Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Метастатические опухоли лёгких: современные возможности диагностики и подходы к хирургическому лечению (обзор литературы) 9
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений н методов исследования ... 34
2.1. Характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследования 49
2.3. Статистическая обработка результатов 51
Глава 3. Диагностика метастатических опухолей легких 53
3.1. Сравнительная результативность стандартного рентгенологического метода, компьютерной томографии и интраонераинонпой ревизии в диагностике внутрилегочных метастазов 53
3.2 Особенности КТ семиотики метастатической опухоли легкого 56
3.3 Возможности видсоторакоскоинн в диагностике внутри грудных изменений у больных ранее леченных по поводу злокачественных опухолей 64
Глава 4. Методики выполнения оперативных вмешательств 72
4.1. Выбор обьема оперативного вмешательства 72
4.2. Частные аспекты основных оперативных вмешательств 73
Глава 5. Непосредственные результаты оперативных вмешательств 80
5.1. Послеоперационные осложнения 80
5.2. Послеоперационная летальность 84
Глава 6. Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов в легких 88
6.1 Отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу метастазов колорскталыюгорака в легких 88
6.2 Отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами рака почки в легких 102
6.3 Отдаленные результаты лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких с использованием хирургического метода 112
6.4 Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов сарком в легких. 119
6.5. Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов в легких рака шейки, тела матки и злокачественных опухолей яичников 132
6.6 Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов рака органов головы и шеи в легких 139
6.7 Результаты хирургического лечения метастазов мслаиомы в легких 140
6.8 Место хирургического метода в лечении метастазов рака яичка в легких 141
6.9 Результаты хирургического лечения больных с метастазами в легких опухолей прочих локализации 142
Глава 7. Видсоторакоскоипчсскпс, повторные и двусторонние операции при метастазах в легких 147
.7.1. Видсоторакоскоипчсскпс операции при метастазах в легких 147
7.2. Оперативные вмешательства по поводу «рецидивных» метастазов в легких.... 152
7.3 Двусторонние операции у больных с внутрплегочнымн метастазами 163
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 167
Заключение 181
Выводы 195
Практические рекомендации 197
Список литературы 200
- Сравнительная результативность стандартного рентгенологического метода, компьютерной томографии и интраонераинонпой ревизии в диагностике внутрилегочных метастазов
- Частные аспекты основных оперативных вмешательств
- Отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу метастазов колорскталыюгорака в легких
- Видсоторакоскоипчсскпс операции при метастазах в легких
Сравнительная результативность стандартного рентгенологического метода, компьютерной томографии и интраонераинонпой ревизии в диагностике внутрилегочных метастазов
Диагностика метастатических опухолей легких ЗЛ. Сравнительная результативность стандартного рентгенологического метода, компьютерной томографии и интраоперацпопнон ревизии в диагностике внутрнлегочных метастазов
Мы провели сравнительный анализ рентгенологического, компьютернотомографического исследования, данные операционных находок и морфологических заключений у 127 больных оперированных по поводу метастазов в легких опухолей различных локализации.
При рентгенологическом исследовании солитарный метастаз определялся у 89, единичные - у 27, множественные - у 8, а у 3 больных патологии при стандартном исследовании не выявлено. Компьютерная томография позволила выявить дополнительные очаги у 27 (21,3%) больных. Совпадение рентгенологического и компьютернотомографического заключения отметили у 100 (78,7%) больных. Во время оперативного вмешательства у 14 (11,0%) больных были выявлены образования в легких, не определявшиеся при компьютерной томографии. Сравнительная результативность рентгенологического метода, КТ и данных операционных находок у больных с метастазами в легких в зависимости от их количества представлены п таблице 20. При стандартном рентгенологическом исследовании выявлено 178 узлов в легких, компьютерной томографии - 221, а во время оперативных вмешательств удалено - 248. Таким образом, компьютерная томография позволила диагностировать на 24,2% больше очагов, чем рентгенологическое исследование. При тщательной ревизии паренхимы легких выявлено на 39,2% образовании больше, чем при рентгенологическом исследовании и на 12,2% -чем при компьютерной томографии. Следовательно, только тщательная пальпация паренхимы легкого позволяет определить истинное количество образований. При плановом гистологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что у 5 (3,9%) больных дополнительные образования, трактовавшиеся как метастазы по данным КТ, оказались доброкачественными (туберкулома - у 2, пиевмофиброз - у 2 и липома правой плевральной полости — у 1 больного, имитировавшая метастаз в нижнюю долю правого легкого).
