Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8-30
1.1. Особенности хирургической анатомии пахового канала, у детей раннего возраста 8-10
1.2. Причины, условия и функциональные аспекты грыжеобразования у детей раннего возраста 10-13
1.3. Хирургическое лечение паховых грыж у детей раннего возраста . 13-30
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 31-43
2.1. Характеристика клинических наблюдений 31-35
2.2. Методы исследования 35-44
Глава 3. Оперативное лечение паховых грыж у детей раннего возраста 45-55
3.1. Особенности пахового грыжесечения у детей раннего возраста 45-45
3.2. Техника операции у мальчиков 46-52
3.3. Техника операции у девочек 52-58
Глава 4. Анализ результатов оперативного лечения паховых грыж 59-74
4.1. Общая оценка результатов оперативного лечения пахового грыжесечения у детей раннего возраста 59-62
4.2. Анализ ближайших результатов пахового грыжесечения у детей раннего возраста 62-69
4.3. Отдалённые результаты пахового грыжесечения 70-77
Заключение 78-92
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Причины, условия и функциональные аспекты грыжеобразования у детей раннего возраста
- Хирургическое лечение паховых грыж у детей раннего возраста
- Техника операции у мальчиков
- Анализ ближайших результатов пахового грыжесечения у детей раннего возраста
Причины, условия и функциональные аспекты грыжеобразования у детей раннего возраста
Вагинальный отросток брюшины, с которым связано, образование типичной, паховой, грыжи у детей, появляется на 12-ой. неделе внутриутробного развития. Этот отросток представляет собой как бы дивертикул брюшины, проникающий во внутреннее кольцо пахового/ канала. По мере опущения яичка, на 7 - 8 месяце, часть вагинального отростка интимно прилежит к яичку и, когда оно выходит из брюшной полости, то вагинальный отросток,утягивается вместе с яичком.в мошонку.
Часть вагинального отростка, окутывающая яичко; становится оболочкой яичка (tunika vaginalis testis). Оставшаяся часть, расположенная -10 -11 -внутри пахового канала облитерируется, то есть прекращается сообщение между брюшной полостью и мошонкой. Только в 20% случаев вагинальный отросток брюшины остаётся необлитерированным в течение всей жизни [76].
У девочек яичники так же мигрируют и, к моменту рождения располагаются на уровне глубокого пахового кольца. При незаращении дивертикула Нукке (аналог вагинального отростка брюшины) яичники легко выходят в полость пахового канала. В большинстве наблюдений дивертикул Нукке к моменту рождения1 облитерирован, поэтому у девочек образование паховых грыж в 10 - 12 раз реже, чем у мальчиков [75].
Необлитерированный вагинальный отросток брюшины не является грыжей, а представляет собой, лишь потенциально предрасполагающее к возникновению грыжи состояние. Собственно грыжа появляется только тогда, когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит в вагинальный отросток.
По некоторым данным, у недоношенных детей- риск развития паховых грыж более высок, чем у доношенных и частота колеблется от 7% до 30% [.104, 124].
Высокий риск развития грыж у недоношенных детей в сочетании с частым ущемлением (более чем 60% случаев) в течении-первых 6 месяцев жизни заставляет многих неонатологов и детских хирургов рекомендовать хирургическое лечение грыжи до выписки ребёнка из стационара, не зависимо от того, по какому поводу пациент был первоначально госпитализирован [104].
Установлено, что при некоторых заболеваниях частота паховых грыж увеличивается, так же, как и риск послеоперационного рецидива грыжи. Так, при-кистофиброзе легких паховые грыжи отмечается в 15% случаев [128].
Повышение внутрибрюшного давления у пациентов с кистофиброзом, обусловленное хроническим кашлем, респираторной инфекцией или обструктивным поражением дыхательных путей, не позволяет достоверно объяснить основываясь на этих факторах высокую частоту грыж. По-видимому, здесь играет роль нарушение эмбриогенеза элементов вольфова протока, с чем, в частности, связывают отсутствие семявыносящего протока у мальчиков с кистофиброзом [100].
Дети с нарушением развития соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса) и мукополисахаридозом (синдром Гунтера Гурлера) также имеют более высокий риск развития паховых грыж [110,144].
Кроме того, частота возникновения рецидивных грыж у детей с такой патологией превышает 50%. Ряд исследователей утверждают, что рецидив грыжи в таких случаях является косвенным показателем проявления1 болезни соединительной ткани, не диагностированной прежде [155].
