Введение к работе
Актуальность проблемы. Гемангиома - сосудистая опухоль, относящаяся к самым распространенным доброкачественным образованиям у детей. Несмотря на свою доброкачественную природу, гемангиома имеет черты клинически злокачественного течения. Так, например, даже точечная ангиома на лице в течение лишь одной недели может достичь огромных размеров, и распространиться на всю половину лица. [Шафранов В.В. 2006, Haggstrom A.N. 2006]. В последние годы отмечается тенденция к росту количества больных с сосудистыми образованиями. По нашим данным за период с 1999 по 2005 число таких больных возросло на 7,2%.
Особая группа больных – это дети с гемангиомами критической локализации, которые, как правило располагаются на лице и шее.
Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием – бурным ростом, клинической «злокачественностью» течения, характеризующимся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, анемизацией больных. Кроме того, при локализации гемангиомы на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем часто возникают и другие, в виде нарушений функций органов зрения, слуха, дыхания.
Сложная анатомо-топографическая локализация зачастую не позволяет выполнить радикальное хирургическое удаление опухоли из-за высокого риска возникновения профузного кровотечения во время операции, а также опасности повреждения анатомических структур, как правило, вовлеченных в конгломерат опухоли (лицевой нерв, слюнной проток и другие анатомические образования). В последнее время возросло количество детей с обширными гемангиомами, локализованными на лице и шее.
Обращение пациентов происходит достаточно поздно, когда уже возникают тяжелые деформации, частые кровотечения. Все эти обстоятельства диктуют необходимость разрабатывать новые подходы к эффективным методам лечения гемангиом критической локализации, которые позволяют не только прекратить рост опухоли, но и достичь положительного косметического результата.
Вопрос лечения детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации до настоящего времени остается предметом дискуссии многих специалистов в этой области, о чем свидетельствует большое количество методов лечения, применяемых различными авторами [Буторина А.В. 2002, Ceisler E.J.et al 2004].
Хирургические методы лечения. В настоящее время на долю хирургических методов лечения гемангиом, включая опухоли сложной анатомической локализации приходится менее 1% в год , так как хирургическое иссечение обширной гемангиомы на лице не редко осложняется повреждением лицевого нерва или его ветвей, либо массивным кровотечением [Faguer K, et al 2002].
Склерозирующая терапия. Различные методики склерозирующей терапии продолжают успешно использовать в нашей стране, в том числе и для комплексного лечения гемангиом сложной анатомической локализации. Однако длительность процесса лечения и возникающие в отдаленном периоде грубые рубцовые деформации ограничили применение этого метода при лечении обширных гемангиом лица.
Гормональное лечение. В сочетании с другими методами лечения гормонотерапия дает ощутимый результат. Исследования отдаленных последствий применения кортикостероидов показали, что их применение ведет к длительному иммунологическому компромиссу, проявляющемуся в виде депрессии Т-клеток, увеличению частоты респираторных инфекций у детей на протяжении последующих 5-ти лет.
Лучевая терапия. Изучение механизма действия ионизирующего излучения на сосудистую опухоль показало, что биологическая трансформация, совершающаяся в простой капиллярной гипертрофической гемангиоме под влиянием облучения, во многом совпадает с процессами ее спонтанной регрессии, но отличается более быстрым завершением процесса, что в свою очередь связанно с высокой радиочувствительностью гемангиом у детей раннего возраста. Принципиальный пересмотр позиций лучевой терапии гемангиом наружных покровов показал, что при лучевом воздействии необходимо ориентироваться не на рубцевание сосудистой опухоли, а на стимулирование процессов самопроизвольного ее излечения. Учитывая, что обширные гемангиомы практически не подвергаются спонтанной регрессии, остается заключить, что лучевой метод применим, как вспомогательный, при локализации гемангиом в анатомически сложных областях, например – периорбитальной области. Однако, возникающие в последствии такие осложнения, как лучевая катаракта, атрофия кожных покровов, экссудативный дерматит, нарушение роста костей лицевого черепа и прочее ограничивают применение лучевого метода при лечении обширных гемангиом лица [Sefau S.O., Dorey M.W. et al 2003].
Лазеротерапия. Из более поздних методов лечения гемангиом на современном этапе невозможно оставить без внимания фотокоагуляцию. Основанием для применения этого метода многие авторы считают неконтролируемый рост опухоли, который может повредить жизненно важным структурам, примыкающим к опухоли (глаз, нос, язык). Аппликационная методика, когда воздействие лазера происходит в пределах поверхности опухоли и интерстициальная методика, когда производится глубокая коагуляция тканей за счет введенной в глубь тканей специальных игл, имеют свои показания [Vesnaver A., Dovsak D.A. 2006]. И, надо заметить, что при всей привлекательности этого метода в лечении обширных гемангиом лица, он так же имеет вспомогательное применение.
Криодеструкция гемангиом. Метод криодеструкции позволяет разрушить патологический очаг, при этом избежать болевого синдрома, кровотечения, получить четко демаркированный очаг некроза, который быстро замещается регенератом, близким к органотипическому. Однако при обширных гемангиомах сложной анатомической локализации методом криодеструкции невозможно добиться полного устранения опухоли [Шафранов В.В. 2003].
