Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние новообразований орбитальной локализации и методы диагностики (обзор литературы) ... 9
1.1. Клинико-анатомические особенности строения глаза и орбиты 9
.1.2. Опухоли орбитальной локализации 14
1.3. Методы диагностики новообразований орбиты 22
ГЛАВА II Материал и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинического материала 40
2.2. Методы исследований... 43
ГЛАВА III. Образования орбитальной локализации ... 54
3.1 Эхосемиотика образований орбитальной локализаций 54
3.2. Способ ультразвуковой диагностики меланомы глаза 72
ГЛАВА IV. Трезмерная реконструкция ультразвуковых изображений в диагностике орбитальных образований .. 90
Заключение... 99
Выводы.....: ...109
Практические рекомендации .110
Указатель литературы
- Клинико-анатомические особенности строения глаза и орбиты
- Опухоли орбитальной локализации
- Эхосемиотика образований орбитальной локализаций
- Способ ультразвуковой диагностики меланомы глаза
Введение к работе
Актуальность темы
Новообразования орбиты представляют собой один из наиболее сложных разделов онкологии. Это обусловлено определенным полиморфизмом опухолей орбиты и глазного яблока, а также особенностями их анатомического строения (Деев Л.А., 2005).В небольшом объеме орбиты заключено значительное количество довольно сложных анатомических структур: кости лицевого черепа, кожные покровы и мягкие ткани, веки, слезные железы и протоки, глазное яблоко, глазодвигательные мышцы и нервы. (Arevalo J. F., 2006; Grasbon T.F., 2005). Нельзя забывать и о том, что орбита тесно связана с полостью черепа, головным мозгом, придаточными пазухами носа (Бровкина А.Ф., 2004).
Чаще всего патология орбиты выявляется в отделениях и лечебных учреждениях специализированного офтальмологического профиля, где диагностика новообразований орбиты основывается на клинической картине, рентгенологических, а при ряде локализаций- морфологических исследованиях. В то же время ни один из указанных методов не может считаться основным, подход к диагностике новообразований орбиты должен быть комплексным.
Современная лучевая диагностика использует традиционную краниографию, ангиографические методики, рентген компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковые методы исследования. Пункционная биопсия с цито- и гистологическими исследованиями зачастую дают отрицательные результаты и не всегда применима из-за своей инвазивности.
У всех перечисленных методов имеются преимущества и недостатки. Существуют разнообразные мнения о ценности обычного рентгенологического исследования при заболеваниях орбиты. Традиционная краниография безопасна, проста, безболезненна и удобна. Рентгеносемиотика опухолей ор-
биты подробно изучена отечественными и зарубежными учеными. Однако, определенные авторы (Пучковская Н.А., 1978)прямо подчеркивают недостаточность рентгенологических симптомов у больных с новообразованиями орбиты. Рентгенография не позволяет выявить инвазию в окружающей ткани, оценить взаимоотношение опухолей с сосудами и является не информативной при новообразованиях орбиты. Тщательный просмотр рентгенограмм дает возможность выделить патологические признаки, которые однако, свойственны как орбитальной, так и внеорбитальной патологии (Зедгенидзе Г.А. и соавт., 1985).
Ангиография четко выявляет патологические опухолевые сосуды, уточняет распространенность опухолевого процесса, но при выполнении ангиографии возможны аллергические реакции на контрастное вещество, повреждение сосудов, кроме того, метод является инвазивным.
Методики рентгеновской компьютерной и магнитно- резонансной томографии позволяют более детально оценить степень распространения процесса и его взаимоотношение с магистральными сосудами. С момента появления этих методов клиницисты быстро оценили их возможности для применения в своей области . Компьютерная и магнитно- резонансная томография позволяет выявлять опухоли, опухолевидные образования, эндокринные нарушения и другие внутриглазные патологии. Однако, этим методам присущи недостатки : невозможность проведения биопсии в реальном режиме времени , клаустрофобия , дороговизна ,а также лучевая Harpy3Ka(Song G. et al., 1991; HerzogR., 1995).
