Содержание к диссертации
Введение
I. МЕХАНИЗМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ
1.1 Необходимость, принципы и формы социальной защиты в социально ориентированной рыночной экономике 7
1.2 Медицинское страхование и его роль в социальной защите населения 26
II. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ФОРМА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
2.1 Модели финансирования здравоохранения 39
2.2 Особенности медицинского страхования в переходной экономике 57
2.3 Экономические основы стабилизации обязательного
медицинского страхования 70
III. РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ (1992-1995ГГ.)
3.1 Организационно-правовые основы формирования системы медицинского страхования.. . 87
3.2 Некоторые итоги формирования системы медицинского страхования 97
3.3 Перспективы медицинского страхования 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120
ЛИТЕРАТУРА 124
ПРИЛОЖЕН И Я 139
- Необходимость, принципы и формы социальной защиты в социально ориентированной рыночной экономике
- Модели финансирования здравоохранения
- Организационно-правовые основы формирования системы медицинского страхования..
Введение к работе
Одним и очень важным социальным результатом нынешнего перехода к рынку является утрата практически всеми слоями населения привычных жизненных ориентиров и движение к распаду старой системы жизнеобеспечения. В целях предотвращения дальнейшего падения уровня жизни россиян, прекращения развала социальной сферы, возрождения ее основ на качественно новом фундаменте требуется создание системы равномерного, справедливого распределения тяжести кризисного периода между различными социальными группами, системы социальной защиты, адекватной рыночной экономике, работающей на нужды человека, его всестороннее развитие.
В этих условиях возникают следующие вопросы:
Каким должен быть механизм социальной защиты населения в социально ориентированной рыночной экономике?
На каких принципах он базируется?
Каковы основные формы социальной защиты, отвечающие требованиям эффективной рыночной экономики?
Какие проблемы возникают при создании системы социальной защиты населения и как они разрешаются?
Для реформирующейся России особо актуализируется проблема изучения позитивного опыта промышленно развитых стран, таких, как Германия, Швеция, Великобритания1, Франция, Норвегия.
Теоретические аспекты, связанные с благосостоянием населения, вопросы соотношения эффективности и справедливости, проблемы создания либеральной, и в то же время социально ориентированной экономики нашли свое отражение в работах Бергсона А., Директора Э., Корнай Я., Ойкена В., Пигу А., Роулса Дж., Самуэльсона П., Стиглера Дж., Фридмана М., Хайека Ф., Эклунда К., Эрхарда Л. и других. Вопросы функционирования механизма социальной защиты социальной сферы затрагивались в работах Барановой Т.Н., Городецкой И.Г., Гудковой И.В., Ильина А.И., Клеминой Т.Н., Козловского А.А., Лисовского Ю.П., Машезерской Л.Я., Невзоровой Е.П., Пустыльника О.Р., Рыбалко Л.В., Федорова СМ. и других.
Первым по значимости объектом социальной защиты является здоровье населения, во многом определяющее степень его адаптации к изменившейся экономической ситуации и работоспособность. Концепция охраны здоровья как элемента социальной защиты личности в переходной экономике до сих пор не разработана. Введение по опыту некоторых зарубежных стран платной медицины, предлагаемое некоторыми экономистами, сделает недоступными медицинские услуги для большинства граждан, что отразится на состоянии здоровья всей нации. Альтернативой является система обязательного медицинского страхования, в рамках которой медицинская помощь оказывается бесплатно. Однако теоретические основы медицинского страхования, его роль в защите имущественных интересов населения, связанных с охраной здоровья, до сих пор не разработаны. Преобладают конкретно-экономические публикации, посвященные организации медицинского страхования за рубежом (Блендой Е., Енсовен А., Еванс Р., Солтмен Б., Джонсон Б., Вилкокс Ш., Де-Леу Д., Тульчинский Т.) и в России (Аскалонова А.А., Бугаев Ю.С., Бутова В.Г., Гришин В.В., Дегтярев Г.П., Журавлев Ю.М., Индейкин Е.Н., Кагаловская Э.Т., Киселев А.Ф., Кричагин В.И., Кучеренко В.В., Левант Н.А., Ломакин-Румянцев И.В., Макарова Т.Н., Мыльникова И.С., Михайлова Ю.В., Попов А.А., Решетников А.В., Стародубов В.И., Салахутдинова С.К., Семенов В.Ю., Телюков А.В., Турбина К.Е., Шведова Н.А., Юрченко Л.А. и др.). Однако опыт работы российского здравоохранения в условиях страховой медицины до сих пор не обобщен, не выявлены тенденции формирования и развития медицинского страхования в период перехода к рынку.