Мы отдельно провели анализ частоты выявления дополнительных очагов при интраоперационной ревизии по сравнению с компьютерной томографией, когда изменения в легком трактовались как солитарнын метастаз. Из 73 больных с солитарной тенью в легком по данным КТ истинно солитарнын характер тени подтвержден у 67 (91,8%). Дополнительные образования выявлены у 6 (8,2%) больных, из них у 2 — природа дополнительной тени в легком оказалась доброкачественной. Таким образом, риск пропустить дополнительный метастаз снизился до 5,4%.
Проведенный сравнительный анализ возможностей рентгенологического, компыотернотомографического методов исследования, данных операционных находок и результатов планового морфологического исследования позволил нам обосновать целесообразность более широкого использования видеоторакоскопического метода удаления солитарного метастаза в клинической практике.
Чаще рентген негативные узлы располагались в Dl, D2, D4, D6, D10 правого легкого и в Sl+2, S6, S10 левого легкого. Размеры немых метастазов были различными, но преобладали узлы диаметром от 0,2 до 0,4 см (40,0%). По мере увеличения диаметра узла процент ложноотрицательных рентгенологических заключений снижался. Тем не менее, размер 21 (11,7%) «немого» метастаза составил от 1,1 до 2,5 см и 5 (2,8%) - превышал 2,5 см. Несомненный интерес представляет локализация этих крупных рентгеннегативных метастазов. В правом легком два узла располагались в верхушечном сегменте (D6) и один узел в задне-базальном сегменте (D10) нижней доли. Аналогично скрывались узлы и в левом легком, три метастаза в верхушечном сегменте (S6) и три метастаза в задне-базальном сегменте (S10) нижней доли. Большинство невыявленных узлов локализовались в следующих областях легочной ткани:
1) парамедиастинальных отделах, которые на прямой рентгенограмме прикрыты тенью средостения;
2) прикорневой зоне, богатой крупными артериальными и венозными сосудистыми ветвями;
3) заднем скате диафрагмы, наиболее глубокой и недоступной для анализа снимков зоне легкого;
4) наружных субплевральных отделах.
На боковой рентгенограмме чаще всего «немые» метастазы проецировались на тень позвоночника.
Таким образом, информативность КТ в 1,24 раза превосходит таковую рентгенологического исследования в определении истинного количества метастазов в легких. Окончательно установить истинное количество метастазов в легком можно только тщательной пальпацией его паренхимы, позволяющей выявить дополнительные образования, не определявшиеся при КТ, у каждого десятого больного.
Черты солнтариого, единичных и множественных метастазов идентичны. Как правило, характерными признаками являются шаровидная или овальная форма тени узла, четкость очертания, ровность или волнистость контуров, однородность структуры, неизмененный окружающий легочный рисунок. В то же время, аналогичный симптомокомплскс встречается при доброкачественных опухолях и кистах. Поэтому опорным пунктом диагностики метастатических опухолей является появление дополнительной тени в легком при динамическом наблюдении за онкологическим больным, быстрый темп роста узла, либо выявление множественных однотипных узлов. В такой ситуации диагноз практически не вызывает сомнений. Сложнее обстоит дело при синхронном выявлении первичной опухоли и солнтариого узла в легочной ткани. В этом случае у рентгенолога возникают непреодолимые сложности в уточнении природы образования.