С появлением ультразвуковой сонографии возникла возможность получения дополнительной информации о новообразованиях глазного яблока и орбиты. До середины 90-х годов ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на сканерах с аналоговой обработкой изображения с использованием низкочастотных датчиков (3,5,МГц), что не позволило в полной мере использовать возможности метода в изучении образований орбиты. Этот факт препятствовал широкому внедрению и применению данного метода. После по-
явления УЗ1 сканеров с широкополосными мультичастотными, линейными
датчиками (12-5МГц), с цифровой обработкой сигнала и изображения от
крылись^ новые возможности в изучении патологии орбиты и глазного ябло
ка.. Использование цветного (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского;
картирования позволило определять магистральные сосуды, а также исследо-
ватьваскуляризацию непосредственно самой опухоли. . '
В^современном технологическом аспекте сонография обладает большим потенциалом,, являясь неинвазивным и высокоинформативным дополнением клинических методов, а в: ряде случаев; - основным методом диагностики^. определяющим дальнейшую тактику ведения; пациентов при опухолях орбиты (Максимова Н.А. и соавт., 2002). Особенно, возрастает роль сонографии в диагностике: патологических состояний при, недостаточно прозрачных оптических средах глазного яблока.
Вопросы применения УЗИпри наличии опухолей* орбиты и глазного яб
локаі изучены недостаточно, что: диктует необходимость систематизации ме
тодических, аспектов: для* повышения;точности; в; диагностике первичных; И'
метастатических, опухолей данной локализации (КатьковаЕ.А., 2006; Насни-
коваШО:,2005). ' /'
Таким образом, анализируя?современные.методы.и методики диагности
ки новообразований орбиты и глазного яблока, следует отметить, что каждо
му из них присущи определенные, возможности и ограничения. Комплекс
методов; позволяет дать, максимально, полное; и исчерпывающее представле
ние о?природе; и распространении опухолей орбиты и глазного яблока. Одним
из этапов такой* постановки вопроса является ультразвуковое исследование.
Однако, возможности УЗ-диагностики- при; наличии опухолей орбиты.изуче-
ньгнедостаточно.. .
Ошибки:в-диагностике, а также неполный; объем; информации приводит к некоординированной тактике выведении: больных между онкологами, челю-стно-лицевыми'хирургами, офтальмологами и нейрохирургами, что в итоге может решить 'исход заболевания для пациентов. Данный аспект является
убедительно значимой мотивацией рассматриваемой проблемы и диктует необходимость повышения точности в диагностике первичных и метастатических опухолей данной локализации.
Цель исследования Улучшение диагностики новообразований мягких тканей орбиты и глазного яблока с помощью современного комплексного ультразвукового исследования.
Задачи исследования:
Изучить эхосемиотику патологических процессов интра- и экстраокулярной локализации и разработать алгоритм дифференциальной диагностики при подозрении на опухоли мягких тканей орбиты и глазного яблока.
Определить значение комплексного УЗИ с использованием широкополосного формирования ультразвукового луча с трапециевидным расширением полей зрения, цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК, ЭДК), импульсноволновои допплерографии (ДМ) и трехмер- } ной реконструкции в первичной диагностике образований орбиты и глазного яблока.
Разработать способ ультразвуковой диагностики меланомы хо-риоидеи.
Научная новизна работы - Впервые изучены возможности комплекса современных технологий ультразвуковой диагностики (В-режим с широкополосным формированием ультразвукового луча с трапециевидным расширением полей зрения, цветовым и энергетическим допплеровским картированием, импульсноволновои допплерографией, трехмерной реконструкцией) и создан алгоритм дифференциальной диагностики новообразований орбиты и глазного яблока в условиях Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ).
- Впервые разработан и внедрен способ диагностики интраокулярных образований, основанный на мультилокусной допплерографии сосудов интраокулярных образований с определением качественных и количественных критериев неоангиокровотока, патент № 2297184 бюл. № 11 20.04.2007г.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования разработан «Способ диагностики интраокулярных образований», позволяющий улучшить первичную диагностику меланомы хориоидеи.
