Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Две общественные функции отраслей социальной сферы 8
1. Человеческий капитал и экономический рост: «методологический индивидуализм» и «холизм» 9
2. Общеэкономическая трансформация и социальный баланс: эволюция функций социальной сферы (XIX-XX вв.) 23
Глава II. Принципиальная специфика экономических институтов в отраслях социальной сферы 42
1. Экономические институты в организациях социальной сферы 42
2. Проблемы трансформации экономических институтов в отраслях социальной сферы современной России 59
3. Экономические институты здравоохранения как объект теоретических дискуссий в России и в странах Запада 82
Глава III. Факторы и направления современной институциональной трансформации экономики здравоохранения в России 104
1. Кризис здравоохранения в современной России: институциональный аспект 105
2. Экономика ЛПУ как сложного института в переходном состоянии 117
3. Институциональный конфликт бесплатной и платной медицины в государственных ЛПУ 133
4. Новый этап реформ российского здравоохранения: учтена ли институциональная специфика отрасли?144
Заключение 156
Приложения 160
Пояснения и дополнения к основному тексту
Часть I. Опыт реформирования экономических институтов отдельных 160
Часть II. российских ЛПУ
Список литературы
- Человеческий капитал и экономический рост: «методологический индивидуализм» и «холизм»
- Общеэкономическая трансформация и социальный баланс: эволюция функций социальной сферы (XIX-XX вв.)
- Экономические институты в организациях социальной сферы
- Кризис здравоохранения в современной России: институциональный аспект
Введение к работе
Диссертация концентрирует внимание на принципиальной специфике экономических институтов отраслей социальной сферы вообще и здравоохранения - в частности.1 Актуальность такой постановки вопроса связана с тем, что попытки реформирования институциональной системы этих отраслей, предпринимавшиеся в России с первой половины 1990—х гг., признаны неудачными, и в настоящее время здесь готовится новый тур реформ. Об этом свидетельствуют Послание президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию (2004 г.), серия новых законопроектов, подготовленных Минздравсоцразвития и другими министерствами, а также национальные проекты, выдвинутые президентом (в том числе проект «Здоровье», стартующий в 2006 г.).
Однако, хотя несостоятельность предыдущих попыток и признана, причины неудач глубоко не проанализированы и подготовка к новым преобразованиям ведется без достаточных научных обоснований. Новые реформаторские проекты министерств вызвали дискуссии и протесты во всех сообществах, которые ими были затронуты - среди работников образования, науки, здравоохранения, культуры и др. При этом неизменно выдвигается требование учитывать специфику конкретной отрасли, без чего негативные последствия реформ перевесят позитивные, что и происходило в прошлом.
Недооценка (и даже отрицание) принципиальной специфики отраслей социальной сферы многими разработчиками реформаторских проектов не случайны, они связаны с весьма распространенной позицией «рыночного фундаментализма» и «экономического империализма», согласно которым свободный рынок способен сам решить все экономические проблемы и, кроме того, рыночные принципы конкуренции, максимизации индивидуальной выгоды должны господствовать во всех отраслях, в том числе и в отраслях социальной сферы.2
«Социальная сфера - обеспечиваемая обществом система поддержания постоянного воспроизводства субъектов социального процесса» (человека, семьи, слоев и групп населения). Социологическая энциклопедия, Москва, 2003 г., стр.467. К отраслям социальной сферы обычно относят: образование, науку, здравоохранение, социальное обеспечение, спорт, культуру и искусство, СМИ, ЖКХ. Это понятие более узкое, чем «социальная сфера отношений», которое охватывает социальные отношения во всех отраслях человеческой деятельности.
2 Известный финансист Джордж Сорос дает следующее толкование понятию «рыночный фундаментализм»: «Ключевая особенность фундаментальных воззрений состоит в том, что они покоятся на оценочных суждениях... Вмешательство государства в экономику неизменно приводило к негативным последствиям... На основе этой банальной мысли рыночные фундаменталисты приходят к совершенно нелогичному выводу: если вмешательство государства - порочно, то свободный рынок - само совершенство. Следовательно, государству нельзя позволить вмешиваться в экономику. Едва ли стоит упоминать, что порочна здесь - сама аргументация». (Сорос Джордж. Кризис мирового капитализма. Открытое общество в опасности. М., Инфра-М, 1999, стр. 142).
В этой ситуации теоретическая и методологическая разработка вопроса о специфике отраслей социальной сферы и о том месте, которое в этих отраслях должны занимать экономические (в том числе рыночные) институты, приобретает актуальное практическое значение.
