Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Исторические и современные аспекты хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки у детей (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о килевидной деформации грудной клетки у детей
1.2. Классификация килевидной деформации грудной клетки 13
1.3. Функциональное обследование пациентов с килевидной деформацией грудной клетки
1.4. Лечение килевидной деформации грудной клетки 17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика материала 31
2.2. Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Разработка и клиническое применение новых методов лечения килевидной деформации грудной клетки у детей 43
3.1. Разработка новых методов лечения килевидной деформации грудной клетки у детей 43
3.1.1. Разработка нового метода лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки у детей 45
3.1.2. Разработка нового метода лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) у детей 47
3.1.3. Разработка нового метода лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг у детей 50
3.1.4. Разработка нового устройства для лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей 52
3.2. Клиническое применение новых методов лечения килевидной деформации грудной клетки у детей 55
3.2.1. Клиническое применение нового метода лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки у детей 55
3.2.2. Клиническое применение нового метода лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) у детей 58
3.2.3. Клиническое применение нового метода лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг у детей 63
ГЛАВА 4. Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки у детей 69
4.1. Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки в интраоперационном периоде 70
4.2. Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки в раннем послеоперационном периоде 71
4.3. Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки в отдаленном послеоперационном периоде 72
4.4. Клинические случаи и результаты оперативного лечения различных вариантов килевидной деформации грудной клетки с применением авторских методов торакопластики
Заключение 83
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
- Классификация килевидной деформации грудной клетки
- Методы исследования
- Разработка нового метода лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки у детей
- Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение пороков развития грудной клетки являются одной из актуальных проблем детской хирургии. Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) характеризуется симметричным или асимметричным искривлением кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер, при рождении отмечается у трети больных, имеющих эту патологию и почти у половины она проявляется лишь после начала пубертатного «рывка» в росте (Кондрашин Н.И., 1984; Ашкрафт К.Ч., 1996; Fonkalsrud E.W., 2006). Наследственный генез деформации прослеживается в 26 % случаев (Toguchi К. et al., 1975). Характерной особенностью килевидной деформации является косметический дефект. Функциональные исследования у таких пациентов не выявляют каких-либо отклонений (Fonkalsrud E.W., Beanes S., 2001), однако у пациентов развивается выраженный, в той или иной степени, комплекс неполноценности, который находится в прямой зависимости от степени деформации (Виноградов А.В., 2004). В подобных случаях выбор метода лечения становится актуальным. Подавляющее большинство хирургов придерживаются мнения, что лечение КДГК только оперативное. В 1952 г. M.M. Ravith первым произвел вмешательство при «рукояточно-хрящевом» варианте порока путем резекции деформированных реберных хрящей и двойной остеотомии грудины. Основные этапы торакопластики, предложенные в его методике, лежат в основе большинства операций при КДГК, выполняемых в настоящее время.
Методики хирургической коррекции КДГК «открытым» способом весьма травматичны, поскольку включают манипуляции на костно-хрящевой и мышечной тканях грудной клетки. Несмотря на то, что в отечественной и зарубежной литературе отмечается большой процент хороших результатов оперативного лечения, все операции выполняются широким операционным доступом, сопровождаются значительной кровопотерей, имеется определенный риск развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах.
Степень разработанности проблемы
В 2004 г. Horacio Abramson разработал способ лечения килевидной деформации грудной клетки, который является малоинвазивным, но предусматривает устранение только симметричной килевидной деформации, имеет сложную конструкцию для фиксации пластин к ребрам, что, несомненно, увеличивает операционное время и создает дополнительные неудобства при втором этапе лечения – удаления пластины. В связи с этим остается актуальной необходимость разработки новых, малоинвазивных методов оперативной коррекции данного порока развития грудной клетки, когда при минимальной травме кожного покрова и грудино-реберного комплекса устраняется деформация с учетом эстетических требований пациента.
Цель работы:
Улучшить результаты лечения детей с килевидными деформациями грудной клетки путем разработки и применения малоинвазивных способов их хирургической коррекции в зависимости от формы деформации.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинических проявлений различных форм киле-видной деформации грудной клетки у детей.
-
Разработать и внедрить новые малоинвазивные способы, включая тора-коскопические способы оперативного лечения наиболее часто встречающихся вариантов килевидной деформации грудной клетки у детей с учетом клинико-анатомических форм деформации.