Разработан алгоритм ультразвукового исследования патологии орбиты, заключающийся в последовательном комплексном проведении серошкальнои эхографии, цветового и энергетического допплеровского картирования, им-пульсноволновой допплерографии и трехмерной соно- и ангиографии, обеспечивающий надежную высокоточную диагностику образований глазного яблока и орбиты.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Разработанные и предложенные методы ультразвуковой диагностики образований орбиты и глазного яблока внедрены в практику работы Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Основное положение, выносимое на защиту
Выявление качественных и количественных критериев, полученных при комплексном ультразвуковом исследовании, сочетающем серошкальную эхографию с современными высокотехнологичными методами изучения не-оангиоархитектоники и моделированием пространственной реконструкции орбиты, что позволяет повысить диагностическую ценность сонографии в первичной и уточняющей дифференциальной диагностике новообразований интра- и экстраокулярной локализации.
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 17 апреля 2008 года. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на клинической конференции совета молодых ученых РНИОИ (Ростов-на-Дону, 2003), на конкурсе молодых ученых проводимого в рамках 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), на 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (Анапа, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получен 1 патент РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 105 отечественных и 296 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 67 рисунками.
Клинико-анатомические особенности строения глаза и орбиты
Возможности современных технологий прижизненной визуализации и совершенных методических разработок трудно реализовать на практике без понимания особенностей анатомии глаза и орбиты.
Строение орбиты. Глаза помещаются в особых костных углублениях -глазницах, которые находятся на лицевой поверхности скелета и защищают глазное яблоко от вредных влияний внешнего мира. Глазница или орбита, представляет собой четырехстороннюю пирамиду, основание которой обращено кпереди и несколько кнаружи, а вершина - кзади и кнутри. Глубина орбиты у взрослых варьирует от 4 до 5 см, ширина - 4 см, высота - 3,5 см. Объем орбиты составляет 30 см3 (Краснов М.Л., 1952).
Верхняя стенка глазницы или "крыша орбиты" образована лобной костью и малым крылом основной кости. Она отделяет глазницу от передней черепной ямки и поэтому травма этой стенки расценивается как черепномоз-говая. С назальной стороны верхняя стенка граничит с лобной пазухой, расположенной в толще лобной кости (Деев Л.А. и соавт., 2003). В образовании наиболее тонкой - внутренней стенки глазницы участвуют: глазничная пластинка решетчатой кости, слезная косточка, тело основной кости, частично глазничная часть лобной кости, а также лобный отросток верхнечелюстной кости, в нижней части которого находится отверстие костного канала. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от решетчатой пазухи носа, которая является источником патологических процессов, главным образом острых и хронических инфекционных воспалений, опухолей, которые переходят на орбиту (флегмона орбиты, тромбофлебит вен глазницы), зрительный нерв (токсический неврит) и в полость черепа (Михайлов С.С, 1959).
Наружная стенка глазницы, образованная скуловой, лобной и большим крылом основной кости, отделяет орбиту от височной ямки. Нижняя стенка образована, главным образом, орбитальной поверхностью верхнечелюстной кости, орбитальной частью скуловой и глазничным отростком небной кости. Эта стенка является верхней стенкой гайморовой пазухи. Она состоит на большом протяжении из компактного вещества и имеет толщину 0,7-1,2 мм. В ней проходит подглазничная борозда, которая переходит в одноименный канал, пронизывающий челюсть сзади наперед и открывается подглазничным отверстием. Через канал выходит сосудисто-нервный пучок п. maxillaris, соответствующая артерия и вена (Судакевич Д.И., 1950., Бровкина А.Ф., 1993.; Apple DJ. et al., 1980; Brockenbrough E.G., 1981; Atlas S.W., 1992).
В орбите находятся глазное яблоко, жировая клетчатка, связочный аппарат, сосуды, нервы, мышцы и слезная железа. Передней границей орбиты служит соединительнотканная пластинка - тарзоорбитальная фасция, которая с одной стороны вплетается в переднюю поверхность хряща, а с другой - соединяется с надкостницей по всему орбитальному краю. Орбитальная фасция выполняет роль передней стенки глазницы, т.к. при сомкнутых веках закрывает вход в орбиту (Краснов М.Л., 1952).
