Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социально-экономическая характеристика продукта труда в сфере здравоохранения 10
1.1. Медицинская услуга как экономическая категория 10
1.2. Роль государства в развитии сферы здравоохранения 34
1.3. Рыночные отношения в сфере здравоохранения 54
Глава 2. Ресурсы и цены в сфере здравоохранения 75
2.1. Ценообразование в сфере здравоохранения и проблема доступности медицинской помощи 75
2.2. Источники финансирования здравоохранения 94
2.3. Пути совершенствования экономических отношений в сфере здравоохранения 107
Заключение 124
Библиографический список использованной литературы 131
- Медицинская услуга как экономическая категория
- Рыночные отношения в сфере здравоохранения
- Ценообразование в сфере здравоохранения и проблема доступности медицинской помощи
- Пути совершенствования экономических отношений в сфере здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования. Современное здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой, играет одну из приоритетных ролей в движении России к социально-ориентированному государству. Становление рыночных отношений в России в условиях дефицита бюджетных ресурсов на передний план выдвигает проблему удовлетворения социальных потребностей населения в медицинской помощи, непосредственно связанную с оптимизацией доминирования государственных и рыночных механизмов управления социально-экономической системой. Актуальность исследования проблемы экономических отношений в сфере здравоохранения обусловлена:
- сложностью и неоднозначностью системы экономических отношений, интересов, стимулов и характера поведения основных экономических субъектов сферы здравоохранения;
- имеющей место в России неполнотой использования потенциала сопряженных лечебных учреждений, противоречивостью их экономических и социальных целей развития;
- несовершенством действующего механизма формирования социально эффективной структуры медицинских услуг и источников их финансирования;
При изучении этих проблем, очень важно выяснить экономические интересы, стимулы и характеры поведения основных экономических субъектов сферы здравоохранения, а именно: государства и представляющих его интересы, а также свои собственные частные, интересы государственных служащих; руководителей учреждений здравоохранения и отрасли в целом; врачей и другого медицинского персонала; страховых компаний и, конечно, различных групп населения с их потребностями в мед услугах.
Степень научной разработанности проблемы. Проблема идентификации сферы здравоохранения как социально-экономической системы является относительно новой. Должное внимание исследователей она привлекла только в последнее десятилетие, о чем свидетельствуют публикации в российских журналах и монографии. Следует указать на многих авторов, которые единолично или в соавторстве с иными лицами в рамках самых различных исследовательских тем останавливались на сформулированной выше научной проблеме.
Направления совершенствования системы здравоохранения предложены в работах Бенедиктова Д.Д., Воробьева П.А., И.Б., Вялкова, Горбуновой А.И., Ильина А.И., Кадырова Ф.Н., Макарова А.И., Овчарова В.К., Чубаровой Т.В., Щепина В.О..
Признавая теоретическую ценность исследований вышеназванных авторов, нельзя не отметить, что в них рассматривается важный, но только один аспект проблемы - модификация функций государства, изменение его роли и методов регулирования развития здравоохранения, при этом совершенствование экономических отношений в изучаемой отрасли не рассматривается как направление совершенствование сферы здравоохранения в целом.
Достаточно хорошо изучены вопросы качества и доступности медицинской помощи. Они затрагиваются в исследованиях Алмазова В.А., Вуори В. Хану, Гришина В.В., Дюжевой Г.А., Евдокимова Д.В., Зимина В.П., Кургина Е.А., Ластовецкого А.Г., Линденбраттена А.Л., Максимова Г.К., Меламеда Л.А., Найговзиной Н.Б., Пташенского Р.П., Семеновой В.Ю., Чавпецова В.Ф..
Однако, мало работ, где эти два вопроса исследуются во взаимосвязи, тогда как наиболее актуальными и интересными являются проблема равного доступа медицинской помощи для населения, как в качественном, так и в материальном аспекте, проблема зависимости качества медицинской услуги от платежеспособности пациента и возникающих по этому поводу экономических отношений.
