Введение к работе
Актуальность проблемы
Лимфангиомы возникают в результате порочного развития лимфатической системы у эмбриона, начиная с 6-недельного срока беременности (W.Eigler, 1926; J.Petten et al.,1953). Они относятся к зрелым, доброкачественным опухолям, исходящим из лимфатических сосудов. Лимфангиомы могут быть наружными (шейными, шейно-подмышечно-грудными) и внутренними (средостенными, внутренних органов, забрюшинными, тазовыми). Наиболее частыми являются лимфангиомы шейной локализации – от 74% до 82% (З.В.Гольберт, Г.А.Лавникова, 1965; Л.А.Дурнов, 1984; J.Mastrobattista, R.Andres, 2000), шейно-подмышечно-грудные лимфангиомы встречаются у 6% больных (Ш.Р.Хасанов, Ц.С.Хутиев, 1990; B.Lakhkar, D.Shetty, 2000), средостенной локализации – у 10-16% больных (Э.А.Степанов, 1966; H.Matsui, S.Andou, A.Satake, 1993; Y.Fujita, Y.Sato, K.Togashi, 1994), в органах брюшной полости – 1-2% (В.И.Якушин, И.Н.Макаров, Н.Е.Черняховская, 1981; T.Merrot, K.Chaumoitre, 1999; A.Kwon, H.Inui, K.Tsuji, 2001), забрюшинного расположения – у 1-2% пациентов (К.Н.Селезнева, А.С.Князева, 1980; E.Freud, U.Farkash, R.Cassella, 1999; J.Fernandez, J.Moran, 2001), тазовой локализации – у 1-2% пациентов (J.Hoeffel, A.Marchal, E.Pierre, 1990).
Вследствие генетического родства лимфангиом к кровеносным сосудам, в частности, к венозной системе, представляет определенные трудности их радикальное удаление, где они близко располагаются к магистральным сосудам шеи, подмышечной области, средостения и других локализаций. В этой связи трудно удалимая, а потому остающаяся на крупных сосудистых стволах лимфангиоматозная ткань служит источником рецидивов опухоли, которые встречаются от 6,4% (И.М.Воронцов, 1972; В.В.Приходченко, 1986) до 7,6% (А.П.Малинин, 1974).
Кроме этого нет единого мнения по вопросу этапности иссечения лимфангиом. Если ни у кого не вызывает сомнений в отношении рациональности одномоментного хирургического вмешательства при удалении внутриполостных локализаций лимфангиом, то в отношении поверхностных лимфангиом, особенно имеющих крупные размеры, существуют 2 точки зрения. Одна группа хирургов считает целесообразным одномоментное удаление опухоли (Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, 1978), другая группа хирургов придерживается этапности выполнения операции (П.П.Кузьмичев, Е.А.Баженов, А.Д.Ниман, 1995; Г.И.Чепурной с соавт., 2007). Практически не существует работ, поднимающих вопрос о косметологической стороне хирургических вмешательств, предприни-маемых при удалении лимфангиом (В.В.Приходченко, 1986).
В этой связи нами предприняты исследования по разрешению наиболее дискутабельных вопросов проблемы хирургического лечения лимфангиом у детей.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения детей с лимфангиомами различной локализации.
Задачи исследования.
1.Разработать способ обработки остающихся во время хирургического вмешательства участков лимфангиоматозной ткани на жизненно важных анатомических образованиях, исключающий возможность рецидива опухоли.
2. Доказать целесообразность этапности выполнения хирургического вмешательства при обширных поверхностных лимфангиомах, захватыва-ющих разные анатомические области.
3. Показать необходимость выполнения косметологических элементов во время иссечения лимфангиом и пластических операций в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Научная новизна.
1. Разработан способ механической и химической деструкции фрагментов лимфангиоматозной ткани, оставляемых на жизненно важных анатомических образованиях и органах (крупных магистральных сосудах, трахее, бронхах, перикарде и др.) ввиду значительного риска их повреждения при манипуляциях, связанных с удалением опухоли со стенок этих образований. Эффективность этого способа доказана в экспериментально-клинических исследованиях.
2. Клинически доказана целесообразность разделения хирургического вмешательства на этапы в зависимости от объема лимфангиомы и сложности анатомических областей ее локализации.
3. Подтверждена необходимость соблюдения принципов косметологической хирургии во время выполнения самого хирургического вмешательства по удалению лимфангиоматозной опухоли, а также целесообразность проведения реконструктивно-восстановительных и пластических операций в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Практическая значимость.
1.Внедрение разработанного способа механической и химической деструкции лимфангиоматозной ткани в клиническую практику позволяет до минимума сократить рецидивы лимфангиом даже гигантских размеров и сложной анатомической локазации. Этот способ используется как дополнительный, основным же по-прежнему остается хирургическое иссечение лимфангиоматозной ткани. Он должен быть безупречно использован особенно при удалении лимфангиом из переднего средостения, так как эта операция осуществляется одномоментно.
2.При объемных лимфангиомах, распространяющихся на несколько сложных анатомических областей, рекомендуемое планирование выполнения хирургического вмешательства по удалению опухоли в 2-3 этапа (по времени) просто необходимо. Это позволяет более тщательно и радикально провести операцию, разобраться хирургу в анатомически сложных условиях, не повредив при этом важных анатомических структур. Учитывая доброкачественный характер лимфангиом, такое деление операции на этапы вполне реально.
3.Значение косметологического подхода к иссечению лимфангиом преимущественно шейной и шейно-подчелюстно-лицевой области трудно переоценить. Не только направление кожных разрезов имеет значение в этом отношении, но и повреждение ветвей различных нервов диктует в последующем необходимость выполнения пластических операций. Хирургические доступы должны обеспечить полное сохранение функции тех областей, откуда иссекалась опухоль.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Разработанный способ механической и химической деструкции лимфангиоматозной ткани путем соскабливания эндотелиальной выстилки кистозных стенок опухоли и их последующей обработки 96 спиртом научно обоснован в экспериментальных исследованиях; эффективность его под-тверждена клиническими наблюдениями.
2.При удалении обширных поверхностных лимфангиом, распрост-раняющихся на сложные анатомические области, целесообразно деление хирургического вмешательства на 2-3 этапа, что позволяет более радикально удалить опухоль, не повредив важных анатомических структур.
3.Несомненно важное значение имеет косметологическая сторона хирурги-ческого вмешательства по удалению наружных лимфангиом. Принципов пластической хирургии необходимо придерживаться как во время удаления самой лимфангиомы, так и для устранения морфологических и функцио-нальных нарушений, возникающих в результате выполнения хирургического вмешательства.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2005), на заседании Ростовского областного науч-ного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры детской хирургии и ортопедии ГОУ ВПО Ростовского государственного ме-дицинского университета, работу детских хирургических отделений боль-ницы № 20 г. Ростова-на-Дону и Ростовской областной детской клинической больницы.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати, использу-ются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО Ростовского государст-венного медицинского университета, на цикле «детская хирургия» ФПК и ППС РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертационный материал изложен на 99 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов иссле-дования, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследова-ний, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 177 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками и 8 таблицами.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
