Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гражданско-правовая характеристика медицинской услуги 13
1.1 Понятие, свойства и особенности медицинской услуги 13
1.2 Классификация медицинских услуг 32
1.3 Роль договора возмездного оказания медицинских услуг в реализации права несовершеннолетнего пациента на охрану здоровья 43
Глава 2. Несовершеннолетний пациент как получатель медицинских услуг 80
2.1 Гражданско-правовое обеспечение участия несовершеннолетнего в оказании ему медицинских услуг 80
2.2 Положение несовершеннолетнего пациента при оказании ему отдельных видов медицинских услуг 131
Заключение 144
Список использованных источников литературы 147
- Понятие, свойства и особенности медицинской услуги
- Гражданско-правовое обеспечение участия несовершеннолетнего в оказании ему медицинских услуг
- Положение несовершеннолетнего пациента при оказании ему отдельных видов медицинских услуг
Введение к работе
Актуальность темы. За последние годы в нашей стране произошли серьезные изменения в политической и социально-экономической сферах. Перемены отразились главным образом на положении человека в обществе и государстве, что породило, в том числе, ряд проблем, связанных с реализацией прав и законных интересов несовершеннолетних.
Фундаментальной ценностью любого демократического общества является право на жизнь и здоровье, закрепленные в ведущих международных правовых документах. Согласно Конвенции о правах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 20 октября 1989 г., право на жизнь - неотъемлемое право каждого ребенка, это базовое, отправное правомочие личности, лежащее в основе соблюдения всех прочих прав и свобод. Необходимо сказать, что право на жизнь органически связано с правом на здоровье. Право на здоровье в определенном смысле является конкретным выражением права на жизнь, вытекает из него.
Признавая право ребенка на здоровье, Конвенция закрепляет за несовершеннолетним возможность пользоваться наиболее совершенными услугами системы здравоохранения, средствами лечения и т.д. В Российской Федерации Конституцией закреплено право каждого на жизнь (ст. 20), право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41). Как известно, Конституция определяет правовые нормы общего характера, отраслевые законодательные акты призваны раскрыть их конкретное содержание и механизмы реализации, что, к сожалению, не всегда присутствует в полной мере, о чем свидетельствует анализ нормативно-правового регулирования обеспечения и реализации законных интересов несовершеннолетних в области охраны здоровья. Как видно из доклада «Положение детей в Российской Федерации» Федерального Собрания Совета Федерации, «в последние 15 лет в состоянии здоровья детей сформировались устойчивые негативные тенденции: на фоне снижения численности детей отмечается значительный рост их заболеваемости и инвалидности, увеличилась распространенность факторов риска формирования
нарушений здоровья и развития». За последние 5 лет заболеваемость детей в возрасте до 14 лет выросла на 19 %, подростков 15-17 лет - на 20 %*. Данные показатели свидетельствуют и о возросшем количестве обращений несовершеннолетних в медицинское учреждение за оказанием им медицинской помощи.
Государства - участники Конвенции о правах ребенка договорились признавать права ребенка «на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья», чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения. Ратифицировав Конвенцию, Российская Федерация заявила о своем обязательстве соблюдать ее положения и принципы и в случаях невыполнения нести ответственность перед международным сообществом. Тем не менее, положения Конвенции о правах ребенка в России, к сожалению, во многом не реализованы. Проблемы несоответствия российского законодательства принципам и нормам Конвенции, вопросы правоприменительного характера в сфере здравоохранения вызваны недостатками правовой регламентации получения несовершеннолетними медицинской помощи в рамках договорных правоотношений, отсутствием единого подхода к вопросам реализации прав ребенка при предоставлении ему медицинских услуг.
При исследовании рассматриваемых отношений в сфере оказания медицинских услуг, в основе которых лежит договор, гражданскому праву отводится решающая роль, так как данные отношения включены в сферу гражданско-правового регулирования. Приходится констатировать, что существующие правовые механизмы реализации и защиты прав детей, регулирующие договорные отношения в сфере здравоохранения, в современных условиях недостаточно эффективны и требуют дальнейшего переосмысления.
1. Положение детей в Российской Федерации. Доклад // Совет Федерации Федерального Собрания Российской Федерации. М. 2006. С. 20-21.
