Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования 24
2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений 24
2.2. Общая характеристика методов исследования 25
2.3 .Эндохирургическая аппаратура и инструменты 35
2.4. Статистические методы обработки результатов 41
ГЛАВА 3. Техника операций при диафрагмальных грыжах у детей... 43
3.1 .Торакоскопические операции 43
3.1.1.Техника операций при истинных диафрагмальных грыжах и релаксации диафрагмы 43
3.1.2. Техника операций при ложных диафрагмальных грыжах 47
3.2. Лапароскопические операции 51
3.2.1.Техника операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 51
3.2.2. Техника операций при ретростернальных грыжах 54
3.3. Дифференцированный подход к выполнению торакоскопических и лапароскопических операций при диафрагмальных грыжах 57
ЗАЭндохирургические операции после ранее выполненных вмешательств 58
ГЛАВА 4.Результаты исследований 60
4.1.Результаты эндохирургических операций при диафрагмальных грыжах 60
4.2. Сравнительная оценка операций, выполненных эндохирургическими и открытыми методами у детей с диафрагмальными грыжами 64
Заключение 69
Выводы 76
Практические рекомендации 78
Список литературы
- Общая характеристика методов исследования
- Статистические методы обработки результатов
- Техника операций при ложных диафрагмальных грыжах
- Сравнительная оценка операций, выполненных эндохирургическими и открытыми методами у детей с диафрагмальными грыжами
Введение к работе
Эндохирургия, описанная более 100 лет тому назад, в последние десятилетия развивается все более стремительно. Внедрение эндохирургических вмешательств в детскую хирургию вызывает значительный интерес многих ученых в различных странах [10, 28-30, 46, 51, 52, 54, 62, 67, 88]. С каждым годом увеличивается число публикаций, посвященных этому разделу хирургии [28,29, 38-43, 46-47].
Одним из актуальных вопросов современной эндохирургии детского возраста является коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) у детей [4, 6, 16-21, 28, 29, 38-43, 46-47, 78, 80].
Показания к проведению эндоскопических операций при диафрагмальных грыжах интенсивно расширяются во многом за счет лучшей визуализации органов грудной полости во время хирургического вмешательства, хороших функциональных и косметических результатов, более благоприятного течения раннего послеоперационного периода и быстрой реабилитации больных после оперативных вмешательств^ 8, 30, 74].
Эндоскопические операции при ДГ в группе новорожденных детей -сложная задача для хирургов и анестезиологов, ввиду того что решающую роль у этих детей играет выраженность респираторных и сердечно -сосудистых нарушений [9, 28, 30, 46]. Наиболее сложной группой пациентов являются новорожденные дети с ложными ДГ [26, 67]. В настоящее время возможности эндохирургической коррекции ДГ в этой группе больных до конца не определены [9, 18, 28-30, 30, 46].
Современные методы эндохирургического лечения детей с ДГ позволяют снизить травматичность операции, сократить сроки пребывания детей в стационаре, добиться хороших функциональных и косметических результатов[18, 30, 74].
Большинство публикаций в детской хирургии посвящено отдельным вопросам лечения детей с ДГ, отсутствуют работы обобщающего характера, основанные на большом количестве наблюдений.
Цель работы
Улучшить результаты лечения детей с диафрагмальными грыжами.
Задачи исследования
1.Изучить особенности эндохирургических операций у новорожденных и
детей раннего возраста.
2.Усовершенствовать технику эндохирургических операций при ДГ у
детей.
3.Обосновать дифференцированный подход к выполнению
торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ.
Проанализировать результаты эндохирургических операций у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Провести сравнительный анализ результатов лечения ДГ у детей с применением эндохирургических и открытых методик.
Научная новизна Впервые на основании комплексного обследования и лечения детей доказана возможность выполнения эндохирургической коррекции ДГ в 87 % случаев, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.
Разработаны особенности эндохирургических операций при различных видах ДГ, в том числе после ранее выполненных эндохирургических и открытых операций.
Предложен дифференцированный подход к выполнению эндохирургических операций при диафрагмальных грыжах.
Доказано, что в эндоскопической хирургии ДГ предпочтительней торакоскопический доступ, за исключением ГПОД и ретростернальных грыж, когда применяется лапароскопический доступ.
