Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Этиология, патогенез и классификация келоидных и гипер трофических рубцов 12
1.2. Психосоциальные проблемы и качество жизни у пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами 19
1.3. Методы лечения келоидных и гипертрофических рубцов 24
1.4. Характеристика методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
2.1 .Клиническая характеристика материала 40
2.2.Методика криодеструкции и СВЧ-криодеструкции 49
2.3. Клинико-морфологический алгоритм дифференциальной диагностики и лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов 52
2.4.Морфологические методы исследования 56
2.5.Исследование качества жизни 58
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 60
3.1. Клиническая оценка эффективности методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и- гипертрофических рубцов 60
3.2. Морфологическая характеристика постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов и регенерация кожи после их криогенной и СВЧ-криогенной деструкции 69
3.2.1. Морфологически характеристики постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов
3.2.2. Морфологические изменения ткани келоидного и гипертрофического рубцов после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции и строение регенерата кожи, формирующегося
после лечения 81
3.3. Оценка эффективности методов криодеструкции и СВЧ- криодеструкции по результатам исследования качества жизни 92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101
ВЫВОДЫ 112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115
- Этиология, патогенез и классификация келоидных и гипер трофических рубцов
- Клинико-морфологический алгоритм дифференциальной диагностики и лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов
- Клиническая оценка эффективности методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и- гипертрофических рубцов
Введение к работе
Келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 4,5-21,5% людей и формируются как спонтанно, так и в результате повреждений кожи. Они могут являться следствием разрешения некоторых дерматозов и довольно часто при акне. Эта самое распространенное заболевание кожи, встречающееся у 85-90% подростков и лиц молодого возраста. Обычно акне-элементы локализуются на келоидоопасных зонах, чаще на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, грудь, верхняя часть спины, плечи). Данный косметический дефект приводит к психоэмоциональной дезадаптации пациентов. У них снижается самооценка, формируются различные психологические, а в некоторых случаях и психосоматические расстройства. (Asawanonda Р, Khoo LS, Fitzpatrick ТВ, Taylor CR, 1999, Сизов В.М., Пече-нова Т.Н. и др. 1990, Монахов С.А., Иванов О.Л. и др. 2003, Гладько В.В.„ Масюкова С.А. и др. 2007) .
Келоидные и гипертрофические рубцы, несмотря на клиническое сходство, различаются по морфологии и патогенетическим механизмам их развития. Основные отличия касаются строения микроциркуляторного русла, типа коллагена, формирующего соединительную ткань, клеточного состава и структуры межклеточного вещества (Борхунова Е.Н., 2003).
В патогенезе келоидных рубцов ведущая роль отводится нарушениям микроциркуляторного сосудистого русла кожи. Капилляры в рубцовой ткани обнаруживаются в небольшом количестве. Более того, они подвергаются регрессу, что и обуславливает развитие гипоксии в ткани келоида. Типично наличие незрелой соединительной ткани, что характеризуется повышенным содержанием гиалуроновой кислоты и коллагена III типа, обладающих высокой гидрофильностью. Преобладают малодифференцированные клетки, юные и атипичные гигантские фибробласты.
В ткани гипертрофического рубца васкуляризация повышена, что обуславливает биосинтезирующую активность зрелых форм фибробластов и избыточный рост коллагена I типа. Содержание зрелых и незрелых форм кол лагена составляет приблизительно 1:1. Среди фракций гликозаминогликанов межклеточного вещества преобладают сульфатированные, что является признаком созревания соединительной ткани. Отсутствуют атипичные формы коллагеновых волокон, юные и гигантские фибробласты.
Указанные особенности строения келоидных и гипретрофичесих рубцов должны определять тактику лечения каждого вида. В то же время существует много методов лечения рубцов. Однако авторы редко дифференциру-ют их на келоидные и гипертрофические. Оценка эффективности проводится в совокупности. Рецидивы наблюдаются у 40-70% пациентов, так как ни один методов терапии не подавляет зоны роста келоида (Beranek J.T. 1995, Mustoe Т.А., Cooter R.D., Gold F.D.R. 2006, Полукаров H., Голубев В. 2007).