Определяя положение пациента-ребенка, необходимо иметь в виду, что речь идет о необычном субъекте права, находящемся в процессе постоянного развития. Ребенок - это и новорожденный, и малыш 5-6 лет, который уже умеет говорить, это и учащийся начальных классов, и 12-13 - летний подросток, это и молодой человек 16-17 лет, стоящий на пороге зрелости. «Все это одно и то же человеческое существо, только на разных ступенях индивидуального развития с разными потребностями и возможностями. Наглядный пример проявления единства в многообразии» .
Законодательство о здравоохранении не в полной мере учитывает эти «разные ступени» индивидуального развития ребенка, в том числе возрастающий уровень дееспособности несовершеннолетних. Отсутствие единообразного правового механизма реализации и защиты прав несовершеннолетнего в области здравоохранения (оказания медицинских услуг) явилось результатом определенного застоя в развитии соответствующего законодательства, не учитывающего несовершеннолетнего пациента как получателя медицинской услуги.
Обоснованную тревогу вызывают также оснащение медицинских учреждений современным оборудованием, нередко недостаточный уровень профессиональной, этической и правовой подготовки медицинского персонала. Ампутация ручки у крохотной Сонечки из Краснодара, заклеивание рта скотчем в детской больнице Екатеринбурга - факты чудовищные, но, к сожалению, не единичные, и нет гарантии в том, что они не повторятся .
Изложенные обстоятельства послужили основанием для выбора предлагаемой темы исследования.
Петрова И.А., Жиляева Е.П. Особенности прав ребенка как пациента // Медицинское право и этика. 2003. № 3.
См.: Ребенок имеет право. Российская газета (Федеральный выпуск) № 4285.2007, 2 февраля.
Степень разработанности темы. Данная тема не принадлежит к широко освещенным в научной литературе. В основном анализировались особенности положения участия несовершеннолетнего в гражданских правоотношениях, связанные с его неполной дееспособностью. Не подвергалась детальному анализу характеристика участия несовершеннолетних пациентов в договорах на оказание отдельных видов медицинских услуг, более того, большинство авторов вообще не рассматривали несовершеннолетнего как получателя медицинской услуги. Несовершеннолетний пациент в договоре возмездного оказания медицинских услуг рассматривался лишь при анализе положения сторон, при этом выделялись особенности правосубъектности пациента.
Цель исследования - определить особенности положения несовершеннолетнего как получателя медицинской услуги; на основе анализа правового регулирования оказания медицинских услуг выявить проблемы участия несовершеннолетних в данных договорных отношениях для определения направлений совершенствования законодательства в сфере оказания медицинских услуг несовершеннолетним.
Задачами исследования являются:
определив понятие и виды медицинской услуги, раскрыть сущность отношений по оказанию медицинских услуг несовершеннолетним;
проанализировать проблемы правового регулирования отношений с участием несовершеннолетних в сфере медицинских услуг и практику применения действующего законодательства в исследуемой области;
выявить сущность отношений, основанных на договоре возмездного оказания медицинских услуг несовершеннолетним с учетом его субъектного состава: несовершеннолетнего пациента, его законных представителей, медицинского учреждения;
4) определить степень участия несовершеннолетних пациентов в договорных
правоотношениях в сфере здравоохранения в контексте договора возмездного
оказания медицинских услуг как механизма реализации конституционных прав
несовершеннолетнего на жизнь и здоровье;
5) на основе выявленных теоретических и практических проблем реализации права несовершеннолетних на получение медицинских услуг сформулировать предложения по совершенствованию законодательства в исследуемой сфере.
Объект исследования составляют правовые отношения, возникающие при оказании медицинских услуг несовершеннолетним.
Предметом исследования является совокупность норм, обеспечивающих гражданско-правовое регулирование отношений в сфере оказания медицинских услуг несовершеннолетним в целях реализации права на жизнь и здоровье.
Методологическая база исследования. В процессе исследования наряду с общенаучным диалектическим методом познания использовались такие частнонаучные методы анализа исследуемой проблематики, как системный, логический, исторический, сравнительного правоведения, статистический, социологический.