Проблема адаптации государственной системы здравоохранения к рыночным механизмам, в частности к медицинскому страхованию, разрабатывалась Аффельдом Д., Барановым И.Н., Бояринцевым Б.И., Закировой С.А., Подольцевой А.Л., Поляковым И.В., Райзбергом Б.А., Решетниковым А.В., Ройтманом М.П., Скляром Т.М., Тогуновым, И.А., Уваровым СВ., Чубаровой Т.В..
Практически во всех работах вышеперечисленных авторов этот вопрос рассматривается вместе с проблемой Финансирования здравоохранения, которую, кроме того, изучали Бабич А., Власов А.И., Гуцаленко Г.В., Егоров В., Дмитриев М., Таранов A.M., Киселев СВ., Криушин Р.С, Кулаков В.И., Шейман И., Шишкин С. Несмотря на многочисленность работ, посвященных этим темам, практически отсутствуют исследования, в которых все источники финансирования изучаются интегрировано, в системе, нет единой схемы, которая отражала бы финансовые взаимосвязи всех субъектов здравоохранения.
Вообще, тема экономических отношений конкретно в сфере здравоохранения затронута в разной степени в работах Индейкина Е.Н., Кричагина В.И., Лазука В.А., Лебедевой М.Н., Лебедева А.А., Лисицина Ю.П., Малаховой Л.А., Мыльниковой И.С, Чекмарева В.В.. Однако, авторы рассматривают экономический отношения преимущественно либо между врачом и пациентом, либо между государством и лечебным учреждением. Нами не обнаружены исследования, в которых рассматривались бы экономические отношения одновременно во всей совокупности, между всеми субъектами сферы здравоохранения.
Таким образом, перед нами достаточно большой пласт теоретических проблем сущности, характера, структуры экономических интересов в сфере здравоохранения, без анализа и решения которых,
на наш взгляд, не представляется возможным решение актуальных задач дальнейшего развития рассматриваемой отрасли, повышения ее эффективности и более полного удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах.
Поэтому в центре внимания нашего диссертационного исследования находится система экономических отношений в сфере здравоохранения, обуславливающих особенности ее развития в условиях современной России.
Гипотеза исследования. В качестве рабочей гипотезы исследования выдвигается положение о том, что изучение специфических свойств экономических отношений в сфере здравоохранения позволяет определить научные основы для повышения экономической и социальной эффективности этой жизненно важной сферы.
Цель работы состоит в определении путей развития и повышения эффективности здравоохранения в России на основе совершенствования системы экономических отношений в этой сфере.
В соответствии с целью диссертации в работе поставлены следующие задачи:
1. определить специфику экономических отношений в сфере здравоохранения;
2. выявить социально-экономическую суть медицинской услуги;
3. определить оптимальное соотношение между государственным регулированием и рыночными механизмами в сфере здравоохранения, оптимальные формы вмешательства государства в финансирование здравоохранения в условиях формирующегося поля рыночных отношений;
4. выявить свойства рынка медицинских услуг, особенности формирования спроса и предложения этих услуг;
5. оценить возможность выработки единой методики ценообразования на услуги здравоохранения;
6. выявить пути и формы финансового взаимодействия между субъектами сферы здравоохранения;
7. определить пути совершенствования экономических отношений в сфере здравоохранения.
Исходя из целей и задач диссертации, объектом исследования является сфера здравоохранения как социально-экономическая система, предметом исследования - специфические свойства экономических отношений в этой сфере.
Методологические и теоретические основы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использован методологический и теоретический арсенал неоклассической, институциональной, эволюционной экономической теории, применялись методы системного анализа диалектики, сравнительного анализа и обобщений.
При изучении системы экономических отношений мы опирались на классические труды А. Смита, А. Маршалла, Дж. Кейнса, Р. Коуза, Д. Норта, К. Д. Эрроу, а также работы российских ученых, работающих по данной и смежным проблемам: А.Е. Шаститко, Г.Б. Клейнера, Н. А. Александровой, Н.П. Гибало, Ю.П. Исаковой, Ф.Н. Кадырова, Н.А. Кравченко, Л.И. Лисицина, В.М. Мелиховского, Л.Б. Парфеновой, Е.М. Скаржинской, М.И. Скаржинского, В.В. Чекмарева, Н.М. Шеймана. Информационной базой исследования явились действующие нормативно-правовые документы системы здравоохранения, системы обязательного медицинского страхования и статистические материалы.
