Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Топографо-анатомические варианты паховой области 12
Анатомия нарушения облитерации вагинального отростка брюшины 16
Особенности лапароскопической анатомии паховой области 19
Эволюция традиционных методов хирургического лечения паховых грыж у детей 20
Лапароскопическое лечение паховых грыж 22
Ущемленная паховая грыжа 23
«Традиционные» паховые грыжесечения как возможная причина герминативных нарушений 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика групп пациентов 31
2.2. Методы исследования 38
2.3. «Традиционные» методики 39
2.4. Выбор аппаратуры, инструментария и шовного материала для лапароскопической операции при ущемленной паховой грыже 41
Глава 3. Методика лапароскопического лечения ущемленных паховых грыж 45
Диагностическая лапароскопия 46
Лапароскопическое разущемление : 49
Лапароскопическая герниопластика 51
Глава 4. Результаты исследования больных основной и контрольной групп 58
Глава 5. Обсуждение 71
Заключение 76
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Анатомия нарушения облитерации вагинального отростка брюшины
- Лапароскопическое лечение паховых грыж
- «Традиционные» методики
- Лапароскопическая герниопластика
Анатомия нарушения облитерации вагинального отростка брюшины
Строение передней брюшной стенки традиционно описывается по направлению - снаружи внутрь. Знание анатомии в такой последовательности требуют традиционные методы оперативного вмешательства. Лапароскопические же методики требуют принципиально иного подхода к изучению анатомии паховой области - изнутри кнаружи.
Как диагностический метод обследования органов брюшной полости, лапароскопия, зарекомендовал себя ещё в 70-е годы. Из отечественных авторов первым применил лапароскопию для оценки жизнеспособности самопроизвольно вправившейся кишки при ущемленной грыже через культю грыжевого мешка Ю.А. Березов в 1979 году (15). С данной же целью применяли лапароскопию Э.А. Апсатаров (4), Т.М. Бараев (10). В 1989 году В.А. Ярыгин описал опыт 185 прицельных лапарокопических осмотров поверхности брюшины у взрослых пациентов с различной патологией органов брюшной полости. Это была первая попытка описания лапароскопической картины нижних отделов брюшной стенки.
Как норму он описывает межсладочные промежутки в виде пологих углублений или карманов с едва заметным рельефом брюшинных складок. Воронко- или шарообразные (бухтовидные) вдавлення в зонах паховых ямок, полностью открытый влагалищный отросток брюшины расценивались как патология (123).
М.В. Щебеньков в 1995 году описал эндоскопическую анатомию паховой области и выделили основные анатомические структуры для ориентации хирургов на видеомониторе (114, 115, 116). Основными являются следующие анатомические структуры - нижние надчревные артерия и вена, расположенные по медиальному краю внутреннего пахового кольца и разделяющие медиальную и латеральную паховые ямки; медиальная пупочная связка, направляющееся от внутренней подвздошной артерии вдоль брюшной стенки к области пупка; сосуды семенного канатика (артерия и , вена яичка), идущие под брюшиной над наружными подвздошными сосудами, латеральнее последних, проходящее через внутреннее паховое кольцо, присоединяясь перед этим к семявыносящему протоку; семявыносящий проток от места присоединения к сосудам яичка у внутреннего пахового кольца направляется в полсть малого таза, он также покрыт только брюшиной.
В зарубежной литературе встречаются лишь отдельные описания лапароскопической картины рельефа брюшной поверхности передней брюшной стенки и паховой области. Так Lobe and Schropp (163, 164) описали , нормальную лапароскопическую картину области внутреннего пахового кольца как похожую на мелкую тарелку брюшную мембрану, прикреплённую к внутреннему паховому кольцу, которое облитерировано. Они указали также на наличие у некоторых пациентов брюшинной занавески над внутренним паховым кольцом, что по их мнению, может являться препятствием для достоверной рентгенологической диагностики незаращённого вагинального отростка брюшины.