Строение век. Венозный и лимфоотток. Глазное яблоко впереди прикрывается кожно-мышечно-соединительнотканными образованиями - веками, которые выполняют защитную функцию, предохраняя глаз от механических повреждений, излишнего внезапного освещения, от резких атмосферных воздействий. Рефлекторные мигательные движения век обуславливают равномерное распределение по передней поверхности глазного яблока слезной жидкости, что поддерживает постоянное увлажнение глазного яблока (Мойбенко А.А. и соавт., 1986; Jordan D.R. et al., 1996.; Kuwabara Т. et al., 1960).
Веки состоят из кожного, мышечного слоя, соединительнотканной пластинки, названной хрящом и слизистой оболочки, выстилающей заднюю поверхность века. Кожа век отличается тонкостью, нежностью, эластичностью, подкожная жировая клетчатка очень рыхлая, не имеет жира. Под кожей располагается круговая мышца (m. orbicularis oculi), которая обуславливает смыкание век. В поднимании век и раскрытии глазной щели участвуют поперечнополосатая мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), которая иннервируется глазодвигательным нервом, и гладкая мышца Мюллера, которая иннервируется симпатическим нервом. Хрящ век представляет собой пластинку из плотной соединительной ткани выпукловогнутой формы, он придает соответствующую форму векам. С внутренней стороны хрящи век покрыты слизистой оболочкой - конъюнктивой. Веки имеют богатое кровоснабжение. Они обильно орошаются артериальной кровью из анастомозирующих между собой сосудов, происходящих из двух систем: системы глазничной артерии (a. ophthalmica) - ветвь a. carotis interna и системы лицевых артерий (a. maxillaris externa) - ветвь a. carotis externa (Гундарева Р.А. и соавт., 1980.; Бунин АЛ. и соавт., 1984; Говырин В.А. и соавт., 1986.; Shimiz Н.К. et al., 1978; Ruskell G., 1998).
Конъюнктива. Соединительная оболочка или конъюнктива (conyunctiva) представляет собой слизистую оболочку, которая в виде тонкой пленки покрывает заднюю поверхность век, а отсюда переходит на глазное яблоко и продолжается на роговицу. Эпителий роговицы и самые поверхностные слои стромы эмбриологически относятся к конъюнктиве (Золотко Ю.Л., 1973; Лебедев В.П., 1986.; Насникова И.Ю. и соавт., 2004.; Closer J.S., 1977).
Передние цилиарные артерии направляются к лимбу и не доходя 2-3 мм делятся, отдавая часть ветвей внутрь глаза, часть - к лимбу роговицы, часть - к эписклере и часть - к перилимбальной зоне конъюнктивы глазного яблока. Перилимбальные сосуды и называются передними конъюнктиваль-ными сосудами. Передние и задние конъюнктивальные сосуды связаны анастомозами. При воспалительных заболеваниях конъюнктивы, передние и задние конъюнктивальные сосуды расширяются, и глазное яблоко становится ярко-красного цвета. Это поверхностная конъюнктивальная инъекция, которая наиболее сильно выражена ближе к переходным складкам, а дальше к роговице она уменьшается. Ее надо отличать от перикорнеальной инъекции, которая имеет темно-фиолетовый цвет и в виде венчика окружает роговицу. К сводам конъюнктивы она становится меньше. Это инъекция глубоких, эпи-склеральных сосудов, которые образуют краевую петлистую сеть. Перикор-неальная инъекция - это признак заболевания роговицы, радужки или более глубоких частей глазного яблока. Смешанная инъекция характерна для одновременного поражения слизистой и переднего отдела глаза (Francois J., 1977; Francois J. et al., 1982).
Опухоли орбитальной локализации
Опухоли колеи век составляют более 80% от всех новообразований органа зрения, доминируют среди них доброкачественные. Возраст больных от 1-2 лет до 80 и старше (Зтангирова Г.Г., 1963). Преобладают опухоли эпителиального генеза (до 67%), мягкотканые новообразования (28,9%), пигментные опухоли составляют 12%. Соотношение заболевших мужчин и женщин 1:1,34 (Бровкина А.Ф., 2002).