Доказана высокая терапевтическая эффективность методов криодест-рукции и СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов. Мишенями воздействия данных физических факторов являются капилляры, фибробласты и межклеточное вещество, содержащее большое количество гиалуроновой кислоты. (Шафранов В.В.1985, Таганов А.В. 1999, Стенько А.Г., 2001, Борхунова Е.Н.2003). Механизм локального криовоздействия является патогенетически обоснованным и включает 2 этапа: на первом — происходит гибель тканей непосредственно под действием низких температур, на втором — вследствие нарушения гемодинамики. Последовательное применение сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ-ЭМП) позволяет увеличить зону некроза за счет «освобождения» слабо связанной воды, что делает ткани более чувствительными к дальнейшему криовоздействию.
Остается открытым вопрос о возможности использования этих методов в терапии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов, возникших на месте разрешения акне, с учетом особенностей клиники.заболевания и морфологических характеристик рубцов. Не разработаны оптимальные временные режимы (время экспозиции) криодеструкции и СВЧ-криодеструкции с учетом результатов морфологических исследований, характеризующих процессы деструкции до и в динамике лечения.
Использование эффективных методик, позволяющих свести до минимума косметические дефекты, ликвидировать субъективные ощущения (зуд, боль) без последующих рецидивов благоприятно влияет на качество жизни пациентов. Аналогичных исследований при рассматриваемой патологии не проводилось.
Цель исследования — оптимизация методов аппаратной криодеструк-ции и ЄВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов с учетом их клинико-морфологических особенностей и динамики показателей качества жизни пациентов.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические особенности и морфологические изменения кожи постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне.
2. Разработать показания к выбору метода аппаратной криодеструк-ции и СВЧ-криодеструкции и оптимальные временные режимы с учетом особенностей клиники и морфологии постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов.
3. Сравнить результаты морфологических исследований биоптатов постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов в динамике (до лечения, через час после процедуры и через 6 месяцев после завершения курса).
4. Оценить эффективность методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции при лечении больных с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами при акне.
5. Дать характеристику качества жизни пациентов с данной патологией на основе использования опросника «Дерматологический индекс качества жизни» до и после лечения. Адаптировать клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения, разработанный для келоидных рубцов (Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., 1999), применительно к постэруптивным келоидам и гипертрофическим рубцам.
Научная новизна.
Выявлены особенности клинического течения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов у больных молодой трудоспособной возрастной группы (14 до 45 лет). Характерно преобладание множественных высыпаний над единичными элементами (в 4,2 раза), отсутствие зависимости между количеством рубцов и их площадью, незначительный диапазон высоты, преимущественная локализация на груди и верхней части спины, наличие наследственной предрасположенности более чем в половине случаев. Морфологические особенности заключались в преобладании келоидных рубцов над гипертрофическими (в 6 раз), «молодых» келоидов над «старыми» (в 2,4 раза).
Впервые разработан дифференциально-диагностический подход к ис-пользованию методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (выбор метода, экспозиция; кратность процедур) при лечении постэруптивных рубцов с учетом их типа (келоидные или гипертрофические), высоты, длительности, существования («молодые» и «старые» келоиды), площади очагов поражения и топики процесса.
Определены до лечения морфометрическими методами количественные параметры капилляров, коллагеновых и эластических волокон, фиброб-ластов в ткани постэруптивных келоидов и гипертрофических рубцов при акне. Впервые при изучении биоптатов данных рубцов через час после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции показано развитие дегенеративных изменений, обуславливающих эффективность выбранных методов. Точкой приложения для низкотемпературной деструкции при гипертрофических рубцах служат сосуды микроциркуляторного русла кожи, а при келоидах - помимо капилляров и гидрофильная незрелая соединительная ткань. Через 6 месяцев после окончания лечения установлено преобладание регенерации по типу ор-ганотипической.