-
Оценить эффективность разработанных новых малоинвазивных способов оперативного лечения различных вариантов килевидной деформации грудной клетки у детей.
Научная новизна
Установлено, что применяемая при большинстве известных методов коррекции продолжительная иммобилизация килевидно деформированной грудной клетки с помощью подкожно расположенных металлоконструкций без предварительных торакопластических вмешательств на грудино-реберном комплексе, приводит к полному устранению деформации, однако нередко сопровождается характерными местными осложнениями в зоне металлоконструкций.
Научная новизна авторских технологий торакопластики, включающих торакоскопические методы, при различных формах килевидной деформации грудной клетки, заключается в том, что разработанные и клинически обоснованные способы содержат новые технические решения и обеспечивают меньшую травматичность в сравнении с известными способами хирургического лечения килевидных деформаций грудной клетки у детей (Патент РФ № 2373879 от 27.11. 2009 г.; Патент РФ № 2373878 от 27.11.2009 г.; Патент РФ № 2386409 от 20 .04.2010 г.; Патент РФ № 91842 от 10.03. 2010 г.).
Практическая значимость результатов исследования
Разработаны и внедрены в практику три новых способа оперативного лечения килевидной деформации грудной клетки: «Способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг» (Патент РФ № 2373879 от 27.11.2009 г.), «Способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей» (Патент РФ № 2373878 от 27.11.2009 г.), «Способ лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей» (Патент РФ № 2386409 от 20.04.2010 г.). Разработана и внедрена в клиническую практику полезная модель
«Устройство для лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки» (Патент РФ № 91842 от 10.03.2010 г.).
Получено разрешение Росздравнадзора на использование новой медицинской технологии «лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг» № 2010/401. Данные способы позволили эффективно устранять килевидную деформацию за короткий промежуток времени, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, ускорить активизацию пациентов и сократить длительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, минимизировать риск развития послеоперационных осложнений. Использование разработанных способов торакопластики способствовало быстрой клинической и функциональной реабилитации больных. В отдаленном послеоперационном периоде достигнуты хорошие косметические результаты у большинства оперированных детей (95,45 %).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Предложенная клинико-анатомическая оценка вариантов килевидной деформации грудной клетки позволяет определять индивидуальные показания к наиболее оптимальным способам хирургического лечения, направленного на коррекцию деформации, включая малоинвазивные методы постоянной длительной компрессионной иммобилизации деформированных отделов грудины и ребер.
-
Разработанные новые способы торакопластики при килевидной деформации грудной клетки у детей, включая использование торакоскопического этапа при лечении асимметричной деформации, малотравматичны, характеризуются минимальной кровопотерей, непродолжительны по времени, не сопровождаются длительным болевым синдромом в послеоперационном периоде, обеспечивают хороший функциональный и косметический результат в отдаленные сроки после операции.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения общей хирургии Иркутской государственной областной детской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК – 5; 1 монография, 2 методические рекомендации, 1 учебное пособие с грифом УМО. Получено 4 патента на изобретение. Получено разрешение Министерства здравоохранения РФ на
использование новой медицинской технологии «Лечение врожденной киле-видной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг» № 2010/401. Исследователь является соавтором д.м.н. профессора В.Н. Стальмаховича, к.м.н., доцента Г.И. Сонголова в монографии «Воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки у детей».
Апробация работы
Материалы исследования доложены на выставке «Сибздравоохране-ние-2006» (Иркутск, 2006), «Сибздравоохранение-2008» (Иркутск, 2008) и «Сибздравоохранение-2010» (Иркутск, 2010), на научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008), на областной конференции «День хирургии детского возраста» (Иркутск, 2008, 2010), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Звезды детской хирургии на Байкале» (Иркутск, 2010), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной конференции ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» министерство здравоохранения РФ 30 мая 2012 г.