Подробных описаний нормальной лапароскопической картины брюшной полости и паховой области, в частности при ущемлениях паховых , грыж у детей как в отечественной так и в зарубежной доступной нам литературе не встретилось. Эволюция традиционных методов хирургического лечения паховых грыж у детей Основные принципы хирургического лечения паховых грыж впервые сформулированы в 1869 году американским хирургом Н.О. Магсу, как закрытие внутреннего пахового кольца обработанной фенолом кетгутовой нитью (122). Впервые метод укрепления самой задней стенки пахового канала внебрюшинным доступом был предложен в 1884 году хирургом из Падуи- Bassini (52). Его методика прошла испытание временем и остается сегодня стандартом, по которому рассматриваются операции по реконструкции пахового канала (40, 73, 107). За более чем вековой период хирургического лечения паховых грыж и ущемленных паховых грыж предложено свыше 350 различных операций, и все еще продолжается их совершенствование, а также работа над рациональным применением того или иного способа (12, 19, 20, 27, 33, 37, 46, 51, 67, 70, 79, 92, 100, ПО, 122, 129, 140, 149, 172, 175). Самым распространенным принципом паховых грыжесечений у детей, как и у взрослых, до недавнего времени, было выделение всего грыжевого мешка из элементов семенного канатика, его перевязка и отсечение у шейки. Затем проводилась пластика передней стенки пахового канала с уменьшением наружного пахового кольца по Ру-Краснобаеву, Мартынову (27, 28, 85, 90, 107).
Применение сложных пластических операций у детей нефизиологично. Эти способы слишком травматичны: нарушаются топографоанатомические взаимоотношения тканей и функция пахового канала, происходит девиация семенного канатика и атрофия яичка у 4-9% оперированных детей (БакшиевЮ.А. 1967).
С.Я. Долецкий и А.Б. Окулов в 1978 году, как и В. Duhamel в 1957 году, пришли к выводу, что основным принципом пахового грыжесечения у детей является лишь разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью без выделения его по длине.
Для решения технических вопросов воплощения этого принципа они разделили больных на четыре группы, определив для каждой разновидность оперативного доступа.
В первую группу вошли дети до пяти лет. У них паховый канал имеет протяженность до 2-х см, поэтому рассечения передней стенки пахового канала для выделения шейки грыжевого мешка не требуется. Она поперечно пересекается у наружного пахового кольца, после выделения из элементов семенного канатика, прошивается и перевязывается. Пластика пахового канала не проводится.
Во вторую группу вошли дети от 5 до 14 лет. В виду большей протяженности у них пахового канала доступ к его шейке осуществляется путем рассечения его передней стенки в проекции внутреннего пахового кольца. Пластика пахового канала также не производится, края раны апоневроза сближаются 1-2 швами.
В третью группу входят дети с анатомическими дефектами апоневроза вне зависимости от возраста. Им требуется пластика передней стенки пахового канала.
В четвертую группу отнесены девочки. У них тщательно мобилизуется и удаляется весь грыжевой мешок. Однако, при этом следует беречь от повреждения паховую часть круглой связки матки. Лапароскопическое лечение паховых грыж
В числе первых, предложила варианты лапароскопического закрытия необлитерированного внутреннего пахового кольца у детей Санкт-Петербургская школа детских эндоскопистов (М.В. Щебеньков 1995). Первый способ заключается в циркулярном рассечении стенки грыжевого мешка в 5 мм от грыжевых ворот и затем накладывается кисетный шов на края брюшины; при втором способе - захватывают зажимом грыжевой мешок, инвагинируют в брюшную полсть и обработку его осуществляют путем выведения через вкол троакара наружу. В 1999 г. авторы сообщили об опыте ушивания вагинального отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца, исключающего вмешательство на элементах семенного канатика у 523 больных. Аналогичная техника ушивания внутреннего пахового кольца, дополненную гидропрепаровкой брюшины проводит Е.С. Саблин(1999). В зарубежных публикациях уделяется большое внимания на высокую значимость эндоскопического выявления необлитерированного внутреннего пахового кольца и лапароскопическому его ушиванию, как способу лечения паховой грыжи у детей (S.A. Wolb 1994, C.Liu 1995, J.D. Geiger 2000, J. Perl stein).