Клинически и морфологически доказана высокая терапевтическая эффективность (96,9%) методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции при лечении постэруптивных рубцов при акне.
Впервые у пациентов с постэруптивными келоидными и гипертрофическими рубцами дана оценка качества жизни до и после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции с учетом пола, возраста пациентов, локализации очагов поражения, количества рубцов и длительности их существования.
Практическая ценность.
Выявленные клинико-морфологические особенности течения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов предусматривают разную тактику в подходе к их лечению. Разработаны режимы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов; использование которых даже в амбулаторных условиях позволяет получить высокий терапевтический эффект, подтвержденный морфологически. Показано, что спустя полгода в большинстве случаев формируется регенерат, имеющий структуру, близкую к органотипической,-что подтверждает факт отсутствия рецидивов заболевания при диспансерном наблюдении в течение года. Предложенный клинико-морфологический алгоритм может быть использован для разработки методических рекомендаций диагностики и лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов при акне. Простота выполнения методов криодеструкции и СВЧ криодеструкции при их высокой эффективности, отсутствие необходимости анестезии и осложнений позволяют использовать их в амбулаторных условиях в учреждениях дерматовенерологического и косметологического профиля. Оценка качества жизни позволяет дать характеристику эффективности терапии с позиции самого больного и является дополнительным критерием оценки уровня медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования.
Лечение постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов методами аппаратной криодеструкции и СВЧ-криодеструкции внедрены в практику работы кожного отделения лечебно-диагностического центра №9 МО РФ; дерматологического отделения КВД №9 УЗЦАО г Москвы..
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Постэруптивные рубцы при акне для. возрастной группы 14-45 лет имеют клинико-морфологические особенности течения; что обуславливает дифференцированный подход к их лечению.
2. Оправдана оптимизация методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (выбор метода,, экспозиция, кратность процедур) при лечении постэруптивных рубцов с учетом их типа, высоты, длительности существования площади очагов поражения и топики процесса.
3. Морфологическая оценка состояния рубцов и регенератов кожи до лечения, спустя час после процедуры и через полгода после завершения лечения свидетельствует об изменениях в тканях, подтверждающих полное разрушение имевшихся рубцов и развитие регенератов кожи, чаще по типу органотипических, что предотвращает возможность возникновения рецидивов.
4. Методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции обладают высокой эффективностью и патогенетически обоснованны при лечении постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов.
5. Дерматологический индекс качества жизни является значимым показателем; оценки эффективности терапии и зависит от пола; возраста больного, клинической картины заболевания и эффективности выбранного метода терапии.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Москва , 2007), II Всеармейской научно-практической конференции по актуальным вопросам дерматовенерологии, посвященной 20-й годовщине со дня смерти д.м.н., профессора, полковника медицинской службы Ашмарина Ю.Я. (Москва,2007), VIII Всероссийской научно — практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007).
По материалам работы имеется 7 публикаций, из них одна в центральной печати. Наиболее значимые из них:
1. Санакоева Э.Г., Гладько В.В. Криодеструкция келоидных рубцов// Воен. - мед. журн. - 2008. - Т. 329, №5 С.61-62.
2. Гладько В.В., Таганов А.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Санакоева Э.Г. К вопросу о коррекции постакне рубцовых гипертрофии криогенным методом // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. Тезисы докладов научно-исторической конференции 7декабря 2007г. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. - С.84-85.
3. Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова А.В. СВЧ-криодеструкция постэруп-тивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике //Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета. Казань, 27-28 марта, 2008 года. 2008. - С.34-35.
Этиология, патогенез и классификация келоидных и гипер трофических рубцов
Келоид (от греческого слова keleis — опухоль и eidos — вид, сходство) — рубцовообразная, изолированная опухоль, развивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматических повреждений [17].