Структура и объем диссертации
Классификация килевидной деформации грудной клетки
Пороки развития грудной клетки у детей относятся к тяжелым заболеваниям, представляющим большие сложности для коррекции. В медицинской практике они встречаются относительно редко по сравнению с другими деформациями органов опоры и движения (сколиотическая болезнь, вывих бедра, косолапость, кривошея и др.). Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является по частоте встречаемости второй после воронкообразной деформации [9, 24, 30, 79, 108, 141, 152]. Она характеризуется симметричным или асимметричным искривлением кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер, включает в себя несколько компонентов деформации, при этом поражение реберных хрящей может быть одно- или двусторонним, а грудина выступает кпереди в верхнем и нижнем отделе. Клинически, в отличие от воронкообразной грудной клетки, килевидная деформация проявляется чаще в пубертатном периоде [1, 2, 3, 19, 30, 71, 95, 125, 141]. По другим данным эта деформация отмечается при рождении у трети больных, имеющих эту патологию, и почти у половины она проявляется лишь после начала пубертатного «рывка» в росте [142]. Mde S. Coelho et al. (2007) указывают, что данный порок встречается с частотой 1 на 1000 подростков [78]. По данным M.A. Kuhn и D. Nuss (2011), килевидная грудная клетка составляет 5 % от всех врожденных деформаций грудной клетки [112]. Комиссаров И.А. и соавторы (2011) отмечают, что данная патология встречается в 8 % случаев [26]. Некоторые авторы указывают, что эта деформация встречается у 0,3–1,7 % детей, в зависимости от региона, и на долю ее приходится от 6–22 % всех деформаций грудной клетки, а соотношение между числом оперированных больных с килевидной и воронкообразной деформацией грудной клетки колеблется от 1:10 до 1:4 [3, 8, 20, 57, 87, 95, 134, 138, 141, 152, 155].
У мальчиков килевидная деформация встречается в среднем в 3 раза чаще, чем у девочек [2, 6, 44, 52, 95, 152]. У 26 % пациентов с «куриной грудью» деформации грудной клетки имеются и у других членов семьи [62].
Подавляющее большинство авторов считают КДГК только косметическим дефектом, т.к. при функциональном обследовании этих больных чаще всего не обнаруживается каких-либо отклонений от возрастных норм [2, 72, 87, 127]. Выраженный косметический дефект у детей старшей возрастной группы ведет к изменениям психики [7, 133, 152]. Виноградовым А.В. (2004) при оценке данных психологического обследования выявлено, что большинство пациентов с КДГК страдают в той или иной степени комплексом неполноценности. Подавляющее большинство из них обратились в стационар в пубертатном периоде, т.е. именно в возрасте, в котором детей начинает волновать внешний вид грудной клетки с косметической точки зрения. С возрастом нарастают следующие неблагоприятно влияющие на развитие ребенка показатели: апатия в поведении, застенчивость и отчужденность в отношениях со сверстниками, негативизм и равнодушие в отношениях с родителями. Недовольство внешним видом грудной клетки в основном проявляется у пациентов в старшем возрасте, но даже дети дошкольного возраста обращают внимание на отличие формы своей груди от других детей. Выраженность нарушений в психическом статусе детей находится в прямой зависимости от степени деформации грудной клетки. При изучении отдаленных результатов после оперативного лечения КДГК выявлено, что большинство отклонений в психологическом статусе детей и подростков исчезают, пациенты возвращаются к полноценной социальной жизни [14]. Следовательно, помимо косметических показаний, возникает обоснованная необходимость в проведении хирургической коррекции деформаций грудной клетки, направленной на изменение ее формы [26].
Этиология врожденной КДГК до конца не изучена, это связано, по-видимому, с тем, что КДГК встречается реже воронкообразной и представляет, прежде всего, косметическую проблему [1, 2, 4, 5, 7, 46, 51, 72, 98, 111, 127]. Все существующие на сегодняшний день теории возникновения деформаций грудной клетки можно разбить на три группы: 1. Теория неравномерного роста реберных хрящей и грудины [10, 32, 33, 34, 41, 43, 50, 125, 137, 152]. 2. Теория втяжения диафрагмой передней грудной стенки [14, 19, 73, 77, 80, 127, 139, 140, 143]. 3. Дисплазия соединительной ткани или врожденная слабость передней грудной стенки [1, 17, 19, 32, 67, 84, 132, 154]. Дефекты развития грудной клетки нередко сочетаются с другой врожденной патологией, что еще раз подчеркивает системное поражение соединительной ткани [13, 22, 27, 48, 49, 51, 79, 86, 89, 105, 125, 135, 139, 146].