Целью диссертационной работы является развитие теоретических основ формирования и развития медицинского страхования как элемента социальной защиты населения в условиях перехода к рыночной экономике на основе анализа различных моделей медицинского страхования и тенденций в социальной политике современных государств.
Цель исследования конкретизируют следующие задачи: . обосновать классификацию принципов и форм социальной защиты населения в рыночной экономике; . выявить роль медицинского страхования в системе социальной защиты; . провести сравнительный анализ моделей финансирования здравоохранения в условиях рыночной экономики; . развить экономические и организационно - правовые основы формирования системы обязательного медицинского страхования в России;
В работе исследуется система социальной защиты населения, ее необходимость, принципы и формы в социально ориентированной рыночной экономике. Предметом исследования является процесс формирования системы страховой медицины в России (1992-1995 гг.), особенности медицинского страхования в переходной экономике и основные проблемы, возникающие при переходе от бюджетного к бюджетно-страховому методу.
При исследовании медицинского страхования как элемента социальной защиты населения автор стремился сочетать нормативный (теоретический) и позитивный (исторический) подход. Это позволило автору проследить становление и развитие систем медицинского страхования в развитых промышленных странах и в России. Выводы сделаны на основе анализа нормативно-правовых документов, монографий и статей на русском и английском языках, а также данных федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования Новгородской, Ленинградской, Псковской, Мурманской, Вологодской, Брянской, Тверской, Новосибирской, Кемеровской, Пермской, Липецкой областей. Автор участвовал в разработке альтернативного варианта введения обязательного медицинского страхования в Новгородской области.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем: . обоснована необходимость социальной защиты как важнейшего блока экономических реформ, сформулированы принципы организации социальной защиты в переходной экономике; . выявлена роль медицинского страхования в системе социальной защиты населения в период перехода к социально ориентированной рьшочной экономике в России, уточнены его преимущества по сравнению с ранее существующим бесплатным здравоохранением; . предложена (на основе обобщения мирового опыта) классификация моделей финансирования здравоохранения, выявлены положительные и отрицательные стороны моделей, тенденции в их реформировании; . выявлены тенденции и противоречия в процессе формирования системы медицинского страхования и определены его особенности в России в период перехода к рынку; . исследованы состояние и перспективы обязательного медицинского страхования в ряде областей Российской Федерации, обобщен опыт его формирования в 1992-1995гг..
Практическая значимость исследования заключается в рекомендациях по совершенствованию системы медицинского страхования и его организации в регионах Российской Федерации. ' Предложенные в работе схемы и классификации могут быть I использованы для информирования и разъяснения широкой , общественности целей и задач медицинского страхования, прав и обязанностей пациентов в новой системе. Основные положения работы могут быть использованы в процессе преподавания экономической теории в вузах в разделах макро-, и микроэкономики, а также при чтении спецкурсов по организации медицинского страхования для студентов финансовых и медицинских факультетов.
Необходимость, принципы и формы социальной защиты в социально ориентированной рыночной экономике
При анализе развития экономики на протяжении всей истории человечества можно выделить две основные чистые хозяйственные формы. Первая форма - централизованно управляемая экономика. Вторая форма - рыночное хозяйство. На сегодняшний день едва ли у кого вызывает сомнение тот факт, что рыночная экономика продемонстрировала свое преимущество над плановой экономикой. Жизнь показала, что рынок решает проблемы, связанные с уровнем жизни, структурой и эффективностью производства, качеством продукции, гораздо лучше, чем централизованная плановая система. Есть достаточно оснований утверждать, что рынок относится к разряду общечеловеческих ценностей, является достоянием всей мировой цивилизации и останется таким в обозримом будущем.