Теневое изображение метастаза иногда бывает неоднородным за счет наличия окостенения или обызвествления в центральной части узла, либо появления полости распада при осложненном течении опухолевого процесса. Гематогенные метастазы могут из экспансивной стадии развития переходить в инфильтративную, и тогда силуэт узла изменяет форму и очертания. Появляются признаки нечеткости, неровности, либо бугристости контуров. Подобная семиотика встречается при фокусной неспецифической пневмонии, ннфильтративиом туберкулезе, туберкуломе, периферическом раке. Не следует забывать, что появление в легком дополнительного узлового образования, у онкологического больного может быть проявлением второй метахроннон опухоли.
Частные аспекты основных оперативных вмешательств
Операции при метастазах в легких выполняли из передис-бокового, бокового доступа или вндсоторакосколичсскн, Для удаления двусторонних метастазов использовали стернотомию, билатеральную торакотомпю пли видсоасснстироваиную методику. При открытом оперативном вмешательстве торакотомпю выполняли в пятом мсжрсбсрьс- При наличии срашенпй производили лневмолнз, стараясь избегать повреждения легкого. Разделение спаек производили тупым или острым путем с помощью ножниц н электрокоагуляннп, при необходимости -экстраплеврально. Следует отмстить, что при повторных оперативных вмешательствах пневхюлпз нередко является самым травматичным и ответственным этапом, поскольку ВЫПОЛНЯЮТ его в условиях выраженного руб ново-спаечного процесса н измененных топографо-анатомических взаимоотношений. Важно полностью освободігть легкое из сра.цсний, чтобы создать условия для полноценной ревизии. Выполняли тщательную пальпаторную ревизию легочной ткани с целью выявления дополнительных образований, не определяемых компьютерной томографией. Особое внимание уделяли состоянию париетальной плевры и внутрнгрудных лимфатических узлов. При их увеличении выполняли выборочную лимфаденэктомию. Изменения на плевре морфологически верифицировали.
Субл 6арная (атипичная, прецизионная, сегментэктомня) резекция легкого. Атипичную (плоскостную, клиновидную, краевую) резекцию легкого выполняли при помощи аппарата УО - 40 или УО - 60. Обычно требовалось наложить аппарат 2 3 раза. Тантатовый шов укрепляли узловыми или
восьмиобразными швами на атравматичсских иглах.
Прецизионное удаление метастаза/метастазов выполняли по методике разработанной Перельманом М.И. (1983). Рассекали легочную ткань коагулятором по окружности образования, метастаз удаляли в пределах здоровой ткани, мелкие кровеносные сосуды н бронхи перевязывали. Образовавшийся дефект легочной ткани ушивали, обязательно захватывая дно раны ірисі!!).
Классическая сегментэктомня. Раздельно обрабатывали сосуды и бронхи удаляемого сегмента. Подлежащий удалению сегмент отделяли от остающейся легочной ткани тупым путем или с помощью сшивающих аппаратов. Образовавшийся дефект легочной ткани обязательно плеврнзировалн.
Лобзіггомия. При большом размере метастаза, локализации его в корне доли и одвоврсмснном метастатическом поражении бронхопульмональных лимфатических узлов выполняли лобэктомию с раздельной обработкой элементов корня доли легкого. Культю долевого бронха ушивали отдельными ми швами.
Іііісиміш jKiuMiiiM выполняли при лрорасташш метастаза или метастатически измененных внутригрудных лимфатических узлов в главный бронх. Операцию начинали с широкой передней и задней медиастинотомпн. Выделяли и раздельно обрабатывали легочную артерию» вены и бронх. По нашему мнению, оптимальным является «бескультовой» метод обработки бронха, разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена (Трахтенбсрг А.Х., 1981). Бронх пересекают скальпелем по межхрящевой складке с оставлением одного хрящевого полукольца. Вначале суживают просвет культи главного бронха путем наложения швов на его мембранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом в л неталы юм направлении, т.е. образуют дулликатуру из мембранозной степкн. Затем культю бронха ушивают узловыми швами на атравматнчных иглах таким образом» чтобы выкол на внутренней стенке проходил через киль бифуркации трахеи, а по наружной -между последним трахсальным и первым бронхиальным полукольцами, т.е. через трахсобронхиальный угол. При затягивании узловых швов шпора бифуркации трахеи примыкает к трахсобронхнальному углу, «fro исключает образование кармана и мертвого пространства в так называемой культе. Перед завязыванием узлов пересекают по передней стенке остающееся первое хрящевое полукольцо главного бронха, что способствует уменьшению натяжения и хорошей адаптации. Бронх можно обработать с помощью сшивающего аппарата. Для надежности культю бронха дополнительно прошивают узловыми или восьмнобразнымн швами на атравматнчной игле. Для профилактики несостоятельности швов бронха культю укрывали лоскутом мсднастиналыюП плевры на питающей ножке.