Научная новизна исследования заключается в определении перспектив развития сферы здравоохранения на основе совершенствования системы экономических отношений в этой сфере. В результате такого подхода:
1. дана характеристика медицинской услуги как смешанного общественного блага, обладающего свойствами исключаемого частного блага и свойствами общественного блага благодаря положительному экстернальному эффекту, заключающемуся в способности медицинской услуги удовлетворять не только потребности нуждающихся в лечении людей, но и обеспечивать благополучие общества в целом;
2. по-новому рассмотрено соотношение между государственным регулированием и рыночными механизмами в сфере здравоохранения. На основе выявления провалов рынка, свойственных сфере здравоохранения, установлено, что государственное вмешательство может рассматриваться как способ повышения эффективности распределения ресурсов, что государственное регулирование не только не ограничивает рыночные механизмы, но и обеспечивает их эффективность в развитии здравоохранения. Рассмотрена необходимость государственного регулирования, исходя не только из потребности в государственном финансировании и государственном контроле сферы здравоохранения, но также из потребности институционализации этой сферы. Предложены оптимальные формы вмешательства государства в финансирование сферы здравоохранения;
3. выявлены и сформулированы специфические особенности экономических отношений на рынке медицинских услуг. Проведено сравнительное сопоставление рынка медицинских услуг и рынка потребительских товаров, выделены и представлены в форме таблицы наиболее существенные их отличия. Установлена ограниченность характеристики рынка медицинских услуг стандартной теорией спроса и предложения;
4. выявлены оригинальные особенности механизма формирования цен на медицинские услуги; среди них особо выделены специфика формирования цен предложения исходя из предельной полезности и взаимовлияния спроса и предложения, а также ограниченная мобильность предложения и спроса на медицинские услуги, обуславливающая особенности влияния конкуренции на установление цен в сфере здравоохранения;
5. выделены основные причины трудности выработки единой методики ценообразования на услуги здравоохранения;
6. разработана и описана обобщенная схема финансирования лечебно-профилактических учреждений. Выявлены пути и формы финансового взаимодействия между источниками финансирования, между административными органами, страховщиками, работодателями и населением;
7. предложены возможные подходы к решению основных проблем сферы здравоохранения на основе совершенствования экономических отношений. Впервые в литературе, посвященной экономическим проблемам здравоохранения, эти проблемы рассматриваются и решаются на базе институциональной экономической теории.
Медицинская услуга как экономическая категория
Сегодня, когда удельный вес услуг в общем объеме производства возрос до 55-70% (это можно продемонстрировать также резким увеличением рабочих мест в сфере услуг начиная уже с 1950 года, рис.1), ясно обозначилась тенденция перехода от массового производства к индивидуализированному. Приоритетное развитие услуг является объективной экономической закономерностью развития цивилизации. Индивидуализированное производство на основе удовлетворения индивидуальных потребностей, которые предъявляются к удовлетворению через определение полезности в момент производства, лишает товар тех особенностей, которые отличают форму полезной деятельности в виде товара от формы в виде услуги. Такой исторический ход развития производства переакцентирует взаимообусловленность форм «товар и услуга» на «услуга и товар»1.
В силу технологической возможности общества удовлетворения первичных потребностей удельный вес производства услуг по сравнению с производством товаров неизмеримо возрастает. Именно это обстоятельство является объективной основой того, что в экономической науке теории производства услуг становятся приоритетными по отношению к теориям производства товаров. Эту тенденцию отмечают многие авторы (В.В. Чекмарев, И. Клямкин, В.Г. Игнатов и др.)
Для того, чтобы полнее раскрыть термин «медицинская услуга», необходимо определить, что означает понятие «услуга». В литературе не существует единого определения понятия услуги, и это говорит, прежде всего, о том, что услуга достаточно сложное явление. Рассмотрим некоторые из определений услуги, представленных в литературе. Т. Химл считает, что «услугу можно рассматривать через изменение состояния человека или предмета, принадлежащего любому участнику экономических отношений, которое достигается в результате сознательных действий другого участника этих отношений. При этом взаимодействие идет на основе предварительной добровольной договоренности1». Ф. Котлер определяет услугу как любое мероприятие или выгоду, которые одна сторона предлагает другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо2. В работе Макконелла К.Р. и Брю С.Л. «Экономикс» услуга понимается как что-то неосязаемое и то, в обмен на что потребитель готов предоставить что-либо ценное3.
