Введение к работе
Актуальность проблемы
Лимфангиомы возникают в результате порочного развития лимфатической системы у эмбриона, начиная с 6-неделыюго срока беременности (W.Eigler, 1926; J.Petten et al.,1953). Они относятся к зрелым, доброкачественным опухолям, исходящим из лимфатических сосудов, Лимфангиомы могут быть наружными (шейными, шейно-подмышечно-грудными) и внутренними (средостенными, внутренних органов, забрюшинными, тазовыми). Наиболее частыми являются лимфангиомы шейной локализации - от 74% до 82% (З.В.Гольберт, ГА.Лавникова, 1965; Л.А.Дурнов, 1984; J.Mastrabattista, R.Andres, 2000), шейно-подмышечно-грудные лимфангиомы встречаются у 6% больных (Ш.Р.Хасанов, Ц.С.Хутиев, 1990; B.Lakhkar, D.Sheuy, 2000), средостенной локализации - у 10-16% больных (Э.А.Степанов, 1966; H.Matsui, S.Andou, A.Satake, 1993; Y.Fujita, Y.Sato, K.Togashi, 1994), в органах брюшной полости - 1-2% (В.И.Якушин, И.Н.Макаров, Н.Е.Черняховская, 1981; T.Merrot, K.Chaumoitre, 1999; A.Kwon, H.Inui, K.Tsuji, 2001), забрюшинного расположения - у 1-2% пациентов (К.Н.Селезнева, А.С.Князева, 1980; E.Freud, U.Farkash, R.Cassella, 1999; J.Fernandez, J.Moran, 2001), тазовой локализации - у 1-2% пациентов (J.Hoeffe!, A.Marchal, E.Pierre, 1990).
Вследствие генетического родства лимфангиом к кровеносным сосудам, в частности, к венозной системе, представляет определенные трудности их радикальное удаление, где они близко располагаются к магистральным сосудам шеи, подмышечной области, средостения и других локализаций. В этой связи трудно удалимая, а потому остающаяся на крупных сосудистых стволах лимфангиоматозная ткань служит источником рецидивов опухоли, которые встречаются от 6,4% (И.М.Воронцов, 1972; В.В.Приходченко, 1986) до 7,6% (А.П.Малинин, 1974).
Кроме этого нет единого мнения по вопросу этапности иссечения лимфангиом. Если ни у кого не вызывает сомнений в отношении рациональности одномоментного хирургического вмешательства при удалении внутриполостных локализаций лимфангиом, то в отношении поверхностных лимфангиом, особенно имеющих крупные размеры, существуют 2 точки зрения. Одна группа хирургов считает целесообразным одномоментное удаление опухоли (Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, 1978), другая группа хирургов придерживается этапности выполнения операции (П.П.Кузьмичев, Е.А.Баженов, А.Д.Ниман, 1995; Г.И.Чепурной с соавт., 2007). Практически не существует работ, поднимающих вопрос о косметологической стороне хирургических вмешательств, предпринимаемых при удалении лимфангиом (В.В.Приходченко, 1986).
В этой связи нами предприняты исследования по разрешению наиболее дискутабельных вопросов проблемы хирургического лечения лимфангиом у детей.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения детей с лимфангиомами различной локализации.
Задачи исследования.
1.Разработать способ обработки остающихся во время хирургического вмешательства участков лимфангиоматозиой ткани на жизненно важных анатомических образованиях, исключающий возможность рецидива опухоли.
2. Доказать целесообразность этапнрсти выполнения хирургического
вмешательства при обширных поверхностных лимфангиомах, захватыва
ющих разные анатомические области.
3. Показать необходимость выполнения коемстологических элементов во
время иссечения лимфангиом и пластических операций в отдаленные сроки
послеоперационного периода.
Научная новизна.
Разработан способ механической и химической деструкции фрагментов лимфангиоматозиой ткани, оставляемых на жизненно важных анатомических образованиях и органах (крупных магистральных сосудах, трахее, бронхах, перикарде и др.) ввиду значительного риска их повреждения при манипуляциях, связанных с удалением опухоли со стенок этих образований. Эффективность этого способа доказана в экспериментально-клинических исследованиях.
Клинически доказана целесообразность разделения хирургического вмешательства на этапы в зависимости от объема лимфангиомы и сложности анатомических областей ее локализации.
3. Подтверждена необходимость соблюдения принципов космегологической
хирургии во время выполнения самого хирургического вмешательства по
удалению лимфангиоматозиой опухоли, а также целесообразность
проведения реконструктивно-восстановительных и пластических операций в
отдаленные сроки послеоперационного периода.
Практическая значимость.
1.Внедрение разработанного способа механической и химической деструкции лимфангиоматозиой ткани в клиническую практику позволяет до минимума сократить рецидивы лимфангиом даже гигантских размеров и сложной анатомической локазации. Этот способ используется как дополнительный, основным же по-прежнему остается хирургическое иссечение лимфангиоматозиой ткани. Он должен быть безупречно использован особенно при удалении лимфангиом из переднего средостения, так как эта операция осуществляется одномоментно.
2.При объемных лимфангиомах, распространяющихся на несколько сложных анатомических областей, рекомендуемое планирование выполнения хирургического вмешательства по удалению опухоли в 2-3 этапа (по времени) просто необходимо. Это позволяет более тщательно и радикально
провести операцию, разобраться хирургу в анатомически сложных условиях, не повредив при этом важных анатомических структур. Учитывая доброкачественный характер лимфангиом, такое деление операции на этапы вполне реально.
З.Значение косметологического подхода к иссечению лимфангиом преимущественно шейной и шейно-подчелюстно-лицевой области трудно переоценить. Не только направление кожных разрезов имеет значение в этом отношении, но и повреждение ветвей различных нервов диктует в последующем необходимость выполнения пластических операций. Хирургические доступы должны обеспечить полное сохранение функции тех областей, откуда иссекалась опухоль.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Разработанный способ механической и химической деструкции лимфангиоматозной ткани путем соскабливания эндотелиальной выстилки кистозных стенок опухоли и их последующей обработки 96 спиртом научно обоснован в экспериментальных исследованиях; эффективность его подтверждена клиническими наблюдениями.
2.При удалении обширных поверхностных лимфангиом, распространяющихся на сложные анатомические области, целесообразно деление хирургического вмешательства на 2-3 этапа, что позволяет более радикально удалить опухоль, не повредив важных анатомических структур. З.Несомненно важное значение имеет коемстологическая сторона хирургического вмешательства по удалению наружных лимфангиом. Принципов пластической хирургии необходимо придерживаться как во время удаления самой лимфангиомы, так и для устранения морфологических и функциональных нарушений, возникающих в результате выполнения хирургического вмешательства.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2005), на заседании Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры детской хирургии и ортопедии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, работу детских хирургических отделений больницы № 20 г. Ростова-на-Дону и Ростовской областной детской клинической больницы.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами
лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, на цикле «детская хирургия» ФПК и ППС РостГМУ.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
