Введение к работе
Актуальность темы. Оценка энергетических потребностей и их полное рациональное обеспечение является осязательным условием проведения эффективной интенсивной терапии экстремальных состоянии С Рябов Г. А. ,1979; Еретлинд А. , Суджян А. , 1990; Moore F. , 1959; Allison S. P. ,1977; 1.
Особенно остро эта проблема встаёт у детей, где дяге кратковременное голодание приводит к выраженному распаду гликогена, белка, жира, вызывает иммунодепрессию, тормозит рост и развитие, замедляет репаративные процессы. На фоне экстремальных состояний ( тяжелая травма, оперативное вмешательство, гнойно-септический процесс ) энергетические затраты у бол?"ых значительно возрастают и при отсутствии г.,экватного калорического обеспечения для покрытия энерготрат, организм использует эндогенные резервы, что может приводить к углублении катаболических процессов С Blackburn Q. et al. ,1977; Moore F. ,1980 3.
В этих ситуациях, особенно на фоне нарушения функции ;шлу-дочно-кишечного тракта или полной кевозможности энтерального питания, методом выбора обеспечения потребностей организма является парентеральное питание, которое обеспечиает необходимым количеством энергетических и пластических веществ, водой, электролитами, витаминами и микроэлементами внутривенным путём.
В настоящее время используются две системы парентерального питания: "скандинавская" или система сбалансированно: о парентерального питания и система гипералимрнтации по Dudrick. Раали-чиє этих систем заключается в используі ..яд энергетических субстратах: при применении скандинавской системы это жиры и углево-
ды. а при усг.ользовании системы гипералиментации - только углеводы.
При использовании этих систем потребности в питательных веществах рассчитыгдггея, главным образом, на основании должных величин, характерных для рдорового ребёнка. Однако, любое агрес-, сивкое воздействие Еедёт к перестройке метаболических процессов обеспечивающей нормальное течение адаптационных реакций. В этих условиях де.итЕительные метаболические потребности существенно отличаю-.'?!1 от должных величин [ Benotti Р. ,1979; Munro Н. ,1982; Veicsman С. .1900 3.
("собелно резко увеличивается потребление энергии получаемой га счет окисления жира и снижается толерантность к глюкозе СЕЬ.'аті:ов М.К.1&77; Johnstone I. D. A. , 1973; Stoner H. В., Heath D. F. . 1073; Lone С. L. et al. , 1977; Giovanni I. et al., 1983; Fravn K.N. ,1985; 3. Это имеет большое значение в педиатрической пра::ти:;е, т.к. даже в нормальных условиях дети раннего возраста 50/. анергии получают за счет окисления жиров С Рачев Л., Тодо-ров Я. , Статева С. ,1967 3. Нельзя не учитывать и тот факт, что обеспечение энергетических потребностей за счёт'гдккозы, в ближайшем постагрессивном периоде, возможно только при применении её а очень больикх дозах, что не является рациональным с точки прения влияния на метаболические процессы организма ребенка. Лишь обеспечение организма энергетическими субстратами в действительно требуемых количествах позволит повысить эффективность продления парентерального питания и интенсивной терапии.
Кчграоотка метода определения оптимального количества требуемых энергетических субстратов и их соотноыения, в динамике кат.болич8ской фазы у детеЛ является актуальной задачей.
Цел?, исследования: изучить динамику потребления основных энергетических субстратов при их одновременном введении и раз-
_ ГІ _
работать методику рационализации обеспечения энергетического обмена у детей в экстремальных состояниях. Задачи исследования:
-
Разработать метод определения толерантности детей к основным энергетическим субстратам: глюкозе и жиру на ol.iobp контроля скоростей элиминации из сосудистого русла при их одновременном внутривенном введении.
-
Изучить изменения толерантности к глюкозе и .тзпу при их одновременном внутривенном введении в ближайшем постагрессивном периоде.
-
Выявить изменения энергетического обмена на фоне одновременного внутривенного введения осноеных энергетических субстратов.
-
Определить езякмосрязь толерантности к основным энергетически;,; субстратам - глюкозе и жиру с другими функциональными и метаболическими характеристиками постагрессиЕной реакции.
-
Разработать методику расчёта необходимых доз основных энергетических субстратов для обеспечения постагрессивных энергетических потребностей у детей.
Научная новизна. Впервые проведено исследование в котором на основании разработанного в процессе изучения внутривенного продлённого глюкозо-жиротолерантного теста определены элимина-ционные показатели осноеных энергетических субстратов: глюкозы и жира, и их динамика в бликайшем постагрессивном периоде у детей. Впервые, с помощью глюкозо-гяфотолерантного тес^а и метода непрямой калориметрии изучены соотношения окисляемых глюкозы и жира, и их изменения в течении катабо.лческой фазы постагрессивного периода. Разработана методика подбора индивидуальных доз энергетических субстратов при проведении парентерального
питания. Выработаны практические рекомендации по обеспечению
детей основными энергосубстратами в ближайшем постагрессивном периоде.
Практическая значимость. Показано, что внутривенный продлённый глюкозо-жиротолерантный тест как в сочетании с методом непрямой калориметрии, так и самостоятельно, является адекватным для клинической практики методом оценки толерантности к знутриЕен.чо вводимым глюкозе и жиру. Мэтод обеспечивает возможность динамического контроля толерантности к основным энерго-суОстрзтам и рационального обеспечения энергетических потребностей у каждого конкретного больного. Выработаны практические рекомендации но обеспечению энергетических затрат с учётом срока постагрессипного периода и возраста ребёнка. Разработана компьютерная программа для расчёта индивидуальных доз основных энергетических субстратов.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования по определению толерантности к основным энергетическим субстратам внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии ДШ5 N 7 г. Москвы, а. также в учебно-педагогический процесс ва кафедре анестезиологии и реаниматологии .детского возраста ЦИУБ. Енедрено рационализаторское предложение.
Материалы диссертации доложены:
на 2-м съезде анестезиологов и реаниматологов республики Беларусь ( Минск, 1991 ).
на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов ( Москва, 1991 ).
на научно-практической конференции кафедры анестеаиологии и реаниматологии детского возраста и кафедры педиатрии ЦИУВ ( Москва, 1992 ).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы. Две работы приняты в печать. Получено удостове-
- 5 -рение на рационализаторское предложение N 8/92, ЦИУВ.
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии детского Еозраста ЦИУВ, отдела детской хирургии ЦКИЛ ЦИУВ и сотр"дников Московской детской клинической больницы И 7 ( 2'- апреля 1992 г. ).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, вьш-дов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 115 работ отечественных и 126 зарубежных авторов. Работа содержит 12 таблиц и 16 рисунков.