Доказано снижение количества осложнений в послеоперационном периоде, эффективность применения эндохирургических методик при ДГ.
Показаны преимущества эндохирургии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, благоприятном течении послеоперационного периода, лучших результатах лечения и сокращении сроков лечения.
Практическая значимость работы
Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с ДГ.
Разработанный дифференцированный подход к проведению торакоскопических и лапароскопических операций улучшил результаты лечения больных с ДГ.
Проведенный анализ осложнений, течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов снизил к минимуму количество осложнений при эндохирургических операциях при ДГ у детей.
Разработанные эндохирургические операции при различных видах ДГ, в том числе с использованием инструментов малого диаметра, расширили возрастные границы для эндохирургической коррекции ДГ. Около 65% больных, которым выполнены эндохирургические вмешательства, относились к младшей возрастной группе (новорожденные и дети раннего возраста), что более благоприятно в отношении восстановления функции легочной системы и органов брюшной полости.
Анализ результатов применения эндохирургических вмешательств у детей с ДГ позволил разработать технику торакоскопических операций при истинных и ложных ДГ, усовершенствовать технику лапароскопических операций при ГПОД и разработать технику лапароскопических операций при ретростернальных грыжах.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва), отделения хирургии новорожденных, в неонатальном центре.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета Росздрава, детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.
Разработанные, усовершенствованные и апробированные методики хирургического лечения ДГ с использованием эндохирургической техники могут быть использованы в практической работе детского торакального отделения, отделения хирургии новорожденных и неонатальном центре.
Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
X конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 6-9 февраля 2006 г.);
X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 19-21 апреля 2006 г.);
V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 24-26 октября 2006 г.);
конференции по торакальной эндохирургии (г. Москва, 15 декабря 2006
г);
XI юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 13 февраля 2007 г.);
заседании научного общества детских хирургов (Москва, 15 февраля 2006 г.);
— заседании научного общества детских хирургов (Москва, 5 октября 2006 г.)
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 88 страницах, иллюстрирована 27 рисунками, 6 таблицами. Список литературы содержит 25 отечественных и 82 зарубежных источников.
Общая характеристика методов исследования
Общеклиническое исследование включало многообразие симптомов с различной степенью выраженности. Это определялось видом ДГ, возрастом ребенка, объемом сместившихся в плевральную полость органов, наличием сопутствующей патологии.
ГПОД, как правило, сопровождались нарушением функции клапанного механизма физиологического кардиального отверстия, что способствовало возникновению патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. У младенцев и детей дошкольного возраста преобладали симптомы нарушения питания - снижение массы тела, срыгивания и респираторные расстройства (рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии), рвота с кровью, анемия. При ГПОД у детей старшей возрастной группы основными жалобами были изжога, отрыжка, боли в эпигастральной области или за грудиной.
При релаксации купола диафрагмы, как и при истинной ДГ клиническая картина складывалась из симптомов расстройства дыхания, возникающих вследствие сдавления легочной ткани переместившимися в грудную полость органами брюшной полости и симптомов расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта: срыгивание, рвота, рефлекторные запоры. Непереносимость физической нагрузки отмечена практически у всех больных (90% случаев). Клинические признаки правосторонних ДГ, как правило, были более выражены и протекали тяжелее. Причинами возникновения ДГ при повреждении диафрагмального нерва справа у 6 детей являлись катетеризация подключичной вены и операции на сердце, легком. В других случаях (у 4 детей) преобладала врожденная патология, связанная с родовой травмой (паралич Эрба- Дюшена) или врожденным параличом диафрагмального нерва.
При ретростернальных грыжах в 3-х случаях клинические проявления не были выражены, в 1-ом случае отмечался кашель и одышка.
Отметим, что примерно в 5% случаев ДГ протекали бессимптомно и выявлялось случайно после периода новорожденности, начиная от одного месяца. Однако к группе высокого риска относились новорожденные, у которых в первые часы жизни развивалась тяжелая легочно-сердечная недостаточность 24(35%) ребенка находились на ИВ Л, на «жестких» режимах вентиляции (вентиляционное давление ниже 45 мм рт. ст). С развитием пневмонии часто нарастали гипоксия, гиперкапния и ацидоз, интерстициальная эмфизема с осложнением в пневмоторакс. Тяжелая гипоплазия легких и легочная гипертензия (ЛГ) только ухудшали состояние этих детей.
