оценки результативности использования финансовых и материальных средств, а также с помощью различных форм контроля.
Экономические отношения в здравоохранении должны распространяться и на такие ресурсы, как объекты частной собственности, "ноу-хау", интеллектуальный потенциал работников, мотивируя и стимулируя их использование персоналом управления в решении проблем улучшения здоровья населения.
Все это обусловливает необходимость поиска и обоснования путей решения важной народнохозяйственной задачи - развития экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения.
Анализ отечественной и зарубежной литературы, опыта практической деятельности медицинских учреждений в России, смежных отраслей народного хозяйства, непосредственно обслуживающих здравоохранение, а также процессов государственного регулирования его развития показывает степень научной разработанности исследуемой проблемы.
Так, в работах многих исследователей рассматривались отдельные аспекты развития системы современных экономических отношений вообще и в здравоохранении, в частности: Л.И. Абалкин, В.М. Алексеева, Г.А. Ахинов, А.М. Бабич, В.В. Баранов, В.Н. Бобков, Е.Ф. Борисов, B.C. Буланов, Н.И.Вишняков, Т.Я Власенко, А.И.Вялков, А.Л. Гапоненко, А.Н. Гуев, В.В. Гришин, И.Н. Денисов, Е.В. Егоров, Е.Н. Жильцов, Ю.М. Житников, Т.С. Зайцева, И.В. Зиборова, СВ. Кадомцева, Ф.Н. Кадыров, Н.А. Кравченко, М.М. Кузьменко, В.З. Кучеренко, А.Я. Лившиц, Ю.П. Лисицын, Т.Н. Макарова, В.А. Миняев, И.В. Поляков, А.В. Решетников, В.А. Солодкий, В.И. Стародубов, А.М.Таранов, А.В. Тихомиров. Названные авторы изучали становление новых экономических отношений в социальной сфере, в т.ч. в здравоохранении, в условиях возвращения к рыночной экономике, анализируя при этом ресурсное обеспечение здравоохранения и другие аспекты.
Вопросы государственного регулирования рыночных механизмов освещены в трудах российских учёных И.И. Агаповой, С.А. Бартенева, Р.А. Белоусова, Е.Ф. Борисова, В.Д. Камаева, Н.Д. Кондратьева, СВ.
Пирогова, И.В. Филаточева, И.Ф. Чернявского, региональные аспекты регулирования рассматриваются в работах Ю.П. Алексеева, А.Н. Алисова, Ю.С. Дульщикова, И.М. Занданова, Н.И. Захарова, В.В. Ивантера, В.Ю. Малова, СБ. Мельникова, А.И. Покровского, Ю.М. Швыркова, Р.И. Шниппера.
Анализ субъектов экономических отношений в отечественном здравоохранении, особенно характеристика потребителя медицинских услуг, технология медико-социологического исследования в социальной сфере подробно даны в работах А.В.Решетникова Вопросы реформы управления и финансирования здравоохранения рассматривались в работах И.М. Шеймана, СВ. Шишкина, маркетинга медицинских услуг-А. А. Лебедева, Н.Г. Малаховой, В.Д. Марковой, В.М. Алексеевой, Л.Е. Сырцовой, маркетинга в фармации - О.А. Васнецовой, Е.А. Волкова, теории маркетинга - Ф. Котлера, А.П. Панкрухина, Дж. Эванса, гарантий качества медицинской помощи - А.М. Рабец, М.Г. Шамшурина, В.Ю. Семенова, В.Ф. Чавпецова.
Такие авторы, как Д.Гернер, Р.Конвей, Р.Лейард, Р.Оуэн, Дж.Сакс, Ф.А. фон Хайек, Л.Эрхард, рассматривали теорию переходных процессов на пути к рыночной экономике и государственной поддержке предпринимательства. Э.М.Ватэ, СВиттер, Т.Энсор, Б.Газье, Ж.-Л.Утен, Ф.Одье, М.МакКи, рассматривали проблему медицинской услуги как общественного блага, специфику здравоохранения как компонента структуры социальной сферы народного хозяйства.