Теоретическая основа диссертации
Теоретической основой диссертационного исследования явились научные труды по общей теории права, теории гражданского права таких ученых, как М.М. Агарков, С.С, Алексеев, МЛІ Брагинский, С.Н. Братусь, Я.Р.Веберс, В.В. Витрянский, О.С. Иоффе, О.А. Красавчиков, Л.А. Лунц, Н.И. Матузов, Д.И. Мейер, И.Б. Новицкий, О.Н. Садиков, А.Н. Савицкий, АЛ. Сергеев, Е.А. Суханов, М.Ю. Тихомиров, Ю.К. Толстой, P.O. Халфина, С.А. Хохлова, Г.Ф. Шершеневич.
Использованы работы Н.Е. Борисовой, СВ. Букшиной, А.Я. Иванюшкина, Л.О. Красавчиковой, Л.Г. Кузнецовой, Ю.Е. Лапина, Л.Б. Максимович, Н.С. Малеина, A.M. Нечаевой, A.M. Рабец, Н.М. Савельевой, С.А.Сулеймановой, Е.А. Тарасовой, B.C. Толстого, Е.А. Чефрановой, Я.Н. Шевченко, A.M. Эрделевского и других, где в той или иной степени рассмотрены вопросы участия несовершеннолетних в гражданских правоотношениях.
Проблемы договорных правоотношений в медицинском праве исследованы В.И. Акоповым, В.В. Власовым, А.А. Глашевым, Ш.Р. Доллевым, Л.В. Домниковой, Е. Козьминых, И.Г. Ломакиной, Г.Я. Лопатенко, М.Н. Малеиной, А.Н.Савицкой, Ю.Д. Сергеевым, А.А. Сироткиной, С.Г. Стеценко, А.В. Тихомировым, С.С. Шевчук, что также нашло отражение в диссертационном исследовании.
Научная новизна выводов и положений диссертационного исследования выражена в том, что право несовершеннолетнего на получение медицинских услуг рассматривается через призму реализации основополагающего права ребенка на жизнь и права на охрану здоровья, где несовершеннолетний пациент выступает как получатель медицинской услуги. Анализ динамики развития договорных отношений в сфере медицинских услуг позволил выявить новые спорные теоретические и практические проблемы применения законодательства, регулирующего обязательства по договору об оказании медицинских услуг несовершеннолетним, и внести предложения по его совершенствованию.
В результате проведенного исследования диссертантом сформулированы следующие основные положения, которые выносятся на защиту:
1. Поскольку ребенок является самостоятельным субъектом права, в
современных условиях актуализируется признание несовершеннолетнего как
получателя медицинской услуги, что требует от законодательства повышения
роли ребенка в гражданско-правовых (договорных) отношениях путем учета его
мнения.
2. Принимая во внимание положения ст. 12 Конвенции о правах ребенка
(«Ребенку, способному сформулировать свои собственные взгляды, должно
быть предоставлено право свободно выражать эти взгляды по всем
затрагивающим его вопросам, причем взглядам ребенка уделяется должное
внимание»); п. 9 проекта Оттавской декларации прав ребенка-пациента
(«Ребенок, который по заключению врача уже достаточно зрел, вправе
представлять свое собственное мнение об охране своего здоровья»); ст.29
Конституции РФ (право каждого на выражение мысли и слова); ст. 57 Семейного кодекса РФ (право ребенка выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, при этом учет мнения ребенка достигшего 10 лет обязателен), предлагается внести следующие дополнения в статью 24 Основ законодательства об охране здоровья граждан.
А) В исключительных случаях предусмотреть возможность добровольного информированного согласия несовершеннолетних на медицинское вмешательство с согласия их законных представителей на определенные виды медицинских услуг, которые будут характеризоваться как разовые, не сложные, где момент заключения совпадает с моментом исполнения. Такие виды медицинских услуг будут определяться по мере достижения ребенком определенного возраста. Перечень таких видов медицинских услуг должен содержаться в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждением.
Б) В связи с этим необходимо регламентировать способы фиксирования мнения ребенка по вопросам оказания ему медицинской помощи, а также конкретизировать понятие «добровольного информированного согласия» несовершеннолетнего «с учетом развивающихся способностей ребенка и мерой осознаваемости принимаемых решений».
