Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса [Электронный ресурс] Павлов Анатолий Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Общие сведения 9

1.2 История хирургического лечения воронкообразной деформации груди ЛО

1.3 Эволюция методов хирургического лечения ВДГК в нашей клинике Л4

1 4 Современный подход к коррекции воронкообразной груди 17

Глава 2. Материалы и методы 22

2.1 Общая характеристика собственных наблюдений 22

2.2 Методы исследования 25

23 Инструментальное обеспечение 28

Глава 3. Техника операции и послеоперационное веление больных 31

3.1. Техника оперативного вмешательства с собственными изменениями «. 31

3.2 Техника операции с видеоторакоскопическнм контролем 40

3.3 Техника удаления пластины 42

3.4 Ведение больных после операции 43

Глава 4. Анализ результатов торакопластики по Нассу 48

4.1 Анализ клинических результатов 48

4.2 Анализ результатов по данным КТ 51

4.3 Анализ осложнений 54

4,3.1 Ранние послеоперационные осложнения 54

43,2 Поздние послеоперационные осложнения 56

4.4 Сравнительный анализ операции Насса и традиционных торакопластик.57

Заключение 60

Выводы 64

Практические рекомендации 65

Список использованной литера гуры

• История хирургического лечения воронкообразной деформации груди
• Эволюция методов хирургического лечения ВДГК в нашей клинике
• Техника оперативного вмешательства с собственными изменениями
• Анализ клинических результатов

Введение к работе

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - самая частая патология ірудной стенки у детей [1, 5, 6, 12, 13, 17, 89], Большинство деформаций подобного рода сопровождаются нарушениями деятельности дыхания и гемодинамики [1, 2, 6, 8, 9, 10, 13, 17, 18, 23, 37, 50, 53, 58, 60, 72, 82, 91, 92]. Даже незначительный косметический дефект вызывает значительные сдвиги в психике ребенка, приводит к замкнутому образу жизни, неврозоподобным состояниям и, в конечном итоге, социальной дезадаптации [1, 3, 31, 38, 52]. Единственным средством изменения конфигурации грудной клетки является хирургическая коррекция [1, 9,11, 12, 13, 73, 92]. Необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения, так как даже пациенты, не имеющие жалоб до операции, в подавляющем большинстве отмечают субъективное улучшение состояния [8, 10, 17, 18, 23, 37, 50, 53_? 58, 60, 72, 81, 82, 91, 92]. Большинство традиционных методик дают хорошие функциональные результаты, однако косметический эффект оставляет желать лучшего [4, 24, 28, 31, 34, 40, 43, 47, 49]. Так или иначе, больному приходится выбирать между двумя косметическими недостатками: либо углубление груди, либо послеоперационный рубец на этом месте [31, 37, 43, 47,49, 74], Вес вышесказанное требует поиска новых путей в решении вопроса коррекции ВДГК с учетом эстетических требований пациента,

В 1998 году D.Nuss предложил новую методику хирургической коррекции позволяющую радикально корригировать деформацию с минимальной травматичностью вмешательства и максимально выгодным эстетическим результатом [62, 63], Принцип метода основан на исправлении деформации специальной пластиной, устанавливаемой за ірудиной, без нарушения целостности костно-хрящевого каркаса ірудной стенки [62, 63].

В литературе пока неї' публикаций, отражающих опыт отечественных авторов. За рубежом мегодика только начинает свое распространение и большинство клиник обладают ограниченным опытом для объективной оценки [28, 34, 40, 41, 44, 56, 71, 74]. К настоящему времени, по сводным

данным, метод Насса применен примерно около 1000 больным, у трети из которых, прослежены отдаленные результаты [24, 28, 29, 34, 38, 40, 41, 45, 62, 63, 64, 65]- Анализ литературы показывает перспективность метода [24, 28, 29, 34, 38, 40, 45, 46, 56, 74, 83, 84, 86, 90], Безусловными преимуществами метода Насса являются минимальная травматичность и максимальный косметический эффект [24, 28, 29, 34, 38, 40, 45, 46, 56, 63, 64, 65, 74, 83, 84, 86, 90]. Имеете с тем, многие авторы указывают на достаточно высокую частоту осложнений при использовании данной методики [28, 29, 39,40,41,45, 52,56, 57, 61, 62, 65, 66, 69, 71].