В диссертации использованы четыре группы источников. В качестве общей теоретической и методологической основы послужили концепции экономистов, разрабатывающих вопросы институциональной теории вообще и применительно к отраслям социальной сферы - в частности: К. Поланьи, Дж.К. Гэлбрейта, Ф. Фукуямы, лауреатов Нобелевской премии Г. Беккера, Р. Фогеля, Д. Норта, а также Дж. Ходжсона, К. Менара, О.И. Ананьина, Г.Б. Клейнера, Р.С. Гринберга, А.Я. Рубинштейна. Особо следует отметить кандидатскую диссертацию И.В. Черыговой (ИЭ РАН), в которой исследован вклад российских социологов и экономистов Питирима Сорокина, Н.Д. Кондратьева, А.А. Богданова в структурный анализ социально-экономических организаций как сложных институтов.
При анализе социально-экономических аспектов институциональной трансформации в России диссертант опиралась на работы Л.И. Абалкина, В.Л. Макарова, Н.Я. Петракова, Л.В. Никифорова, Ю.Я. Ольсевича, С.Г. Кирдиной.
В экономической литературе, посвященной институтам и институциональной трансформации в социальной сфере вообще и российскому здравоохранению - в частности, следует выделить работу СВ. Шишкина «Экономика социальной сферы» (2003 г.), коллективный труд «Экономика здравоохранения» (2004 г.) под общей редакцией А.В. Решетникова, обширный раздел в коллективной монографии «Экономика переходного периода: Очерки экономической политики посткоммунистической России 1998-2002», под ред. Е.Т.Гайдара. Часть V. Социальная сфера (2003 г.), а также работы В.Н. Жильцова, Ф.Н. Кадырова, В.Н. Стародубова, А.М. Лукашева, А.С. Акопяна, Ю.В. Шиленко. Проблемам трансформации государственного управления социально-экономической системой в современных условиях России на примере реформы системы здравоохранения посвящена кандидатская диссертация Н.В. Головниной (защищена в Институте экономики РАН в 2003 г.).
В имеющихся работах основные особенности отраслей социальной сферы рассматриваются либо под углом зрения развития в них рыночных отношений, либо под углом зрения единой отраслевой корпорации и проблем государственного управления и финансирования. Проблема взаимосвязи между спецификой функций этих отраслей, спецификой их институциональной структуры и специфическим положением и особыми функциями экономических институтов в первичных организациях этих отраслей до сих пор системно не исследована.
Проблемы институциональных реформ в социальной сфере являются остродискуссионными, поэтому автор должна была изучить значительный теоретический и
практический материал из научных и научно-информационных изданий, Интернета, материалы Минздравсоцразвития, некоторых первичных организаций здравоохранения и официальной статистики.
Поскольку темой диссертации является специфика экономических институтов отраслей социальной сферы, диссертант сочла полезным осветить позиции в этих дискуссиях также и специалистов в соответствующих областях - видных деятелей здравоохранения, науки, культуры.
Особое внимание уделено взглядам зарубежных ученых на современные проблемы реформирования здравоохранения, а также официальным публикациям новых проектов реформирования здравоохранения в России.
Цель и задачи исследования. Диссертант поставила перед собой ряд задач, решения которых требует цель исследования (выявление принципиальной специфики экономических институтов в отраслях социальной сферы и ее причин):
исследовать связь (в теоретическом и историческом плане) между функциями, которые выполняют организации в разных сферах деятельности и их внутренней институциональной структурой;
ответить на вопрос о соотношении между понятием института как нормы, правила поведения - с одной стороны, и организацией (учреждением) - с другой стороны;
3. предложить новый методологический подход к разграничению сложных
общественных институтов (организаций), выполняющих разные специфические функции
в разных сферах человеческой деятельности: социальной, экономической, политико-
правовой, идеологической;
на этой основе (а также с учетом российского и зарубежного опыта) выявить специфику внутренней институциональной структуры организаций социальной сферы вообще, и здравоохранения - в частности;
полученные теоретические выводы использовать для ответа на вопрос: как должна быть реализована на практике специфика экономических институтов российского здравоохранения, чтобы оно могло выполнять свои общественные функции в современных российских условиях;
6. рассмотреть с этих позиций современную ситуацию в экономике
здравоохранения, предлагаемые новые проекты институциональных реформ и сделать ряд
практических предложений.
Объектом исследования в диссертации являются экономические институты отраслей социальной сферы, прежде всего - здравоохранения. Непосредственным предметом исследования является специфика этих институтов, их принципиальное отличие от экономических институтов, действующих в отраслях рыночной сферы; эти отличия выявляются на материалах современного российского здравоохранения.
Исследование опирается на институционально-эволюционный подход к объекту и предмету исследования, использует системный и институционально-структурный анализ,
особое внимание уделяется выявлению конфликтных зон отношений и их институциональных оснований, привлекаются медико-статистические, финансовые и другие количественные данные для характеристики структурных и качественных взаимоотношений между социальными и экономическими институтами. Используется схематическое моделирование для обобщения материала и иллюстрации теоретических положений.