В настоящее время ущемленные паховые грыжи являются противопоказанием к лапароскопической операции. Возможно применение эндовидеохирургической методики для диагностики состояния внутрибрюшных органов если произошло разущемление грыжи при даче наркоза или при начале операции (4, 10, 29, 55, 116).
Лапароскопические операции и вообще лапароскопическая операция при ущемленных грыжах в частности относятся к высокотехнологичным вмешательствам. Использование разнообразных сложных инструментов и эндохирургической аппаратуры требует выработки нового стереотипа мышления во время операции, новых технических навыков. Хирург, владеющий новыми технологиями, должен в полной мере владеть и приемами традиционной хирургии, готовый в любое время их применить.
Проведение лапароскопической операции при паховых грыжах, а так же при их ущемлениях возможно лишь в клинике, где имеется возможность оказания помощи в экстренной и плановой хирургии в полном объеме. Для проведения этой операции пригодна обычная затемненная операционная, где обеспечены все условия для безопасного и асептического оперирования (29, 94,116).
Лапароскопическое лечение паховых грыж
Вся аппаратура располагалась на двух стойках - тележках. Протокол операции фиксировался на видеомагнитофоне "Sony". Минимальный набор необходимого инструментария включает в себя: - три 5 миллиметровых троакаров; - манипуляторы: зонд - пальпатор, атравматичные зажимы, диссекторы, иглодержатель и инструмент для приема иглы, ножницы; - инструменты для ушивания троакарных доступов.
Для создания надежного кисетного шва использовался не рассасывающийся атравматичный шовный материал с иглой кривизны 3/8 (Пролен 2/0, фирмы "Ethicon"). Данная кривизна иглы наиболее удобна как при проведении ее через 5 мм троакар, так и при работе в области внутреннего пахового кольца под острым углом. Шовный материал отвечал особой прочностью, однородной структурой, хорошей переносимостью, что делало этот материал самым пригодным для эндохирургического шва на внутреннем паховом кольце.
Показанием к лапароскопической операции являлась клиническая картина ущемленной паховой и пахово-мошоночной грыжи со сроками заболевания до 24 часов. У всех пациентов оперативное вмешательство выполнялось в первые часы от момента поступления в стационар под интубационным наркозом с введением мышечных релаксантов.
Предоперационная подготовка включала мероприятия по купированию болевого спазма и подготовке к эндотрахеальному наркозу: - лабораторное обследование: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи; ультрасонографическое исследование паховой области и допплерографии сосудов питающих яичко; - введение спазмолитиков (Но-Шпа, Платифиллин, Атропин) для купирования болевого спазма. - рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. После перерыва в приеме пищи и отсутствие эффекта от консервативной терапии введенные ранее спазмолитики являются премедикацией. Схема расположения медицинского персонала и видеоэндохирургическои аппаратуры при лапароскопическом лечении ущемленных паховых грыж представлены на рисунке 6.
Схема расположения оперирующей бригады м Пациент находится на операционном столе в положении на спине, стол повернут на 10-15 в сторону, противоположную стороне, на которой выполняют операцию. На схеме анестезиолог (1) находится у головы больного. Сестра-анестезистка (2) обеспечивает доступ к подключичной или периферической вене с противоположной от оперирующего хирурга стороны. Оперирующий хирург (3) становится напротив зоны операционного интереса, а лапароскопическая стойка (4) напротив. Ассистент (5) находится с другой стороны от больного, а лапароскопическая стойка (6) напротив. Оба экрана монитора и передние панели лапароскопического оборудования (4,6) находятся, у ножного конца операционного стола (7). Операционная сестра (8) и инструментальный столик (9) размещается со стороны оперирующего хирурга, ближе к ножному концу операционного стола.
Статистическая обработка материала. Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC Pentium III - 700 MHz с использованием стандартного программного обеспечения: операционная система «Windows-98». Для статистического анализа использовались программы: «Microsoft Exell», «MedCalc», «Биостат», «Statistica» работающие в операционной среде «Windows». Во всех группах для каждого исследуемого показателя определяли среднее значение параметра, достоверность различий (t - критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р, меньшей или равной 0,05 (тест Фишера). Оценка различий встречаемости клинических, эндоскопических и морфологических характеристик в обеих группах проводилась с использованием х2-теста.