Несмотря на различные формы изложения в определении содержания понятия услуги обнаруживается общая для всех авторов закономерность, которая заключается в том, что под услугами понимают огромное разнообразие видов деятельности человека, направленных на удовлетворение различных потребностей.
Все, то, что удовлетворяет потребности, может быть предложено рынку с целью потребления, использования и т.п., то есть является товаром. Таким образом, современная экономическая наука рассматривает услугу как специфический товар, который имеет определенную потребительную стоимость, услуга отражает затраты всех ресурсов, требующихся на ее производство, а также альтернативные издержки1.
Медицинская услуга определенно имеет как экономические, так и явно выраженные социальные характеристики.
В системе экономических отношений и через нее люди в каждой вещи, в каждом явлении выделяют то качество, которое в каждый данный момент максимально соответствует и удовлетворяет их экономический интерес.2 В связи с этим, нужно охарактеризовать свойства медицинской услуги, которые весьма специфичны не только в отличие от свойств товара, но и в отличие от свойств любых других услуг. С этой целью назовем свойства услуг вообще3: 1. Услуги неосязаемы. Неосязаемость предполагает отсутствие возможности продемонстрировать услугу, увидеть ее, ощутить до момента приобретения. Товары можно продемонстрировать. Поскольку товар существует независимо от потребителя, можно сравнивать перед покупкой различные товарные альтернативы. Производство услуг требует участия и предоставляющего услугу и клиента. Покупатель вынужден верить продавцу (врачу) на слово.
13 Для укрепления доверия к себе со стороны клиента поставщик может принять ряд конкретных мер и повысить осязаемость своей услуги. Специалист по пластическим операциям может, например, показать с помощью компьютера, как будет выглядеть лицо пациента после операции, или врач может не просто описать свою услугу, а заострить внимание на связанных с нею выгодах и т.п.
Услуга неотделима от своего источника, будь то человек или машина, тогда как товар в материальном виде существует независимо от присутствия или отсутствия его источника, неотделимость предполагает одновременное предоставление и потребление услуги, а также возможное участие в процессе предоставления сразу нескольких потребителей. Существует несколько стратегических подходов к преодолению данного ограничения. Поставщик услуги может работать с многочисленными группами клиентов. Психотерапевты уже переключились с терапии отдельных лиц или небольших групп на работу с большими аудиториями. Кроме того, поставщик медицинской услуги может ускорить темпы работы. Психотерапевт может тратить на каждого пациента не по 50, а по 30 минут и принять гораздо больше людей.
Рыночные отношения в сфере здравоохранения
Социально-экономические реформы, осуществляемые в ходе становления в России рыночной экономики, привели к радикальным переменам в жизни общества. Важнейшим их следствием стали преобразования в формах собственности, сводящиеся, в частности, к возникновению наряду с государственными негосударственных форм хозяйствования. В полной мере эти процессы охватили и социальную сферу.
Сегодня в ходу понятие «социальная рыночная экономика»1. По мнению российских и немецких ученых, это концептуальная модель экономической и общественно-политической системы, в основе которой лежит идея, связывающая свободу на рынках с социальным компромиссом. Главную директиву «социально-рыночной экономики» образует синтез экономической эффективности как результат действия свободных рыночных сил и социального компромисса.
Основными элементами, составляющими концепцию «социальной рыночной экономики», являются «личная свобода», «социальная справедливость», «экономическая дееспособность». Общие целевые установки этой концепции включают стабильность денег, полную занятость, равновесие платежного баланса, экономический рост, справедливое распределение доходов и социальную справедливость2.