3. В целях усиления защиты прав и законных интересов
несовершеннолетнего пациента при оказании медицинских услуг, на основании
ст. 26 ГК РФ (закрепляющей за несовершеннолетним в возрасте от 14 до 18 лет
право на совершение сделок с письменного согласия законных представителей)
дополнить статью 24 Основ законодательства об охране здоровья граждан,
согласно которой несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на
добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или
отказ от него, обязательным письменным согласием законных представителей
несовершеннолетнего.
4. Конституционные положения о необходимости заботы о детях
конкретизируются в Основах законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан, где в отношении детей, не достигших 15 лет, предусмотрена дача добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство их законных представителей (ст. 32). Принимая во внимание тот факт, что интересы детей и их родителей (законных представителей) не всегда совпадают, а иногда и противоречат друг другу, данная норма не в полной мере защищает права ребенка в сфере предоставления медицинских услуг, что объективно повышает роль органов опеки и попечительства в обеспечении прав и законных интересов несовершеннолетних, особенно в детских воспитательных учреждениях.
Требует разработки механизм уведомления лечебным учреждением органов опеки и попечительства, если медицинскому учреждению стало известно о нарушении прав и законных интересов несовершеннолетнего пациента, в соответствии со ст. 56 СК РФ, которая закрепляет обязанность должностных лиц, организаций и иных граждан сообщать о фактах нарушения прав и законных интересов ребенка в органы опеки и попечительства по месту фактического нахождения ребенка.
В целях усиления контроля за соблюдением прав несовершеннолетних в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждением необходимо установление обязательности письменной формы договора, если субъектом данных отношений является несовершеннолетний.
Поскольку в статье 43 Основ законодательства об охране здоровья граждан отсутствует перечень лиц, в отношении которых возможно проведение биомедицинских исследований, целесообразно, в развитие озабоченности ряда ученых4, дополнить ее следующим содержанием. Несовершеннолетние лица не могут привлекаться к медицинским экспериментам, за исключением случаев, связанных с незначительным риском для их здоровья. Проведение медицинского эксперимента с такими лицами возможно только с обязательного письменного согласия их законных представителей. Несовершеннолетние старше 15-летнего возраста помимо согласия законных представителей, также
4. См., например: Шевчук С.С., Лапин Ю.Е. и др.
дают письменное согласие. В случае разногласий между несовершеннолетним и его законными представителями вопрос о проведении в отношении несовершеннолетнего медицинского эксперимента должен решаться судом.
7. Внести дополнение в часть 3 статьи 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан, установив обязательность действий врачей при угрозе жизни ребенка, в первую очередь, в интересах несовершеннолетнего, исходя из состояния его здоровья и необходимости оперативного медицинского вмешательства.
Данная норма будет действовать в случае, когда обращение в суд больничного учреждения при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, в данный момент затруднительно по времени.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что его результаты могут быть использованы в процессе работы по совершенствованию законодательства, регулирующего отношения в сфере оказания медицинских услуг. Работа содержит анализ нормативно-правовых актов, обобщение судебной практики. Содержание работы, выносимые на защиту положения, выводы и рекомендации могут быть использованы при подготовке новых нормативных и методических документов, для составления учебных программ и специальных курсов, практических занятий по гражданско-правовым дисциплинам, в преподавании курсов «Правовые основы медицинской деятельности», «Права ребенка». Материалы диссертационного исследования также могут быть интересны специалистам в области медицины.
Апробация результатов диссертационного исследования
Результаты диссертационного исследования были предметом обсуждения на кафедре гражданского права и процесса, докладывались на ежегодных научных чтениях Российского государственного социального университета в
2006 году, были использованы в преподавании гражданского права в филиале РГСУ в г. Ставрополе.
Кроме того, научные результаты и практические рекомендации были восприняты в рамках реализации проектов «Техническое содействие реформе системы здравоохранения» и «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» в качестве основы разработки профильных курсов повышения квалификации медицинских работников Фонда «Российское здравоохранение».
Понятие, свойства и особенности медицинской услуги
Прежде чем определить степень участия несовершеннолетнего в оказании ему медицинских услуг, представляется целесообразным рассмотреть понятие услуги, анализ которой необходим для нашего дальнейшего исследования.