У детей с врожденным вывихом бедра, у недоношенных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у больных с миеломенингоцеле, которым произведено вентрикулопеританиальное шунтирование, отмечен высокий процент возникновения грыж [150, 188].
Согласно современным представлениям, в основе происхождениям грыж передней брюшной стенки у детей, в том г числе паховых, лежат следующие факторы: 1) нарушение генной информации (многие наследственно обусловленные патологические синдромы включают грыжи), 2) разнообразные тератогенные воздействия (инфекционные, физические, химические и биологические), 3) дефицит дифференцирующих гормонов матери и плода отрицательно воздействуя на соединительную ткань плода, вызывают общую задержку внутриутробного развития, что в конечном итоге приводит к недостаточному образованию коллагеновых волокон. соединительной ткани. В дальнейшем- это проявляется в порочном формировании органов и тканей, прежде всего мезенхимального происхождения - апоневроза, мышц, костей и т.д., а так же всех каналов брюшной- стенки, в том числе структур пахового канала. Следовательно, паховую грыжу можно рассматривать как порок развития связанный с ограниченным поражением соответствующих дивертикулов брюшины.
Нельзя исключить, что такой порок развития может сопровождаться повреждением других тканей, органов, а также систем организма [109].
Наличие1 дивертикулов брюшины у плода в обычных местах появления-грыж установлено давно. Однако, после рождения в первые месяцы жизни ребёнка большинство дивертикулов облитерируется. У некоторых детей, необлитерированный дивертикул представляет собой. предуготованный грыжевой мешок [122]. Следовательно, паховые грыжи являются врожденным образованием, а по1 форме, косыми (элементы брюшной полости выпадают в необлитерированный дивертикул брюшины). У большинства-недоношенных отмечают несоответствие роста и массы тела, когда- первый показатель значительно опережает второй [76]. Это связано относительной незрелостью структур, составляющих грыжевые каналы. У доношенных данное соотношение встречается редко, что обусловлено нормальнымразвитием эмбриона.
Хирургическое лечение паховых грыж у детей раннего возраста
Всем детям в возрасте от 0 до 6 месяцев было проведено обследование в плановом порядке. Дети от одного до двух месяцев составили большинство среди всех оперированных - 56 (44,8%). Одна третья часть больных (33-26,4%) составили дети в возрасте от 1,5 недель до 1 месяца, поступившие в стационар для оперативного лечения. 21 детей (16,8%), у которых была выявлена паховая грыжа, составили дети в возрасте от 2 до 3 месяцев, соответственно, у 7 мальчиков и 14 у девочек. Наименыпее количество детей 16 (12,8%) поступили в возрасте от 3 до 6 месяцев в клинику на стационарное лечение.
Из всех детей у 35 (28%) грыжа ущемлялась ранее, у 20 (16%) ущемление наблюдалось неоднократно и у 24 (19,2%) при пальпации грыжевого выпячивания отмечался болевой синдром, который проявлялся в виде крика и усилением двигательной активности (16 мальчиков и 8 девочек).
Для обследования больных до операции был использован комплекс традиционных исследований, включающих в себя сбор анамнеза, клинические и вспомогательные методы исследования. При сборе анамнеза выяснялись: срок грыженосительства, локализация грыжи, частота ущемлений, а так же наличие и степень тяжести сопутствующей патологии. Основной признак паховой грыжи — выпячивание в паховой области, округлой или овальной формы, которое увеличивается при крике и беспокойстве, а в спокойном состоянии уменьшается или исчезает. Нередко припухлость остаётся незамеченной из-за небольших размеров и выраженности подкожного жирового слоя паховых областей. Родители, как правило, замечали периодически появляющуюся в паховой области и спонтанно исчезающую припухлость, которая со временем постепенно увеличивалась в размерах. Иногда, при осмотре у девочек грыжевое выпячивание заполняло область поверхностного кольца, таким образом, что грыжа занимала всю большую половую губу.
Появление грыжевого выпячивания с увеличением временного интервала создавало определенные трудности при его вправлении в брюшную полость. При этом, основным клиническим симптомом паховой грыжи всегда будет являться момент ущемления.