Классификация килевидной деформации грудной клетки
Существует множество классификаций КДГК. Наиболее полная на сегодняшний день классификация КДГК представлена Г.А. Баировым и А.А. Фокиным (1983) (таблица 1). Таблица 1 – Килевидная деформация грудной клетки (по Баирову Г.А. и Фокину А.А., 1983) Тип Вид Форма Симметричность манубриокостальный 1. С западением телагрудины.2. Без западения телагрудины. углообразная симметричная асимметричная корпорокостальный 1. С боковым западением.2. Без боковых западений. круглая пирамидальная симметричная асимметричная костальный 1. С ротацией грудины.2. Без ротации грудины. элипсовидная с боковой протрузией асимметричная послеоперационная 1. После коррекции ВДГК.2. После коррекции ВРГ. любая симметричная асимметричная посттравматическая 1. С ложным суставомгрудины.2. Без ложного сустава. любая симметричная асимметричная
Описанные типы КДГК, кроме костальной, Г.А. Баиров, А.А. Фокин делят на симметричные и асимметричные. Fonkalsrud E.W. и Shamberger R.C. указывают, что асимметрия наблюдается в 30–50 % случаев и может быть обусловлена неодинаковой степенью выступания ребер по разным сторонам грудины, ротацией грудины вокруг продольной оси, различным количеством ребер, вовлеченных в деформацию справа и слева [96]. По характеру изменения в динамике Г.А. Баиров и А.А. Фокин делят все типы килевидные деформации на 1) прогрессирующие, 2) увеличивающиеся параллельно росту и возрасту, 3) уменьшающиеся со временем. В зависимости от величины угла Lois различают: I степень деформации – угол Lois равен 145–130, II степень – угол Lois равен 130–115, III степень – угол Lois равен 115 [50]. В.Б. Шамиком [97] для установления степени килевидной груди введен индекс деформации (Ik), полученный отношением наибольшего грудинно-позвоночного расстояния (Lmax) к наименьшему (Lmin), измеряемый по боковым рентгенограммам грудной клетки: Ik = Lmax/Lmin В зависимости от количественного показателя индекса выделяется три степени КДГК:
По классификации В.Б. Шамика (2003) выделяют 4 типа КДГК: I тип – грудино-реберный, II тип – реберно-грудинный, III тип – реберный локальный, IV тип – рукояточно-реберный или комбинированный (килевороночный).
По форме килевидная грудь делится на углообразную, круглую, пирамидальную, эллипсоидную. Может быть изолированной, а также сочетаться с ладьевидной деформацией реберных дуг [56]. M.M. Ravitch (1977) и W. Hecker et al. (1988) выделяют в отдельную форму комбинированную деформацию [76, 128].
Haje S.A. et al. (1992) подразделяют КДГК на три типа: нижний, боковой и верхний [99, 101]. Lester C.W. в 1953 г. было предложено два типа килевид-ной деформации грудной клетки: верхнюю дугообразную форму и нижнюю косую форму [113]. Brodkin H.A. (1958) разделял два типа килевидной деформации грудной клетки: верхний тип – chondromanubrial prominence, нижний тип – chondrogladiolar prominence [69]. Robicsek F. (1962) делит килевидные деформации грудной клетки на 1) симметричную, 2) боковую и 3) хондроманубриальную [149].
Также различают врожденные и приобретенные КДГК, которые появляются в результате влияния внешних агентов на организм ребенка (воспалительные заболевания, травмы, хирургические операции и т.д.). Приобретенная деформация встречается намного реже врожденной – 11,1 % (против 88,9 %) [51].
Методы исследования
Методики лечения трех наиболее часто встречающихся типов килевид-ной деформации грудной клетки были внедрены в клинику после одобрения локального этического комитета ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей министерства здравоохранения и социального развития РФ» (протокол № 3 от 20.03.2008 г.). В работе с пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией всемирной медицинской ассоциации World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.).
Стабилизацию грудино-реберного комплекса в корригированном положении, по технологии авторских методик, обеспечивают индивидуально изготовляемые пластины из сплава титана. Используемые пластины изготавливают на Казанском заводе медицинского оборудования ПТО «Медтехника» (ГОСТ 19807–76; ТУ 9437-025-40686779-01). Сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ06.В01027. Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/12010200/0447-00. Ширина пластин – от 1,5 до 2,5 см, длина – от 30 до 40 см, толщина – от 0,2 до 0,4 см. Моделирование стерильных пластин производится во время операции, с использованием рихтовочных ключей. Фиксация пластин к ребрам осуществляется с помощью двойной стальной проволоки фирмы «Ethicon» № 5. Рисунок 9 – Эндоскопическая стойка.