Отсутствие достаточного опыта использования операции Насса требует дальнейшего изучения данной методики. Получение ответов на нерешенные вопросы позволит определить роль и место торакопластики по Нассу в ряду методов хирургической коррекции такой сложной патологии, как воронкообразная деформация грудной клетки. В данной работе мы решили поделиться собственным опытом, попытались ответить па некоторые нерешенные вопросы и предложили способы, позволяющие снизить риск осложнений метода Насса.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность применения торакопластики по Нассу у детей.

2. Провести анализ осложнений операции Насса.

3. Разработать и внедрить технические приемы и методы, позволяющие снизить частоту осложнений операции Насса.

4. Разработать принципы ведения больных после операции Насса.

Научная новизна

Работа доказывает преимущество метода Насса для получения наиболее выгодного косметического результата.

Доказано, что представленная операция является наименее травматичной по сравнению с традиционными радикальными торакопластиками для коррекции ВДПС

Разработаны методы, уменьшающие вероятность развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде за счет:

- оптимизации техники формирования загрудинного тоннеля

использования пластины рациональной формы

внедрения методики фиксации пластины к ребрам

Показана целесообразность применения метода у детей раннего возраста.

Предложен метод объективной оценки результатов операции Насса по данным компьютерной томографии.

Обоснована необходимость оставления зазора между ребрами и пластиной, с учетом роста ребенка.

Доказано, что синдромальная форма ВДГК является фактором риска осложненного течения послеоперационного периода.

Доказана целесообразность применения метода при некоторых формах комбинированной деформации грудной клетки.

Обосновано применение операции Насса детям, перенесшим кардиохирургические вмешательства, которым предстоят в дальнейшем операции на сердце.

Практическая ценность

Предложен оптимальный путь формирования загрудинного тоннеля и проведения пластины слева направо, позволяющий снизить вероятность повреждения органов средостения.

Показано, что при выполнении операции Насса в подавляющем большинстве случаев нет⁴ необходимости использовать торакоскопическое пособие.

Предложена пластина Т-образной формы, не требующая
дополнительных приспособлений, усложняющих конструкцию, для

фиксации к ребрам, что технически упрощает операцию по ее удалению и не требует дополнительных экономических затрат.

Показана возможность применения широких пластин. Это позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться коррекции установкой одпой пластины.

Предложена методика фиксации пластины к ребрам медленнорассасывающимся материалом.

Разработана техника операции с применением видеоторакоскопии для коррекции ВДГК, возникших после кардиохирургических вмешательств.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения доложены на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» Москва, 7-9 апреля 2003 года; на Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 26-28 октября 2004 года; на заседании общества детских хирургов г, Москвы и Московской области 25 ноября 2004 года; на XXVIII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов п Москвы, ГУН ЦИТО им, Н.Н. Приорова, 15 февраля 2005 года; на научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России, г. Саратов 16 сентября 2005 года; на объеденной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова и врачей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 9 сентября 2005 года.

8 Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с воронкообразными и комбинированными формами деформации грудной клетки в Детской городской клинической больнице № 13 им, Н.Ф. Филатова г, Москвы на базе отделения торакальной

хирургии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 76 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 5 таблицами. Список литературы включает 18 отечественных и 74 зарубежных источника.

Работа выполнена па кафедре хирургических болезней детского
возраста с курсами эндоскопической хирургии и детской урологии-
андрологии ФУВ (зав, кафедрой академик РАМН Ю.Ф. Исаков) ГОУ ВПО
«Российского государственного медицинского университета федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор —

академик РАМЫ В.Н. Ярьтгин) на базе Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (главный врач — д,м.н. В.В-Попов).