Рассмотрение общей характеристики медицинской услуги как таковой, особенностей ее правовой и экономической природы, правового режима в свете исследуемой проблемы представляет значительный интерес, не только теоретический, но и практический. Можно утверждать, что в достаточной степени не разработаны порядок и условия предоставления различного рода медицинских услуг отдельным категориям граждан, что не могло не повлиять на необходимость обратиться к анализу этой категории.
Необходимо сказать, что понятие «услуги» толкуется учеными и практиками по-разному и обладает множеством смысловых оттенков. До сих пор ведутся споры относительно правовой природы данного явления. При этом, говоря об услуге как объекте гражданско-правового регулирования, основным способом выявления ее специфики принято определение услуги через ее соотношение с работами, выполняемыми в рамках договора подряда.
Принято различать материальные услуги, имеющие своим результатом определенную вещь (товар), и нематериальные услуги, суть которых заключается в деятельности по оказанию услуги как таковой. Как правило, такие услуги направлены на удовлетворение личных потребностей людей.
Статья 128 Гражданского кодекса РФ относит услуги к одному из видов объектов гражданских прав.
Услуга - это один из видов блага, который направлен на удовлетворение потребностей за счет осуществления деятельности (посредством совершения действий) одним субъектом, в полезных свойствах которой и состоит субъективный интерес другого субъекта, и на которую у последнего возникает право требования5.
В Конституции РФ6 услуги, наряду с работами, рассматриваются в качестве товара, то есть продукта деятельности, предназначенного для свободного эквивалентного обмена произведенными благами. Таким образом, услуга как товар обладает стоимостным выражением. Н.А. Баринов дает определение услуги как экономического отношения, возникающего по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющегося в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных разумных потребностей человека .
М.В. Кротов отмечает, что услуга в системе общественных отношений выступает как «элемент имущественного отношения, поскольку как вещь, услуга представляет собой определенную форму продукта труда и обладает всеми свойствами товара»8.
Говоря об услуге нематериальной необходимо отметить, что ей присущи следующие характеристики: личностный характер (как правило, это деятельность, направленная на удовлетворение личных потребностей людей); отсутствие овеществленного результата; формирование ее стоимости в процессе оказания. Кроме того, услуга не имеет меновой стоимости: поскольку удовлетворение потребностей происходит в процессе ее оказания, то перепродать ее как товар нельзя.
В соответствии с нормами с т. 779 ГК РФ, под услугой следует понимать определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика. М.И. Брагинский в результате анализа п. ст. 779 ПС РФ указывает на то, что законодатель закрепляет понятие услуги в широком смысле, которое включает в себя и работы как особую их разновидность9.
М.И. Кротов рассматривает услугу в качестве объекта гражданских правоотношений только как продукт труда, не имеющий овеществленной формы. В случае если услуга материальная, она выступает предметом регулирования договора подряда . Результат нематериальной услуги не может быть гарантирован исполнителем услуги, при этом ее экономический характер от этого не зависит и услуга подлежит оплате как таковая.
Разграничивая понятия работы и услуги, авторы относят к услугам такие виды полезной деятельности, которые не создают материальных ценностей, осязаемого, реально произведенного продукта. И.Г. Ломакина считает, что «работы и услуги составляют самостоятельные объекты гражданского права (в основном регулирующего сферу имущественных отношений), являясь вариантами действий в обязательственных правоотношениях»11.
М.Н. Малеина определяет услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворять определенные потребности»12. С точки зрения Е.А. Суханова «материальным благом может являться не только вещь, но и деятельность по созданию или улучшению вещей, и даже деятельность по оказанию иных материальных услуг. Поэтому в данную группу объектов включаются и услуги, не сопровождающиеся созданием или изменением вещей, но создающие полезный эффект материального, хотя и не обязательно вещественного характера, например, услуги по хранению вещей, перевозке пассажиров и багажа или услуги оздоровительного либо культурно-зрелитдного характера»13.