Научная новизна диссертации состоит в следующем:
1. Впервые сформулирован вывод, что специфика организаций, образующих
отрасли социальной сферы, определяется двумя основными функциями, которые эти
отрасли выполняют в обществе: воспроизводство человеческого капитала и сохранение
социального баланса путем поддержки «слабых групп». В этой связи предложено
выделить в западных теориях «человеческого капитала» два подхода:
«индивидуалистский» и «холистский», и подчеркнуто преимущество второго, поскольку
он методологически помогает выявить указанную специфику.
Организации социальной сферы предложено рассматривать (в их основе) как сложные (вторичные) институты, в которых совокупность (кластер) простых (первичных) социальных институтов доминирует над кластером простых (первичных) экономических институтов. Вывод о «доминировании» разных институциональных «кластеров» в зависимости от общественных функций сложных институтов (организаций) является новым в институциональной теории.
Впервые историческое развитие отраслей социальной сферы рассмотрено как новое общественное разделение труда, которое прошло два этапа. На первом этапе (до начала XX в.) отрасли социальной сферы выполняли, прежде всего, функцию противовеса негативным социальным последствиям рыночно - капиталистической трансформации общества; на втором этапе ведущей стала функция формирования человеческого капитала.
С этих методологических позиций рассмотрен кластер социальных институтов здравоохранения и показано, что при всех преобразованиях кластер экономических институтов в этой отрасли должен быть подчинен ее социальной миссии. Показано, что в этом состоит источник принципиальных отличий построения экономических институтов здравоохранения от тех отраслей хозяйства, где деятельность подчинена максимизации прибыли или дохода.
5. Системно рассмотрено содержание кластера социальных институтов
здравоохранения и выяснены те принципиальные требования, которые этим
доминирующим кластером предъявляются к экономическим институтам данной отрасли
вообще и в современных российских условиях - в частности. Установлено, что
выполнение российским здравоохранением своих функций как по воспроизводству
человеческого капитала страны, так и поддержки «слабых групп» возможно лишь при
полном государственном (и муниципальном) финансировании объективно необходимого
объема качественных бесплатных медицинских услуг. Введение платной медицины не
способно компенсировать 50%-ный дефицит государственного финансирования бесплатной медицины, но при этом создает угрозу «вытеснения», «поглощения» последней.
6. В диссертации впервые рассматривается как институциональный конфликт противоречие между платной и бесплатной медициной и выясняется (с учетом экспериментального российского опыта в сравнении с западным), при каких условиях рынок платных медицинских услуг способен содействовать выполнению основных социальных функций российского здравоохранения. С изложенных институциональных позиций рассматриваются причины неудачи реформирования российского здравоохранения в 1990-х г.г. и анализируются принципиальные установки и противоречия нового пакета реформаторских законопроектов.
В Заключении излагаются теоретические выводы и практические предложения, в
которых, в частности, говорится о необходимости сосредоточить внимание руководящих органов здравоохранения на оказании разносторонней помощи ЛПУ в переходе на программно-целевые методы работы, о законодательном установлении верхнего предела для доли платных услуг в деятельности ЛПУ, в усилении материального поощрения персонала ЛПУ за объем и качество бесплатных медуслуг, о необходимости учитывать и оплачивать не отдельные медуслуги, а пролеченных больных и др.
Основные положения диссертации опубликованы в двух статьях, объемом 1,5 п.л.
Человеческий капитал и экономический рост: «методологический индивидуализм» и «холизм»
В анализе факторов, определяющих человеческое поведение в разных сферах, в том числе и в отраслях социальной сферы, в последние десятилетия выделились два противостоящих методологических подхода; применим к их обозначению термины «индивидуализм» и «холизм» (с тем, чтобы ниже пояснить, в каком смысле мы эти известные термины здесь используем).
Наиболее крупными представителями первого подхода являются лауреаты Нобелевской премии Теодор Шульц (1979 г.) и Гэри Беккер (1992 г.).
Свой предмет и метод Г. Беккер охарактеризовал следующим образом: «В своих исследованиях я анализирую социальные проблемы, выходящие за рамки традиционного предмета экономики, с помощью экономического подхода. ...Согласно данному подходу, люди максимизируют то, что они воспринимают как богатство, независимо от того, эгоисты они или альтруисты, садисты или мазохисты. Их поступки продуманы и согласованы во времени. Так, они пытаются как можно точнее предугадать неизвестные последствия своих действий».1
Максимизируемое индивидами богатство, согласно Беккеру, состоит из физического, финансового и человеческого капиталов. (Это понимание является иной формулировкой тезиса М. Фридмена, согласно которому богатство имеет пять форм -физический и человеческий капитал, деньги, акции и облигации).