История хирургического лечения воронкообразной деформации груди

Первую операцию для коррекции воронкообразной грудной клетки впервые в 1911 г. провел Meyer [36]. Ее сущность заключалась в том, что удалялись хрящевые части 2-3 ребер с обеих сторон. Целью такого вмешательства было создание лучших условий для работы сердца. Приоритет Meyer оспаривается, и есть мнение, что еще в 1899 г. Tietze пытался устранить деформацию путем резекции деформированной нижней части грудины [17]. Время до 1938 года считается первым периодом хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки [38]. Предложенные за это время операции по существу были паллиативными [13, 17, 38]. Первые шаги в хирургии воронкообразной груди были в основном ознаменованы только стремлением создать более благоприятные условия для функционирования органов грудной полости, устранить их компрессию [13, 17, 38]. Приоритет разработки радикального хирургического лечения воронкообразной груди принадлежит Brown (1938)» а также Ochsner и De Bakey (1938) [68]. Они предложили мобилизовать хрящевую часть передней стенки грудной клетки путем двусторонней частичной резекции реберных хрящей 3-4 ребер у места их перехода в костную часть, а также осуществить переднюю клиновидную стернотомию ниже рукоятки и иссечь грудино-диафрагмальную связку, а затем наложить вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва [68]. М. Ravitch в 1949 году описал вмешательство, включавшее иссечение всех деформированных реберных хрящей с надхрящницей, отделение мечевидного отростка от грудины, отделение от грудины межреберных мышечных пучков, поперечную остеотомию грудины, что позволяло сместить грудину кпереди с помощью спиц Кирвінера [73]- К настоящему времени предложено более 80 вариантов оперативного вмешательства при ВДГК, большинство из которых имеют лишь историческое значение [11, 13, 15]. Учитывая такое обилие методов лечения, предложено несколько классификаций торакопластик по поводу ВДПС Наиболее удачная юіассификация, на наш взгляд, основанная на способах мобилизации ГРК, предложена С.С. Рудаковым с соавт. 1988: ГРадикальные операции-торакопластики: 1. по способу мобилизации ГРК а) поднадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей, поперечная стернотомия. б) двойная хондротомия, поперечная стернотомия. в) латеральная хондротомия, Т-образная стернотомия, г) сочетания, модификации и редкие способы мобилизации ГРК. 2. по способу стабилизации ГРК а) с применением наружного вытяжения грудины 6} с применением внутренних металлических фиксаторов, в) с применением костных трансплантатов г) без применения специальных фиксаторов ГРК П.Радикальные операции — переворот ГРК на 180 1 - свободный переворот ГРК 2. переворот ГРК с сохранением верхней сосудистой ножки 3- переворот ГРК с сохранением его связи с мышцами живота (нижняя ножка).

Паллиативные операции - маскировка воронкообразной деформации грудной клетки эндопротезами. Таким образом, различия радикальных методов коррекции заключаются в 4 основных моментах: 1. Кожный разрез и доступ, 2. Способ мобилизации ГРК 3- Степень мобилизации ГРК. 4, Способ стабилизации ГРК,

Несмотря на разнообразие предлагаемых методов оперативного лечения, каждый из них не лишен недостатков. В группе операций, в которых предусмотрена фиксация переднего отдела грудной клетки в корригированном положении с помощью наружных тракционных устройств, основными предостерегающими моментами являются: сообщение загрудинного пространства с внешней средой из-за тракционных швов -имеется опасность инфицирования раны и переднего средостения; механическое травмирование грудины или ребер, через которые проводится тракционныи шов; при перетирании или прорезывании швов нарушается принцип временной иммобилизации мобилизованного, но еще не консолидированнго костно-хрящевого скелета грудной клетки [2, 13, 15, 17, 19, 54], Применение металлических фиксаторов имеет следующие недостатки: 1) использование металлических пластин связано со значительным травмированием при их установлении; при интенсивном росте грудной клетки у детей металлические фиксаторы (пластины) могут стать «малыми», 2) применение спиц Киришера для фиксации грудины и ребер затрудняет их гибкость и подвижность, 3) необходимость повторной операции для удаления металлических фиксаторов [2, 6, 13, 15, 17, 30, 54, 59]» Применение костных ауто- и аллотрансплантатов, которые постепенно рассасываются, позволяет избежать повторной операции.