И.Л. Брауде, Ю.Х Калмыков, Д.И. Степанов считают, что определение услуги через ее соотношение с работами, выполняемыми в рамках договора подряда, являются основным способом выявления специфики услуги как объекта гражданских прав. И.Л. Брауде рассматривает услугу как разновидность работ по договору подряда . Д.И. Степанов наряду с работами выделяет «как бы услуга», которые характеризуются неустойчивостью результата, легкостью исчезновения веши и возвращения ее к первоначальному результату15. Однако, по мнению А.А. Сироткиной, выделение «как бы услуг» «представляется неубедительным», поскольку данные виды работ содержат в себе все признаки «услуга» и не требуют выделения в особую группу1 .
В свою очередь, А.Ю. Кабалкин не рассматривает услугу как особый объект гражданских прав и отрицает необходимость выделения правовой конструкции договора по оказанию услуг17. Применяя экономические подходы, Е.Д. Шешенин, М.В. Кротов, Е.Г. Шаблова определяют сущность услуги, соотнося процесс и продукт труда, материальность и нематериальность объекта, возможности создания вещественного блага .
Таким образом, услугу можно определить как деятельность, потребляемую в процессе ее оказания, продукт которой не имеет овеществленного результата. В результате получения услуги возникает некое благо, неотделимое от процесса его создания, потребляемое только его приобретателем. Нематериальные услуги характеризуются тем, что деятельность услугодателя не воплощается в овеществленном результате и услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого положительного результата. В отличие от услуг материальных, результат которых всегда может быть гарантирован услугодателем, в чем бы ни выражались материальные услуги (в создании новой вещи, ее перемещении, внесении в нее изменений и т.д.).
В итоге следует согласиться с мнением А.В. Тихомирова, что хотя услуга и не имеет конечного итога, «юридическим итогом услуги является момент окончания составляющих ее действий. Фактический итог связан с моментом проявления полезного эффекта предпринятых действий»19. При этом, момент завершения услуги не всегда тождествен моменту наступления полезного эффекта. Полезный эффект услуги как ее итог может отсутствовать в ее фактическом выражении, при наличии юридического итога.
Гражданско-правовое обеспечение участия несовершеннолетнего в оказании ему медицинских услуг
В Докладе о положении детей в Российской Федерации за 2006 год118 показан анализ состояния здоровья детей, тенденции основных демографических показателей, согласно которым за последние 15 лет в состоянии здоровья детей сформировались устойчивые негативные тенденции. На фоне снижения численности детей отмечается значительный рост их заболеваемости и инвалидности, увеличилась распространенность фактов риска нарушения здоровья и развития. Выросло число болезней у беременных, сказывающихся впоследствии на состоянии новорожденных детей.
В ходе Всероссийской диспансеризации осмотрено 30 миллионов 400 тысяч детей (94, 6 %). В результате лишь 27, 1 % детей признаны здоровыми, 51,7% имеют функциональные отклонения, 16, 2 % - хронические заболевания. Часто и длительно болеющие дети составляют 6, 06 % детского населения. Наиболее высокие цифры отмечаются у детей в возрасте 4-х лет: 9, 63 % у девочек и 10, 64 % у мальчиков.
Наиболее высокий уровень роста за последние годы впервые выявленной патологии отмечен по следующим классам болезней: болезней крови и кроветворных органов - 32 %, прежде всего за счет анемий (33 %); болезни эндокринной системы - 31 %, в основном за счет болезней щитовидной железы (34 %) и ожирения (25%); болезни костно-мышечной системы - 26, 5 %; болезни органов пищеварения -24, 7 %; болезни системы кровообращения - 24 %.
118 Здесь и далее приводится статистика из Доклада Положение детей в Российской Федерации // Совет Федерации Федерального Собрания Российской Федерации. М. 2006. Количество детей с сахарным диабетом за 10 лет увеличилось на 80 % и составляет более 17 тысяч человек. Отмечается рост онкологических заболеваний, в том числе злокачественных новообразований крови.
По данным проведенной диспансеризации 49 % детей в возрасте до 18 лет нуждаются в лечебно-оздоровительных мероприятиях в условиях поликлиники, 10, 7 % - в стационарных условиях, около 15 % детей - в санаторно-курортном лечении.
Итоги диспансеризации были учтены при разработке реализуемой в настоящее время подпрограммы «Здоровый ребенок» Федеральной целевой программы «Дети России» и других федеральных целевых программ, затрагивающих интересы детей в области охраны здоровья и образования, аналогичных программ субъектов Российской Федерации, которыми предусмотрены организация и финансирование оздоровления детей.