В комплект эндоскопического оборудования, используемого при оперативном лечении асимметричной килевидной деформации грудной клетки, входит следующее:
Техническим результатом разработанного способа является повышение эффективности лечения, за счет интраоперационного устранения деформации грудино-реберного комплекса и обеспечения стабильной фиксации в корригированном положении, а также достижения косметического эффекта. Технический результат достигается тем, что метод оперативной коррекции врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей включает выполнение поперечной стернотомии. Отличие разработанного способа заключается в том, поперечную стернотомию проводят у основания искривления грудины, затем на уровне наибольшего выпячивания грудино-реберного горба. Отличительными приемами разработанного способа так же является и то, что по боковым поверхностям грудной клетки наносят контраппертурные доступы, через которые навстречу друг другу формируют подкожный тоннель. Отличием от известных решений является и то, что через подкожный тоннель проводят и размещают в нем металлическую пластину, выполненную в виде пружинящей дуги. Основное отличие разработанного способа заключается в том, что одномоментную компрессию грудины и иммобилизацию грудино-реберного комплекса с фиксацией концов пластины к ребрам проводят после размещения пластины в подкожном тоннеле.
Разработанный способ позволяет повысить эффективность лечения, за счет интраоперационного устранения деформации грудино-реберного комплекса и обеспечения стабильной фиксации в корригированном положении, а также за счет достижения косметического эффекта. Отличительные приемы разработанного способа в сочетании с металлической пластиной, выполнен 46 ной в виде пружинящей дуги, позволяют провести одномоментное устранение килевидной деформации с одновременной компрессией грудины. Разработанный способ позволяет провести интраоперационное устранение килевидной деформации грудной клетки, что обеспечивает психоэмоциональный комфорт пациента в послеоперационном периоде. Разработанный способ минимально травматичен, обеспечивает стабильную фиксацию грудино-реберного комплекса и хороший косметический эффект.
Преимущество разработанного способа от предложенных ранее заключается в снижении риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, уменьшения травматического воздействия на ткани грудино-реберного комплекса.
Сущность разработанного способа поясняется шестью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 – контаппертурные доступы по боковым поверхностям грудной стенки, 2 – поперечный доступ в проекции тела грудины, 3 – поперечная стернотомия, 4 – дугообразная металлическая пластина, выполненной в виде пружинящей дуги, 5 – грудино-реберный горб, 6 – грудина в положение коррекции, 7 – фиксaция концoв плaстины к рeбрам. Предлагаемый метод производят нижеследующим способом.
Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине. После обработки операционного поля производят разрез (2) у основания грудино-реберного горба (5), в области рукоятки грудины, затем с помощью долота проводят поперечную неполную стерното-мию (3) (фиг. 1, 2). Затем выполняют контраппертурные доступы (1) (фиг. 1) по боковым поверхностям грудной клетки на уровне наибольшего выпячивания грудино-реберного горба. Через контраппертурные доступы (1), навстречу друг другу формируют подкожный тоннель. Затем через подкожный тоннель проводят и размещают в нем металлическую пластину (4), выполненную в виде подпружиненной дуги (фиг. 3, 4). После размещения пластины в сформированном подкожном тоннеле осуществляют внешнюю одномоментную ком 47 прессию грудины с устранением килевидной деформации (6). Закрепление грудино-реберного комплекса в положении коррекции проводят фиксaцией концoв плaстины (7) к рeбрам (фиг. 5, 6). Фиг. 1.
Техническим результатом разработанного способа является повышение эффективности лечения за счет снижения травматичности оперативного вмешательства, устранения деформации грудино-реберного комплекса непосредственно после операции и окончательное моделирование его на созданном каркасе из металлоконструкций в послеоперационном периоде, с обеспечением косметического эффекта.
Отличие разработанного способа заключается в том, что в средней трети реберного горба производят разрез кожи 3 см длиной в поперечном направлении, а на одной и той же линии с ним – контраппертурные разрезы по боковым поверхностям грудной клетки, которые в совокупности формируют подкожные тоннели над реберной деформацией.
Отличительными приемами разработанного способа также является то, что после размещения пластин в подкожных тоннелях и фиксации ее к ребрам, достигается компрессия и иммобилизация грудино-реберного комплекса.
Отличием от известных решений является и то, что через подкожные тоннели, через вершины деформации ребер, проводят и размещают металлическую пластину по длине реберного горба с двумя отверстиями в нижней трети, расположенными по диагонали, а перпендикулярно ей, сверху, устанавливается вторая, фиксирующая компрессирующая пластина, индивидуально отрихтованная по конфигурации нормальной грудной клетки.