Категория человеческого капитала занимает центральное положение как в «индивидуалистском», так и в «холистском» подходах к характеристике роли отраслей социальной сферы в общественном развитии. Но при этом данная категория понимается по-разному. Беккер пишет: «Анализ человеческого капитала предполагает, что индивиды выбирают образование, профессиональную подготовку, медицинскую помощь, другие способы улучшения своих знаний и здоровья, сопоставляя их выгоды и издержки. Выгоды предстают в виде культурных и других нематериальных ценностей наряду с повышением доходов и получением более престижной работы, а издержки определяются главным образом альтернативной стоимостью этих инвестиций».
Таким образом, по Беккеру содержанием накопления человеческого капитала является деятельность индивида, рационально максимизирующего свое «богатство» (благосостояние) в форме знаний и здоровья. С этой точки зрения функционирование отраслей, предоставляющих услуги, необходимые для этого накопления (здравоохранение, просвещение и др.) должно быть подчинено сугубо индивидуальному выбору.
Такой подход индивидуального сопоставления выгод и издержек является в своей основе «неоклассическим» и отличается от подхода как традиционного, так и нового институционализма, представители которых критикуют «неоклассиков» за то, что они игнорируют реальную структуру хозяйства и общества в целом, где субъектами выступают не «атомизированные» эгоистичные индивиды, а организации, действующие в определенной институциональной среде.
Отвечая на эту критику, Беккер старается подчеркнуть отличия своего подхода от неоклассического (дипломатично направляя при этом стрелы своей критики в адрес марксизма). «Используемый мною экономический подход, в отличие от марксистского, не предполагает, что поведение индивидов определяется исключительно эгоизмом или жаждой наживы. Это - метод анализа, а не предпосылка о мотивах поведения. Вместе со своими единомышленниками я пытался доказать экономистам (очевидно, что не только марксистам - авт.), что в основе поведения личности лежит не узкий эгоизм, а более широкий спектр ценностей и предпочтений».1
При этом Беккер готов принять во внимание и ограниченную рациональность индивида, и влияние на его предпочтения и поведение исторического наследия других индивидов и организаций.
«Корни их (индивидов - авт.) предусмотрительности, однако, могут лежать в прошлом, ибо прошлое накладывает глубокий отпечаток на мировоззрения и ценности человека.
Свобода действий человека ограничивается его доходом, временем, несовершенством памяти и вычислительных способностей и другими ограниченными ресурсами, а также возможностями, которые предоставляет ему экономика. Широта этих возможностей определяется действиями других индивидов и их организаций».2
Т.е. по существу, Беккер признает, что поведение человека (выбор им тех или иных решений) ограничен внутренними и внешними факторами, в том числе неформальными и формальными институтами, и только в этих ограниченных рамках человек максимизирует свою выгоду и минимизирует затраты. Правда, Беккер не выясняет вопроса о том, в какой мере выбор человека определяется его стремлением к рациональной максимизации, а в какой - иными обстоятельствами, и не имеют ли эти иные обстоятельства превалирующее значение.
Применительно к человеческого капиталу это означает, что его формирование, действительно, в некоторой степени зависит от рациональной максимизации своей выгоды индивидами, но, вероятно, в гораздо большей степени - от распределения доходов и бюджетной политики государства, интересов соответствующих корпораций, от культурных и иных традиций, от действующего законодательства и т.д.
Например, желание индивида максимально укрепить свое здоровье ограничено не только его доходами и доступным ему уровнем медицинского обслуживания, но и привычным образом жизни, характером рекламы лекарств, состоянием окружающей среды и т.д.
Стоящий примерно на тех же методологических позициях индивидуализма Т. Шульц следующим образом иллюстрирует свою мысль о роли человеческого капитала в экономическом росте развивающихся стран: «...Рост производительности труда в сельском хозяйстве Индии является следствием улучшения здоровья населения. Наиболее яркое свидетельство этого - рост производительности труда после программы борьбы с малярией в стране».1
Очевидно, что данная программа не была результатом индивидуальных решений о затратах с подсчетом ожидаемых выгод. Этот пример показывает, с одной стороны, насколько продуктивна сама категория человеческого капитала, а, с другой стороны, насколько узок индивидуалистический подход к ее трактовке.
О. С. Сухарев показал, что теория «человеческого капитала» Г. Беккера не учитывает специфики возрастных фаз в развитии человека. На связанные с этим вопросы «теория Г. Беккера не дает убедительных ответов именно потому, что не учитывает наличия институтов, воздействующих на воспроизводство человеческого капитала»2. Точнее было бы сказать, что Беккер молчаливо «вменяет» инвестиции государства в образование, здравоохранение и т.д. индивидуальному выбору на рынке услуг.