Несмотря на положительные тенденции изменения некоторых показателей, состояние здоровья детей по-прежнему вызывает тревогу. По материалам парламентских слушаний, прошедших в конце 2005 года в Совете Федерации, за последние 5 лет заболеваемость детей в возрасте до 14 лет выросла на 19 %, подростков 15-17 лет-на 20%.
Одной из сложнейших проблем является распространение в России ВИЧ-инфекции. Число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, увеличилось с 668 человек в 2002 году до 6365 в 2004 году, в целом сегодня в России проживают около 12 тысяч таких детей, которым нужна постоянная медицинская помощь.
На 1 января 2005 года в России зарегистрировано 587, 177 тысяч детей-инвалидов. Анализ статистических данных показывает, что основную часть (не менее двух третей) детей-инвалидов составляют дети с расстройствами психики и нервной системы и дети с множествами нарушений. При этом к категории детей-инвалидов не относятся дети с легкой степенью умственной отсталости, дети с задержкой психического развития и дети с речевой патологией. То есть, дети с серьезной патологией, особенно нуждающиеся в интенсивной комплексной помощи, находятся в худшем положении.
В системе здравоохранения Российской Федерации создано 235 реабилитационных центров, отделения реабилитации организованы во всех домах ребенка. Однако соответствующие государственные органы нередко отказывают в профессиональной, социальной, психологической реабилитации инвалидам, лицам с ограниченными возможностями, нуждающимися в реабилитационных услугах, например, в социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с серьезными нарушениями развития (органические поражения мозга, ранний детский аутизм, шизофрения, психопатия, эпилепсия, различные генетические нарушения, глубокая умственная отсталость и др.) на основании «тяжести состояния ребенка», предлагая родителям поместить его в медицинский стационар (что в большинстве случаев неэффективно и, более того, губительно для него), либо в психоневрологический интернат.
По информации Департамента социальной защиты населения г. Москвы, в отделения социальной реабилитации детей-инвалидов центров социального обслуживания и центров социальной помощи семье и детям, которые имеются почти в каждом административном округе, принимаются только дети от 3 до 18 лет, не требующие постороннего ухода и не имеющие ограничений к самообслуживанию. Таким образом, эти службы оказывают помощь только детям с минимальными нарушениями.
В рамках нашего исследования приведенные данные необходимо анализировать не только в контексте увеличения количества нездоровых детей, но и с учетом числа обращений за оказанием медицинских услуг.
Понятие пациента было раскрыто нами выше. На наш взгляд, несовершеннолетним пациентом считается любой ребенок от рождения до 18 лет, получающий медицинскую помощь путем самостоятельного волеизъявления либо посредством родителей или законных представителей, независимо от состояния своего здоровья или наличия какого-либо заболевания. Это более широкое понятие, чем больной. Медицинская помощь проявляется в виде действий, направленных на профилактику, диагностику, лечение, а также уход и предоставление медицинской информации119.
Анализ правового положение пациента — заказчика медицинских услуг предполагает учет его правосубъектности, которая включает в себя правоспособность, т.е. способность быть носителем гражданских прав и обязанностей, и дееспособность - способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя обязанности и исполнять их . Поскольку правоспособностью гражданин обладает с момента рождения, каждый имеет право на медицинскую помощь и вправе быть пациентом в договоре об оказании медицинских услуг. Но, как известно, способность гражданина самостоятельно осуществлять свои права и обязанности зависит от возраста, его физической, психической и социальной зрелости.
Несмотря на то, что сегодня наблюдаются заметные перемены в оценке многих основополагающих дефиниций, понятия «правоспособность» и «дееспособность» не претерпели серьезных изменений. Энциклопедия государства и права 1925 года рассматривала правоспособность лишь как способность быть субъектом права121. По мнению Г.Ф. Шершеневича, способность иметь и приобретать права, т.е. быть субъектом прав и обязанностей, называется правоспособностью; способность самостоятельно устанавливать отношения посредством юридических действий, называется дееспособностью. Дееспособность предполагает существование правоспособности: дееспособные должны быть правоспособны, тогда как правоспособные могут и не быть дееспособными .