Во всех случаях лапароскопическое лечение ущемленных паховых грыж выполнялось под общим обезболиванием. Анестезиологическое пособие при лапароскопии обеспечивало устранение болей, арефлексисю, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен. В работе во всех случаях применялось общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов, что позволяло создать пневмоперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечивало оптимальные условия для выполнения операции. Премедикация у всех исследуемых детей была одинаковая и выполнялась за 30-40 минут до начала наркоза внутримышечно: р-р атропина 0,1 % - 0,05 мл на 1 год жизни, р-р реланиума 0,5 % - 0,2-0,5 мг/кг. Вводный наркоз осуществлялся в/в введением тиопентала натрия и фентанил, поддержание: фентанил болюсно в сочетании фторотаном (0,5 - 0,7 об %); мышечные релаксанты - суксаметоний при интубации трахеи, затем переход на пипекурониум.
При выполнении лапароскопической операции по поводу ущемленной паховой грыжи операционная бригада состояла из двух хирургов (оперирующий хирург и ассистент) и операционной сестры. Ассистент управлял лапароскопом, создавая оптимальные условия наблюдения для хирурга на различных этапах вмешательства и, при необходимости, дополнительно осуществлял манипуляции каким-либо инструментом. Основные этапы лапароскопической операции при ущемленных паховых грыжах Операция складывалась из трех этапов: диагностическая лапароскопия, лапароскопическое разущемление ущемленного органа и лапароскопической герниопластики.
«Традиционные» методики
После премедикации больному проведен интубационный наркоз. После обработки операционного поля произведена диагностическая лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости выявлена ущемленная петля тонкого кишечника. После введения миорелаксантов произведено разущемление петли, визуально выявлено, что петли подвздошного кишечника некротически измененные. Принято решение произвести герниолапаротомию. Мероприятия, направленные на восстановление жизнеспособности ущемленного участка безуспешны. Выполнена резекция некротически измененного участка кишечника в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза конец в конец. Исход благоприятный.
Из 34 больных основной группы с ущемленными паховыми грыжами у 4-х (11,7 %) больных отмечалось незаращение влагалищного отростка с котрлатеральной стороны, что потребовало лапароскопической герниопластики с двух сторон. Из 38 больных контрольной группы с ущемленными паховыми грыжами у 6 (15,7%) детей отмечалось незаращение влагалищного отростка брюшины с котрлатеральной стороны, что потребовало повторной операции через два года на противоположной стороне.
Характеристика ущемленных паховых грыж ОГ представлена на рисунке 20.
Локализация паховых грыж основной группы По видам локализации ущемленных паховых грыж в основной группе выявило преобладание правосторонних ущемленных грыж над левосторонними (соответственно 62 % и 26,3 %). Двухсторонние грыжи составили 11,7 %.
По видам локализации ущемленных паховых грыж в контрольной группе выявило преобладание правосторонних ущемленных грыж над левосторонними (соответственно 63,2 % и 36,8 %).
Сроки поступления детей основной и контрольной группы в стационар в экстренном порядке составили от 1 часа до 24 часов (ОГ и КГ) и свыше 24 часов (КГ) с момента ущемления паховой грыжи.
Сроки поступления детей основной и контрольной группы с ущемленной грыжей в стационар представлены в таблице 5. f г
Ранняя госпитализация в основной группе в сроки от 1 до 6 часов от начала ущемления в стационар составили наибольшее количество детей - 28 (38,5 %), в первые часы и в сроки от 18-24 часов доставлено 4 (11,7 %), чаще связано с имеющимися трудностями диагностики и обращениям родителей. Ранняя госпитализация в контрольной группе в сроки от Ідо 6 часов от начала ущемления в стационар составили наибольшее количество детей - 15 (39,4 %), в сроки от 18 до 24 часов доставлен 1 ребенок (2,67 %).
