Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре всех врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) встречается наиболее часто: до 38 случаев на 1000 новорожденных (А.И. Петрик с соавт., 1988; А.Я. Вовченко, 1995; Ю.И. Поздникин, 1998; Д.Б. Вашкевич, 1999). По данным литературы при существующей ранее системе организационных и лечебных мероприятий (клиническое и рентгенологическое обследование детей в возрасте до 6 мес.) ранняя выявляемость ДТС и врожденного вывиха бедра (ВВБ) остается низкой и составляет всего 30-40% (О.М. Янакова, В.И. Садофьева, 1992).
Основным методом диагностики патологии тазобедренного сустава до последнего времени являлась рентгенография. Однако ее применение до 3-месячного возраста нецелесообразно из-за лучевой нагрузки и затруднения интерпретации рентгенограмм в связи с преобладанием в этом возрасте хрящевой ткани в проксимальном конце бедренной кости и крыше вертлужной впадины, невозможностью их визуализации и выявления отклонений в их строении (М.А. Филлипкин с соавт., 1991; И.В. Леванова с соавт., 1998; Н.С. Махо-тина с соавт., 1998; Н.Т. Marcne et al., 1984; F. Motta, 1989; S.B. Murpy et al, 1995).
Относительно новым альтернативным методом, расширяющим диагностические возможности оценки состояния развития тазобедренных суставов у новорожденных и детей первых месяцев жизни, является ультрасонография (УСГ), которая дает возможность визуализации мягкотканных компонентов тазобедренного сустава (О.М. Янакова, 1994; И.Ю. Добровольская, О.И. Тар-тынская, 1996; Я.Б. Куценок, А.Я. Вовченко, 1996; F. Motta, 1989; N.R. Воегее et al., 1994; A. Catteral, 1994). Неоспоримыми преимуществами данного метода также являются: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность регулярного применения, отсутствие противопоказаний и осложнений, высокая информативность. Известные способы ультразвуковой диагностики патологии тазобедренного сустава являются весьма разноречивыми и недостаточно объективными. Диагностические схемы громоздки, не имеют метрической системы и сложны в применении.
Основной целью лечения детей с ДТС является максимально раннее анатомическое и функциональное восстановление тазобедренного сустава. Достижение этой цели возможно у подавляющего большинства больных при условии выполнения ранней диагностики и раннего лечения с первых дней жизни. Установлено, что в раннем возрасте процент хороших результатов лечения обратно пропорционален возрасту больного. При выявлении данной патологии и начале ее лечения в возрасте до 3 месяцев удается получить отличные и хорошие результаты у 97% детей. Среди детей, начавших лечение после 3 и до 6 месяцев, такие результаты достигаются у 82%, а во втором полугодии жизни хорошие - только у 30% (А.Ф. Левицкий с соавт., 1988). Известно, что при неадекватном или позднем лечении данной патологии у большинства больных впоследствии развивается диспластический коксШТЦЩ' ии'Ші'НЦіЯ 1?атличные ДЄ'
ГУ~* Z.' НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
Glttrepiytr ,
< О»
фекты развития тазобедренных суставов, а также высок риск возникновения осложнений в виде дистрофических изменений в головке бедренной кости (И.Ф. Ахтямов, 1993; Е.Е. Цыганкова, 1995; Г.М. Гитинов, А.А. Аскеров, 1998). На сегодняшний день не существует единого мнения по поводу сроков начала лечения, его продолжительности, целесообразности его проведения при неос-ложненных формах ДТС. Отсутствуют принципы избирательного подхода к выбору тактики адекватного консервативного лечения различных видов дис-плазии тазобедренного сустава. Также нет единого мнения в отношении показаний к ранней оперативной коррекции данной патологии. Большинство авторов склонны оперировать только после безуспешных попыток закрытого вправления, не ранее 2 - 3-х летнего возраста ребенка (Г.М. Тер-Егизаров с со-авт., 1985). За рубежом некоторые авторы стремятся производить открытое вправление вывиха максимально рано, как только установлена невозможность закрытого вправления (E.W. Somerville, 1982). Показаниями к оперативному лечению ВВБ до настоящего времени являются: подавляющее большинство вывихов у детей старше 2 лет, невправимые вывихи у детей 1-2 лет, а также поздние релюксации и другие осложнения после ранее вправленных консервативными методами вывихов (М.В. Волков, В.Д. Дедова, 1980; М.В. Пермяков, 1998).
Значимость проблемы раннего выявления и лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей в неонатальном периоде определяется высокой частотой данной патологии, трудностью клинической диагностики, связанной с бедностью клинической симптоматики у новорожденных и, как следствие, несвоевременностью начатого лечения, значительным количеством неудовлетворительных результатов лечения, несвоевременно начатого из-за поздней диагностики, отсутствием четких показаний к различным видам консервативного лечения, неопределенностью в длительности консервативного лечения и отсутствием показаний к раннему оперативному лечению данной патологии.
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы - оптимизация способа ультрасонографической диагностики ДТС и улучшение результатов лечения ДТС у детей раннего возраста.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать новый, более совершенный и объективный способ ультразвуковой диагностики ДТС, основанный на более упрощенной, но более точной графической схеме определения правильности соотношения компонентов тазобедренного сустава.