Опсраиню заканчивали проверкой герметичности легочной ткани, культи долевого или главного бронха под слоем жидкости. Дренировали плевральную полость двумя дренажами, после пневмонэктомип - одним и послойно ушивати рану грудной клетки.
Торакоскопию выполняли по стандартной методике в положении больного ні боку в условиях однолегочной вентиляции. В плевральную полость устанавливали 3 торакопорта (один - для оптической системы, два -манн пуля цнонных). Точки введения троакаров зависели от локализации патологического процесса (рис. 13).
При наличии небольших сращений производили пневмолиз. Выполняли ревизию плевральной полости. При этом оценивали состояние легочной ткани, органов средостения, париетальной н висцеральной плевры. При отсутствии визуальных изменений легочной паренхимы, производили инструментальную пальпацию легкого эндоскопическими инструментами с целью определения локализации метастаза. С целью определения локализации инструментально не пальпируемого образования в паренхиме легкого и выявления дополнительных очагов использовали ннтраоперационное ультразвуковое исследование датчиком «Falcon», который вволили в плевральную полость через торакопорт. После обнаружения метастаза легочную ткань над ним захватывали эндоскопическим зажимом и выполняли атапичную резекцию легкого при помощи аппарата EndoGia - 30 или EndoGia «Universal» -
Отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу метастазов колорскталыюгорака в легких
Легкие являются наиболее частой локализацией экстраабдоминальных метастазов голоргктапытго рака. Изолированное их пораженню констатируют у 10% больных, что составляет 1 — 3% к числу впервые выявленных. Данный контингент больных рассматривают потенциальными кандидатами для оперативного вмешательства [109,248].
Возможности консервативного противоопухолевого лечения метастазов колорскталыюго рака ограничены, поэтому большинство онкологов отдают предпочтение хирургическому методу. Общеизвестные критерии отбора больных для операции по поводу метастазов в легких в настоящее время пересмотрены- Наличие резектабельных метастазов колорсктального рака в печени не сдерживает хирургов от активной лечебной тактики в отношении одновременно метастазов в легких. Отдаленные результаты подобных операции сравнимы с таковыми по поводу солнтарного метастаза.
Общая 1, 3-х и 5-летняя выживаемость составила 82,3%+5,4t 48»9%+6,08 н 29,1%±5,24. Лучше результаты хирургического лечения солнтарного метастаза, более 5- И лет пережили 33,4%+б,45, 10-тіі лет- гвда+б б, из них без признаков прогрессирования болезни (DFS — disease free survival) 31,4%+43 н20,4%±6 2 больных. Приводим клиническое наблюдение.
Наблюдение L Б-й П., 63 лет, ftfi АЮ-3998, поступил в торакальное отделение МНИОИ им. ПЖ Герцена Ж 10.1993г.
И? аналтаа ювестно, что в 1990г. по поводу рака прямой кишки T3N0M0 ИВ стадии проведено комбинированное лечение (предоперационная ЛТ в СОД 30 Гр+экстиртция прямой кишки). Через 3 года выявлена солидарная тень в верхней доле правого легкого. Направлен в МНИОИ.
Рентгенография органов грудной клетки (21.10.1993): в верхней доле правого легкого определяется тень солитармого образования с неровными нечеткими контурами диаметром 3 см.
КГ органов грудной клетки (23.10.1993): картина солитарного метастаза в верхнюю долю правого легкого (рис. 19). Данных за местный рег;идив и другие отдаленные метастазы не получено,
Гистологическое исследование (Е 95154-61): метастаз аденокарциномы прямой кишки в легкое Наблюдается более 10 лет без признаков прогрессирования заболевания.