Также отличием является и то, что диагональное расположение креплений на пластинах препятствует ротации и смещению их относительно друг друга. Основное отличие разработанного способа заключается в том, что неполную хондротомию измененных ребер на 2/3 толщины их хрящевой части, проводят во время торакоскопии со стороны грудной полости при помощи электрокрючка, установленного по средне-подмышечной линии в V–VI меж-реберьях на стороне деформации грудной клетки. Разработанный способ позволяет устранить деформацию ребер, достичь стабильной фиксации грудино-реберного комплекса, снизить срок иммобилизации, обеспечить хороший косметический эффект при лечении парастернального реберного горба.
Разработка нового метода лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки у детей
Для оценки клинической эффективности оперативного лечения больных с КДГК проведен анализ результатов в интраоперационном, раннем и отдаленном послеоперационном периодах (после удаления металлоконструкции).
В интраоперационном периоде оценивали объем кровопотери и продолжительность операции.
Оценку результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде проводили по следующим показателям: срок длительности обезболивания наркотическими анальгетиками; срок начала активизации больных; показатели функции внешнего дыхания по сравнению с дооперационными; изменение угла Lois после торакопластики, наличие осложнений.
Отдаленные результаты лечения (через 2 года после удаления металлоконструкции) у 44 детей оценивали по критериям «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный», а также по наличию осложнений. После удаления металлоконструкции в срок до 1 года осмотрено 9 детей (14,5 %), до 3 лет – 32 ребенка (51,6 %), больше 3 лет – 21 человек (33,9 %).
К хорошему результату относили полную коррекцию деформации, отсутствие гипертрофических послеоперационных рубцов и гиперкоррекции передней грудной стенки.
К удовлетворительному результату относили частичный рецидив деформации грудины до I степени, полную коррекцию деформации, но с наличием гиперкоррекции грудины, а также сочетание одного из данных изменений с гипертрофическими или келоидными послеоперационными рубцами.
К неудовлетворительному результату относили полный рецидив деформации. 4.1. Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки в интраоперационном периоде
В таблице 9 приведен объем интраоперационной кровопотери с учетом возраста и среднего веса пациентов.
Изучаемый показатель у прооперированных нами пациентов достаточно низкий и колеблется в пределах от 16,67 ± 0,34 до 18,40 ± 0,29 мл, поскольку кровопотеря отмечалась только при кожных разрезах и формировании подкожного тоннеля для проведения пластины, что указывает на малотравматич-ность авторских методов оперативного лечения. По собственному опыту работы, небольшому количеству проведенных «открытых» торакопластик с резекцией ребер можем отметить, что кровопотеря в этих случаях составляла 150-200 мл. Это многократно превышает объем кровопотери при использовании разработанного нами метода лечения.
Новый подход к хирургическому лечению КДГК позволил выполнять коррекцию килевидной деформации за непродолжительное время -34,0 ± 0,19 мин, в связи с этим продолжительность наркозного времени также небольшая. Основное операционное время при традиционных «открытых» торакопластиках уходит на большой доступ, мобилизацию переднего отдела грудино-реберного комплекса, резекцию ребер, восстановление анатомо-топографического взаимоотношения тканей. 4.2. Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки в раннем послеоперационном периоде
Срок длительности обезболивания наркотическими анальгетиками в исследуемой группе составил 1,08 ± 0,025 суток. Срок активизации пациентов -2,13 ± 0,021 суток.
При оценке послеоперационного болевого синдрома установлено, что в первые сутки он был купирован у 58 (93,5 %) человек.
Данные по активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде указывают на то, что подавляющее большинство детей было активизировано ко 2-м суткам послеоперационного периода - 56 (90,3 %) человек.
Нарушение функции внешнего дыхания, по сравнению с дооперацион-ными показателями, оценивали после купирования болевого синдрома, на 10-й день послеоперационного периода (таблица 10).
В дооперационном периоде у всех детей показатели функции внешнего дыхания были в пределах референтных значений. Из таблицы видно, что изменение формы грудной клетки после торакопластики не приводит к значимым нарушениям вентиляционной способности легких (р 0,05).