Переход общероссийского и региональных народнохозяйственных комплексов на принципы рыночной экономики в условиях либерализации цен, высокого уровня инфляции и дефицита государственного бюджета остро породил проблему выживаемости отраслей социальной сферы, находящихся на бюджетном финансировании. В РФ здравоохранение , как и экономика в целом, а социальная сфера в особенности, пережило невиданный в мире упадок. Признанная лучшей в мире во время проведения Алма-Атинской конференции ВОЗ отечественная медицина к концу 90-х гг. растеряла основную часть своего потенциала1. Этот кризис связан с отсутствием организационно-экономического механизма, адекватного рыночной экономике, эффективных рычагов социальной защиты и поддержки важнейших отраслей социальных услуг, в том числе, и здравоохранения, а, главное, в связи с недостатком финансовых и материальных ресурсов, низкой оплатой труда.
При отклонении фактического уровня финансирования предоставления социально значимого блага от оптимального начинают работать два объективно действующих механизма: (1) механизм спонтанной коммерциализации и (2) механизм переключения внимания на предоставление блага за прямую оплату2.
Социальный комплекс относится к третичному сектору народного хозяйства - сфере услуг, являющейся составной частью народнохозяйственного комплекса, а значит, входит в общую систему экономических отношений, подчиняется общим экономическим законам, господствующим в данном обществе.3
Во многих странах наблюдается явная тенденция последних лет к коммерциализации процессов предоставления публичных услуг4. Основания для этой тенденции видимо в том, что введение состязательности в процесс предоставления публичных услуг ведет к улучшению таких характеристик этого процесса, как повышение эффективности и качества услуг, усиление ориентации на потребителя. В России развитие платных услуг в здравоохранении первоначально также рассматривалось как фактор расширения прав потребителя на выбор поставщика медицинской услуги и улучшения качества медицинских услуг1. Однако, сокращение возможности государства по финансированию бесплатного предоставления населению медицинской помощи приводит к тому, что решающим в оказании платных медицинских услуг становится не качественный, а количественный аспект, и основное внимание производителей услуг переключается на экстенсивные пути развития рынка платных медицинских услуг. Кроме того, возникновение и развитие коммерческого сектора в данной сфере с более высоким уровнем оплаты труда, либерализация выезда из страны ведут к оттоку наиболее квалифицированных специалистов из организаций социальной сферы в коммерческий сектор и за границу. В этих условиях возрастает значение поиска адекватных форм социальной поддержки отраслей социальных услуг, в том числе реформирования их организационно-хозяйственного механизма на принципах социальной рыночной экономики, обеспечивающих не только выживание данной сферы, но и дальнейшее развитие в рыночной среде.
В связи с появлением негосударственных учреждений социального обслуживания, изменилось предложение, и у людей появилась возможность выбора наиболее предпочтительных форм обучения, медицинского обслуживания, страхования, отдыха и т.п.. Произошли изменения в структуре обслуживания: резко возросла доля платных социальных услуг при одновременном снижении удельного веса бесплатного обслуживания, чему в значительной мере способствовала сложившаяся экономическая ситуация в России. Социальная защита оказалась во многом уравнительной, неадресной и поэтому недостаточной и неэффективной2. Усилилась поляризация населения по уровню доходов, резко возросла нелегальная и нетрудовая основа имущественного и социального расслоения, ослабли стимулы трудовой деятельности. Особенно заметно ухудшилось материальное положение пенсионеров, инвалидов и многодетных семей, т.е. наиболее уязвимых, малообеспеченных социальных групп населения России1.
Ценообразование в сфере здравоохранения и проблема доступности медицинской помощи
При раскрытии вопроса о рыночных отношениях, важное место занимает проблема ценообразования.
Цена - представляет собой денежное выражение стоимости, рыночный параметр которой характеризует экономические отношения между продавцами и покупателями по поводу купли-продажи товаров и услуг. Цена выполняет следующие функции: информационную, стимулирующую, регулирующую, распределительную1.
Цена (тариф) - важнейший элемент рыночных отношений. Однако цены широко используются и в нерыночных сферах. Но экономическое их содержание в этом случае иное. Они выступают, по сути, своего рода нормативными, а не гибкими автоматическими регуляторами экономики2.