Хуже результаты хирургического лечения единичных и множественных метастазов: 5-летняя выживаемость составила 17,0%+6,8 и 13,4%+9,4, безрецилнвная - 1 U2%+53 и 0% соответственно. Полученные нами данные т таковым приводимым в мировой литературе в скобках указана выживаемость больных с единичными/множественными метастазами
Мы провели сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и лекарственного противоопухолевого лечения. Для этого была отобрана группа больных (п=15) с верифицированными метастазами колорсктального рака в легких получивших только химиотерапию по общепринятым схемам (5-фторурацил, лейковорин, кселода, кампто). Группы хирургического и консервативного лечения были сопоставимы по полу, возрасту, величине DFI н характеру метастазировання. При солитарном метастазе 1 год пережили 87,5%+7,4 (7 из 8), 2 года - 50,0%±8,2 (4 из 8), 3 года - 25,0%+9,1 (2 го 8), а единичных - 71,4%+8,5 (5 из 7), 28,6%-10,3 (2 из 7), 14,3%+10,1 (1 из 7) больных соответственно. Четырехлетней выживаемости не отмечено. Выживаемость больных в зависимости от количества метастазов в легких и метода лечения представлены на рисунках 20 - 22.
Для определения прогностической значимости DFI мы разделили больных па две однородные группы. У всех больных был солитарный метастаз, им была выполнена фадикальная» операция и отсутствовал и метастазы во внутрифудных лимфатических узлах. Оказалось, что при DFI = 36 мес. 1т 3f и 5-леліяя выживаемость составила 81 3%+9»8) 62,5%+9,5 и 55,6%±6 6» а при DFK36 мес. - 89»3%±5 8 54f5%+7f9 и 27,3%±5,б соответственно (различия статистически значимы, p 0,05t log-rank). Следует отметить, что при одновременном выявлении первичной опухоли и метастаза в легком (DFI=0) 5 лет пережил 1 (9 1%±7 2) из 11 больных. При единичных и множественных метастазах различии в показателях выживаемости в зависимости от DFI не наблюдали. Интересные результаты получены при анализе выживаемости п зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов; при отсутствии в них метастазов пять лет пережили 29,6%, а при их наличии ни один больной не дожил до этого срока независимо от количества метастазов в легочном ткани. Кроме того, односторонняя локализация единичных и множественных метастазов прогностически более благоприятна, чем двустороннее поражение легких (табл.34). Из 7 больных, перенесших паллиативную операцию, ни один не дожил до трех лет. Эти больные включены в анализ только фаггора «характер операции».
Видсоторакоскоипчсскпс операции при метастазах в легких
После первой торакоскопии, выполненной в 1910 году Гансом Христианом Якобеусом, в течение десятков лет метол использовали преимущественно в диагностике и лгченин туберкулеза. Бурное развитие вндеоторакоскопнчсскоГі диагностики и хирургии в 90-х годах XX столетия связано с внедрением волоконной оптики. В настоящее время видсоторакоскопню применяют не только при доброкачественной патологии, но и при злокачественных новообразованиях. Очевидными преимуществами операций являются: малая травматичиость, хороший косметический эффект, минимальная частота осложнении и быстрая реабилитация больных. Наибольшим опытом видеоторакосколнческих вмешательств в мире обладают Вишневский Л,Л. и соавт. (2001), Сигал Е.И. и соапт. (2001), Порхппов В.А. і! соавт. (2002), Landreneau RJ. и соавт. (1998), Lewis RJ. и соавт. (1999), Nomori Н. и соавт. (2003), Yim PC и соавг. (2002).
В онкологической клинике к настоящему времени сформулированы основные показания к видсоторакоскопнн, однако ее целесообразность при легочных метастазах остается спорной.