Таким образом, трактуя функционирование отраслей социальной сферы с точки зрения соотношения индивидуальных затрат и индивидуальной выгоды (прироста индивидуального богатства), экономисты данного направления оказываются в состоянии лишь частично объяснить функционирование этих отраслей, и учесть лишь часть человеческого капитала.
Общеэкономическая трансформация и социальный баланс: эволюция функций социальной сферы (XIX-XX вв.)
В этом параграфе вопрос о соотношении институтов капиталистического рынка и экономических институтов социальной сферы рассматривается в историческом аспекте.
Формирование отраслей социальной сферы и их выделение в особую группу произошло в конце XIX - начале XX века; по своему месту в истории общества оно равнозначно новому крупному общественному разделению труда, со всеми вытекающими отсюда последствиями для институциональной структуры, путей и темпов развития общества.
Как и все предыдущие ступени в разделении труда, формирование отраслей социальной сферы произошло не сразу и было подготовлено рядом противоречивых процессов.
С одной стороны, капиталистический промышленный переворот, стихийная индустриализация на рыночных основах, концентрация населения в промышленных центрах в XIX в., его высокая мобильность резко повысили потребность всего общества во вложениях в человеческий капитал - в образование, охрану здоровья, культуру, социальное воспитание и обеспечение.
С другой стороны, скачкообразный рост производительности и доходов в промышленности создал для таких вложений финансовые предпосылки. В то же время быстрое развитие фундаментальных и прикладных наук, их широкое использование в производстве одновременно создало научно-техническую базу для образования и здравоохранения.
Однако, наличия острой потребности общества в социальных благах, а также финансовых и научно-технических возможностей их предоставления было явно недостаточно, чтобы эта потребность удовлетворялась. Этому препятствовали два ряда факторов. Во-первых, стихийное развитие капиталистического рынка привело к столь глубокому разрыву в уровнях дохода разных слоев населения, что лишь небольшая его часть могла приобретать услуги отраслей социальной сферы, тогда как в этих услугах нуждались все - прямо либо опосредованно.
Во-вторых, природа значительной и наиболее важной части социальных услуг такова, что их полезный эффект распространяется на все общество или на многих его членов, так что никто не желает добровольно участвовать в их оплате, даже если имеет на это средства.
Вследствие этого саморегулирующийся капиталистический рынок не обладает институциональным механизмом формирования платежеспособного спроса на услуги социальной сферы в таком объеме и структуре, которые адекватны даже минимальной общественной потребности.
В качестве отправной точки для выяснения того, в каком соотношении исторически находились институты капиталистического рынка и институты социальной сферы, полезно кратко рассмотреть концепцию известного англо-венгерского социолога и экономиста Карла Поланьи, разработанную им в годы второй мировой войны (во время его пребывания в США).1
Согласно его взглядам, навязанная государством обществу капиталистическая система строится на индивидуальном эгоистическом интересе, а ее механизмом является саморегулирующийся рынок, объединяющий свободные рынки труда, капитала, земли и товаров.
Действие этих сил поставило человечество перед дилеммой. Либо смириться с тем, что рвутся веками естественно складывавшиеся между людьми социальные и духовные связи и растаптывается сама социальная и духовная природа человека - во имя материального прогресса и повышения благосостояния части населения.
Либо вмешаться в действие этого саморегулирующегося механизма с целью ограничить его разрушительное действие - в пользу традиционных принципов социальной солидарности и общественной целесообразности. Но в таком случае капиталистический рынок перестает быть саморегулирующимся, и становятся неизбежными экономические потрясения, ведущие к войнам и революциям.
Центральное место в аргументации К. Поланьи занимает его анализ «Закона Спинхемленда», принятого мировыми судьями графства Беркшир (Англия) в 1795 г. Согласно этому закону, беднякам (в том числе всякому, кто продает свой труд) следует в дополнение к заработной плате выдавать денежные пособия в соответствии со специальной шкалой, привязанной к ценам на хлеб, в целях обеспечить им минимальный доход независимо от их заработков. К. Поланьи приводит исторические свидетельства того, что этот закон не только разрушил связь между зарплатой и производительностью труда, но и развратил самих бедняков, стремившихся больше жить на пособие, чем работать.
Последующие попытки в XIX в. приспособить социальное законодательство к рыночному механизму, по мнению К. Поланьи, не дали положительного результата. «Экономические преимущества свободного рынка труда не могли компенсировать порожденные им социальные бедствия. Потребовалось создать новый тип регулирования, чтобы, как и прежде, защищать труд, только теперь уже - от действия самого рыночного механизма. Хотя новые защитные институты, такие как профсоюзы и фабричные законы, были в максимальной степени приспособлены к требованиям экономического механизма, они служили помехой его саморегулированию и в конце концов разрушили всю систему».1
По мнению К. Поланьи, именно непонимание того, что саморегулирующийся рынок - с одной стороны, и критерии социальной справедливости и социального мира -с другой стороны, несовместимы, сделало XIX век ареной острой и безысходной борьбы различных классов, групп и государств. При этом, по мере демократизации общества и усиления влияния рабочего движения на государство, вмешательство последнего в действие рыночного механизма возрастало; но при этом возрастало и сопротивление частных собственников. Такое конфликтное развитие подготовило социально-экономические и военно-политические катастрофы XX века.