Со слов родителей, у 16 (23,1%) мальчиков отмечалось однократное ущемление, с последующим консервативным лечением. При пальпации грыжевое выпячивание представлялось болезненным, гладким, эластической консистенцией. Его содержимое в большинстве случаев легко вправлялось в брюшную полость с характерным урчанием.
Однако, при сборе анамнеза установлено, что у четырех мальчиков неоднократно отмечалось ущемление паховой грыжи, которая проявлялась в виде незначительной припухлости либо сообщающейся водянкой оболочек яичка. Обязательной манипуляцией при обследовании мальчиков является , пальцевое исследование поверхностного пахового кольца через ввёрнутую мошонку. Пальпация семенного канатика осуществлялось одновременно с двух сторон. Симптом утолщения семенного канатика с одной стороны, так называемого пальпируемого утолщённого тяжа, пересекающего лонный і бугорок (симптом шёлковой перчатки), свидетельствовал о наличии грыжи. Пальпация паховой области у девочек проводилась наиболее тщательно в области пахового промежутка. Особое затруднение возникало при» распознавании грыжи, когда грыжевое выпячивание опускалось в } область большой половой губы. В таких ситуациях для уточнения диагноза і проводилось двуручное обследование (ректальное обследование с одновременной пальпацией грыжевого выпячивания). Характерной особенностью данной грыжи является тяж идущий в канал. Обследование контралатеральной паховой области у девочек является обязательной процедурой.
В общем, количестве поступивших детей, боль при мануальных методах исследованиях паховой грыжи была отмечена в 24 (19,2%) случаях, а отсутствие болевого симптома отмечалась.у 8 Г ребенка(64,8%).
Положительные результаты исследований, наряду с уточненными данными анамнеза, делали диагноз,паховой грыжи несомненным, что вполне достаточно для постановки диагноза и показаний для осуществления герниорафииу детей раннего возраста. Клинические проявления паховой грыжи у ребёнка соотносили» со. степенью! внутриутробной задержки развития. Наряду с классическими симптомами грыжи, у части детей при внешнем осмотре выявленны дополнительные признаки аномалий недоразвития, (расширенное переносье, варусная девиация мизинцев или- их укорочение, эпикант, высокое нёбо, диспластичные и низко расположенные ушные раковины, низкая линия роста волос на затылке, антимонголоидный разрез глаз, различные мышечные и костные деформации дисплазия тазобедренного сустава, плоскостопие), которые могут являться одной из причин образования паховой грыжи у детей раннего возраста.
Для оценки отдалённых результатов у детей, после перенесенного пахового-грыжесечения в период новорождённое, проводился тест с целью определения сохранения кремастерного рефлекса. Обследование начинали проводить на здоровой стороне, а затем на стороне произведенного оперативного вмешательства. Кремастерный рефлекс вызывался штриховым раздражением кожи на внутренней поверхности бедра, при котором происходило сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка. Кремастерный рефлекс оценивали в баллах: 0 - отсутствует; 1 - снижен; 2 -в норме; 3 - повышен; 4 - клонус. В настоящее время наиболее доступным и достоверным методом визуализации органов мошонки является ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет оценить как структурные, так и функциональные изменения в исследуемом органе. мальчиков в возрасте от 0 до 6 месяцев были обследованы, с применением УЗИ. Для сравнения- нормативных показателей развития яичка, мы провели УЗИ-исследование у новорожденных и мальчиков двухлетнего возраста. Первая основная группа - 69 мальчиков, была условно разделена на две группы: первая группа А и вторая группа Б и соответственно две подгруппы - А и Б. Вторая основная группа - 56 девочек, которые были оперированы в стационаре и в дальнейшем не обследовались. Первая группа А - мальчики в возрасте от 0 до 6 месяцев включительно. В первую группу вошли 69 мальчиков, которые поступили для планового оперативного лечения.
Техника операции у мальчиков
Основная цель операции грыжесечения - устранение сообщения между брюшной!полостью и.оболочками-яичка: Сужение поверхностного пахового кольца, укрепление передней брюшной стенки имеют второстепенное значение.
Метод заключается в- высокой препаровке и пересечении его у шейки без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Совпадение проекции, внутреннего и наружного пахового кольца облегчало! выделение грыжевого мешка. Дистальный отдел пересеченного грыжевого мешка не выделялся.
Положение ребёнка на спине. После обычной обработки кожи и отграничения операционного поля производили поперечный разрез кожи по plie de Venus (кожная складака), длинной 1,5 - 2см.
Послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Сосуды в ране, перевязывали или коагулировали. Обнажали апоневроз наружной косой мышцы. Особенно тщательно- освобождали от клетчатки наружное отверстие пахового канала и-место перехода-апоневроза в паховую связку. Иногда при очень больших или длительно существующих грыжах наружное паховое кольцо было растянуто до места его перехода во внутреннее кольцо. В ране определялся грыжевой мешок, выступающий из наружного кольца. Он располагался, как правило, кпереди или слегка медиальнее по отношению к семенному канатику. Для извлечения мешка и семенного канатика в рану, его захватывали мягким зажимом (рисунок 5),
Далее осторожно отделяли передние волокна m. spermaticus, извлекали мешок и связанный с ним семенной канатик до уровня кожи, что исключало необходимость выделения в глубине раны, сопровождающегося иногда повреждением элементов канатика. Учитывая, то, что элементы семенного канатика у детей имеют малый диаметр, мы использовали осветительно-увеличительную оптику (бинокулярные лупы со стекловолоконными осветителями, производства "Carl Zeiss").
Несомненно, принципиально важным и главным этапом грыжесечения являлось отделение элементов канатика от грыжевого мешка. Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика производили тупым и острым путём. Осторожно захватывали ткани, деликатно отводили их кзади, отделяя от мешка, который подтягивали мягким зажимом. По мере отделения сосудов освобожденный мешок перехватывали зажимами, отводя (ротируя) его медиально. В результате обнажался семявьшосящий проток, который плотно прилегал к грыжевому мешку. Большую осторожность необходимо проявлять во время выделения семявыносящего протока.
В большинстве случаев яичко оставалось вне раны во время выделения, поскольку операционное поле небольшое и окружающие ткани не дают прилежащим структурам появиться в ране. Грыжевой мешок выделялся максимально высоко до шейки. Правильно выделенный мешок как бы «висит» на шейке (рисунок 6).
Далее проводилась ревизия грыжевого мешка. Если его содержимое было спаяно со стенкой, то производили осторожное рассечение спаек (рисунок 7). Содержимым грыжевого мешка могут оказаться различные органы брюшной полости (таблица № 5). Как следует из таблицы, наиболее часто грыжевым содержимым у мальчиков являлись: сегмент тонкой кишки в 9 случаях, аппендикулярный отросток был отмечен у 6 детей, спаянность с грыжевым мешком выявлен у трех детей. Наименьшая встречаемость содержимого грыжевого мешка была у двух мальчиков - сигмовидная кишка и мочевой пузырь.
При выполнении грыжесечения мы считаем необходимым укрепление передней стенки пахового канала, при больших паховых грыжах, а также в виду анатомических его особенностей у новорожденных детей - короткая длина и прямое направление. Для восстановления анатомии пахового канала, в шов захватывались ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оставался достаточный диаметр для свободного прохождения семенного канатика. Далее проводили обычную пластику передней стенки пахового канала по Ру двумя, тремя швами. Клиническая картина у девочек не отличается от таковой у мальчиков. Из всех (56) девочек поступивших в стационар был проведен анализ у 44 детей. Из 44 человек интравези кально выявлена спаянность с грыжевым содержимым у 20 детей, у 18 человек в грыжевом мешке находился яичник, в 15 случаях, грыжевое содержимое было представлено маточной трубой и маткой — у трех девочек. У остальных (22) выявлено отсутствие какого-либо содержимого в грыжевом мешке (таблица № 6). Из 56 обследованных девочек у 19 паховое грыжесечение производили одновременно с двух сторон. Разрез кожи у девочек, так же как и у мальчиков, производили по поперечной кожной складке (plie de Venus) длинной 1,5 - 2см. Таблица № 6. Содержимое грыжевого мешка у девочек. Содержимое грыжевого мешка Количество детей Отсутствие содержимого 22-39,2 % Спаянность с грыжевым содержимым 20 Яичник 18 Маточная труба 13 Матка 3 Всего 56-100% Сосуды в ране коагулировали. Захватывали фасцию бедренного треугольника и рассекали ее ножницами, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота. Очищали его от жировой клетчатки, подходя, таким образом, к наружному паховому кольцу. Интравезикально в ране определялся грыжевой мешок, выступающий из наружного пахового кольца (рисунок 10).
