Введение к работе
Актуальность проблемы.
Грыжи передней брюшной стенки являются одним из самых распространённых патологических состояний, поражающих все возрастные группы населения. Среди взрослого населения грыженосителями являются от 3 до 4%, среди них 1 – 2%, а по другим данным до 5% это косые паховые грыжи, являющиеся врождёнными (Жебровский В. В., Кукуджанов Н. И.), в детском возрасте паховая грыжа встречаются у 5% детей. Грыжесечение является одним из наиболее распространённых оперативных вмешательств – во всём мире выполняется более 1,5 млн. операций в год по поводу грыж передней брюшной стенки (Buhr H. G., Germer C. T.), что составляет приблизительно 10 – 25% от всех операций в абдоминальной хирургии, а по некоторым источникам – до 50% от всех хирургических вмешательств. За последние десятилетия количество выявленных случаев паховых грыж у детей постепенно возрастает, что можно объяснить улучшением выхаживания недоношенных и маловесных детей, а также детей с множественными врождёнными пороками развития, в связи с этим растёт и количество оперативных вмешательств, направленных на устранение грыжевого дефекта.
Проблемы лечение детей с паховыми грыжами во все времена сохраняли свою актуальность, ввиду широкой распространённости данной патологии, отличной от пациентов старшего возраста этиологией заболевания, сложностью своевременной диагностики и лечения билатерального варианта данной патологии, количеством осложнений и рецидивов.
На сегодняшний день используется два способа закрытия грыжевого дефекта – открытое паховое грыжесечение и лапароскопическая герниопластика. В отечественной и зарубежной литературе встречаются данные о сравнительном анализе двух этих методов, но количество описываемых наблюдений недостаточное и сравниваемые критерии не всегда объективны, что не позволяет достоверно утверждать о преимуществе одного из способов лечения.
Простота выполнения открытых операций, возможность её проведения без использования эндотрахеального наркоза, несложность используемых хирургических инструментов, относительно быстрая послеоперационная реабилитация способствуют широкому распространению методики открытой операции во всех стационарах, от максимально оснащённых медицинских центров и стационаров одного дня до небольших сельских больниц. Однако, уровень осложнений на разных этапах лечения, а также количество рецидивов (по разным данным от 0,13 до 1% и более) остаётся достаточно высоким, что и ведёт к поиску новых решений проблемы лечения паховых грыж, в том числе связанных с внедрением новых технологий.
При монолатеральном открытом грыжесечении невозможно с абсолютной точностью исключить грыжевой дефект с противоположной стороны. В случае несвоевременной диагностики контралатеральной паховой грыжи ребёнку предстоит повторная госпитализация в стационар, с последующими анестезиологическим пособием и операцией, что является лишним стрессовым фактором для маленького пациента и его родителей, ввиду чего эта проблема имеет экономическое и социальное значение.
Разнообразие интраоперационных, а также ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как ранение элементов семенного канатика, отёк яичка и мошонки, высокое стояние яичка, ишемический орхит и связанные с ним гипо- и атрофии яичка специфичны исключительно для методики открытого пахового грыжесечения, и встречаются даже при самом деликатном выполнении этой операции по методу Duhamel, при которой манипуляции с семенным канатиком минимальны, что требует поиска новых, менее травматичных способов хирургического закрытия врождённого дефекта брюшины.
В литературе имеется большое количество сведений, говорящих о нарушении мужской фертильности после паховых грыжесечений, выполненных открытым способом и обусловленных стойкими нарушениями кровотока в половых железах с развитием ишемии, но доказательная база недостаточна для подтверждения преимущества лапароскопии с этой точки зрения, или приводимые данные не полные и не позволяют достоверно оценить положительные стороны эндоскопической методики. Описанные способы сравнения кровотока в половых железах, с целью установления степени влияния на гонады выбранного метода оперативного лечения, большей частью выполнялись у взрослых групп пациентов или проводились не на всех этапах лечения, и, следовательно, не в полной мере отражают состояние кровоснабжения яичек в до- и послеоперационном периодах. Причины нарушения сперматогенной функции разнообразны, это могут быть как прямые повреждения сосудов яичка и семявыносящего протока во время открытого грыжесечения, так и повреждения m. cremaster, несущей функцию терморегуляции гонады. Кроме того, снижение фертильности может наблюдаться при выработке спермагглютинирующих аутоантител, вследствие нарушения гематотестикулярного барьера, вне зависимости от того, с одной или с двух сторон выполнялась операция.