Россия, наконец, начала тяжкий путь к рынку. По сути дела огромной стране предстоит в очередной раз осуществить метаморфозу, которой не было аналогов в мировой истории. Речь идет о переходе общественно-экономического уклада к качественно новому состоянию -от нерынка к рынку (в отличие от реформ хозяйственных систем других стран, которые уже имели в качестве естественной базы рыночную экономику или ее элементы). При осуществлении этого перехода следует учитывать, что саморегулируемое рыночное хозяйство проявляет себя как несоциальное и нестабильное. Оно может привести к крайне нежелательным социально-экономическим последствиям. Рынок не всесилен. Он не обеспечивает сохранность невосполнимых ресурсов и окружающей среды. Ориентируя экономику исключительно на спрос (а он постоянно возрастал), рыночные силы в течение столетий стимулировали все большее вовлечение природных запасов в хозяйственный оборот, что пагубно сказалось на них, а также на состоянии окружающей среды, а, следовательно, на условиях жизни людей. Лишь в последние десятилетия обострение экономических проблем привело к тому, что в хозяйственных механизмах развитых стран появились специальные регуляторы (главным образом, государственные), направленные на ограничение рыночных процессов там, где они приносят ничего, кроме вреда, на обеспечение неотъемлемого права человека на жизнь в условиях здоровой природной среды.
Как следует из опыта развитых стран, рыночный механизм, стимулируя эффективное использование уже имеющихся результатов научно-технического прогресса, не в силах, однако, обеспечить стратегические прорывы в новые области науки и техники, осуществить глубокие преобразования производства. Рынок терпит фиаско, когда требуются крупные капиталовложения с длительным сроком окупаемости, высокой степенью риска и неопределенности в отношении будущей нормы прибыли. Примерами могут являться фундаментальная наука и инвестиции в новейшие отрасли, которые будут выпускать продукцию с неясными пока перспективами спроса. Механизм рынка достаточно уверенно движет машину по плоскости коммерческого освоения новых технологий, но гораздо медленнее поднимает ее к вершинам научно-технического прогресса.
Рыночный механизм несовершенен в определении всех факторов и условий, влияющих на структуру, динамику и соотношение спроса и предложения. Просчеты в рыночной коньюктуре могут привести к перепроизводству товаров, к глубоким экономическим кризисам. Наличие несовершенной конкуренции пагубно сказывается на участниках рыночных отношений.
Свободный рынок не обеспечивает автоматически всех и каждого ни достаточным для утоления голода количеством пищи, ни подходящим кровом, одеждой или медикаментами, то есть механизм рынка не гарантирует реализацию социально-экономических и иных прав человека: на труд, образование, медицинское обслуживание, личную безопасность, а также доход, позволяющий достичь хотя бы минимально необходимых стандартов благосостояния. Он обеспечивает едой, медицинской помощью и всеми другими благами всех тех, кто желает и способен платить. Распределение дохода, порождаемое свободными рынками, не отвечает этическим требованиям справедливости или честности. Рынок признает только одну этику распределения доходов, один критерий его справедливости. Попросту говоря, справедливым считается любой доход, полученный в итоге участия в свободной конкуренции на рынке товаров, услуг, капиталов, рабочей силы. В таком случае следует признать в равной степени справедливыми высокие доходы, например, владельцев капитала, и низкие доходы малоимущих слоев населения. В зависимости от того, кто начинает дело и с какими ресурсами, частные рынки могут порождать много различных (в смысле "для кого") вариантов конечных распределений ресурсов и благосостояния. Частные рынки могут породить распределение, при котором 1% доходополучателей получает 50% совокупного дохода в экономике, или они могут порождать равномерное распределение дохода.
Современная экономика не может обойтись без массированного государственного перераспределения доходов, хотя бы потому, что необходимо гарантировать реализацию социально-экономических прав стариков, инвалидов, детей, безработных, занятых в сфере фундаментальной науки, государственного управления и многих других, устранить несправедливость чисто рыночного распределения. Другими словами, вмешательство государства требуется, когда речь идет о внешних эффектах, общественных благах, недостаточной конкуренции, перераспределении богатства и установлении равенства. Большая часть деятельности правительств разных стран связана с созданием общественных благ, распределением доходов и ликвидацией бедности, с повышением общественного благосостояния.
Содержание понятий " хорошо ", " справедливо ", "желательно " волнует умы людей на протяжении многих лет. Хотя поиски ответа на эти этические вопросы относятся, строго говоря, к сфере философии, экономисты издавна задавались ими, пытаясь оценить, какая экономическая система (или ситуация в ее рамках) лучше другой.