Характерно было и то, что среди 34 пациентов основной группы клиническими симптомами являлись внезапное появление в паховой области невправимого болезненного выпячивания, сильное беспокойство ребенка во всех случаях, в 8 (23,5 %) случаях с присоединением рвоты. Среди 38 пациентов контрольной группы клиническими симптомами являлись внезапное появление в паховой области невправимого болезненного выпячивания, сильное беспокойство ребенка во всех случаях, в 6 (15,7%) случаях с присоединением рвоты, в 1 (2,6 %) случае с клиникой непроходимости кишечника и клиникой перитонита. В основной и контрольной группе частота ущемления различных органов представлены в таблице 6.
Как видно из таблицы в основной группе самым частым содержимым грыжевого мешка является петля тонкой кишки, которая встретилась в 15 (44,1 %) случаях, редким в нашем случае явилось ущемление сигмовидной кишки в 1 (2,9 %) и ущемление купола слепой кишки, аппендикса и сальника в 1 (2,9 %) случае. В контрольной группе самым частым содержимым грыжевого мешка является петля тонкой кишки, которая встретилась в 14 (36,8 %) случаях, после дачи наркоза и начала операции в 5 (13,2 %) случаях грыжевое содержимое вправилось.
Общая длина операционного доступа в основной группе составила 15 миллиметров. На троакарные раны накладывали кожные швы. В первые дни после лапароскопических операций болезненность при пальпации и уплотнения мягких тканей в области послеоперационных ран не отмечалась. Для оперативного лечения в контрольной группе нами использовались следующие методики по Ру-Краснобаеву 14 (36,8 %), пластика по Мартынову 24 (63,2 %). При данных методиках выполняется разрез кожи в паховой области, максимальная длина послеоперационного доступа составила 8см, минимальная 3 см. Средняя длина послеоперационного доступа составила 3,9+1,9 см. Швы в ОГ снимали на 5+2,3 сутки, заживление первичным натяжением. Осложнений со стороны троакарных доступов в ОГ не было ни в одном случае. Снятие швов в КГ производили на 7+2,73 сутки. В 35 случаях (92,1 %), в двух случаях (5,2 %) на 8 сутки, в одном случае (2,7 %) снятие швов произведено на 10 сутки. В 2 случаях (5,2 %) произошло воспаление раны, что потребовало ревизии послеоперационной раны и дренирования, назначения двух антибиотиков и физиолечения.
Послеоперационные изменения на 1-е сутки после операции в основной и контрольной группах представлены на рисунке 22. 27(100%)
Состояние яичка и семенного канатика на 1-е сутки ОГ и КГ Как видно из рисунка на первые сутки после операции в ОГ группе отек семенного канатика и его болезненность была у 7 детей (31,8%), нарушение кремастерного рефлекса отмечалась в 6 случаях (27,2 %), отек яичка в 4 случаях (18,1 %) и отек мошонки у 1 ребенка (4,5 %). В первые сутки после операции в КГ группе отек семенного канатика и его болезненность была у 27 детей (100 %), нарушение кремастерного рефлекса отмечалась в 22 случаях (81,4 %), отек яичка в 16 случаях (59,3 %) и отек мошонки у 4 мальчиков (14,8 %).
Выраженность отеков и болезненность семенного канатика оценивались в сравнении с противоположной стороной и были различными. Незначительное увеличение размеров яичка и мошонки в ОГ, мы связали с наличием большого срока ущемления в 3 случаях через 12 часов после ущемления и в одном через 16 часов после ущемления. Незначительное увеличение размеров яичка за счет наличия жидкости в его оболочках, мы расценивали как нарушения кровообращения и лимфооттока. Сами гонады при этом хорошо дифференцировались. Отмечена зависимость величины отека от размеров грыжи, от сроков ущемления, от продолжительности операции и в некоторой степени от возраста ребенка. Чем больше грыжа, выше сроки ущемления, а также продолжительность операции и чем меньше ребенок, тем больше отек.