Однако изучение процессов производства, обмена, распределения и потребления как элементов системы экономических отношений в здравоохранении, взаимодействия между всеми факторами воспроизводства в контексте здоровья человека и общества, роли различных звеньев экономики здравоохранения в мобилизации, распределении и рациональном использовании ресурсов, системный анализ деятельности лечебно-профилактического учреждения, в том числе социологический и экономический анализы управления материальными, трудовыми, финансовыми ресурсами - оказались недостаточно разработанными, что вывело эти вопросы в ранг актуальных проблем теории и практики развития экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения.
Кроме того, в процессе работы над диссертацией автором были использованы фонды и материалы научно-исследовательских программ в области здравоохранения, осуществляемых в г. Йорке, г. Кардиффе, г. Киле (Великобритания), г. Лейдене (Нидерланды), г. Риме (Италия), г. Париже (Франция).
Общая цель исследования состоит в разработке концепции развития экономических отношений в здравоохранении и на этой основе построения системы конкретных мер, направленных на улучшение здоровья населения.
Эта общая цель достигается путем решения следующих основных задач:
- раскрыть экономические отношения здравоохранения по форме, содержанию и социально экономической природе, объединяющие разнопрофильные производства и сектора экономики, регулируемые государством, с целью поиска возможностей ориентации системы на конечный результат - улучшение здоровье населения;
- выявить источники развития экономических отношений в здравоохранении, ориентированные на улучшение здоровья населения для разработки адекватных организационных, финансово - экономических, управленческих механизмов взаимодействия субъектов отношений, включая координирующие и регулирующие функции государства;
- определить приоритетные направления реализации концепции развития экономических отношений здравоохранения, с целью ориентации их на улучшение здоровья населения, и сформулировать основополагающие критерии государственного регулирования рынка услуг здравоохранения;
- разработать теоретические основы современных представлений о корпоративной экономике здравоохранения, внести уточнения в ряд базовых научных понятий, с целью научной ориентации практики развития системы корпоративных экономических отношений в здравоохранении;
- развить теорию рынка услуг здравоохранения, дополнив ее рядом положений по реализации социальной политики государства в интересах общества:
- предложить ряд научно - практических механизмов, позволяющих реализовать развитие экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения.
Объектом исследования выступают процессы производства и потребления медицинских услуг, взаимодействия субъектов отношений здравоохранения, включая смежные отрасли народного хозяйства и секторов экономики, механизмы функционирования здравоохранения, деятельность муниципальных органов управления, касающаяся данной сферы, социальные отношения с потребителями медицинских услуг, а также государственное регулирование его развития.
Предметом исследования являются экономические отношения в здравоохранении, выступающие связующим механизмом взаимодействия элементов системы здравоохранения.
Теоретической и методологической базой исследования служат достижения научной мысли отечественных и зарубежных ученых, классиков теории общественного развития, экономики; прикладные исследования по данной проблеме; программы, концепции, законы и другие материалы по развитию экономических отношений в здравоохранении. В диссертации использованы материалы статистической отчетности по Московской области.
Работа содержит данные государственной статистики, институтов и центров. В ней проанализированы материалы научных конференций и семинаров, периодической печати, использованы результаты ряда социологических исследований. Опорной базой исследования послужили города Москва, Оренбург, Омск, а также Московская, Омская области и другие субъекты Российской Федерации.