Эволюция методов хирургического лечения ВДГК в нашей клинике

В 1998 г. Donald Nuss опубликовывает 10-ти летний опыт лечения воронкообразной деформации грудной клетки, называя свою методику минимальноинвазивной техникой коррекции воронкообразной груди.

Принципиально новый подход предусматривает коррекцию деформированного грудино-реберного комплекса без резекции реберных хрящей и стернотомии. Основным компонентом является длительная (2-4 года) фиксация ГРК в корригированном положении металлической пластиной, устанавливаемой за грудиной, без нарушения целостности костно-хрящевой основы. Методика не требует резекции ребер и стерпотомии. На боковых поверхностях грудной клетки около подмышечных впадин производятся небольшие кожные разрезы. Тупым способом длинный зажим проводится из левой плевральной полости в правую. К концу зажима привязывается нить, служащая проводником, через который проводится заранее изогнутая пластина. Пластина переворачивается на 180, после чего грудина и передние отделы ребер выводятся в правильное положение. Пластина удаляется через 2-4 года через старые послеоперационные рубцы, грудина и ребра продолжают расти в правильном направлении и сохраняют корригированное положение [62, 63]- Публикация стала поводом для пересмотра многих постулатов, на которые опиралась хирургия грудной стенки, в частности, на тот, что неотъемлемой частью коррекции любой деформации грудной клетки является мобилизация грудины в той или иной степени. В качестве теоретического обоснования автор приводит ряд аргументов: 1. Дети имеют податливую грудную клетку, 2. Некоторые патологические процессы, например бронхообструктивный синдром, приводят к изменениям конфигурации грудной клетки, в частности к эмфизематозной форме. 3. Различные скелетные деформации, такие как сколиоз или ортодонтическая патология, успешно устраняются путем коррекции фиксирующими приспособлениями 18 Насс приводит собственный взгляд на эволюцию методов торакопластики: а- 1920 - 1940: Резекция реберных хрящей, остеотомия грудины, наружная фиксация. b. 1940: Резекция реберных хрящей, остеотомия грудины без фиксации. c. 1950: Резекция реберных хрящей, остеотомия грудины, внутренняя фиксация. d. 1987: Внутренняя фиксация Сообщение вызвало чрезвычайно высокий интерес, что привело к быстрому распространению методики в разных клиниках [23, 25, 28, 29, 34, 38, 40, 44, 56, 71, 74, 83, 90]. Многие хирурги стали активно выполнять операцию Насса, руководствуясь лишь описанием методики в медицинских изданиях. Подобный подход не мог не отразится на получаемых результатах. Это обстоятельство привело к появлению публикаций, содержащих сведения об осложнениях и недостатках новой методики [28, 29, 39, 40, 41, 45, 52, 56, 57, 61, 66, 69, 71, 84], Описан случай перфорации сердца при формировании загрудинного тоннеля, потребовавший стернотомии и ушивании левого предсердия [41], Отмечен случай травмы печени [45], Существует предположение об опасности этапа переворота пластины [4]. Анализ литературы показал, что осложнения разного рода отмечены в 21% случаев против 8 % у автора метода. Анализ включает результаты полученные у детей с 5 до 18 лет средний возраст которых был 8,5 лет. По мнению всех хирургов, наиболее частым и специфическим осложнением является смещение корригирующей пластины, доля его составляет 39% всех осложнений, т.е. отмечается у 8% оперированных. В 69% случаев это смещение было на 90 градусов, 6% - на 180 и в 25% - боковое. Как правило, смещение пластины происходит в ближайшем послеоперационном периоде. Приблизительно четверть (24%) т.е. 5% от общего числа осложнений, принадлежит послеоперационному пневмотораксу, требовавшему дренирования одной или обеих плевральных полостей» На третьем месте стоят осложнения инфекционного характера, общее количество которых равняется 20% всех осложнений у 4% оперированных- В структуру инфекционных осложнений входят эксудативный плеврит (1,5%), осложнившийся в одном случае эмпиемой плевры (0,3%), медиастинит (0,3%), перикардит (0,3%), гнойное воспаление послеоперационной раны (0,9%) от общего числа подвергнутых оперативному вмешательству. Остальные осложнения описаны в единичных случаях, тем не менее, их следует отмстить, так как на их долю приходится до 15% от общет числа, и именно они чаще являются причиной неудовлетворительных отдаленных результатов. Длительный болевой синдром, потребовавший удаления корригирующей пластины — 1,2%, части этих пациентов были выполнены стандартные операции Равича в модификации. Формирование килевидной деформации грудной клетки — 0,3%. Ассиметрия грудной клетки - 0,3%. Формирование сколиотической деформации позвоночника — 0,3%» Эрозия грудины - 0,4%. Псевдоаневризма внутренней грудной артерии - 0,4%. Несмотря на довольно широкий спектр встречаемых осложнении получено от 90,6% до 98,3% благоприятных конечных результатов, что соответствует данным автора метода - 97%, У подавляющего большинства больных исчезли имевшиеся характерные жалобы на быстрое утомление, одышку при физической нагрузке. Косметический результат, бесспорно, признан лучшим по сравнению с традиционными методиками [23, 24, 28, 29, 34, 38, 40, 44, 56, 71, 74, 83, 90], Следует отметить, что указанные осложнения чаще встречались у пациентов раннего возраста [29, 39, 40, 41, 56, 61, 62, 63, 64, 65, 69, 71]. В связи с этим обстоятельством многие хирурги предпочитают оперировать больных старше 15 лет и взрослых [28, 29, 48» 56, 65, 83, 84], Однако, автор оперировал одного ребенка 15 месяцев, а средний возраст его пациентов равнялся 5 годам [62, 63, 64], Дня снижения риска интраоперационных осложнений многие хирурги применяют видеоторакоскбпическую поддержку [29, 35,40, 45, 56, 65, 71, 79, 83, 90] .