Лапароскопическая герниопластика
Актуальность проблемы лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж объясняется патологией, требующей исключительно экстренной хирургической операции. Традиционные способы грыжесечения при ущемленных паховых грыжах не исключают возможность повреждения семявыносящего протока, других элементов семенного канатика и пахового канала и нарушения лимфооттока от яичка. Научными исследованиями причин мужского бесплодия в последние годы установлено, что среди них одно из ведущих мест занимают последствия паховых грыжесечений, произведенных казалось бы, самым анатомичными и щадящими методиками. Это заставляет искать новые пути совершенствования паховых грыжесечений при ущемленных грыжах. Такие возможности для этого предоставила современная лапароскопическая техника.
Нами произведена патентно-информационная проработка по теме «Эндовидеохирургическое лечение ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей» и получен патент на изобретение. В изученной в процессе поиска литературе отсутствуют методики выполнения лапароскопического лечения у детей при ущемленных паховых грыжах.
Нами разработан метод лапароскопического лечения ущемленных паховых грыж, который состоит из трех этапов: диагностическая лапароскопия, этап разущемления паховой грыжи и этап лапароскопической герниопластики, без мобилизации элементов семенного канатика. Разработанный метод позволяет произвести разущемление в грыжевых воротах ущемленного органа, визуально с большей точностью оценить жизнеспособность ущемленного органа, но и позволяет свести к минимуму травмирование не только семенного канатика, но и всех анатомических образований брюшной стенки. Противопоказаниями к вмешательству могут служить сроки заболевания свыше 24 часов и тяжелые состояния, обусловленные симптомокомплексом перитонита и выраженного пареза кишечника.
При лапароскопии уточняется наличие незаращение влагалищного отростка брюшины с контрлатеральной стороны, в 4-х случаях проводилась лапароскопическая герниопластика с другой стороны.
Традиционные методики отличаются от нашего метода большим разрезом поверхностных слоев передней брюшной стенки с повреждением кожных ветвей нервов, иннервирующих паховую область, внутреннюю поверхность бедра и нижних отделов брюшной стенки, а также мышц живота.
Показано, что в контрольной группе, в раннем послеоперационном периоде отмечаются выраженные нарушения кровотока в яичке, которые нормализуются через 1 месяц. В основной группе на разных сроках послеоперационного периода отсутствовали статистически значимые нарушения кровотока в яичке. ! Это показал и наш сравнительный анализ у детей основной и контрольной групп. В контрольной группе из 27 больных, отек семенного канатика сохранился у 23 (85,2 %), хотя и имел тенденцию к уменьшению. Его болезненность сохранялась у 14 (51,8%) и отеки яичек у 5 (18,5 %) мальчиков, хотя выраженность их уменьшилась.
В процессе исследования выявлено, что у больных оперированных лапароскопическим способом определяется значительно лучший кровоток по канатиковым артериям, чем у больных оперированных традиционным способом. Лапароскопическое выполнение герниопластики при ущемленных паховых грыжах сопровождалось в 1,5 раза лучшим кровотоком по канатиковым артериям
По нашему мнению указанные выше даже мало выраженные проявления повреждения элементов семенного канатика, наблюдаемых при т традиционных методах, следует расценивать как возможные неблагоприятные прогностические признаки нарушений фертильности мужчин.
У больных основной группы мы встретились с одним послеоперационным осложнением (2,9 %). В послеоперационном периоде в основной группе произошло одно осложнение в виде рецидива грыжи через 1 месяц после операции. Оно явилось следствием недостаточно тщательного ушивания широкого дефекта внутреннего пахового кольца. К послеоперационным осложнениям в контрольной группе мы отнесли один случай (2,7%) рецидива грыжи. Причиной рецидива явилось оставление неушитым проксимального отдела влагалищного отростка брюшины. Данный дефект удалось ушить лапароскопически, без проведения травматичной в таких ситуациях ревизии пахового канала.
Таким образом, проведенные нами исследования показали преимущество лапароскопического метода лечения ущемленных паховых , грыж по разработанной нами методике над традиционным. Это позволяет нам рекомендовать данную методику для внедрения в практическую деятельность детских хирургических отделений, для чего необходимо оснащение последних современным эндовидеохирургическим оборудованием и подготовленными квалифицированными специалистами.