С помощью зажима извлекали грыжевой мешок в рану, который отделяли тупым- методом от окружающих тканей до полного его освобождения. Начиная от дна и по направлению к шейке, ткани осторожно подтягивают в рану передней брюшной стенки, а близко расположенные сосуды аккуратно отводят кзади.
Анализ ближайших результатов пахового грыжесечения у детей раннего возраста
Результаты после проведения грыжесечения мы оценивали на основании клинической картины, ультразвукового и доппелровского исследований. Подгруппа А первой группы - 29 здоровых мальчиков, которые были обследованы для сравнения с детьми того же возраста. Оценка кровообращения в яичка до проведения оперативного лечения. Локализация грыжи Паховая грыжа справа (п=33) Паховая грыжа слева (п=16) Объём яичкадо операции (см3) 0,5±0,03 0,58±0,003 Индекс резистентности до операции 0,4±0,03 0,61±0,005
Обследование яичка на стороне поражения у 69 мальчиков осуществлялось перед плановой операцией. У всех мальчиков при проведении импульсно-волновой допплерометрии отмечалось сохранение объема яичка при относительном снижении кровообращения по сравнению со здоровыми пациентами. Средний показатель индекса резистентности до проведения операции составил 0,60±0,004 (таблица № 9).
По данным ультразвукового исследования яичка на стороне поражения выявлено сохранение объема и размеров в пределах нормы. Инфильтрата и гематома в области послеоперационного шва не отмечены. Представляет интерес, следующий клинический случай. Мальчик Ш., от 1-й нормально протекавшей беременности, срочных родов, вес при рождении 3700гр., по шкале Апгар 8/9 баллов поступил в отделение в возрасте 1,5 мес. с диагнозом: Паховая грыжа справа. Из анамнеза известно, что родители впервые обнаруоісили у ребенка выпячивание округлой формы в правой паховой области месяц назад. Отмечалось беспокойство ребёнка, неоднократно вздутие живота и задержка стула. При поступлении состояние больного удоволитворителъное. При осмотре ребёнок на осмотр реагирует адекватно, крик громкий. В правой паховой области определяется опухолевидное образование мягко эластической консистенции, незначительно болезненное при пальпации, размером 4,5 х 3,5 см. В брюшную полость вправляется с урчанием и вновь появляется в паховой области.
Живот умеренно вздут, не напряжен, доступен глубокой пальпации во всех квадрантах. Перильстатика умеренная, выслушивается во всех отделах брюшной полости. Стула в приёмном отделении не получено.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости в положении лёжа на спине, отмечается наличие петель кишки в правом паховом канале и пневматоз кишечника.
Под общим АМН обезболиванием после обработки кожи разрезом длиной 1,5—2 см вдоль кожной складки в паховой области обнажён апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое кольцо. Последнее было растянуто до места его перехода во внутреннее кольцо. Выделен грыжевой мешок. Стенки мешка утолщены. Грыжевой мешок вскрыт между зажимами. Содержимым грыжевого мешка являлась петля тонкой кишки. Петля кишки при осмотре обычной окраски, перистальтика не нарушена. Последняя погружена в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит, перевязан у шейки максимально высоко, пересечен. Дистальная часть грыжевого мешка не резецировалась. Произведена пластика пахового канала по Ру. Послойные швы на рану с наложением внутрикожного шва.
В послеоперационном периоде ребенок лихорадил до 37.8 по Цельсию. Проведен профилактический курс антибактериальной и инфузионной терапии. Начиная со 2 суток, состояние ребенка улучшилось. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан на 7 послеоперационные сутки домой. Нужно отметить, что паховая грыжа у данного ребенка вызывала периодически вздутие живота и задержку стула, что отрицательно оказывало влияние на рост и развитие яичка. При контрольном обследовании через 2 года, у ребенка проводилось ультразвуковое исследование, на котором размер правого яичка составил 1,7-0,8-1,0 см, объём яичка 0,7 см3, что свидетельствует о нормальном его развитии.
При исследовании ЦЦК кровотока сосудов яичка было выявлено, что индекс резистентности сосудов яичек в пределах ИР-0,65, что собственно свидетельствует о возрастной норме.
Таким образом, в первой группе А и подгруппе А первой группы на основании показателей допплера выявлена существенная разница на стороне поражения, что свидетельствует об ухудшении паренхиматозного кровообращения яичка.