Модели финансирования здравоохранения
Финансирование здравоохранения - это система сбора и распределения средств на медицинскую помощь. Система финансирования подразумевает определение источников финансирования (страховые взносы, налоги, частная оплата), а также определение механизмов и учреждений, осуществляющих сбор и распределение средств. Составной частью системы финансирования является система компенсаций за медицинскую помощь. Компенсация за медицинскую помощь - это совокупность методов оплаты медицинских услуг (система окладов, частная оплата услуг, подушевой метод оплаты и т.д. или их любые комбинации). Система финансирования совпадает с системой компенсации, если пациенты напрямую оплачивают производителю все полученные медицинские услуги.
В настоящее время специалисты насчитывают около 60 систем финансирования и организации здравоохранения. Они различаются между собой по удельному весу налогового и страхового финансирования, по уровню платности, по доле частных и государственных больниц, то есть по степени участия частного сектора, предпринимателей, местных властей, и государства. Но, в конечном итоге, все системы здравоохранения можно отнести к одной из трех основополагающих моделей.
Данная система здравоохранения в наиболее чистом виде представлена в Соединенных Штатах Америки. Она базируется на принципе: "страхование здоровья - частное дело каждого члена общества". Американцы покупают полисы страховых компаний, дающие право на полную или частичную оплату лечения в зависимости от его стоимости и суммы взносов. Медицинский полис служит гарантией получения медицинской помощи, объем, характер и пределы которой определяются условиями медицинской страховки. Около 85 % американцев приобретают полисы частного медицинского страхования, расходуя на это более 10% чистого дохода семьи. 14 В этом случае речь идет о частном индивидуальном медицинском страховании. Помимо частного индивидуального медицинского страхования существует частное коллективное (групповое) медицинское страхование. Предприниматели вносят страховые взносы за своих работников, если данный порядок зафиксирован в коллективных договорах. В США около 75% всех работающих по найму и около 60% всех американцев (вместе с членами
Американский рынок частного страхования представлен следующими видами организаций, осуществляющих оплату следующих услуг:
1. Частные неприбыльные страховые ассоциации "Голубой крест" ("Blue Cross") и "Голубой щит" ("Blue Sheild").
Данные ассоциации образовались в период великой депрессии 1929-1932 г.г., как объединение выживших в тех условиях частных страховых компаний. Ассоциации получили некоторые льготы от государства в обмен на отказ от завышения уровня рентабельности. Медицинское страхование по типу ("Blue Cross") и ("Blue Sheild") - это традиционная форма страхования, суть которого заключается в том, что частная компания, входящая в ассоциацию, взимает с клиентов страховые взносы и обязуется в случае наступления страхового случая полностью или частично возместить расходы по оплате медицинских услуг (пребывание в больнице и определенные виды неотложной медицинской помощи). Существуют специальные страховые полисы ("Blue Cross") и ("Blue Sheild") , по которым оплачивается расширенный перечень видов медицинской помощи. В рамках этих ассоциаций была разработана и внедрена система предварительной оплаты - комплекс мер по предварительному согласованию тарифов на медицинские услуги и объемов медицинской помощи для различных групп пациентов. Данная система явилась прообразом Генерального соглашения о тарифах на медицинские услуги и позволила в некоторой степени сдержать рост затрат на оказание медицинской помощи. В этой системе врачи не могли выписывать завышенные счета на оплату своим пациентам. Частные страховые компании, "входящие в ассоциации ("Blue Cross") и ("Blue Sheild"), действуют на бесприбыльной основе практически в каждом Кричагин В.И., Мыльникова И.С., Индейкин Е.Н. Развитие систем страхования. - М.: Присцельс. - 1992. - С.25. штате и управляются национальными штаб-квартирами. Им составляют конкуренцию частные коммерческие страховые компании.
Организационно-правовые основы формирования системы медицинского страхования..