Среди злокачественных опухолей век наибольшую группу составляют раки (Либерман Г.А., 1963). В зависимости от источника развития опухоли выделяют базально-клеточный, сквамотозно-клеточный раки, аденокарциному мейбомиевой железы (King H.Q., 1998).
Опухоли конъюнктивы и роговицы. Богатая соединительнотканная база конъюнктивы служит основой для возникновения широкого спектра опухо лей. В конъюнктиве и роговице преобладают доброкачественные опухоли, среди них дермоиды и дермолипомы, пигментные опухоли. Реже встречаются мягкотканые новообразования. Опухоли конъюнктивы часто встречаются в детском возрасте, при этом доброкачественные новообразования составляют более 99% (Anand R. et al., 1989; Бровкина А.Ф., 1993):
К злокачественным опухолям конъюнктивы и роговицы относят (Batler P. et al., 1994): -чешуйчато-клеточный рак. Раковое поражение конъюнктивы встречается редко(Рошп А., 1991). Чаще опухоль диагностируют у лиц старше 50 лет. Опухоль может локализоваться в бульбарной конъюнктиве в зоне глазной щели, у лимба, на роговице и слизистой оболочке век. -злокачественную лнмфому. Злокачественная лимфома конъюнктивы в 1/3 случаев бывает двусторонней, достаточно быстро присоединяется системное распространение. (Coupland S.E. et al., 1998). -саркома Капоиш. Встречается в конъюнктиве в 20% случаев от общего количества поражения органа зрения при приобретенном иммунодефиците (Sun X. Et al., 1990 (Глузман Д.Ф. и соавт., 1998). -меланома конъюнктивы составляет около 2% от всех злокачественных опухолей органа зрения. Встречается в возрасте 19-80 лет, чаще диагностируется на 5-6-й декаде жизни (Albedo S.M. et al., 1990; Bergeten P. et al., 1993; SeregardS., 1996).
Опухоли сосудистой оболочки глаза. Составляют более 2/3 всех внутриглазных новообразований, встречаются в возрасте от 3 до 80 лет. В радужке и цилиарном теле локализуется около 23% от всех опухолей, остальные -в хориоидее (Саакян СВ., 1987). Гистогенез их разнообразен, но основная часть имеет нейроэктодермальное происхождение (пигментные и непигментные опухоли (Bardenstein D. et al., 1992).
Опухоли радужки. До 84% опухолей радужки относятся к доброкачественным, большинство из них имеет миогенную природу, что было доказано в 1973г. Э.Ф. Левкоевой. Несколько ранее S. Duke-Elder (1952) показывал меньшую частоту миогенных опухолей в радужке (2,3-14,5%). Г.Г. Зиангиро-ва (2003) на большом материале и при длительном наблюдении за больными убедительно доказала преобладание миом (54%) среди всех опухолей радужки. Злокачественные опухоли представлены в подавляющем большинстве меланомой и метастатическими опухолями. К доброкачественным опухолям радужки относят: лейомиому, эпителиому, медуллоэпителиому, геман-гиому, невус, меланоцитому, ирис-невус-синдром (Пачес А.И.с соавт., 1980).
Злокачественные опухоли радужки. Аденокарцинома — злокачественный вариант аденомы. Встречается крайне редко. Отличается от аденомы более быстрым ростом. (Данилевич В.Ф., 2000).
Меланома. Анализ литературных данных позволил выявить значительную вариабельность сведений о частоте опухоли: от 3,9 до 24% (Aclimandos W.A. et al., 1992). Опухоль обнаруживается в возрасте от 9 до 84 лет, чаще на 5-м десятилетии жизни (Cottam D. et al., 1992). Женшины страдают несколько чаще мужчин (54,1% и 45,9%, соответственно) (De Waard Siebinga L. et al., 1989; Bandenstein D.S. et al., 1991).