Техника оперативного вмешательства с собственными изменениями

Тактика ведения больных после операции Насса базировалась на следующих основных принципах: 1, Адекватная профилактика и купирование болевого синдрома. 2, Мониторинг параметров дыхания и гемодинамики. 3, Поддержание вводно-электролитного гомеостаза. 4, Своевременное выявление ранних осложнений и их лечение, 5, Антибактериальная профилактика. 6- Раннее восстановление двигательной активности.

Сразу после операции больные переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии на спонтанном дыхании через естественные дыхательные пути. Больным производился аппаратный мониторинг SaCb (насьпдение капиллярной крови кислородом), электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания и температуры тела. В течение 1,0-1,5 часов дети получали ингаляции увлажненного кислорода через маску. Через 6 часов после операции производили лабораторное исследование капиллярной крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, парциального давления кислорода и углекислого газа, насыщения кислородом, показателей кислотно-щелочного и электролитного гомеостаза. Для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде применяли продленную эпидуральную анестезию постоянным введением через перфузор 0,125 % раствора бупивакаина. Дополнительно, для купирования болевого синдрома, внутримышечно вводили раствор промедола. Детям до 10 лет использовали 1% раствор промедола из расчета ОД мл на год жизни на один прием. Детям старшего возраста разовая доза составляла 1,0 -1,5 мл 1-2% раствора промедола. В день операции расчетные дозы промедола вводили до 4 раз. Инфузионную терапию в день операции поводили глюкозочюлевыми растворами из расчета 3А суточной жизненной потребности, Энтералытую нагрузку назначали через 3-5 часов после окончания наркоза в виде жидкостей (минеральная вода без газа, чай, компот). В целях антибактериальной профилактики внутривенно вводили оставшиеся 1А суточной дозы цефазолина в два приема из расчета 50-75 мг/кг в сутки. Долженствующие показатели мониторинга дыхания и гемодинамики, лабораторных данных, а так же нормальная аускультативная картина свидетельствовали о течении послеоперационного периода без осложнений. В случае возникновения подозрения на наличие жидкости и/или воздуха в плевральных полостях выполняли УЗИ, по показаниям - рентгенографию органов грудной клетки. При обнаружении воздуха достаточно было проведение однократной плевральной пункции с аспирацией «до конца». При обнаружении жидкости более 2,0-2,5 мл/кг массы тела ребенка ограничивались плевральной пункцией.