Поэтому, считает Поланьи, население стало поддерживать фашистские движения в их разных формах, предложившие для «наведения порядка» простые решения: насильственное подавление и политических свобод, и свободного рынка, и разрешение мирохозяйственных противоречий военным путем.
К. Поланьи видел выход в том, чтобы, возвращая историю на ее естественные рельсы развития, вывести труд, капитал и природные ресурсы из сферы свободного рыночного оборота и подчинить их использование социальным и политическим критериям: обеспечению демократических свобод, социальной справедливости и благосостояния населения.
Экономические институты в организациях социальной сферы
Понятие «институт» и его отношение к понятию «организация» до сих пор являются объектом дискуссий в экономической литературе. Выяснение этих вопросов имеет важное значение для понимания специфики экономических институтов в организациях, относящихся к разным сферам деятельности: к рыночной сфере и к сферам нерыночным (социальной, политической, идеологической).
Обоснование нашего понимания указанных терминов приводится ниже, в данной главе. Однако, для ясности изложения смысл, вкладываемый нами в эти термины, полезно пояснить уже вначале.
Как выяснено в I главе, общественными функциями организаций, входящих в отрасли социальной сферы, являются предоставление услуг, образующих человеческий капитал общества, и при этом в такой форме, которая обеспечивает поддержку слабых групп и сохраняет социальный баланс. Следовательно, к организациям социальной сферы мы относим только те, деятельность которых непосредственно подчинена этим общественным интересам. В то время, как к рыночной сфере мы относим организации, чья деятельность подчинена непосредственно их частному интересу (максимизации прибыли или дохода).
Экономические институты - это нормы и правила, регулирующие отношения собственности, распределения, обмена. В рыночных организациях они все ориентированы на максимизацию прибыли (или денежного дохода) и подчиняют себе все другие институты (социальные, политические, идеологические), действующие в этих организациях (но не подавляют их).
Социальные институты - нормы и правила, непосредственно обеспечивающие выживание и развитие индивида и социума - семьи, общности, нации в целом. В социальных организациях социальные институты подчиняют себе действие всех других институтов (экономических, политических, идеологических), но не подавляют их.
Современное понимание роли рыночных и нерыночных институтов в хозяйственном развитии вырабатывается в ходе взаимодействия разных направлений экономической теории. Наиболее активную роль в этом взаимодействии играют представители неоинституционализма, которые отталкиваются от неоклассической теории рынка, и представители эволюционной экономической теории, опирающиеся на элементы методологии дарвинизма, традиционного институционализма, марксизма.
Неоклассическая экономическая теория, доказывающая, что наиболее эффективной формой хозяйства является свободная рыночная конкуренция, выдвигает при этом ряд условий, в том числе: - число продавцов и покупателей на каждом рынке товаров и услуг должно быть достаточно большим, чтобы никто не мог контролировать цены; - каждый продавец и покупатель должен обладать всей полнотой информации и обязан принимать рациональные решения, максимизирующие индивидуальное благосостояние; - индивидуальные критерии и оценки благосостояния и доступные ресурсы остаются неизменными в рассматриваемый отрезок времени; - все рассматриваемые товары и услуги являются частными исключаемыми благами, т.е. удовлетворяют частные потребности покупателей.
Нарушение любого из этих условий подрывает равновесие рынка и лишает его эффективности. Поскольку в действительности такие нарушения («провалы рынка») имеют место постоянно, вклад неоклассической теории можно усматривать в том, что она указала на непосредственные причины практической недостижимости оптимального использования ресурсов в условиях реального рынка, на источники неизбежных потерь и риска.
Согласно У. Баумолю, быстрое повышение эффективности в развитых странах Запада за последние полвека было достигнуто в основном не за счет рыночной оптимизации, а за счет технического прогресса. У. Баумоль отмечает, что неоклассическая теория до сих пор не смогла объяснить этот главный экономический феномен второй половины XX в. — быстрый техногенный рост группы индустриальных стран.1
Серьезный вклад в объяснение процессов экономического развития сделан был неоинституциональной теорией. С одной стороны, Р. Коуз своей теорией прогресса организаций (фирм) за счет экономии на трансакционных издержках (обусловленных, как известно, прежде всего «несовершенствами рынка», неопределенностью и риском), частично объяснил повышение устойчивости и эффективности экономики по мере роста крупных фирм.
