Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 6
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений, методы обследования. 43
Глава 3. Лечение детей с килевидной деформацией грудной клетки . 58
3.1 Хирургический метод коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей . 58
3.2 Послеоперационное ведение больных . 83
Глава 4. Результаты оперативного лечения. 86
Заключение. 91
Выводы. 96
Практические рекомендации. 97
Список литературы.
- Хирургический метод коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей
- Послеоперационное ведение больных
Введение к работе
Большой раздел детской торакальной хирургии занимает коррекция деформаций грудной клетки, которые встречаются часто и сопровождаются у больных функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выраженный косметический дефект у детей старшей возрастной группы ведёт также к изменениям в психике.
Данная проблема недостаточно освещена в литературе, но и в имеющихся работах приводится небольшой клинический материал: 20-30 наблюдений.
Деформации грудной клетки носят самый разнообразный характер. Чаще всего они являются врождёнными. По данным большинства авторов возникают без каких-либо видимых причин, и постепенно прогрессируют с ростом ребёнка. [1,2,3,5,8,13,25,27,31,34,68,74,75]
Килевидная деформация грудной клетки (КДКГ) является второй по частоте после воронкообразной среди деформаций грудной клетки. Являясь сложной костной патологией, характеризуется многообразием клинических проявлений. [1,2,4,5,6,8,9,13,16,18,19,25,31,50,55,60,69,77,78]
Ещё Гиппократ указывал на затруднения и дисфункции дыхания при килевидной деформации грудной клетки, «так как полости вдыхают и выдыхают не в полном объёме».[81] 30-летний опыт лечения пациентов с КДГК Fonkalsrud и Beanes также подтверждает, что килевидная деформация является не только косметическим дефектом.[51,53]
Предложено многообразие методов лечения, ведущим из которых является хирургическое лечение - торакопластика. Методы торакопластики с применением наружных фиксирующих конструкций сложны. Конструкции громоздки, крайне неудобны для больных своими внешними устройствами, длительно надолго инвалидизируют пациента, доставляют ему массу социальных и бытовых неудобств, требуют постоянного контроля со стороны специалистов на всем протяжении лечения. [12,18] Эти методы лечения не нашли широкого применения.
Среди других методик торакопластики для устранения деформации грудины производят резекцию тела грудины, вплоть до тотальной её резекции, что очень травматично, удлиняет время операции, увеличивает кровопотерю [3,4,5,25,26,42,60,70]. Обширные резекции грудины нарушают каркасность грудино-рёберного комплекса, при этом теряется защитная функция грудины.
Некоторые хирурги для создания податливости грудины выполняют не только билатеральную резекцию деформированных ребер, а резецируют билатерально хрящи II - VII рёбер, что также удлиняет время операции, делая её травматичной [2,64,74,81]. Отсутствие надёжной фиксации грудино-рёберного комплекса значительно повышает риск возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений, ухудшает косметический результат.
Поэтому до сих пор сохраняется актуальность поиска новых методов торакопластики, позволяющих получить хорошие косметические и функциональные результаты без применения фиксирующих конструкций.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с КДГК.
Задачи исследования:
Разработать метод надежной фиксации в анатомически правильном положении грудино-рёберного каркаса во время операции при КДГК.
Определить косметически выгодный доступ при различных вариантах КДГК у мальчиков и у девочек.
Определить особенности оперативного вмешательства при различных вариантах КДГК.
Изучить результаты лечения детей с КДГК после хирургической коррекции, провести анализ осложнений.
Научная новизна: предложен новый способ хирургической коррекции КДГК, который позволяет получить хороший косметический результат за счет фиксации грудино-рёберного каркаса в правильном положении путем укорочения реберных дуг.
4 Разработанная операция снижает травматичность вмешательства, не дает рецидивов деформации.
Практическая значимость: предложенный метод хирургической коррекции КДГК несложен в техническом исполнении, доступен широкому кругу детских хирургов.
Снижение травматичности операции, нарушений механики дыхания, гемодинамических изменений позволяют активизировать больного в ранние сроки после операции. Это дает возможность избежать послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и снизить стоимость лечения этой категории больных.