После полной стабилизации состояния, обычно на следующий день, больных переводили в отделение- При переводе всем больным выполняли УЗИ плевральных полостей. Через 6-8 часов после перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии производили лабораторное исследование капиллярной крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, парциального давления кислорода и углекислого газа, насыщения кислородом, показателей кислотно-щелочного и электролитного гомеостаза.

В отделении продолжалось постоянное введение через перфузор 0,125 % раствора бупивакаина в эпидуральное пространство. Уход за системой постоянного введения анестетика в эпидуральное пространство и контроль эффективности осуществляли совместно с анестезиологами. Дополнительно по показаниям внутримышечно вводили раствор промедола в указанной дозе. Инфузионную терапию на 1-е сутки после операции поводили из расчета 1/3 суточной жизненной потребности в жидкости. При этом дети получали обычное энтеральное питание. Антибиотик вводился из тех же расчетов в три приема. В случае выявления осложнений (пневмоторакс, гидроторакс) выполняли вышеописанные мероприятия. Средний медицинский персонал осуществлял уход, принятый для лежачих больных, так как проведение

постоянной инфузии в эпидуральное пространство требует строго горизонтального положения больного.

На вторые сутки после операции временно прекращали введение анестетика в эпидуральное пространство. Переводили детей в полусидящее положение. Вводили разовую дозу промедола и осуществляли динамическое наблюдение в течение 3 часов. В случае отсутствия болевого синдрома, или при возможности купировать его дополнительным назначением ненаркотических анальгетиков (диклофенак) эпидуральный катетер удаляли. В дальнейшем обезболивание проводили плановым введением диклофенака из расчета 1 мг/кг в сутки 3 раза, сочетая с введением промедола по показаниям. Если через 3 часа после прекращения эпидуральной апалгезии болевой синдром не удавалось адекватно купировать, больного вновь переводили в горизонтальное положение и продолжали введение бупивакаина. Инфузионную терапию на вторые сутки не проводили.

На третьи сутки после операции стремились активизировать больных, полностью прекращали эпидуральное обезболивание. В плановом порядке вводили диклофенак в тех же дозах и промедол по показаниям»

На четвертые сутки разрешали больным вставать и ходить по палате. По необходимости вводили диклофенак.

На пятые сутки после контрольного УЗИ плевральных полостей назначали активный двигательный режим, отменяли антибиотик и снимали швы.

На 6-7 сутки после операции выполняли обзорную рентгенографию органов ірудной клетки, назначали общеклинические анализы крови и мочи. При отсутствии патологических изменений но данным клинического и инструментального обследований пациентов выписывали на 7-10 день после операции. Ограничений двигательной активности мы не вводили, напротив рекомендовали занятия силовыми видами спорта.

Анализ клинических результатов

Клинические результаты оценивали по следующим критериям: 1. Визуальной коррекции деформации и эстетическому результату: а) Отличный результат — полная коррекция деформации, отсутствие остаточных явлений деформации, отсутствие ассиметрии грудной клетки, отсутствие вторичной девиации реберных дуг кпереди, грудная клетка имеет форму таковой как у здорового ребенка. б) Хороший результат - полная коррекция воронкообразной груди, незначительные явления остаточной деформации, незначительная ассиметрия грудной клетки, незначительная девиация реберных дуг кпереди. в) Удовлетворительный результат - умеренные явления остаточной деформации, умеренная ассиметрия грудной клетки» умеренная девиация реберных дуг кпереди. г) Неудовлетворительный результат — не полная коррекция воронкообразной груди, явления остаточной деформации, ассиметрия грудной клетки, девиация реберных дуг кпереди. 2. По продолжительности операции, 3. Сроку пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. 4. Сроку проводившейся послеоперационной эпидуральнои аналгезии и необходимости дополнительного введения анальгетиков. 5. Времени восстановления двигательной активности. 6. Заживлению ран. 7. Продолжительности госпитализации.