Клинические симптомы ДГ, особенно ложных появлялись сразу после рождения, возникновение их было связано с развитием синдрома внутригрудного напряжения. Для них были характерны одышка, распространенный цианоз, втяжение межреберных промежутков, тахикардия; у детей младшего возраста - цианоз носогубного треугольника, бледность кожных покровов, тахикардия; у старших детей — частые пневмонии и непереносимость физических нагрузок. При аускультации обнаруживали снижение или отсутствие проведения дыхания на стороне расположения грыжи, смещение сердечных тонов в противоположную сторону.
Рентгенологическое исследование (выполнено всем больным). К рентгенологическим признакам относили изменение формы диафрагмы. Релаксация диафрагмы была представлена на рентгенограммах очень тонкой полоской, которая сохраняла дугообразную форму, свойственную нормальной диафрагме (рис.1). 1-правый купол диафрагмы
Контур диафрагмы имел четкие контуры и представлял собой выпяченный участок диафрагмы. В него проникала часть печени, дающая рентгенологическую тень высокой интенсивности. При значительном выпячивании купола диафрагмы диагноз устанавливали без особых затруднений (рис. 2).
Во время рентгеноскопии при параличе диафрагмы выявляли парадоксальные движения диафрагмы - пораженный купол во время вдоха приподнимался кверху, а на выдохе опускался или оставался неподвижен.
При истинной ДГ на обзорной рентгенографии грудной полости выявляли множественные участки просветления (рис. 3). Мелкая ячеистость была характерна для тонкой кишки. Рисунок с гаустрами, свидетельствовал о внедрении ободочной кишки. Средостение смещалось в сторону, противоположную от внедрившихся органов.
Исследование при ГПОД проводили с контрастным веществом в вертикальном положении у детей старшего возраста и горизонтальном положении у детей младшей возрастной группы. В качестве контрастного вещества использовали водную взвесь сульфата бария с добавлением сахарного сиропа или фруктовых соков, приготовленную в соотношении 1:1. Предпочтение отдавали естественному способу введения контрастного вещества: кормление с ложки или через соску (детям младшего возраста). Контрастное вещество давали примерно в количестве объема пищи, принимаемой ребенком за одно кормление. Большие ГПОД выявлялись легко, так как контрастное вещество, прежде чем попасть в часть желудка, расположенного под диафрагмой, заполняло его пролабированный наддиафрагмальный отдел (рис. 6 и 7). При ГПОД после заполнения желудка контрастным веществом определялась необычная форма пищевода с расширением над диафрагмой.
Статистические методы обработки результатов
Во всех случаях истинных ДГ (24 больных) и релаксации диафрагмы (11 больных) пластику диафрагмы выполняли торакоскопически (35 больных). Коллабирование легкого на стороне операции достигали методом инсуфляции углекислого газа в плевральную полость под давлением от 4 - 6 мм. рт. ст. со скоростью 1- 4 л/мин.
Основные этапы операции включали: — осмотр плевральной полости; - вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; - наложение «гофрирующих» узловых швов на диафрагму; — дренирование или удаление воздуха из плевральной полости. Техника операции. При истинных ДГ и релаксации диафрагмы больного укладываем на здоровую сторону с подложенным валиком, в зависимости от расположения грыжи. Операционная бригада состоит из хирурга, одного или двух ассистентов. Хирург располагается со спины, около головы больного. Монитор размещается у ног пациента. Первый ассистент занимает положение впереди больного. Второй ассистент располагается рядом с хирургом и контролирует оптическую систему. Новорожденных укладываем поперек операционного стола (рис. 11).
Интраоперационные осложнения. По результатам наших наблюдений в 3 (4,3%) случаях отмечены осложнения (табл. 3). При ретростернальных грыжах в 2 случаях во время иссечения грыжевого мешка возник пневмоторакс слева, который был устранен однократной плевральной пункцией после операции. В 1 случае у ребенка с ГПОД возникло кровотечение при поверхностном повреждении печени и селезенки. Кровотечение остановлено с помощью монополярной коагуляции.
Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде осложнения возникли в 2 (2,9%) случаях. У ребенка с ГПОД в 1 случае в связи со стрессовой язвой желудка возникло кровотечение. После назначения консервативной терапии кровотечение купировалось. При истинной ДГ В 1 случае возник пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости. Конверсии. Из табл. 4 видно, что конверсии отмечены у 6 (8,7%) детей.
При выполнении эндохирургических операций мы провели 6 конверсии: 2 при торакоскопических и 4 при лапароскопических операциях.
При торакоскопических операциях в 5 случаях из 6 причиной перехода на открытую операцию был выраженный спаечный процесс после выполненных ранее открытых операций, малый объём плевральной полости у ребенка 2 месяцев.
При лапароскопических операциях в 4 случаях после ранее перенесенных открытых операций при рецидиве ГПОД проведена конверсия в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В табл. 4 представлены причины конверсии и результаты эндохирургических операций у детей. Летальность. В 1 (1,4%) случае у новорожденного с грыжей Богдалека в послеоперационном периоде отмечался летальный исход. Ребенок находился 1 месяц в отделении реанимации на ИВЛ на «жестких» режимах вентиляции. Состояние ребенка было тяжелым из-за сопутствующей патологии: внутриутробная пневмония, недоношенность. С развитием пневмонии нарастали гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Тяжелая гипоплазия легких и легочная гипертензия (ЛГ) ухудшали состояние ребенка.
Причина смерти - прогрессирование гнойно-некротической пневмонии на фоне бронхолегочной дисплазии.
Рецидив заболевания отмечался у 4 (5,8%) детей. Случай рецидива ДГ после торакоскопической пластики диафрагмы наблюдался у 1 ребенка. Проведена повторная торакоскопическая пластика диафрагмы.
У 3 из 4 детей после лапароскопической коррекции ГПОД отмечался рецидив грыж. В этих случаях потребовались повторные операции. В 2 случаях операции выполнены после открытых операций. Основной причиной рецидива при ГПОД явилась недостаточность фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов фиксирующих по периметру пищевод к диафрагме. Все дети в анамнезе имели поражение ЦНС, что способствовало повторной рвоте. В 5 случаях при ушивании ножек диафрагмы использовали прокладки из тефлонового войлока. Применение таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов и снижения рецидивов.
Техника операций при ложных диафрагмальных грыжах
Для оценки результатов лечения детей с ДГ ретроспективно мы провели сравнительный анализ лечения двух групп детей: основной и контрольной. Основную группу (53 человека) составили дети, которым были проведены эндохирургические операции, контрольную группу (35 человек) - дети, которым были выполнены открытые операции.
Для этого оценивали следующие показатели: сроки продленной ИВЛ, длительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность обезболивающих препаратов, интраоперационные и послеоперационные осложнения, количество дней, проведенных пациентом в стационаре после оперативного вмешательства. Все дети были сравнимы по возрасту, полу, характеру патологии. Сравнительные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов представлены в табл. 5.
Примечание. М — среднее значение показателя; 8 - стандартное отклонение; величина р - вероятность того, что полученный результат абсолютно случаен; величина р, меньшая или равная заданному уровню, например 0,05, свидетельствует о статистической значимости результата. При анализе полученных результатов установлено, что сроки продленной ИВ Л после открытых операций составили 3,1+3,0 дня, после эндохирургических - 1,9+1,0 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков продленной ИВЛ после открытых операций по сравнению с эндохирургическими (различия значимы р 0,05).
Длительность операции в первой (основной) группе составила от 30 до 130 (61+22) минут, во второй (контрольной) - от 60 до ПО (85+15) минут. Средняя продолжительность операции в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной (р 0,05). Прежде всего это объясняется отсутствием разреза, в связи с использованием современных инструментов, позволяющих выиграть время при выполнении операций.
Временные различия определяются расходом времени на оперативный доступ и его закрытие: при торакотомии на это требуется 20 до 40 минут, при видеоторакоскопии - 3-5 минут.
При анализе полученных результатов установлено, что длительность нахождения пациента в реанимации после открытых операций составила 3,0+3,0 дня, при эндохирургических 2,1+1,7 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков нахождения в реанимации после открытых операций по сравнению с эндохирургическими (различия значимы р 0,05).