Для того, чтобы систем обязательного медицинского страхования функционировала без перебоев и выполняла предписанные ей функции, необходимо наличие готовности всех задействованных субъектов к реализации поставленных перед ними задач. Организационные структуры в системе страховой медицины должны обеспечивать экономически эффективный, а, следовательно, антизатратный механизм расходования денег в здравоохранении. Главной задачей этих структур должно являться не содержание учреждений здравоохранения (как это было при бюджетной форме финансирования), а оплата оказанных медицинских услуг в строгой зависимости от их количества, качества и медицинской целесообразности. Согласно законодательству Российской Федерации основными субъектами системы обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования. Наличие этих субъектов позволяет разделить функции организации, оказания медицинской помощи и функции ее оплаты, контроля. Среди организаторов здравоохранения и политиков всех уровней (федерального и территориальных) широко распространено мнение, что одно из двух звеньев (страховые медицинские организации или фонды) являются лишними. Основным аргументом, является ссылка на большие финансовые средства, отвлекаемые из здравоохранения на собственное содержание многочисленными посредниками между пациентами и медицинским учреждением. И фонды, как государственные организации, и страховщики как организации, имеющие свои экономические интересы, страдают рядом недостатков. Но совместное существование этих структур позволяет осуществить принцип всеобщности обязательного медицинского страхования и социальной справедливости, а также осуществить защиту интересов пациента. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 1994 году территориальные фонды на свое содержание использовали в среднем 2,8% от всех средств системы обязательного страхования. Основным источником средств для системы ОМС (65% являются страховые взносы работодателей). Страховые взносы на неработающее население составляют 20%. Если денежные средства на обязательное медицинское страхование будут поступать в полном объеме, то расходы на содержание территориальных фондов снизятся до 1,5%. Сотрудники территориальных фондов, занятые сбором страховых взносов, обеспечивают поступление последних на уровне 84% от плановых, что значительно выше, чем у органов государственной налоговой инспекции. За 9 месяцев 1994 года было получено на нужды здравоохранения более 70 млрд.рублей или 1,8% от всех поступлений.17 Следует учитывать, что помимо сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов и платежей, сотрудники территориальных фондов очень часто заняты оплатой и контролем качества медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды вынуждены брать на себя функции страховщика и осуществлять страхование граждан, так как страховые медицинские организации имеются не во всех субъектах Российской Федерации, а в ряде случаев они ограничивают свои интересы "лакомыми кусочками" - крупными городами, не стремясь застраховать жителей сельских районов. Нередко во взаимоотношениях между страховыми компаниями и территориальными фондами нет взаимопонимания. Одна сторона видит в другой соперника, без которого можно обойтись. Такое положение расшатывает систему обязательного медицинского страхования, сдерживает ее становление и развитие. Чаще всего причиной конфликтов выступают:
1.Непонимание того, что каждый из субъектов выполняет свои функции; 2.Медицинские учреждения, которые несвоевременно выставляют счета на оплату медицинской помощи, так как привыкли получать деньги, а не зарабатывать, по этой причине фонды прекращают финансирование страховых медицинских организаций, у которых накопились денежные средства;
3.Подозрительность сторон, что другие ведут "игру не по правилам"; Чаще всего это объясняется отсутствием своевременной правдивой информации или разработкой документов без участия какой-либо из сторон. Чем раньше руководители и сотрудники всех субъектов обязательного медицинского страхования поймут необходимость совместного сотрудничества на паритетных началах, тем больше
Экономика и жизнь. - 1994. - №47. - С.15. выиграют от этого пациенты, ради которых и создавалась эта система. Желательно создать рабочую группу из представителей всех заинтересованных сторон, руководство заседаниями которой возложить на заместителя Главы Администрации области, курирующего здравоохранение. Решения рабочей группы следует через исполнительную дирекцию фонда доносить до членов Правления фонда, так как территориальные фонды обеспечивают реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования. На этих рабочих заседаниях можно было бы погасить все конфликты и найти общий язык, в том числе решить и вопросы по сокращению затрат на содержание фондов и страховых организаций. В настоящее время расходы на содержание медицинских страховых организаций колеблются в зависимости от их мощности и активности на страховом рынке и составляют от 1,5% до 6%. В настоящее время Федеральный фонд подготовил проект нормативного документа, в соответствии с которым расходы на ведение дела страховщиком должны составлять в среднем 3% и не превышать 5%. Предполагается сократить суммарные административные расходы в системе обязательного медицинского страхования до 5-7%.
Интересен опыт Липецкого территориального фонда ОМС в части определения размера денежных средств, выделяемых на деятельность страховых медицинских учреждений. Величина средств, предназначенных на содержание страховщиков, зависит от числа застрахованных и их места жительства (город, район). Процент на ведение дела уменьшается с ростом числа застрахованных и увеличивается, если страхуется неорганизованное и сельское население.