С другой стороны, Д. Норт и Р. Фогель показали вклад развития общественных институтов в экономический рост. В частности, Р. Фогель на большом историческом материале доказал, что увеличение человеческого капитала (прежде всего улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни населения) явилось основой экономического роста.1 Именно в развитии здравоохранения, образования, науки и культуры, в повышении потребления при изменении всего образа жизни людей следует искать ключ к пониманию механизма долговременного экономического роста.
Т. Шульц и Г. Беккер показали действие индивидуальных стимулов к накоплению человеческого капитала; Д. Норт разработал концепцию исторического развития системы общественных институтов (формальных и неформальных норм и правил), как необходимой основы прогресса рыночной экономики.
Этот подход дополнен и развит «традиционными» институционалистами, развивающими концепцию социального капитала (и особенно «капитала доверия») как составной части человеческого капитала и как важнейшего фактора развития хозяйства.
Весьма показательно, что западные экономисты связывают разработку институциональной теории с исследованием трансформационных процессов в странах, перешедших от централизованной системы к рыночной.
Трауинн Эгтертссон, один из известных теоретиков неоинституциональной экономической теории, в предисловии к русскому изданию своей книги, указывая на «поток исследований последних лет, в которых применяется аналогичный подход и которые часто мотивируются необходимостью осмыслить переход бывших экономических систем советского типа к рынку», делает следующий вывод: «Самый важный новый урок, который можно извлечь из этого перехода, связан с ограниченностью наших знаний об институциональной динамике, о путях внедрения новых социальных технологий в общество, обладающее собственными сложными институтами, в особенности же о способах обеспечения новой организации экономики. Эти проблемы образуют новый передовой рубеж увлекательных исследований, которым в последнее время отдают свои силы такие ведущие ученые, как, например, Дуглас Норт. Хотя эти ученые, выходя на такой рубеж, полагали, что для дальнейшего продвижения требуется новая модель поведения - модификация модели рационального выбора, на сегодняшний день в этом направлении имеется очень мало результатов, представляющих практическую ценность».
Следует отметить, что неоинституциональная и традиционная институциональная теории выработали ряд понятий и инструментов анализа, полезных для понимания проблем переходной экономики (в том числе формальных и неформальных институтов, «направления, зависимого от прошлого пути», «прав собственности», отношений «принципал-агент», «институциональных ловушек» и др.). В то же время, выработке «новой модели поведения» мешает, на наш взгляд, значительная неопределенность в определении понятий «институт», «рынок», «организация». Это признают и сами институционалисты и неоинституционалисты, указывая на неразрешенные до сих пор противоречия.
Кризис здравоохранения в современной России: институциональный аспект
Современное состояние здравоохранения в России специалисты характеризуют как кризисное. Этот кризис проявляется в том, что снижается объем и, в особенности, качество предоставляемых населению медицинских услуг, растут издержки и цены, достигла предела изношенность оборудования. Здравоохранение утратило способность серьезно влиять на негативные процессы со здоровьем населения (высокая заболеваемость и преждевременная смертность в трудоспособном возрасте, ухудшение здоровья детей и молодежи и др.)1.
Кризис системы здравоохранения порождается двумя группами причин: хроническим бюджетным недофинансированием (даже в пределах минимальных социальных норм) и институциональным и структурным несоответствием системы новым задачам и коренным образом изменившимся социально-экономическим условиям жизни всего общества.
Следует отметить, что разнообразные попытки радикально реформировать всю систему здравоохранения предпринимаются уже более десяти лет - с 1993 г., когда начался перевод этой отрасли с бюджетно-сметного финансирования на обязательное медицинское страхование (ОМС).
Однако, по общему мнению специалистов, ни частичный переход к ОМС, ни «муниципализация» лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), ни частичная «коммерциализация» и реструктуризация медицины общей ситуации не улучшили, и в настоящее время здравоохранение стоит перед новым раундом серьезных реформ.
Эти реформы придется проводить в условиях, значительно усложнившихся по сравнению с тем, которые существовали в начале 1990-х годов. Старая административно-командная система управления здравоохранением подорвана и в значительной мере разрушена, а новая не только не сложилась, но находится в проектах, которые еще не одобрены и не приняты; в результате институциональная эволюция здравоохранения приобрела во многом стихийный, неуправляемый характер (конкретные проявления этой стихийности будут рассмотрены ниже).
В книге, где приведены эти данные, не раскрывается методика расчетов, но указывается, что расчеты проводились исходя из «стоимости» человеческой жизни «среднестатистического россиянина» в 610 млн. рублей. По курсу 1995 г. это 132 тыс. долл. США.1 Заметим, что при аналогичных расчетах в США исходят из «стоимости» жизни в 300 тыс. долл. Таблица 7 свидетельствует, что относительный стоимостной «груз болезней» для ВВП России только за 3 года возрос на 1/5, причем прежде всего за счет прироста «груза» инвалидности.