Опухоли хориоидеи. Среди доброкачественных опухолей хориоидеи встречаются сосудистые - гемангиома, пигментные опухоли — невус, мела-ноцитома. К редким опухолям можно отнести остеому (Bcown G. et al., 1994).
Злокачественные опухоли в хориоидее представлены в основном пигментными опухолями нейроэктодермальной природы -меланомами и метастатическими опухолями, как правило, эпителиального генеза -раками, реже лимфоматозными опухолями (Carrel S. et al., 1993; Martins M. et al., 1997).
Первые сведения об увеалъной меланоме относятся к 1563 г. (Bartisch G.). Частота заболеваемости меланомой хориоидеи в различных географических регионах неравнозначна: во Франции эту опухоль диагностировали у 7 из 1 млн человек, в то же время в Средней Азии этот показатель оказался значительно меньше (2 на 1 млн населения), а в Скандинавских странах, напротив, отмечено его увеличение до 10 на 1 млн человек (Folberg R. et al., 1993). В России заболеваемость увеальной меланомой по обращению в раз личных регионах колеблется от 6,23 до 8 человек на 1 млн взрослого населения. В Москве частота случаев этой опухоли в последние годы увеличилась и составляет, по последним данным, 13,3 случая на 1 млн взрослого населения (Бровкина А.Ф., 2002). Меланома хориоидеи чаще появляется в возрасте 30-80 лет (до 75 %) (Wagner S.N. et al., 1997). Пик заболевания (57 %) приходится на 5-6-е десятилетие жизни (Bumier M.N. et al., 1994). Ежегодное выявление меланом у лиц до 30 лет составляет менее 1 на 1 млн человек, старше 30 лет -7 на 1 млн человек (Gass J., 1977; Busch Е.М. et al., 1994). Частота заболеваемости увеличивается с каждым десятилетием жизни, и после 70 лет, по мнению Egan К. (1988), регистрируют ежегодно 50 новых случаев меланомы хориоидеи на 1 млн взрослого населения. Менее часто увеальная меланома встречается у темнокожих, более часто у лиц белой расы (Greco I.M. et al., 1997). Несколько чаще (1,32 : 1) увеильная меланома встречается у женщин (Grossniklaus Н.Е. et al., 1997). Опухоль в хориоидее развивается, как правило, спорадически (Steuhl R.P. et al., 1991). В редких случаях можно говорить о генетическом предрасположении. Об этом свидетельствуют хромосомные изменения, найденные у больных увеальной меланомой (Kodama Т. et al., 1995; Weinreb R. et al., 1996; Ghana J. et al., 1998)). В генезе хориоидальной меланомы возможны три механизма развития: 1) возникновение ее de novo (чаще всего); 2) на фоне предшествующего хориоидального невуса; 3) либо на фоне существующего окулодермального меланоза, что отмечали D. Albert (1983),NordlundJ. (1985).
Эхосемиотика образований орбитальной локализаций
Полиморфизм опухолей орбиты и глазного яблока, а также особенности их анатомического строения делают диагностику новообразования орбиты одним из наиболее сложных разделов онкологии. В небольшом объеме орбиты заключено значительное количество довольно сложных анатомических структур: кости лицевого черепа, кожные покровы и мягкие ткани, веки, слезные железы и протоки, глазное яблоко, глазодвигательные мышцы и нервы. Нельзя забывать и о том, что орбита тесно связана с полостью черепа, головным мозгом, придаточными пазухами носа.
В ультразвуковом отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института имеются клинические наблюдения (п=59) пациентов с орбитальными образованиями, которым было выполнено комплексное ультразвуковое исследование мягких тканей орбиты (клиническая характеристика пациентов первой группы приведена в табл. 3.1, рис. 3.1).
Локализация экстраокулярных образований в правой орбите наблюдалась у 34 (57,6%) пациентов, в левой орбите - у 25(42,4%). Жалобы при первичном обращении к врачу среди всех пациентов с заболеваниями орбиты были: на наличие припухлости мягких тканей век у 20 (33,9%), образование в мягких тканях орбиты у 49 (83,0%) и экзофтальм у 11(18,6%) пациентов.