Из осложнений в раннем послеоперационном периоде наблюдался гемоторакс и пневмоторакс. Гемоторакс отмечен у 2 (3,2 %) пациентов в объеме 20 и 30 мл соответственно, что, вероятнее всего, связано с повреждением плевры во время прошивания ребра с целью фиксации пластины.
Пневмоторакс был выявлен на 2-е сутки у 1 пациента (1,6 %) и был купирован однократной пункцией. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. Мы считаем это осложнение условным, поскольку пневмоторакс развился интраоперационно и не был устранен вовремя.
У 1 пациента клинически и рентгенологически вследствие рецидива деформации в послеоперационном периоде степень деформации осталась на прежнем уровне (III степень), у одного – вследствие частичного рецидива деформация стала I степени (таблица 13)
К удовлетворительному результату отнесен исход лечения пациента с соединительнотканной дисплазией (синдром Марфана). Помимо КДГК, у него отмечались сколиоз, гипермобильность суставов, арахнодактилия, что, по нашему мнению, способствовало частичному рецидиву деформации через год после удаления пластины. К осложнениям в поздний послеоперационный период отнесли нестабильность металлоконструкции и металлоз. В первом случае через 5 месяцев после операции у 1 (1,61 %) пациента, после падения на улице, произошел разрыв фиксирующей проволоки. По срочным показаниям ему проводилась дополнительная фиксация пластины, в дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. Во втором случае через 6 месяцев после операции также у 1 (1,61 %) пациента, вследствие развившегося металлоза, проведено удаление пластины, от повторной операции он отказался, вследствие чего произошел рецидив деформации. Данный случай отнесен к неудовлетворительному результату.
Клинические случаи и результаты оперативного лечения различных вариантов килевидной деформации грудной клетки с применением авторских методов торакопластики
Пациент К., 15 лет (№ истории болезни 3232). Поступил в отделение общей хирургии ИГОДКБ с диагнозом: врожденная килевидная деформация грудной клетки III степени.
В отделении проведено клинико-лабораторное обследование. ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимия крови – все показатели в пределах возрастной нормы. Группа крови О (I) Rh (+) положительный ССДее. По данным рентгенографии: килевидная деформация грудной клетки III степени. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 58–74 уд. в мин, ЭОС – вертикальное положение. ЭхоКГ: объемных перегрузок, клапанных пороков, септальных дефектов не выявлено. Спирография: нарушений функции внешнего дыхания легких не выявлено, ЖЕЛ – 112 %.
Результаты лечения килевидной деформации грудной клетки в раннем послеоперационном периоде
При оценке раннего послеоперационного периода выявлено, что сроки длительности обезболивания наркотическими анальгетиками в исследуемой группе низкие - 1,08 ± 0,025 сут., по сравнению с традиционными методами, где длительность обезболивания, в среднем, составляет от 1,66 ± 0,04 до 2,75 ± 0,10 сут. В исследуемой группе активизацию начинали со 2-х суток (2,13 ± 0,021), к этому времени было активизировано подавляющее количество пациентов - 56 (90,3 %) человек из 62. В группах, оперированных традиционными методами в больнице имени Н.Ф. Филатова г. Москвы, при первом способе торакопластики активизацию пациентов начинали с 4-х по 7-е сутки, при втором способе торакопластики менее трети пациентов (28,80 ± 5,89 %) были активизированы к 3-м суткам, т.к. активизацию начинали с 3-х по 5-е сутки. Эти данные свидетельствуют о значительно меньшей травматичности предложенного нами метода оперативного лечения и, как следствие, более благоприятном течении раннего послеоперационного периода.
При оценке послеоперационного болевого синдрома установлено, что в группе оперированных нами больных, в первые сутки он был купирован у 58 (93,5 %) человек из 62, тогда как после «открытой» торакопластики болевой синдром к первым суткам был купирован у 22 (37,29 ± 6,30 %) из 59 пациентов при втором способе лечения открытым способом в клинике имени Н.Ф. Филатова г. Москвы, а при первом - пациентов с болевым синдромом, купированным в первые сутки, не отмечалось. Это свидетельствует о минимальной травматичности предложенного нами метода оперативного лечения.
В дооперационном периоде у всех детей показатели функции внешнего дыхания были в пределах референтных значений. После торакопластики из 89
менение формы грудной клетки не приводит к значимым нарушениям вентиляционной способности легких (р 0,05).