Продолжительность вмешательства составила 43,2 ± 8,5 мин. Срок пребывания в отделении интенсивной тералии 1,18 ± 0,2 сут. Срок проводившейся продленной эпидуральнои анальгезии составил 2,8 ± 0?4 сут.

Гемоторакс справа объемом 820 мл отмечен у одной (1,2%) больной подросткового возраста с марфаноподобным синдромом на 4 сутки после операции- Ей была выполнена однократная плевральная пункция. Развитие осложнения у нее было связано с нарушением системы гемостаза. Следует подчеркнуть, что гидроторакс, не превышающий, по данным УЗИ на 1-3 сутки, 1,0-1,5 мл/кг массы тела ребенка в обеих плевральных полостях, отмечен у 12 (15,1 %) больных. В этих случаях мы не проводили плевральной пункции. Подобную ситуацию мы считаем не осложнением, а вариантом течения раннего послеоперационного периода. Во всех этих случаях наличие жидкости клинически и лабораторно не оказывало негативного влияния на состояние детей. На 5-7 сутки у всех этих пациентов при УЗИ не выявлено признаков жидкости в плевральных полостях. Таким образом, в наших наблюдениях дренирования плевральных полостей по поводу гемоторакса не потребовалось.

Пневмоторакс с двух сторон отмечен у одного (1,2%) больного 13 лет с синдромом Элерса-Данлоса на 3 сутки после операции. Это потребовало дренирования обеих плевральных полостей и активной аспирации воздуха слева в течение 4-х суток. Дренажные трубки были удалены справа на сутки и слева на 5 после установки. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. Развитие напряженного пневмоторакса у данного больного связано не с прямой механической травмой перенхимы легкого во время операции, так как в этом случае признаки внутригрудного напряжения проявились бы сразу же после операции. По-видимому, пневмоторакс произошел вследствие системной патологии соединительной ткани висцеральной плевры. Подобное проявление, вероятно, связано с реакцией на операционный стресс.

Смещение пластины произошло у одного (1,2%) больного 14 лет с марфаноподобным синдромом. Этому ребенку ранее уже была установлена одна пластина. Через 2 месяца ему потребовалось установление дополнительной второй пластины. Фиксация последней пластины к ребрам произведена нить «Полигликолид 1/0». На 7 сутки после операции произотиел обратный переворот вновь установленной пластины, в связи с чем выполнена повторная операция — фиксация пластины. На операции было выявлено, что нить фрагментировалась вне зоны узлов. В дальнейшем послеоперационный период у этого пациента протекал гладко. Обратный переворот пластины мы связываем с подбором неадекватного шовного материала. .

Похожие диссертации на Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса [Электронный ресурс]

Новый метод хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки у детейСудейкина Ольга Александровна

Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детейПолюдов, Сергей Аркадьевич

Хирургическая и аппаратная коррекция деформаций грудной клетки у детей (Клинико-экспериментальное исследование)Бойко, Любовь Ивановна

Хирургическая коррекция килевидной деформации грудной клетки у детей с использованием малоинвазивных технологийДмитриенко Анастасия Прокопьевна

Методы коррекции проксимальныхформ гипоспадииВилков, Владимир Иванович

Методы коррекции проксимальных форм гипоспадииВилков, Владимир Иванович

Острая почечная недостаточность и методы ее коррекции у новорожденных с хирургической патологией до и после операцииМельникова, Наталья Ивановна

Значение изменений агрегатного состояния крови в патогенезе хирургических заболеваний у детей и методы их коррекцииРомашкина Римма Ульфатовна

Нарушение уродинамики нижних мочевых путей и эффективность методов хирургической коррекции гипоспадии у детейСтароверов, Олег Васильевич

Выбор метода хирургической коррекции гипоспадии в зависимости от составных элементов порокаАракелян, Саак Акопович