Келоиды относятся к группе псевдоопухолевых фиброматозов и являются результатом дисрегенерации соединительной ткани дермы [36,68]. По данным статистики КР наблюдаются в 4,5-21,5% людей. Частота образования КР после ожоговых травм у детей - 62,8%, у взрослых - 31,8% [89].
В дерматологической практике часто встречаются постэруптивные КР и ГР на месте разрешения элементов акне (0,4%). В большинстве случаев это келоидные рубцы, что подтверждено методами морфологических исследовании [8].
Развитие келоида происходит под влиянием сложного комплекса местных и общих факторов, среди которых ведущую роль играют состояние иммунной системы, центральной нервной системы, наследственная предрасположенность, гормональный дисбаланс. Местными факторами, влияющими на развитие келоида, являются тканевая гипоксия, регрессия сосудов микроциркуляторного русла, накопление продуктов метаболизма клеток, скопление макрофагов, продуцирующих факторы, усиливающие синтез коллагена в фибробластах, отсутствие плазматических клеток, вырабатывающих антитела, повышение выработки ТФРР, ИЛ-6 что приводит к увеличению пролиферации фибробластов и синтеза коллагена [21,27,57,58,65,87,88,126,137,147].
Установлено, что предрасположенность к келоидообразованию передается по аутосомно - доминантному типу. Описаны семьи, в которых образование келоидов отмечалось в нескольких поколениях. Имеется предрасположенность к образованию келоидов лиц негроидной расы [103,160,161,173].
Немаловажное значение в развитии КР имеет нарушение функций желез внутренней секреции, в частности половых, щитовидной, паращитовидной, надпочечников.
Одним из ведущих факторов, влияющих на процесс рубцевания, является функциональное состояние коры надпочечников, осуществляющее регуляцию синтеза коллагена, эластина, гликозаминогликанов и синтетической активности фибробластов.
Отмечается рост формирования келоидов в период полового созревания и в период беременности. После менопаузы возможна их спонтанная регрессия [68]. г Blizzard R., Hanwi G., Skillmann T (1956). считали одним из ведущих факторов келоидообразования нарушение функции паращитовидных желез [125].
В 1991 году Алимова Э.А., применив клинико - психологические методы обследования, выявила, что развитие келоидов чаще происходит у лиц с астеническим, аффективным в виде депрессивного синдромами и рекомендовала для лечения таких пациентов использовать наряду со специфической терапией и психотерапевтические методы лечения [5].
Немаловажное значение в развитии КР и ГР имеют локализация повреждения, местные особенности микроциркуляции. Наиболее часто келоиды образуются в области лица, шеи, груди, верхней части спины, плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч, ушных раковинах.
Степень повреждения тканей также играет немаловажную роль в развитии КР и ГР. При заживлении глубоких и обширных повреждений вероятность развития КР и ГР больше [119,127,152,182].
Таким образом, как уже было сказано, процесс образования данных типов рубцов происходит при совокупности общих и местных факторов. Единого взгляда на механизмы образования патологических рубцов нет. Одни исследователи считают, что формирование КР связано с нарушением взаимосвязи между синтезом и распадом коллагена, другие отводят ведущую роль нарушению взаимоотношения между фибробластами и макрофагами, третьи - нарушению экспрессии ростковых факторов, изменению в системе протеаз и т.д. [31,63,88,163].
О заживлении по келоидному типу можно судить на основании гистологических исследований уже с 26-30 дня с момента травмы. При этом отмечается нарушение стадийности репарации дермы. Если в норме процесс рубцевания завершается к 40-42 суткам, то в келоидном рубце фибробластическая стадия может продолжаться многие года [15,85].