Видсоторакос коп пческую резекцию легкого при метастазах выполнили 20 больным» из них видеоассистнровслную с мини-доступом -4. Метастазы рака толстой кишки удалены у 7, почки - у 4, молочной железы - у 2, эндометрия - у 2, шейки матки - у 1, саркомы - у 3 и мсланомм - у 1 больного, ні них солнтарнын метастаз - у 18» единичные - у 2 больных. Им выполнили вндсоасентнрованное удаление билатеральных метастазов из доступа под мечевидным отростком. Приводим наблюдение.
Клинический диагноз: Рак тела матки T2N0M0, Ист. Состояние после комбинированного лечения в 2002г. Единичные метастазы в легких. Сопутствующие заболевания: Коллоидный зоб. Из анамнеза. В апреле 2002г в по месту жительства выполнена экстирпация матки с придатками по поводу рака эндометрия с послеоперационной лучевой терапией на область малого тазе в СОД-40 Гр, При контрольном обследовании в апреле 2004г. выявлен метастаз в правое легкое. Для лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. Рентгенография органов грудной клетки (копе): картина солитарного метастаза в нижнюю долю правого легкого. КГ органов грудной клетки (I6.0S.2004): в легочной ткани определяются три узловых образования: в D3- 1,0см.г D9 3,3см. и в левом легком в S3- 1,3см. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Заключение: Единичные метастазы в легких (рис.46). Местного рецидива и других отдаїенньіх метастазов не выявлено.
Гистологическое исследование Л М63676-84: метастазы умеренно дифференцированной аденокарциномі эндометриоидного типа с обширными очагами некроза, врастанием в висцеральную плевру. Иммуногштохимическое исследование: реакция к рецепторам эстрогена и прогестерона в ткани метастазов отрицательная. Учитывая гормонорезистентность опухоли, рекомендовано динамическое наблюдение.
Послеоперационный период без осложнений. Выписана на S сутки после операции в удовлетворитеїьном состоянии,
Интраопераиионное торакоскопическое ультразвуковое исследование выполнили 15 больным с целью уточнення локализации метастаза в паренхиме легкого и выявления дополнительных образований, не определявшихся КГ- Метастаз удалось визуализировать у 12 (80,0%) больных, из них у 4 (333%) образование в легком не пальпировалось инструментом. Использование торакоскопического УЗИ легкого в этой ситуации позволяет избежать конверсии на торакотомию (рис. 49). Торакоскопическое УЗИ было неинформативным у 3 (20,0%) больных в связи с неполним коллапсом легкого.
Активизировались пациенты в первые сутки после операции. Назначения наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома не требовалось- Количество отделяемого по дренажам из плевральной полости варьировало от 50 до 150 мл/сутки, в среднем 70,6+12,4 мл» а после открытой операции 260,4+153 мл (р 0,05). Дренажи удаляли на 1 сутки после рентгг но логического коїгтрпля
После видеоторакоскопнчскон резекции легкого 6 (30,3%) больных наблюдаются более 3-х лет без лризанков прогресспрования заболевания, 5 -умерли от отдаленных метастазов (25,0%) через 12, 16, 18, 22 и 25 мес. после операции» 9-живы в сроки до 3-х лет, из них без признаков прогрессировали болезни -5-У одного (5,0%) больного диагностирован «рецидив» в области скрепочного шва в сочетании с метастазами в других органах. У 2 (10,0%) больных в оперированном легком выявлены новые метастазы, пэ поводу чего они были повторно оперированы. Полученные нами результаты соответствуют таковым приводимым в литературе (таэл. 40).
Таким образом, впдеоторакоскопнчеекпе резекции легкого по поводу солитарного и реже единичных метастазов допустимы. Малая травматичность, хороший косметический результат - несомненные преимущества подобных вмешательств. Интраопсраиноннос УЗИ коллабнрованного легкого позволяет снизить частоту конверсии на торакотомию. Впдсоторакоскопичсскис резекции легкого не сопровождаются серьезными осложнениями и летальностью- Отдаленные результаты видеоторакосконических операции не уступают открытой хирургии при солитарном метастазе. При двусторонних метастазах перспекпівна методика ві тдеоасс нет и ро ванного их удаления как альтернатива стернотомнп н билатеральной торакотомпн.