На защиту выносятся следующие новые научные результаты, полученные лично автором в ходе исследования: найдены и научно обоснованы пути решения важной народнохозяйственной задачи -разработка концепции развития экономических отношений здравоохранения, ориентированных на улучшение здоровья населения. Доказано, что:
- экономические отношения здравоохранения по форме, содержанию и социально-экономической природе должны отображать деятельность макроэкономической корпорации, объединяющей разнопрофильные производства и сектора экономики, регулируемые государством. Состояние здоровья населения зависит от качества этих отношений и является обобщающим, конечным результатом экономического, организационного и технологического взаимодействия каждого из субъектов корпорации. Их деятельность через отраслевые промежуточные задачи должна быть стратегически ориентирована на конечный результат, через гибкие финансово - экономические, материальные и мотивационные механизмы, интегрирующие и координирующие процесс функционирования корпорации, нацеливающие её деятельность на улучшение здоровья населения, получающего услуги в завершающем звене корпорации, специализированном на данном виде деятельности - в системе здравоохранения. Источниками развития экономических отношений здравоохранения являются позитивные перемены, обусловливающие улучшение здоровья населения и реализуемые через адекватные нормативно - правовые, организационные, финансово экономические, технологические, управленческие механизмы взаимодействия субъектов отношений, включая координирующие и регулирующие функции государства.
- аргументировано положение о том, что становление экономических отношений в здравоохранении в серьезной мере сдерживается в силу отсутствия современной теории их познания и практики реализации в условиях России. Разработаны теоретические основы современных представлений о корпоративной экономике здравоохранения и уточнен ряд базовых научных понятий. В частности:
- доказано, что система корпоративных экономических отношений в здравоохранении представляет собой единство производства, распределения, обмена и потребления социальных благ - услуг здравоохранения и товаров медицинского назначения. Раскрыта экономическая сущность этих отношений в здравоохранении. Показано, что производство (создание) благ медицинского назначения есть процесс превращения ресурсов в услуги здравоохранения и медицинские товары (например, искусственные сосуды, хрусталики, клапаны, «ноу-хау»). Распределение - это определение долей и объемов благ медицинского назначения, поступающих субъектам экономической деятельности. Обмен - это процесс предоставления социальных благ медицинского назначения хозяйствующим субъектам взамен экономических ресурсов. Обмен может выглядеть также как обмен товарами и услугами медицинского характера. Потребление - это удовлетворение потребностей в социальных благах медицинского назначения. В здравоохранении, как и в ряде других отраслей сферы услуг, процесс производства и потребления нередко совпадают, что требует учета этой специфики. Макроэкономическая корпорация, в данном контексте, представляет собой союз здравоохранения с разнопрофильными производствами отраслей и секторов экономики, прямо или косвенно обслуживающими здравоохранение и регулируемыми государством.
- доказано, что приоритетными направлениями реализации концепции является формирование гибкой модели корпоративного управления здравоохранением, соответствующей целям, задачам, функциям корпорации, ориентированным на улучшение здоровья населения; структурная перестройка отраслей, обслуживающих здравоохранение, предполагающая постепенный переход к межотраслевым показателям работы, а именно, к конечному эффекту, получаемому в здравоохранении; реструктуризация лечебной сети, с восстановлением и развитием функции профилактики здоровья.
вскрыта система и выявлен состав основных противоречий экономических отношений в здравоохранении: сложившееся соотношение уровня рьшочной свободы и государственного регулирования рынка услуг здравоохранения не способствует развитию услуг, ориентированных на улучшение здоровья населения, и требует дальнейшего совершенствования; коммерциализация и рыночная ориентация здравоохранения не повышает доступность услуг основной массе населения; уровень государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению не адекватен уровню её финансирования; бюджетные экономические возможности удовлетворения спроса населения на обычные услуги медицинского назначения не позволяют создать условия для обеспечения минимальных потребностей в них городских и сельских жителей; объемы и структура предложения медицинских услуг высокого качества и повышенной комфортности не соответствует объемам и структуре спроса на них высокодоходных слоев населения; социально-экономические интересы государства, отражающие социальные потребности, зачастую вступают в противоречие с экономическими интересами лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности в условиях развивающегося рынка услуг здравоохранения. Отмечены тенденции усиления противоречий, обусловленных низким уровнем государственного регулирования развития рынка медицинских услуг.
