Введение к работе
Актуальность темы
Проблема лечения больных с келоидными рубцами до настоящего времени остается актуальной и представляет большой научно-практический интерес. Частота их распространения в популяции составляет 6%. У африканцев и азиатов келоидные рубцы развиваются в 5-15 раз чаще, чем у европейцев, из-за большей предрасположенности данных этнических групп к развитию келоидов. Частота встречаемости келоидных рубцов в Заире среди взрослого населения составляет 16%, а в Англии - 0,09%. [Omo-Dare Р., 1972; Placik О., 1992; Raney R., 1993].
Многочисленные исследования не доказали каких-либо различий в среднем возрасте пациентов с келоидными рубцами среди мужчин и женщин. По данным европейских коллег, наиболее часто они встречаются у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет [Thompson L., 2004]. Это наиболее молодая, активная и социально-перспективная часть населения, которая тяжело переживает свой неэстетический вид. Постоянный инвазивный рост келоидов приводит к формированию выраженных косметических дефектов, которые подчас являются обезображивающими, их невозможно скрыть даже современными средствами маскирующей косметики [Стенько А.Г., 2001; Таганов А.В., 1999; Таганов А.В. и др., 2007; Шафранов В.В. и др., 2006; Deigert F. et al., 1973]. Келоидные рубцы сопровождаются субъективными ощущениями в виде боли, зуда, жжения. Пациенты испытывают не только физические, но и моральные страдания, что может приводить к формированию комплекса собственной неполноценности и различных психологических расстройств, к серьезной депрессии [Алимова Э.А., 1991; Burton J. et al., 1998]. Все это отрицательно влияет на социальный статус, личные отношения, физическую работоспособность и ежедневную активность и приводит к снижению качества жизни пациентов.
Существуют различные способы лечения келоидных рубцов: хирургическое иссечение, инъекции кортикостероидов, лазерная терапия, радиотерапия, криотерапия, компрессионная терапия, лечение силиконовым гелем, инъекции интерферона. Они используются в качестве моно- или комбинированной терапии. Однако, несмотря на их разнообразие, частота рецидивов келоидов при использовании данных методов лечения обычно составляет 50-70% [Al-Khawajah М., 1996; Alster Т. et al., 2003; Apfelberg D. etal., 1989; Berman B. et al., 1996; Berman B. et al., 1989; Borok T. et al., 1988; Brody G., 1990; Davison S. et al., 2006; Lawrence W., 1991; Leventhal D. et al., 2006; Mustoe T. et al., 1999; Norris J., 1995; Sterwart С et al., 2006]. Высокий процент рецидивов при лечении келоидов традиционными методами неизбежно приводит к поиску новых методик лечения, в основе которых лежат современные технические достижения и виды энергии.
В настоящее время в дерматокосметологии актуальны разработка и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных методов
лечения, гарантирующих излечение больных с келоидными рубцами, которые подразумевают отсутствие рецидивов и хороший косметический результат.
Таким методом является СВЧ-деструкция, разработанная на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета и успешно используемая для лечения различных опухолей путем контактного воздействия излучателя на поверхность опухоли [Шафранов В.В. и др., 2001; Mazokhin V. et al., 2000; Mazokhin V. et al., 2002; Shafranov V., et al.„ Borkhuno-vaE., 2006]. При этом необходимо детальное изучение повреждения и регенерации тканей после СВЧ-деструкции в целях успешного применения данной методики для лечения келоидных рубцов.
В качестве критериев оценки эффективности лечения келоидов можно использовать множество способов. В настоящее время существуют различные объективные методы оценки рубцов, но, несмотря на такие предложенные технологии, как ультразвуковая эхография, тонометрия и мультимодальная система визуального наблюдения, из-за трудности с точки зрения стоимости и возможности установки в клинике все еще нет идеального объективного метода оценки. Поэтому усовершенствуются уже существующие методики измерения и создаются новые. Для оценки келоидов применяются различные оценочные шкалы, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Наиболее приемлемой и широко используемой в клинической практике для оценки келоидных рубцов является The Vancouver Burn Scar Assessment Scale (Ванкуверская шкала оценки рубца). Ранее она не использовалась как критерий оценки эффективности метода СВЧ-деструкции при лечении келоидов.