СВЧ-гипертермия. Новым направлением в лечении обширных гемангиом лица, можно считать начало применения свойств СВЧЭМП. Для локальной гипертермии крупных и обширных гемангиом применяется генератор СВЧ ЭМП, обладающий большим диапазоном мощности (до 150 Вт), частотой СВЧ –поля 915 Мгц, длиной волны 33 см, температура 43-47 Со. Глубина области нагрева с помощью СВЧ – поля составляет 3 - 4 см. При этом распределение температур в опухоли практически однородно. Методика СВЧ – гипертермии применима при обширных гемангиомах в области лица объемом до 150 см3, диффузным кровоснабжением и скоростью кровотока в опухоли менее 20 см/сек.
СВЧ-криодеструкция. В настоящее время широко и успешно применяется метод СВЧ – криодеструкции гемангиом. Следует заметить, что изолированно эти два метода применялись задолго до этого. Однако методика предварительного облучения опухоли СВЧЭМП, позволила сдвинуть равновесный баланс клеточных структур к патологическому порогу и создать предпосылки для более эффективного разрушения биотканей с последующим воздействием низкими температурами, несмотря на повышение местной температуры. Однако при обширных, быстрорастущих гемангиомах данный метод не всегда оказывается эффективным. Это связано с тем, что через гемангиому зачастую проходит питающий ее мощный ствол, чаще аномального характера, который и создает условия для активного роста опухоли. Поэтому прежде, чем провести тепловое воздействие на опухоль, необходимо блокировать ее питание.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия. Развитие и внедрение новых технологий в медицине обеспечили РЭО достойное место среди прочих методов лечения сосудистых новообразований. Используя в качестве эмболизирующего материала гидрогель цилиндрической и сферической форм, при выполнении проксимальной эндоваскулярной окклюзии можно добиться полного прекращения доступа артериальной крови в ткань опухоли и создать идеальные условия для последующего применения СВЧ и криодеструкции [Onesti G.M., Mazzocchi M, et al. 2003].
В последние годы на кафедре детской хирургии РГМУ разработан способ лечения детей с гемангиомами сложной анатомической локализации, заключающийся в воздействии полем СВЧ в режимах деструкции.
Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации на основе применения СВЧ электромагнитного поля.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности СВЧ деструкции гемангиом, базируясь на теории ЭМП, математическом моделировании режимов и экспериментальном исследовании
-
Выяснить характер деструкции и репарации биологических тканей после СВЧ воздействия в соответствующих режимах на основе анализа экспериментальных данных, изучения макро- и микропрепаратов, в том числе биоптатов.
-
Оценить возможности СВЧ-деструкции обширных гемангиом сложной анатомической локализации, как самостоятельного метода, так и в сочетании с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль.
-
Разработать и внедрить в практику метод экспандерной дерматензии для улучшения косметических результатов лечения гемангиом сложной анатомической локализации у детей.
-
Разработать алгоритм комплексного обследования и этапного лечения детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации у детей.
Научная новизна работы. На основе анализа экспериментальных данных, теоретических расчетов и клинико-морфологических исследований найдены параметры воздействия СВЧ ЭМП в режимах деструкции, позволяющие разрушить ткань опухоли, сохранив при этом целостность здоровых тканей.
Впервые предложена и научно обоснована методика лечения детей с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации, в основе которой лежит методика СВЧ-деструкции. Данные экспериментов научно обоснованы и подтверждены морфологическими исследованиями, доказавшими, что СВЧ-деструкция является специфическим фактором, позволяющим разрушить клетки и сосуды гемомикроциркуляторного русла, сохранив при этом анатомическую целостность и фиброархитектонику коллагеновых волокон.
Практическая значимость работы. Подходы к лечению обширных гемангиом сложной анатомической локализации у детей основанные на применении СВЧ ЭМП в режиме деструкции открыли новые возможности лечения данной патологии. Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования и лечения больных с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации. Отработаны показания к применению СВЧ-деструкции как самостоятельного метода, так и в сочетании с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль у больных с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации. Путем математического моделирования рассчитаны основные параметры СВЧ – деструкции, позволяющие разрушить сосудистую опухоль, сохранив при этом окружающие здоровые ткани, данные подтверждены экспериментом. Полученные в ходе работы данные позволили значительно повысить качество лечения больных с обширными гемангиомами сложной анатомической локализации и сократить сроки проведения больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Оптимальным методом лечения обширных гемангиом сложной анатомической локализации у детей является использование энергии СВЧ ЭМП в режимах деструкции. Данное положение подтверждено экспериментальными и морфологическими исследованиями, проводимыми в нашей клинике.
-
СВЧ-деструкция может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль.
-
Для устранения остаточных косметических дефектов на лице после лечения обширных гемангиом сложной анатомической локализации целесообразна имплантация тканевых экспандеров под здоровую кожу лица для дозированного растяжения здоровых кожных покровов и использования в дальнейшем растянутой кожи как пластического материала для закрытия дефекта, образовавшегося после иссечения рубцов.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), Стоматологический институт (г. Москва), Республиканскую Детскую Клиническую Больницу (г. Москва).
Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры детской хирургии РГМУ с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и урологии-андрологии ФУВ, кафедры анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф. Исакова и врачей ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 18 мая 2006 года. Материалы, изложенные в диссертации, опубликованы в 7 научных работах из них 2 в центральной печати.
Объем и структура работы. Материал работы изложен на страницах машинописного текста, иллюстрирован 11 таблицами, 40 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 270 источников, из них 163 отечественных, 107 зарубежных, проанализированных за последние 20 лет.