Внедрение лапароскопии в детскую хирургию, в том числе в герниологию, расширяет интраоперационные диагностические возможности и позволяет провести своевременную коррекцию сопутствующей патологии, в том числе незаращений вагинального отростка с противоположной стороны, не имеющее клинических проявлений.
Таким образом, учитывая диаметрально противоположные мнения специалистов, все положительные и отрицательные стороны как открытой операции, так и лапароскопии нельзя с достоверностью сказать, какой из методов лечения является оптимальным и вопрос преимущества того или иного способа лечения остаётся открытым, что послужило поводом для проведения научно-исследовательской работы, вылившееся в написание данной диссертации.
Цель работы.
Улучшение результатов хирургического лечения детей с врождёнными паховыми грыжами за счёт совершенствования малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств.
Задачи исследования.
-
Проанализировать результаты лапароскопического лечения врождённых паховых грыж у детей, частоту и причины возникновения послеоперационных осложнений на основе изучения архивного материала.
-
Сравнить результаты лечения паховых грыж у мальчиков традиционным (открытым) и лапароскопическим методами на основании данных физикального осмотра и данных объективных исследований половых желёз.
-
Исследовать подходы и возможности лапароскопии при ущемлённых паховых грыжах у детей.
-
На основании полученных данных разработать оптимальную методику эндоскопического лечения паховых грыж у детей.
Научная новизна.
Проанализированы результаты эндоскопического лечения паховых грыж у детей за более чем десятилетний опыт использования данного вида операций на базе абдоминального и урологического отделений. Описаны причины возникновения рецидивов заболевания у ранее оперированных детей.
Впервые проведено рандомизированное проспективное ультразвуковое исследование состояния кровотока в мужских гонадах у двух групп пациентов, перенёсших открытое паховое грыжесечение и лапароскопическую операцию, охватившее как до- так и послеоперационные периоды, что позволило достоверно установить степень влияния выбранного способа операции на кровоснабжение гонад.
Разработана новая методика эндоскопической герниопластики у детей, позволяющая получить хорошие результаты и значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и полностью исключить рецидивы.
Впервые на большом клиническом материале достоверно доказаны и детально описаны преимущества лапароскопических операций над открытыми у пациентов детского возраста с ущемлёнными паховыми грыжами, а также разработаны показания для лапароскопических вмешательств при ущемлённых паховых грыжах.
Практическая значимость работы.
Разработанный новый способ устранения грыжевого дефекта эндоскопическим способом, путём стягивания грыжевых ворот узловыми швами и экстракорпоральным формированием узлов с последующим их затягиванием с помощью толкателя улучшил результаты оперативного лечения.
Доказано влияние используемого способа устранения грыжевого дефекта (открытого или лапароскопического) на выраженность и длительность гемодинамических нарушений в гонадах.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты проведённой работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, урологии ДГКБ №13 имени Н. Ф. Филатова.
Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях по детской хирургии у студентов старших курсов и врачей ФУВ РГМУ, при преподавании на курсе детской эндоскопической хирургии ФУВ при кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работы, среди них 3 в центральной печати.
Основные положения диссертации доложены на XI и XIII конгрессах по эндоскопической хирургии, на III конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», а также на конференциях, симпозиумах, посвященных проблемам педиатрии, детской хирургии, эндоскопической хирургии.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Текстовая часть диссертации изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками, 6 диаграммами и 20 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 126 отечественных и 101 зарубежных источника.
***
Работа выполнена в 2006 – 2009 гг. на кафедре детской хирургии Российского Государственного медицинского университета (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Гераськин А. В.), на базе детской городской клинической больницы №13 имени Н. Ф. Филатова города Москвы (главный врач – доктор медицинских наук, профессор Попов В. В.).