При келоидообразовании в фибробластической фазе регенерации происходит скопление юных фибробластов периваскулярно и образование «узелков» - первичных структурных элементов келоида. В волокнистую фазу созревания фибробластов не происходит и количественно юные фибробласты преобладают над зрелыми формами. В гиалиновую фазу количество юных фибробластов также доминирует. При этом они начинают синтезировать компоненты межклеточного вещества, характерные для незрелой соединительной ткани - незрелый коллаген и гиалуроновую кислоту [15,85].
Клинико-морфологический алгоритм дифференциальной диагностики и лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов
Для дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов, оценки эффективности лечения использован «Клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения келоидных рубцов», разработанный на кафедре детской хирургии и кафедре кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ в 1999 году (Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В.) и модифицированный на нашей кафедре в соответствии с задачами исследования.
Алгоритм состоит из 4 этапов.
1 этап. Дифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по клиническим и морфологическим критериям. Исследование качества жизни пациентов с постэруптивными КР и FP.
Дифференциальная диагностика КР и ГР проводилась по следующим клиническим критериям. Для КР, в отличие от ГР, характерны субъективные ощущения (боль, зуд, жжение, парестезии), склонность к инвазивному росту, отсутствие наклонности к спонтанной регрессии, нарушение чувствительности (снижение температурной, тактильной и болевой - укол иглой). В то же время выражена болезненность при надавливании на рубец. При гипертрофических рубцах все эти виды чувствительности повышены или остаются в норме.
Дифференциальная диагностика КР и ГР по морфологическим критериям проводилась на основании следующих признаков. Для КР характерны наличие очагов юной соединительной ткани в толще рубца, обилие юных и гигантских фибробластов, малочисленность капилляров и их массовый регресс. В ГР очаги молодой соединительной ткани находятся только в поверхностных слоях, отсутствуют юные и гигантские фибробласты, васкуляризация обильная. Учитывая психологическую дезадаптацию пациентов молодого возраста в связи с серьезными косметическими дефектами на открытых участках кожного покрова, введено исследование качества жизни пациентов с данной патологией до лечения.
2 этап. Клинические и морфологические характеристики КР и ГР. Выбор параметров криогенного и СВЧ-криогенного воздействия.
1. По длительности существования келоидные рубцы делились на «молодые», со сроком существования до 5 лет и «старые», со сроком существования более 5 лет.
2. Топика поражения (преимущественная область поражения): область лица и шеи, область груди, область верхних конечностей, верхняя часть спины.
3. Площадь поражения: до 20 см , более 20 см .
4. По высоте келоидные и гипертрофические рубцы делились на 2 группы: до 0,5 см, от 0,5 до 1,5 см.
5. Предшествующее лечение и его результаты: хирургическое лечение, гормонотерапия, лазерная терапия, ферментотерапия, физиотерапевтическое лечение, наружная терапия, лучевая терапия, комбинированное лечение. Результаты предшествующего лечения оценивались: рецидив, без эффекта, улучшение.
Для лечения ГР и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см мы использовали методику криодеструкции. Для лечения келоидных рубцов выше 0,5см и «старых» келоидов независимо от высоты рубца — СВЧ-криодеструкцию. Длительность воздействия сверхвысокочастотным электромагнитным полем и следующего за ним криовоздействия зависят от высоты рубца (табл.9, рис 8).
На рис.8 показано, что для лечения гипертрофических рубцов и «молодых» келоидов высотой до 0,5 см (нижняя линия) оптимальная длительность криовоздействия составляла 1-1,5 минуты. Для лечения «молодых» келоидных рубцов высотой 0,5-1 см длительность СВЧ-воздействия (средняя линия) составляла 3-3,5 минут и последующего криовоздействия (нижняя линия) — 1,5 -2 минуты. При «молодых» келоидах высотой от 1 до 1,5 см экспозиция ЄВЧ-воздействия (средняяv линия) составляла 3,5-4 минуты, а криовоздействия (нижняя линия) — 2-3 минуты.