уточнены составляющие системы экономических отношений здравоохранения на основе корректировки и дополнения таких понятий, как «экономика здоровья», «экономика здравоохранения»; исследовано главное «производственное звено» - экономика лечебно-профилактического учреждения, где непосредственно осуществляется реализация услуг, Раскрыты механизмы, с помощью которых осуществляется функционирование учреждений здравоохранения, обеспечивающее воспроизводство затрат общества как за счет прямых эффектов от своей деятельности, так и за счет косвенных результатов, проявляющихся в ряде отраслей народного хозяйства и сфер, через восстановление здоровья населения и повышение его работоспособности.
- теория рынка услуг здравоохранения дополнена рядом положений, имеющих принципиальное значение для реализации социальной политики государства в интересах общества:
а) современный рынок услуг здравоохранения - это обмен услугами и товарами медицинского назначения, организованный по законам товарного обращения, но осуществляемый под жестким контролем государства и общества;
б) рынок услуг здравоохранения имеет ряд отличительных особенностей, учет которых создает более благоприятные условия для использования мер, оказывающих позитивное влияние на улучшение здоровья населения: развитие рыночных отношений здесь без должной регулирующей функции государства нарушает принципы доступности и равенства в получении медицинской помощи; стандартизация лечебного процесса и соблюдение стандартов медицинской помощи являются важнейшими условиями обеспечения гарантии качества услуг здравоохранения;
сформулированы основополагающие критерии государственного регулирования рынка услуг здравоохранения: успешная реализация государством функций гаранта соблюдения всеобщего социально-экономического интереса общества - улучшения здоровья населения; наличие условий, обеспечивающих доступность медицинской помощи всем категориям граждан; определение соотношения платной и бесплатной для населения медицинской помощи, обеспечивающего нормативное потребление медицинских услуг как состоятельными, так и слабо социально защищенными слоями населения; обеспечение эффективности сертификации, а также лицензирования лекарств и медицинской деятельности;
уточнен механизм управления движением лекарственных средств, который должен включать формирование страхового заказа на лекарства и изделия медицинского назначения, введение в практику оптовых закупок медикаментов на тендерной основе, персональную ответственность работников за назначение и порядок выписки бесплатных и льготных рецептов на лекарственные средства в соответствии с нозологией и предоставленными населению льготами, общественный контроль над ценами на лекарства и изделия медицинского назначения, законодательное регулирование цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, меры борьбы с фальсификацией лекарственных средств.
Практическая значимость работы заключается в том, что исследование доведено до конкретных рекомендаций по развитию экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения. Предложения и выводы, сформулированные в диссертации, использованы при подготовке решения экспертного совета Правительства Российской Федерации, касающегося разработки федеральной целевой программы по профилактике наиболее распространенных заболеваний в Российской Федерации, а также при подготовке приказов и распоряжений руководителей лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, Московской области и г. Омска.
Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы при формировании и реализации государственной экономической политики в области здравоохранения, а также при подготовке законодательных и нормативных актов регулирующих экономические отношения в здравоохранении.
Апробация результатов исследования. Положения и выводы диссертационного исследования обсуждались на заседаниях кафедры экономики и социологии здравоохранения и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Ряд научных выводов и практических результатов докладывался на международных научно-практических конференциях, а также семинарах, проходивших в Москве, Ярославле и других городах: «Реформы в здравоохранении и задачи медицинского образования» (ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 20-21 октября 1992 г.); «Программа подготовки специалистов по управлению здравоохранением (Магистр общественного здравоохранения со специализацией в менеджменте)» (Москва, 17 ноября 1999 г.); «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 16-18 марта 2000 г.); «Организационные и экономические основы деятельности ЛПУ в условиях реформы здравоохранения» (Ярославль, 2-9 февраля 2000 г.).
Научные результаты исследования отражены в публикациях, монографиях, статьях в научных журналах, главах и разделах коллективных работ, учебно-методических пособиях общим объемом порядка 101 п.л..
Логика и цель исследования определяют структуру диссертации. Она состоит из введения, 4-х глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.