Для объективной характеристики келоидов важным показателем является объем рубца. Его можно определить, используя программу для интерактивного моделирования Autodesk 3ds Max 2008 10-я версия, позволяющую создавать реалистичные модели объектов и вычислять их объем. Используя данную программу можно построить модель рубца и вычислить его числовые характеристики, такие, как объем и площадь. В доступной литературе на данный момент подобные исследования отсутствуют.
Для полного представления социального статуса пациента важным является изучение качества жизни с использованием опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index — Finlay, 1994), подготовленного и апробированного на валидность Н.Г. Кочергиным и Е.П. Буровой.
Цель работы: изучение клинической эффективности метода СВЧ-деструкции в лечении келоидных рубцов в дерматокосметологической практике.
Задачи исследования:
1. Определить механизм первичного повреждения и особенности репаративной регенерации изучаемых тканей после СВЧ-деструкции в эксперименте.
Разработать методики и оптимальные временные режимы СВЧ-воздействия для лечения келоидных рубцов в дерматокосметологической практике.
Определить структурные изменения, возникающие в ткани келоидов через 24 ч, 1 мес и 6 мес после СВЧ-деструкции, и по результатам морфологических исследований биоптатов рубцов в динамике оценить эффективность метода СВЧ-деструкции для лечения пациентов с келоидными рубцами.
Оценить эффективность лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции, используя данные оценки рубца с помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца, оценку динамики качества жизни по средствам опросника «Дерматологический индекс качества жизни», оценку динамики уменьшения объема келоидных рубцов по средствам компьютерной программы Autodesk 3ds Max 2008.
Научная новизна
В соответствии с результатами эксперимента определены параметры применения СВЧ-поля для лечения келоидных рубцов и выработаны режимы воздействия в зависимости от высоты рубца и диаметра аппликатора.
Определены механизм первичного повреждения и особенности репаративной регенерации изучаемых тканей после СВЧ-деструкции.
Клинически и морфологически доказана высокая терапевтическая эффективность (97,4%) СВЧ-деструкции при лечении келоидных рубцов.
С помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца оценены регенераты, формирующиеся на месте келоидного рубца через 6 мес после СВЧ-деструкции.
Использована программа Autodesk 3ds Max 2008 10-я версия для оценки динамики уменьшения объема единичных келоидных рубцов при лечении методом СВЧ-деструкции.
Практическая значимость
Разработаны режимы СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов, применение которых позволяет с высокой эффективностью и отсутствием осложнений использовать их в амбулаторных условиях в учреждениях дерматовенерологического и косметологического профиля и получать высокий терапевтический эффект, подтвержденный морфологическими исследованиями, оценкой динамики качества жизни, уменьшением объема келоидов и данными оценки рубца с помощью Ванкуверской шкалы оценки рубца.
Показано, что спустя полгода в большинстве случаев формируется регенерат, имеющий структуру, близкую к органотипической, что подтверждает факт отсутствия рецидивов заболевания при диспансерном наблюдении в течение года.
Реализация результатов исследования
Полученные результаты внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и
в клиническую практику Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова и КВД №9 г. Москвы.
Получена приоритетная справка к заявке на патент «Способ лечения келоидных рубцов СВЧ-деструкцией» от 11.06.2009 г. №2009122301.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Данные о характере повреждения и восстановления тканей после воздействия поля СВЧ, полученные в эксперименте, позволяют судить о том, что регенераты имеют органотипическое строение, и доказывают возможность эффективного использования СВЧ-деструкции в дерматокосметологической практике.
Морфологическая оценка состояния рубцов и регенератов кожи до лечения, спустя 24 ч после процедуры и через 1 мес и полгода после завершения лечения свидетельствует об изменениях в тканях, подтверждающих полное разрушение имевшихся рубцов и развитие регенератов кожи, отличных по своей структуре от келоидных рубцов, что предотвращает возможность возникновения рецидивов и свидетельствует о высокой эффективности и патогенетической обоснованности метода СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов.
Применение программы Autodesk 3ds Max 2008, используемой в области интерактивного моделирования, позволяет построить модель рубца, вычислить его объем и оценить динамику уменьшения объема келоидов при лечении методом СВЧ-деструкции.
Разработаны и внедрены современные подходы к диагностике, лечению и оценке эффективности терапии больных с келоидными рубцами в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Оценка келоидов до и через 6 мес после лечения методом СВЧ-деструкции с использованием Ванкуверской шкалы оценки рубца является значимым показателем эффективности терапии.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, март и октябрь 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в журналах, рецензируемых ВАК, и получена приоритетная справка к заявке на патент.