Для терапии «старых» келоидных рубцов высотой до 0,5 см длительность СВЧ-воздействия (верхняя линия) составляла 3-3,5 минуты, криовоздействия (нижняя линия) 1-1,5 минут. При высоте «старых» келоидов от 0,5 до 1 см 3 5-4 и 1,5-2 минуты соответственно; при высоте- 1-1,5 см — 4-5 и 2-3 минуты соответственно. Максимальная площадь воздействия за один сеанс составляла не более 20 кв.см.
Клиническая оценка эффективности методов криодеструкции и СВЧ-криодеструкции для лечения постэруптивных келоидных и- гипертрофических рубцов
Микроскопически в структуре молодых келоидов определяются эпидермис, субэпидермальная зона, зона роста и глубокая зона, сформированная фиброзной тканью (фото 16А, табл.13). Среди этих зон по объему преобладает зона роста, которая и представляет собой келоидную ткань.
В эпидермисе производные (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы) отсутствуют, что типично для келоидного рубца.
Ширина субэпидермальной зоны варьирует, она сформирована рыхлой соединительной тканью с тонкими пучками коллагеновых волокон, среди которых видны многочисленные крупные фибробласты. Капилляры единичны (табл. 13), расширены, часто с явлениями стаза. Периваскулярные инфильтраты состоят из лимфоцитов с примесью макрофагов, тучных клеток и сегментоядерных.нейтрофилов, что указывает на хроническое воспаление.
Зона роста (фото 16, 17) образована собственно келоидной тканью. Среди клеток доминируют фибробласты, количество которых превышает таковое в нормальной дерме в 7-10 раз, а в обычном рубце - в 2-3 раза (табл.13). Преобладают крупные клетки с крупным ядром, богатым эухроматином, с 1-2 ядрышками, их цитоплазма обширна и отличается выраженной базофилией при окраске гематоксилином и эозином (фото 17). Все это - свидетельства высокой биосинтетической активности клеток. Среди фибробластов визуализируются гигантские формы размером 62-100x16-20 мкм— патогномоничный признак келоида.. Фибробласты ткани келоида не пролиферируют, располагаются в виде скоплений, окруженных компонентами производимого ими межклеточного вещества. Последнее по морфологическим признакам отличается от обычной рубцовой ткани. Так, межклеточное вещество ткани келоида богато аморфным компонентом, что определяет развитие выраженного отека. В структуре волокнистого компонента эластические волокна отсутствуют, а коллагеновые волокна отличаются нарушением фиброархитектоники и имеют сетчатое или параллельное расположение, что существенно отличает ткань келоида от обьшной рубцовой ткани. Коллагеновые волокна рыхло упакованы и имеют неодинаковую толщину (табл.13): при окраске по методу Ван-Гизона наряду с толстыми фуксинофильными пучками идентифицируются тонкие пикринофильные пучки. При окраске пикросириусом в поляризованном свете коллагеновые волокна обнаруживают зеленое и желтое свечение, что наблюдается при преобладании коллагена III типа, для которого характерна рыхлая упаковка тонких пучков коллагеновых волокон (фото 18). Эти признаки указывают на морфологическую незрелость межклеточного вещества ткани келоидного рубца.
Кровеносные капилляры (фото 19,20) в зоне роста относятся к двум-типам: распределительному (диаметр до 50 мкм) и функциональному (диаметр 7-14 мкм). Ткань келоида дефицитна по функциональным капиллярам (табл.13), обеспечивающим нутритивный кровоток. Более того, в ткани келоида происходит массовый регресс капилляров (фото 20), что, очевидно, обусловливает тканевую гипоксию, а, с другой стороны, определяет наличие постоянного источника фибробластов. Очевидно, гипоксия, обусловленная нарушением микрогемодинамики, служит одним из ведущих местных факторов дисрегенерации, поддерживающим келоидогенез. Перикапиллярно наблюдаются диффузные макрофагально-лимфоцитарные инфильтраты с примесью тучных клеток.