В предыдущем параграфе уже были затронуты многие вопросы специфики формирования цен на медицинские услуги. Как было сказано выше, ни теория предельной полезности, ни теория спроса и предложения не могут раскрыть закона формирования цен спроса и предложения медицинских услуг. Однако, специфика формирования цен медицинских услуг обусловлена, кроме вышеназванного, еще и ограниченностью мобильности спроса и предложения этих услуг. Проблема заключается в существовании четкой территориальной принадлежности лечебных учреждений определенным регионам. В связи с этим, с одной стороны, ограничен сегмент населения, потребляющего медицинские услуги, оказываемые конкретным лечебно-профилактическим учреждением, т.е. существует ограниченность мобильности предложения медицинских услуг. С другой стороны, пациент также ограничен в выборе лечебного учреждения, так как не может обладать свободой передвижения в силу нескольких обстоятельств: состояния здоровья, значительных финансовых и временных затрат. Таким образом, ограниченность мобильности имеет место также и со стороны спроса. В результате, в силу ограниченной мобильности спроса и предложения медицинских услуг, возможно лишь весьма слабое влияние конкуренции на ценообразование на медицинские услуги.
Итак, необходимо выделить, по крайней мере, две оригинальные особенности механизма формирования цен на медицинские услуги: специфика формирования цен предложения исходя из предельной полезности и взаимовлияния спроса и предложения; ограниченная мобильность предложения и спроса на медицинские услуги, обуславливающая особенности влияния конкуренции на установление цен в сфере здравоохранения.
В настоящее время в здравоохранении параллельно существуют два сектора - рыночный (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе обязательного медицинского страхования). Соответственно в здравоохранении существует несколько групп цен на медицинские услуги населению1: 1. Так называемые «бюджетные оценки», которые представляют собой расчетную стоимость медицинских услуг в новых условиях хозяйствования. «Бюджетные оценки», или «расценки», не распадаются на себестоимость и прибыль и частично подходят для финансирования целевых бюджетных программ по оказанию медицинской помощи. Оказание платных услуг государственными органами не должно иметь своей целью получение прибыли или дополнительных ресурсов для деятельности данного конкретного ведомства, исходя из функций государственного управления. Платное предоставление таких услуг может быть обосновано необходимостью покрытия издержек по их предоставлению, если финансирование соответствующей деятельности не производится из государственного бюджета или производится не полностью. 2. Государственные цены на платные медицинские услуги населению (или прейскурантные цены). Прейскурантные цены отличаются от «бюджетных оценок» тем, что включают типичные фактические затраты, рассчитанные на основе произведенных трудовых и материальных норм, а также прибыль (от 15 до 30% от себестоимости)1. 3. Договорные цены на медицинские сопутствующие услуги по заказам организаций и предприятий. Эти цены устанавливаются на основе прямого договора между медицинским учреждением и организацией - заказчиком работ. Договорные цены проявляют себя как наиболее свободные в сегодняшней практике ЛПУ. Исполнение договора на оказание платных услуг оплачивается по цене, установленной соглашением сторон (ст. 424 ГК РФ). Однако имеется достаточно много ограничений, не позволяющих медицинским учреждениям полностью реализовать это право. Во-первых, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Поэтому, если в рамках предоставленных им полномочий государственными (муниципальными) органами установлен определённый уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены. Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие публичного договора, по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом или иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (ст. 426 ГК РФ).
Пути совершенствования экономических отношений в сфере здравоохранения
В предыдущей главах были выделены основные проблемы сферы здравоохранения, в аспекте экономических отношений, в настоящее время. В общем целом их можно объединить в три группы: - проблема соотношения государственных и рыночных механизмов регулирования сферы медицинских услуг; - несбалансированность государственных гарантий медицинской помощи населению и их финансового обеспечения; - проблемы сочетания бюджетного и страхового финансирования медицинских услуг.
Ниже приводятся возможные пути решения этих проблем и способы совершенствования сферы здравоохранения в целом. 1. Варианты соотношения государственных и рыночных механизмов регулирования сферы медицинских услуг. На сегодняшний день с точки зрения общественного финансирования медицинских услуг наиболее вероятны две модели развития здравоохранения с разными типами покупателей, а, следовательно, с неодинаковыми по своей сути механизмами регулирования сферы здравоохранения.
В первой из рассматриваемых модели покупателями являются Фонды ОМС, представляющие собой государственные учреждения, автономные по отношению к органам управления здравоохранением, во второй модели, покупатель - негосударственные страховые медицинские организации1.