Детально изучить ультразвуковую картину нормального сустава, произвести метрическую оценку его анатомических образований и определить возрастные параметры нормы.
3. Определить критерии ультрасонографической оценки различной степени дисплазии тазобедренного сустава с четкой дифференцировкой ее патологических вариантов.
4. Разработать показания к адекватному консервативному лечению в зависимости от степени нарушения соотношений элементов тазобедренного сустава.
Определить оптимальную продолжительность консервативного лечения индивидуально для каждого больного и тем самым предупредить развитие осложнений (аваскулярный некроз головки бедра, диспластический коксартроз и т.д.).
Определить показания к раннему хирургическому лечению ДТС на основании разработанных ультрасонографических признаков патологии тазобедренного сустава, при которых консервативное лечение неэффективно.
Научная новизна исследования
Разработан, научно обоснован и внедрен в практику новый неинвазивный высокоинформативный способ диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей раннего возраста (Решение о выдаче патента на изобретение от 17 июля 2004 г. по заявке № 2003102542; от 30.01.03.).
Уточнена анатомо-сонографическая картина взаимоотношений элементов тазобедренного сустава в динамике его развития в первые месяцы жизни ребенка.
Создана метрическая система оценки ультрасонографических показателей зрелости и стабильности тазобедренного сустава. Получены новые знания в дифференциальной ультразвуковой диагностике заболеваний тазобедренного сустава.
На основе полученных качественных и количественных показателей разработаны объективные критерии границ нормы.
Сформированы синдромы лучевой нормологии и патологии тазобедренного сустава в рассматриваемой возрастной группе.
Разработан способ индивидуального подхода и оптимизации консервативного лечения.
Определено влияние отводящего приспособления на развитие тазобедренного сустава в норме и при различной степени дисплазии.
Определены показания к ранней хирургической коррекции различных видов врожденной патологии тазобедренного сустава у детей до 1 года. Практическая значимость работы
Новый способ ультрасонографической диагностики позволил выявлять врожденную патологию тазобедренного сустава в более ранние сроки, своевременно начинать лечение и добиваться выздоровления в кратчайшие сроки без хирургического вмешательства. Снижен риск развития возможных осложнений (аваскулярный некроз головки бедра, коксартроз и др.), возникающих при неуверенности в диагнозе и назначении отводящих приспособлений на здоровый сустав с «профилактической» целью. Благодаря возможности прогнозирования развития патологического процесса существенно ограничились показания к консервативному лечению дисплазии тазобедренного сустава, а также значительно сократилась продолжительность данного лечения. Возможность визуализации органических препятствий для вправления вывиха бедра в первые месяцы и даже дни жизни ребенка определила показания к раннему оперативному лечению некоторых форм ДТС.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 1», отделения ультразвуковой диагностики РостГМУ, детского травматолого-ортопедического отделения Городской клинической больницы № 20, хирургического отделения Областной детской клинической больницы, лечебно-диагностического центра «Авиценна» г. Ростова-на-Дону.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии РостГМУ, курса детской хирургии кафедры хирургических болезней № 4 ФПК РостГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
Новый способ ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава позволяет точно определить степень поражения тазобедренного сустава от наиболее легкой - диспластический предвывих бедра, до наиболее тяжелой - высокий подвздошный диспластический вывих бедра. Заявляемый способ неинвазивен, не сопряжен с лучевой нагрузкой, может использоваться при массовых осмотрах детей, высоко информативен, т.к. позволяет не только достоверно определять степень дислокации головки бедренной кости, обеспечивая метрическую характеристику, но и осуществлять динамический контроль над эффективностью проводимого лечения.
Многообразие форм дисплазии тазобедренного сустава, соответствующих сонографическим критериям степени патологоанатомических изменений в суставе, требует индивидуального подхода к выбору тактики лечения.
Консервативное лечение простых форм дисплазии тазобедренного сустава следует начинать при отсутствии положительной ультрасонографической динамики процесса. Лечение осложненных форм дисплазии тазобедренного сустава необходимо начинать немедленно по установлению диагноза, т.к. в данных случаях самостоятельной нормализации сустава не происходит и выжидательная тактика неприемлема. В случае стойкой тенденции к нормализации показателей стабильности сустава лечение может быть прекращено, т.к. имеет место статистически подтвержденное явление «инерции в стабилизации».
Возможность визуализации органических препятствий для вправления вывиха бедра определила показания к раннему оперативному лечению, что исключает травму сустава безуспешными многократными попытками закрытого вправления, приводящими к тяжелым дистрофическим изменениям элементов сустава.
Апробация работы Сделаны доклады на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, 2003); 56-й и 57-й Итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2002-2003); пленарных заседаниях 4-й научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону,2004); 1-м заседании Ростовского областного хирургического общества (Ростов-на-Дону, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной и местной печати, получено решение о выдаче патента на изобретение. Объем и структура диссертации
Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 178 источников, из них 96 отечественных и 82 иностранных. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками и 1 таблицей.