Работа выполнена в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы св. Владимира г. Москвы (главный врач - П.П. Касьянов), являющейся базой кафедры детской хирургии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.Е. Щитинин) и в отделении плановой хирургии Областной детской больницы г. Липецка (главный врач - О.Ю. Колягин).
Внедрение результатов в практику. Разработанный метод хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей используется в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы св. Владимира г. Москвы и в отделении плановой хирургии Областной детской больницы г. Липецка.
По теме диссертации опубликовано пять печатных работ.
Оформлен патент на изобретение «Способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки» (№ 2223698).
Основные положения диссертации доложены на III Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 300-летию г. Липецка «Современные технологии работы многопрофильного детского стационара» в
5 мае 2003 года в г. Липецке, на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в октябре 2003 года в г. Москве, на XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» в г. Липецке в апреле 2005.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 102 страницах машинописи, иллюстрирован 3 таблицами, 56 рисунками, 2 схемами, 40 фотографиями. Указатель литературы содержит 38 отечественных и 43 зарубежных источников.
Хирургический метод коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей
В отделении торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира в 1995 г. разработан метод хирургической коррекции КДГК, который был успешно применен у 84 больных, находящихся в ДГКБ и Областной детской больнице г. Липецка. Суть операции состоит в формировании стабильного, правильной анатомической формы грудино-реберного каркаса за счет тракции мобилизованного грудино-реберного комплекса укороченными реберными дугами без применения фиксаторов.
Метод операции прост и доступен широкому кругу хирургов. На него оформлен патент на изобретение «Способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки» (№2223698) в 2004 г.
Данный метод торакопластики состоит из нескольких этапов: поперечный субмаммарный разрез кожи (через центр деформации у пациентов мужского пола или два субмаммарных разреза у пациентов женского пола), отслойку кожных лоскутов с подкожной жировой клетчаткой, отсечение от грудины мечевидного отростка и прямых мышц живота, отслойку париетальной плевры от нижней трети тела грудины и передней части реберных дуг, мобилизация грудных мышц, билатеральная поднадхрящничная резекция ребер в области деформации, стернотомия (тип стернотомии зависит от формы КДГК), укорочение участка хрящевой зоны реберной дуги с последующим подтягиванием ее к грудине и фиксацией к местам анатомического крепления.
Опыт показал, что метод более анатомичен, надежно фиксирует грудино-реберный комплекс, менее травматичен.
Операцию производили под комбинированным интубационным наркозом.
Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки выполняли на передней грудной стенке скальпелем. Форма его определялась полом ребенка.
У мальчиков - поперечный субмаммарный разрез, линия разреза проходила через две точки, являющихся местом пересечения вертикальных линий, проходящих от внутренних участков ареолы и горизонтальной линии, проходящей через V или VI межреберье и через центр деформации. фото( 10 а,б), (рис.38)
Для предупреждения повреждения превральных мешков париетальную плевру тупо отслаивали от стернальной и костальной поверхности грудной клетки. Даже хорошая оперативная техника не всегда предупреждает повреждение плевральных мешков, которое в дальнейшем требует дополнительного дренирования поврежденной плевральной полости.
В загрудинное пространство помешали тампон с перекисью водорода и приступали к обеспечению доступа к деформированным реберным хрящам. Это достигается путем отделения грудных мышц от мест прикрепления. Большую грудную мышцу вместе с частью малой грудной и передней зубчатой мышцей отделяли и поднимали, обнажая грудино-реберный комплекс, (рис 40), (фото 15,16)
У девочек выделение деформированного реберного комплекса выполнялось аналогично описанной методике из двух субмаммарных доступов после частичной мобилизации и отведения вверх молочных желез.