Попытка решения проблемы соотношения государственных и рыночных механизмов регулирования сферы медицинских услуг предполагает анализ перечисленных выше моделей относительно их институционального потенциала эффективной деятельности покупателей и соответствующих институциональных издержек1. Под институциональным потенциалом в данном случае мы будем понимать следующие характеристики моделей финансирования: типы и сила мотиваций, присущих покупателям медицинских услуг; степень самостоятельности покупателей в принятии решений о способах реализации их функций; возможности обеспечения сильного давления со стороны государства на покупателей, принуждающего их выполнять установленные государством требования к их деятельности; возможности развития конкуренции между покупателями; возможности воздействия на покупателей со стороны потребителей медицинских услуг.
Соответственно институциональные издержки - это издержки внедрения и поддержания институтов, обеспечивающих функционирование рассматриваемой модели и эффективную деятельность соответствующих покупателей. Рассмотрим модель, действующую в настоящее время, где в роли покупателя медицинских услуг выступает фонд обязательного медицинского страхования. В данной ситуации имеет место монопсония покупателя. За каждым фондом закрепляются определенные категории застрахованных, определяемые либо по территориальному, либо по отраслевому признаку. ФОМС - это государственное учреждение, имеющее право на осуществление экономической деятельности и на получение от нее доходов. Легальная возможность получать доходы от своей деятельности и частично использовать их для установления надбавок к заработной плате и для выплаты премий создает у фонда и его работников легальный экономический интерес к росту эффективности использования средств в системе ОМС.
Однако, будучи государственными учреждениями, фонды ОМС тяготеют к тем же недостаткам, что и органы управления здравоохранением. У должностных лиц фонда ОМС, являющегося государственным учреждением, как и у чиновников органов власти, сохраняется административно-бюрократическая мотивация к деятельности и возможна ценностно-рациональная мотивация, но к ним добавляется экономический интерес. Правда, этот интерес слабее в сравнении с экономическим интересом негосударственных страховых организаций, так как порядок применения надбавок к заработной плате и выплаты премий работникам государственного учреждения регламентируется государством, причем максимальные размеры таких надбавок и премий могут ограничиваться.
Фонды относительно автономны от государственного аппарата, обладают самостоятельностью в принятии решений.
Все это создает относительно хорошие институциональные предпосылки для ориентации деятельности фондов ОМС на рост эффективности использования ресурсов в системе ОМС.
У государства имеются возможности обеспечения сильного давления на фонды ОМС в сторону повышения эффективности их деятельности. Но обеспечение такого давления требует больших издержек.
В силу монопольного положения фондов в качестве покупателей медицинских услуг для закрепленных за ними категорий населения, конкурентное давление на фонды отсутствует, а возможности давления потребителей с целью защиты своих интересов определяется уровнем по законодательства о правах пациентов и степенью демократичности работы государственного аппарата. Однако, государственные страховщики, в отличие от частных, быстрее сговариваются с органами управления или поддаются их давлению, и склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов вышестоящих органов власти и интересов медицинских учреждений.
Вторая модель - это модель, покупателями в которой являются негосударственные страховые организации. Частные страховые организации могут быть коммерческими и некоммерческими. Негосударственная некоммерческая организация, как и государственный страховой фонд, имеет возможность использовать получаемые доходы для увеличения оплаты труда своих менеджеров и работников. Причем экономический интерес здесь более выражен, поскольку порядок использования ее доходов для оплаты труда регулируется в меньшей мере, чем в случае государственного учреждения. Однако в сравнении с коммерческой организацией, экономическая мотивация здесь слабее, так как формально некоммерческая организация не имеет права распределять получаемую прибыль между ее собственниками, учредителями, работниками. Связь между ростом доходов некоммерческой организации и ростом доходов ее менеджеров или работников не может быть прямой. Наиболее сильной мотивацией к экономически эффективной деятельности обладают негосударственные коммерческие организации (страховые медицинские компании). Здесь имеет место прямая или более определенная связь, закрепленная формальными институтами, между размерами доходов организации, ее владельцев и менеджеров и результатами ее экономической деятельности.