Клинические проявления и жалобы больных при злокачественном поражении орбит невыражено отличались от симптомов при доброкачественных образованиях и воспалительных изменениях.
При проведении ультразвуковой томографии оценивались наличие и размеры новообразований орбитальной локализации. Опухоли мягких тканей орбиты в максимальном измерении имели размеры от 0,5 до 1,5 см у 17 (28,8%), от 1,5 до 3 см. у 19 (32,2%), от 3 до 5 см. у 12 (20,3%) пациентов. Размеры опухолей свыше 5 см выявлены у 11 (18,7%) пациентов.
У 27 (45,7%) пациентов образования определялись в мягких тканях передней части орбиты, реже в задних отделах у- 6 (10,2%), в медиальной части у 16 (27,1%), латеральной у 10 (17%) больных. В группе доброкачественной и неопухолевой патологии (N=48) анализ данных эхографии позволил выявить характерные ультразвуковые признаки (табл. 3.2). Строение образования у 47 (97,9%) больных было солитарным, значительно реже — 1 (2,1%) многоузловым. Выявление овальной формы образований имело место у 40 (83,3%) пациентов и превалировало над неправильной формой - 8 (16,7%). Низкая эхогенность преобладала над высокой: 31 (64,6%) против 17 (35,4% ). Однородная эхоструктура встречалась у 27 (56,3%) обследуемых, неоднородная - у 21 (43,8%), в основном, за счет наличия гиперэхогенных включений. Контуры доброкачественных образований чаще определялись как ровные - 38 (79,2%), четкие - 31 (64,6%). При проведении допплерографии у 33 (68,8%) пациентов кровоток в интересующем объеме не регистрировался. Степень васкуляризации определялась в зависимости от количества сосудов в зоне интереса. У 12 (25%) определялась низкая степень васкуляризации. У большинства пациентов 13 (86,6%) обнаружено равномерное распределение сосудов, которые имели правильную форму. Эхогенность окружающих образование тканей орбиты у 44 (91,7%) пациентов была не изменена.
Анализ данных эхографии злокачественных новообразований экстраокулярной локализации также позволил выявить характерные ультразвуковые признаки (табл. 3.3). Строение этих новообразований у 9 (81,8%) больных было солитарным, значительно реже многоузловое - 2 (18,2%), неправильная форма новообразований встречалась у 11 (100%) пациентов. Преобладала низкая эхогенность - 9 (81,8%), эхоструктура была неоднородная у 11 (100%), в основном, за счет наличия гипоэхогенных включений - 6 (54,6%). Контуры новообразований чаще определялись как неровные - 10 (90,1%), нечеткие - 9 (81,8%). При проведении допплерографии в интересующем объеме кровоток регистрировался у 5 (45,6%) больных. Степень васкуляризации определялась в зависимости от количества патологических сосудов. В 3 (27,3%) определялась низкая степень васкуляризации в экстраокулярных образованиях.
Способ ультразвуковой диагностики меланомы глаза
В ультразвуковом отделении Ростовского НИИ онкологии имеются клинические наблюдения (N=155) пациентов с интраокулярными образованиями, изменениями, которым было выполнены комплексные УЗ исследования. Клиническая характеристика пациентов представлена ниже (табл. 3.1, рис. 3.1).
Пациенты после первичного осмотра врачом-офтальмологом для уточнения диагноза и тактики дальнейшего ведения были направлены на УЗ-исследование. У 32,9% обследуемых при УЗИ наличие интраокулярных об разований не было подтверждено-неопухолевая патология (хориоритинит, отслойка сетчатки, катаракта), у 67,9% пациентов были обнаружены интрао-кулярные образования.
В группе доброкачественной и неопухолевой патологии(п=54) анализ данных эхографии позволил выявить характерные ультразвуковые признаки (табл. 3.2).