Затем визуально определяли количество деформированных ребер с двух сторон, подлежащих поднадхрящничной резекции. Выполняли билатеральную поднадхрящничную резекцию деформированных ребер, обычно по 2-3 деформированных хряща. При симметричных вариантах рукояточно - хрящевой формы деформации это были хрящи III, IV ребер, при грудино - хрящевой форме - хрящи V,VI ребер. При асимметричных вариантах количество резецированных хрящей было иногда разным справа и слева. Хрящевую зону ребра удаляли полностью, что обеспечивало необходимую подвижность реберного каркаса и предупреждало в дальнейшем избыточный рост патологически измененного реберного хряща. Резекцию хряща выполняли с максимальным сохранением надхрящницы, что обеспечивало лучшее восстановление хряща. Разрез надхрящницы производили спереди, дополнительные разрезы надхрящницы - под углом 90 град, к продольному разрезу в каждую сторону, (рис.41)
Для создания правильной оси грудины с учетом формы деформации выполняли стандартную или клиновидную стернотомию. В тех случаях, когда при деформации дистальный фрагмент грудины опущен, мы выполняли клиновидную стернотомию в месте максимальной деформации, что позволило поднять этот фрагмент. Для этого долотом иссекали клин с оставлением заднего кортикального слоя грудины, затем, надламывая заднюю кортикальную пластину, исправляли форму грудины, (рис 42,43)
Послеоперационное ведение больных
В послеоперационном периоде в ДГКБ св. Владимира дети находились в отделении торакальной хирургии, в ОДБ г. Липецка в течение 1-2-х суток в отделении реанимации, затем в отделении плановой хирургии.
Программа послеоперационной интенсивной терапии включала в себя следующие направления:
Обезболивание: у детей младшего возраста преимущественно использовали наркотические анальгетики методом в/в титрования (фентанил, промедол) в течение 2-3-х суток с переходом на трамадол. У детей старшего возраста в период первых двух суток применяли наркотические анальгетики внутримышечно с последующим переходом на таблетированные формы (ксифокам, дексалгин, трамал).
Коррекция гомеостаза включала коррекцию волемического статуса. Учитывая отказ от еды в первые сутки, для коррекции нутритивных затрат использовали периферическое парентеральное питание (раствор 10% глюкозы, растворы аминокислот). Со 2-х суток дети получали энтеральное кормление.
Антибиотикотерапию начинали с момента премедикации. Приоритет отдавали цефтриаксону, учитывая его фармакодинамику, однократность введения и пролонгированный антибактериальный эффект. После операции использовали цефалоспорины ІІ-ІІІ генерации (зинацеф, фортум) в течение 5-6 дней.
Дренаж из средостения подключали к аппарату активной аспирации (уровень разряжения 30-40см водного столба). При отсутствии отделяемого дренаж удаляли в среднем на 3 сутки. Дренаж из подкожной клетчатки подключали к системе Рэдона, который удаляли также на 2-3 сутки. По дренажам получали небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого (около 30-40 мл).
Больных активизировали в ранние сроки после операции: легкий перкуторный массаж области верхушек легких со 2 суток, дыхательную гимнастику начинали с 3-4 суток, На 3-4 сутки от момента операции больным накладывалась «восьмиобразная» гипсовая повязка на грудную клетку и им разрешалось ходить, (фото 32)
Фото 32 Пациент А., 15 лет, № истор. 2018, с асимметричной формой грудино-хрящевого варианта КДГК: до (а) и через неделю после операции (6).
Местное лечение заключалось в применении повязок с раствором димексида, в сочетании с мазью траумель «С», кератан-порошок. С третьих суток применяли восстанавливающий крем Кератан 2-3 раза в сутки.
Швы снимали на 12-14 сутки после операции. После снятия швов проводили давящий массаж рубца с кремом Кератан с лидазой в течение 3-6 месяцев после операции в зависимости от варианта течения послеоперационного рубцевания.
Физиотерапевтические мероприятия включали магнито-лазерную терапию с первых суток. После снятия повязки проводили облучение поляризованным светом. При появлении признаков гипертрофического рубцевания на 3 -4 неделе назначали 2-3 сеанса Букки терапии с интервалом 4-6 недель. Пребывание в стационаре составляло 16 (±4) дней.