Модернизация структуры и трансформация институтов российского здравоохранения должна, прежде всего, учитывать как общие стратегические направления развития мировой медицины, так и ее состояние в стране. Академик РАМН Б. Величковский считает, что на протяжении XX века в мире в целом сменились три стратегии охраны здоровья. До 1960-х гг. главным стратегическим направлением была борьба с инфекционными заболеваниями. По мере успехов на этом направлении на авансцену выдвинулись другие причины смертности: хронические заболевания (сердечнососудистые, онкологические, легочные, диабет), а также травмы. Успехи в борьбе с хроническими заболеваниями обусловили новый сдвиг: в конце XX века главной стала забота о рождении здорового ребенка, о воспроизводстве здорового поколения. СССР до 1960-х гг. входил в число стран с наиболее низкой смертностью благодаря тому, что успешно боролся с инфекционными заболеваниями. Однако в дальнейшем началось отставание, поскольку эффективная борьба с хроническими заболеваниями и забота о воспроизводстве здорового поколения требует оснащения медицины дорогостоящим оборудованием, на которое не выделялось достаточных средств.
Сейчас перед здравоохранением России остро стоят все три группы проблем, решить которые при существующем уровне финансирования отрасли просто невозможно. По мнению академика Б. Величковского, сосредоточиться в этих условиях следует на мерах профилактики заболеваний; но это главное для российской медицины стратегическое направление сейчас почти не финансируется.2
В то же время несколько увеличились число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (на 3,4%) и обеспеченность ими населения, число женских консультаций и детских поликлиник.
С чем связан структурный сдвиг в системе институтов здравоохранения, выразившийся в значительном сокращении обеспеченности населения больничным коечным фондом при некотором увеличении обеспеченности амбулаторно-поликлиническими мощностями?
Здесь следует выделить две группы причин: с одной стороны, закрытие более двух тысяч больниц (особенно в сельской местности), было связано с их муниципализацией и отсутствием средств в местных бюджетах; с другой стороны, это результат целенаправленных мер по сокращению расходов на дорогостоящее стационарное лечение в пользу амбулаторного.
В какой мере оправданы эти сдвиги на фоне общего роста заболеваемости населения и увеличения смертности?
Расширение амбулаторно-клинических мощностей в этих условиях вполне обосновано; однако, сокращение стационаров и коечного фонда можно было бы оправдать лишь в том случае, если бы оно сопровождалось внедрением передовых методов интенсивного лечения, модернизацией лечебно-диагностического оборудования и основных фондов в целом, улучшением лекарственного и иного материального обеспечения пациентов стационаров. Однако, в действительности общие тенденции действовали как раз в обратном направлении, так что структурные изменения имели обратный общий эффект с точки зрения объема и качества медицинских услуг, предоставляемых населению.
Приведенные в таблице данные говорят о том, что по количественным показателям обеспеченности населения медицинским персоналом и лечебно-профилактическими учреждениями Россия не уступала в 1992 г. и не уступает и теперь развитым странам Запада.1 В стране действовали десятки научно-лечебных центров, разрабатывавших и применявших передовые высокотехнологичные методы диагностики и лечения. Чтобы противостоять нарастающей волне заболеваний населения, система здравоохранения в целом должна была более эффективно и интенсивно использовать и развивать свои огромные человеческие и вещественные ресурсы, найти для этого пути прогрессивной институциональной трансформации, отвечающей как медико-демографической ситуации, так и общему курсу реформ в стране.
В таком случае здравоохранение выполнило бы свою генеральную социальную функцию в переходный период - компенсировать негативные последствия рыночной трансформации хозяйства (резкий рост социальной дифференциации, безработицы, разводов, беспризорности, психологических стрессов, травматизма и др.) усилением охраны здоровья и поддержанием численности населения («встречным движением» по терминологии К. Поланьи).
Вместо этого в 1990-е годы наметилась явная тенденция понижения эффективности лечебно-диагностического процесса и деградации системы здравоохранения в целом, что и выразилось в колоссальном росте смертности от заболеваний и понижении продолжительности жизни.
Тенденции к деградации непосредственно выразились: 1. в падении реальной заработной платы, сокращении мотивации труда и ослаблении дисциплины и ответственности в ЛПУ; 2. в чрезмерном моральном и физическом износе основных фондов, прежде всего лечебно-диагностического оборудования и транспортных средств; 3. в острой нехватке лекарственных средств и других материальных ресурсов; 4. в свертывании сети стационаров, особенно в сельских районах.