По значению угла Lois в послеоперационном периоде получен значимый рентгенологический эффект (р 0,05). Угол Lois у пациентов с килевид-ной деформацией грудной клетки в послеоперационном периоде находится в пределах референтных значений, независимо от исходной степени деформации.
Из осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо обратить внимание на гемоторакс.
В исследуемой группе гемоторакс отмечен у 2 (3,2 %) пациентов, в объеме 20 и 30 мл, что, вероятнее всего, связано с повреждением плевры во время прошивания ребра с целью фиксации пластины.
При методе, выполняемом в клинике имени Н.Ф. Филатова, с 1994-2001 гг. в раннем послеоперационном периоде у 1/3 пациентов (34,37 ± 8,40 %) наблюдалось кровотечение в плевральную полость в объеме 100 мл у каждого (им не проводилось пункционное лечение), а у 1 больного гемоторакс 200 мл ликвидирован пункцией. Средний объем кровопотери при этом составил 109,1 ± 8,66 мл.
А при методе, используемом с 2002 г., коллеги указывают на наличие гемоторакса у 32 (54,2 ± 6,5 %) пациентов, которым также не проводилось пункции плевральной полости, из чего можно сделать вывод, что объем кровопотери в среднем составлял около 100 мл; только у одного ребенка проведена пункция плевральной полости и удалено 250 мл крови.
Объем гемоторакса в данной группе составил в среднем 104,7 ± 4,69 мл, что указывает на высокую травматичность хирургического лечения «открытыми» способами.
Также к осложнению в раннем послеоперационном периоде в анализируемой группе отнесен пневмоторакс (на 2-е сутки), который был выявлен у 1 пациента (1,6 %). К поздним осложнениям отнесли нестабильность металлоконструкции и металлоз.
Все вышеперечисленные осложнения не представляли угрозу для жизни пациентов, не привели к развитию инвалидности, были легко диагностированы и своевременно устранены. Ранние осложнения не привели к удлинению сроков лечения.
Сведения об отдаленных клинических результатах при использовании традиционных «открытых» методов торакопластики приведены в виде разделения их на отличные, хорошие, удовлетворительные и плохие. В нашем исследовании результаты разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, поэтому для удобства сравнения мы объединили отличные и хорошие результаты в одну группу.
Хороших результатов в методе, использованном нашими московскими коллегами с 1994 г., было 59,38 ± 8,68 % (19 пациентов) удовлетворительных - 40,63 ± 8,68 % (13 человек), что значительно ниже показателя в анализируемой группе больных, прооперированных по авторским методам, где с хорошими результатами было 42 (95,45 %) человек, а удовлетворительных и неудовлетворительных - по 1 пациенту, что составило по 2,27 %.
К удовлетворительному результату отнесен пациент с соединительнотканной дисплазией (синдром Марфана). Помимо КДГК, у него отмечались сколиоз, гипермобильность суставов, арахнодактилия, что, по нашему мнению, способствовало частичному рецидиву деформации через год после удаления пластины.
К неудовлетворительному результату отнесен пациент, которому вследствие развившегося металлоза проведено удаление пластины, от повторной операции больной отказался, вследствие чего произошел рецидив деформации.
Между результатами лечения пациентов из нашей группы в сравнении с группой пациентов, оперированных по методике с 2002 года в клинике имени Н.Ф. Филатова, значимых различий не установлено, так как хороших результатов было 96,61 ± 2,35 %, а удовлетворительных и неудовлетворительных также по 1 пациенту (1,7 ± 3,34 %).
Таким образом, разработанные способы торакопластики выполняются через небольшие кожные разрезы, за непродолжительное время, без резекций деформированных ребер, не сопровождаются обильным кровотечением во время операции и стойким болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде, не приводят к нарушениям функции внешнего дыхания. Осложнения минимальные и значимого влияния на исход заболевания не имеют. Отдаленные послеоперационные результаты у 95,45 % детей хорошие. Результатом авторских способов является эстетически и функционально полноценная грудная клетка, а также улучшение психоэмоционального состояния пациента. Это позволяет считать данные способы торакопластики высокоэффективными, малоинвазивными, с невысоким потенциальным риском и хорошим косметическим эффектом.
Похожие диссертации на Хирургическая коррекция килевидной деформации грудной клетки у детей с использованием малоинвазивных технологий
![Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса [Электронный ресурс]](/i/i/4488/176403.png "Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса [Электронный ресурс] Павлов Анатолий Александрович")