Гипсовую повязку применяли в течение одного месяца после операции. После снятия гипсовой повязки назначали щадящую лечебную физкультуру, направленную на укрепление грудных мышц. Гипсовую повязку заменяли на мягкий реклинатор, который носился примерно 6-8 месяцев (средние сроки регенерации резецированных реберных хрящей).
Таким образом: предлагаемый нами метод торакопластики позволяет создать стабильный правильной анатомической формы грудино-реберный каркас за счет тракции грудино-реберного комплекса укороченными дугами без применения фиксаторов; метод операции прост и доступен широкому кругу хирургов; поперечный субмаммарный доступ при соблюдении щадящего отношения к дерме с наложением субкутанного шва, позволяет получить нормотрофический рубец с хорошим косметическим результатом; улучшению косметического результата торакопластики при наиболее сложных асимметричных вариантах КДГК с гипоплазией мышц способствует предлагаемый вариант миопластики за счет перекрестного перемещения мышц; отсутствие в послеоперационном периоде грубых нарушений механики дыхания дает возможность избежать гиподинамических послеоперационных осложнений; оперативное вмешательство, выполненное по данному способу, решает проблему социальной адаптации пациента в обществе и повышает качество жизни, что особенно важно для детей старшей возрастной группы. Глава 4. Результаты оперативного лечения
По данной предложенной методике оперированы 84 ребенка с различными вариантами КДГК.
Послеоперационные осложнения мы разделили на ранние и поздние.
Ранние осложнения встретились у 3 детей. Это были подкожная гематома в раннем послеоперационном периоде у двух детей (2,4%), перихондрит в области сочленения реберных дуг у одного ребенка (1,2%).
Эти осложнения потребовали нескольких пункций и дренирования гематомы. В дальнейшем это никак не повлияло на отдаленный послеоперационный результат, (фото 33) Фото 33. Пациент III., 16 лет, № истор. 11210 через 1 год после операции по поводу КДГК. Раннее осложнение: подкожная гематома в послеоперационном периоде. Хороший отдаленный результат.
Явление перихондрита проявлялись расхождением краев раны в центре, гноевидным отделяемым, обнажением хряща. Эти явления купировались антибиотикотерапией, местно - назначением магнито-лазерной терапии, УФО раны, но затем возникло некоторое втяжение рубца в центре, (фото 34) Фото 34. Пациент Г., 16 лет, № истор. 8763 через один год после операции по поводу КДГК. Раннее осложнение перихондрит в послеоперационном периоде. Удовлетворительный отдаленный результат. Некоторое втяжение рубца в центре.
Среди поздних осложнений были изменения со стороны рубца у четырех детей: у одного ребенка (1,2%) атрофический рубец (фото 35), у трех детей келоидный рубец (3,6%).( фото 36) Фото 35. Мальчик С, 7 пет, № истор. 9632 через 2 года после операции по поводу КДГК. Осложнение атрофический рубец. Фото 56 Девочка С, 15 лет, № ucmop. 16593 через 2 года после операции по поводу КДГК. Осложнение - келоидные изменения рубца в углу субмаммарного доступа. Осложнения со стороны рубца представляют небольшой косметический дефект, грудная же клетка у этих детей в послеоперационном периоде имела правильную анатомическую форму.
Других видов осложнений у исследуемой группы детей не было.
Тщательное соблюдение гемостаза, бережное отношение к тканям во время операции позволили уменьшить процент ранних послеоперационных осложнений.
Отдаленные результаты лечения мы оценивали как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. За критерий оценки были взяты: наличие жалоб, наличие деформаций, косметический результат.
1. Хороший результат: у больных нет жалоб, полностью устранена деформация, хороший косметический результат.
2. Удовлетворительный результат: жалоб нет, после операции незначительная деформация грудины, умеренные изменения со стороны рубца.
3. Неудовлетворительный результат: рецидив килевидной деформации грудной клетки, наличие серьезных послеоперационных осложнений.
Похожие диссертации на Новый метод хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей
![Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса [Электронный ресурс]](/i/i/4488/176403.png "Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса [Электронный ресурс] Павлов Анатолий Александрович")