Наличие доброкачественных интраокулярных образований (солитарных) было выявлено только у 3 (5,6%) пациентов при гемангиомах хориоидеи, которые в 100% случаев имели овальную форму. У всех больных наблюдалась отграниченная гемангиома (куполообразный очаг), которая занимала латеральную часть глазного дна, начиналась от перипапиллярной области и распространялась к периферии. Размеры варьировали от 8 до 16мм. Обращала на себя внимание высокая эхогенность образований, которая отмечалась у всех больных и была сравнима с эхогенностью псевдоопухолевых очагов при центральной инволюционной дистрофии сетчатки.
Эхоструктура при доброкачественной и неопухолевой патологии преобладала как неоднородная 28 (51,9%), контуры ровные, но нечеткие. При проведении допплерографии у 45 (83,3%) отслойка сетчатки.
У большинства; пациентов- образования определялись, в задней камере глаза- 92,1%, в: передней камере у 7-9%, располагались по задней-стенке задней камеры: глазного: яблока, у 46,8%, по- латеральною поверхности-у 25;5%, по переднеш поверхности, у 17%. Локализация по-медиальной стенкезадней камеры встречалась реже-10;7%.
Анализ данных эхографии злокачественных новообразований окулярной: локализации позволил выявить; характерные ультразвуковые признаки (табл. 3.3): Солитарное: строение было у 70 (69,3%) больных с интраокулярнымю образованиями; реже- многоузловое - 31 (30;7%). Овальная: форма новообра-г зования- незначительно преобладала над неправильной! у 60 (59;4%)- ш 41і (40;6%) пациента соответственно, высокаяэхогенностьпреобладаланад низкой; 80 (79,2%) против 21 (20;8%) неоднородная«эхоструктура имел а-место у 67 (66;3%). Контуры новообразований чаще определялись как неровные 64 (63,4%), нечеткие 87 (86,1%). При: проведении допплерографии у 90 (89,1%) больных регистрировался -кровоток в интересующем объеме. У 79 (87,7%) определялась высокая степень васкуляризацииинтраокулярных образований. Практически у всех пациентов обнаружено неравномерное распределение патологических сосудов; которые имели неправильную форму. Вторичная отслойка сетчатки определялась у 56 (55,5%)):обследуемых пациентов.
У большинства обследованных пациентов(72, 1%)І с наличием интраоку-лярньгх образований; после проведения комплексного УЗ:; исследования;был выставлен диагноз; соно-ДП картина более характерна7 для? меланомьг хорио-идеи. Данный- высокий показатель первичной и дифференциальной диагностики меланом» хориоидеи достигается благодаря способу,.разработанному в Ростовском НИИ онкологии- «Способ диагностики интраокулярных образований» (Патент № 2297184 бюл. № 11 20.04.2007г.).
Нет 27 36,0 4 44,4 12 100,0 2 40,0 45 44,5 Данный способ заключается в том, что у пациентов с подозрением на образование интраокулярной локализации, проводили эхографическое исследования в В-режиме с получением множественных полиплоскостных сечений для оценки всего объема глазного яблока. Определяли качественные и количественные показатели гемодинамики при цветовом допплеровском картировании и энергетическом кодировании, оценивали качественные и количественные показатели кровотока не менее чем в трёх внутриопухолевых артериальных сосудах. При наличии сосудистых локусов идентифицировали целевые признаки опухолевой неоархитектоники. При наличии патологических сосудов в контрольном объеме при цветовом допплеровском картировании и энергетическом кодировании оценивали их форму, количество, тип кровотока, интенсивность картирования и данные допплерометрии: показатели мак-симальных скоростей и индекса периферического сосудистого сопротивления. Установлено, что наличие патологического артериального низкорезистентного, индекс периферического сосудистого сопротивления меньше 0,5 неоангиокровотока в режиме ЭДК при мультилокусной допплерометрии свидетельствует о наличии меланомы хориоидеи.
Применение методики кинетической эхографии позволило выявить наличие неподвижных или "плавающих" структур в стекловидном теле, ограничение подвижности глазного яблока - полное у 15 (9,7%) или частичное 21 (13,5%).
В задачи УЗИ входило не только выявление интраокулярных новообразований, но и оценка распространения опухолевого процесса. У 18 (11,6%) больных установлено метастатическое поражение печени, у 13 (8,3%) - лимфатических узлов шеи.