-68 -69-Исходя из выше изложенных данных, можно заключить, что наличие паховой грыжи у детей раннего возраста сопровождается нарушением тестикулярного кровотока в яичках. Это ещё раз подтверждает, что больным детям раннего возраста с паховой грыжей необходимо оперативное лечение.
Отдалённые результаты оперативного лечения паховых грыж изучены во1 второй группе Б - у 59 мальчиков (85,5%), в возрасте от 2 до 3 лет, у которых было проведено оперативное лечение в раннем возрастном периоде и, которые были обследованы спустя два года;
Подгруппу Б второй группы составил 31 здоровый ребенок, которым проводилось контрольное обследование, с целью сравнения с детьми того же возраста
Общая оценка отдалённых результатов лечения была составлена на основании осмотра пациентов, сведений амбулаторных карт и проведения ультразвукового и допплер обследования органов мошонки.
Анализ полученных данных у новорожденных детей проходил с учетом состояния яичка (объем, размеры) и возникших осложнений .(таблица № 10).
К отдаленным послеоперационным осложнениям мы отнесли уменьшение размеров яичка на стороне операции или его атрофия. Особое внимание мы обращали на количество рецидивов паховой грыжи, размеры яичка и его гемодинамические параметры, а также расположение яичка и наличие кремастерного рефлекса.
Основным критерием эффективности лечения грыж являлся учёт осложнений в отдалённом послеоперационном периоде. Повторное появление паховой грыжи на стороне операции, мы также относили к осложнениям.
Было проведено 79 ультразвуковое исследование с применением допплера у 59 детей. У 20 детей исследование проводилось с двух сторон. При проведении ультразвукового исследования и оценке результатов грыжесечения в отдалённом послеоперационном периоде целенаправленно изучались изменения.в яичке (пример 2). При выполнении импульсно-волновой допплерометрии, изменений со стороны тестикулярного кровообращения не выявлено. По- данным ультразвукового исследования, размеры и объём яичка оставались в пределах нормы (таблица № 11). Из всех детей у пяти мальчиков были выявлены осложнения. Снижение кримастерного рефлекса отмечено у трех детей, у двух уменьшение размеров яичка, повторное появление грыжи - у двух человек. Атрофия яичка не была выявлена ни в одном случае.
При поступлении состояние больного удовлетворительное. При осмотре ребёнок на осмотр реагирует адекватно, крик громкий. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно розовой окраски, отёков нет. Аускулътативно: дыхание везикулярное на симметричных участках с двух сторон. ЧСС до 140 уд/мин. Перилъстатика выслушивается во всех отделах брюшной полости. Стула в приёмном отделении не получено Живот подвздут, не напряжен, доступен глубокой пальпации.
При осмотре в правой паховой области определяется опухолевидное образование мягко эластической консистенции незначительно болезненное при пальпации, размером 3,5 х 3,5 см. В брюшную полость не вправляется. При проведении ультразвукового исследования выявлено наличие кишки в левой паховой области. Размеры яичка 1,2 х 0,4 х 0,5 см. Объём яичка на 0,5 см3 меньше возрастной нормы. По данным допплерографии сосудов яичка при ЦДК кровоток ослаблен и плохо прослеживается, ИР ± 0,51. (рисунок 26). На обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении, отмечалось наличие петель кишки в правой паховой области. -72 Рисунок 24. УЗИ правого яичка (Л). Сниженный кровоток в правом яичке (Б). Режим ЦДК. Импульсно-волновая допплерометрия. Мальчик И., 1,8 месяцев. Под общим АМН обезболиванием после обработки кожи разрезом длиной 2,5 — 3,0 см вдоль кожной складки в паховой области обнажён апоневроз наружной косой мышцы живота, и наружное паховое кольцо. Последнее было растянуто до перехода его во внутреннее кольцо. Грыжевой мешок спаян с окружающими тканями, стенки мешка утолщены. Грыжевой мешок вскрыт между зажимами. Содержимое грыжевого мешка являлся червеобразный отросток, длинной 3,0 см не изменен последний был вправлен в брюшную полость. Мешок прошит и перевязан у шейки максимально высоко, пересечен, дистальная часть грыжевого мешка не резецировалась. Произведена пластика пахового канала по Ру. Послойные швы на рану с наложением внутрикожного шва.