В связи с более гладким течением послеоперационного периода в основной группе только 40% детей находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, тогда как в контрольной группе все дети находились в реанимации, что определялось необходимостью проведения продленной ИВ Л. В связи с этим активизация детей, перенесших открытую операцию, стала возможной лишь на 2-3-и сутки после операции.
Болевой синдром был выражен не у всех больных и купировался одно- и двух кратным введением анальгетиков. У больных, оперированных открытым способом, применение обезболивающих препаратов было более длительным по времени. В первой группе оно составило 2,6+1,0 дня, во второй - 6,9+2,2 дня. Средняя длительность применения обезболивающих препаратов в первой группе значимо ниже, чем во второй (р 0,001). В первой группе начиная с 1-х суток боли носили умеренный и слабый характер, а с 3-х до 7-х суток были слабыми или отсутствовали. Во второй группе болевой синдром носил волнообразный характер и в первые 3 суток определялся в основном тяжелыми и очень тяжелыми болями, требующими назначения наркотических анальгетиков. Тяжелые боли купировались наркотическими анальгетиками, как правило, внутримышечным введением 2% раствора промедола.
Сроки выписки в первой группе составили от 3 до 25 (9+5) дней, во второй - от 5 до 42 (13+9) дней. Сроки выписки в первой группе значимо ниже, чем во второй (р 0,05).
Сравнительная оценка операций, выполненных эндохирургическими и открытыми методами у детей с диафрагмальными грыжами
Следовательно, применение эндохирургических методик позволяет улучшить качество оперативного вмешательства и сократить объем интенсивной терапии, а также снизить сроки послеоперационного лечения в связи с малой травматичностью операции. Сравнительный анализ эндохирургических и открытых методов лечения показал, что эндохирургические методы имеют явное преимущество перед открытыми.
Таким образом, на основании проведенного анализа результатов лечения первой (эндохирургические операции) и второй (открытые операции) групп детей можно сделать следующие заключения:
1. Результаты лечения детей, оперированных эндохирургически, достоверно лучше по основным показателям (тяжесть послеоперационного периода, осложнения, сроки и исходы лечения).
2. В большинстве случаев эндохирургия при ДГ у детей позволяет надежно выполнить операцию без торакотомии.
3. После видеоторакоскопических операций отмечаются менее выраженный болевой синдром, раннее восстановление активности, быстрое и надежное расправление легкого, непродолжительные сроки дренирования плевральной полости. Все эти показатели способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения детей в стационаре.
4. За счет меньшей травматичности тканей были созданы оптимальные условия для предупреждения развития послеоперационных осложнений.
Хирургическое лечение детей с ВДГ особенно новорожденных, остается сложной задачей для детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Выбор хирургического доступа при коррекции ДГ является чрезвычайно важным и зависит от вида ДГ [2, 3, 14, 67, 69, 83]. Стремление хирургов к сокращению травматичности оперативных вмешательств привело в настоящее время к широкому использованию в детской хирургии минимально инвазивных эндохирургических методик. Показания к торакоскопическим операциям постоянно расширяются и в настоящее время занимают все большее место в хирургии детского возраста [14, 17, 26-28].
Эндоскопическая хирургия принципиально изменила подходы в лечении многих заболеваний органов грудной клетки, в том числе при патологии диафрагмы. Разработка принципиально нового оборудования и инструментария позволяет проводить эндохирургические вмешательства более щадящим способом, безопасно и высокоэффективно у детей раннего возраста, в том числе у новорожденных [23, 48, 58, 59].
Анализу в работе подвергнуты результаты диагностики и лечения 69 детей, находившихся в отделении торакальной хирургии детской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы в 2001 - 2008 годы. Эндохирургические операции детям проводились под общей многокомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Всем детям обеспечивали адекватную искусственную вентиляцию легких ИВЛ.
Одним из условий при торакоскопических операциях является коллапс оперируемого легкого. Инсуффляция С02 в плевральную полость значительно облегчает вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Осложнений в виде газовой эмболии, описанных в литературе, мы не наблюдали
![Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма и диспансеризация детей при врожденных диафрагмальных грыжах [Электронный ресурс]](/i/i/4339/192876.png "Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма и диспансеризация детей при врожденных диафрагмальных грыжах [Электронный ресурс] Вавилов Александр Владимирович")