Положение несовершеннолетнего пациента при оказании ему отдельных видов медицинских услуг
Право на здоровье, принадлежащее каждому гражданину от рождения, отчуждаемо и непередаваемо. Как уже отмечалось, содержание права на здоровье составляют правомочия, связанные с владением, использованием и распоряжением своим здоровьем.
Несовершеннолетний и его законные представители могут осуществлять правомочия по владению и использованию здоровья путем обращения в поликлинику, больницу, диспансер, заключая с этим учреждением договор на оказание возмездных медицинских услуг. Вступая в правоотношение с медицинским учреждением, несовершеннолетний (его законные представители) становится обладателем относительных субъективных прав (на квалифицированную медицинскую помощь, информацию о состоянии здоровья и др.), которые конкретизируют содержание права на здоровье и определяют его пределы.
В соответствии с целями диссертационного исследования считаем необходимым привести примеры фактического осуществления права на здоровье в особых специфических ситуациях, путем реализации несовершеннолетним правомочий, вытекающих из права на здоровье. Поскольку законодательство не выделяет в особую группу несовершеннолетних, провозглашая за каждым право на здоровье, «практическую» сторону такого права, его фактическую реализацию можно рассмотреть через призму конкретных законодательных актов, действующих в области здравоохранения по оказанию отдельных видов медицинских услуг. Правоотношения между медицинским учреждением и несовершеннолетним гражданином в некоторых ситуациях могут возникнуть независимо от воли и желания последнего, без заключения договора, а именно вследствие юридических фактов, указанных в законе. Так, Законом «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» , установлено, что лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия, законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает его непосредственную опасность для себя или окружающих или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29).
Право на здоровье получает реализацию в том числе через предусмотренные законом относительные права несовершеннолетнего пациента в условиях психиатрического стационара (содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследований и лечений; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям) и др. (ст. 5).
Допуская возможность в исключительных случаях недобровольной госпитализации несовершеннолетнего без его согласия или без согласия его законных представителей до постановления судьи (ст. 29), в то же время в качестве защитной меры пункт 2 статьи 31 Закона предусматривает обязанность извещения администрацией органов опеки и попечительства о злоупотреблениях, допущенных при госпитализации несовершеннолетнего до 15 лет, если он был помещен в стационар по просьбе или с согласия законных представителей. Вместе с тем, возрастная группа несовершеннолетних в возрасте от 15 до 18 лет как бы «выпадает» из обоймы особой защиты несовершеннолетних и их положение практически схоже со взрослыми получателями медицинской услуги в виде психиатрической помощи. В связи с чем автор предлагает внести изменения в Закон, предусмотрев обязательное согласие законного представителя при решении несовершеннолетним в возрасте от 15 до 18 лет вопросов, связанных с охраной психического здоровья.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан наделяют несовершеннолетнего старше 15 лет правом самостоятельно заключать договоры на оказание медицинских услуг, что конкретизируется в нормах Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Целесообразно подчеркнуть, что данное положение противоречит ст. 26 ГК РФ, закрепляющей исчерпывающий перечень действий, которые несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет могут совершать самостоятельно. Соответственно об информировании законных представителей несовершеннолетнего старше 15 лет в Законе о психиатрической помощи не говорится ничего.
Как нам кажется, оказывая столь специфические медицинские услуги, как оказание психиатрической помощи, необходимо повысить роль законных представителей и в отношении несовершеннолетних старше 15 лет, путем дачи согласия в письменной форме их законных представителей. Тем более, что п. 1 ст. 26 ГК РФ указывает, что несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет могут совершать сделки с письменного согласия своих законных представителей - родителей, усыновителей, попечителей. Представляется, что договор на оказание психиатрической помощи не относится к категории мелких бытовых сделок, поэтому, еще раз подчеркнем, согласие на подобного вида услугу законных представителей несовершеннолетнего будет нелишним.
Статьей 38 Закона о психиатрической помощи закреплено право пациента на обращение в независимую службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Однако в данной статье делается оговорка, что такие службы создаются только государством. В связи с чем возникает проблема действенности подобных служб как независимых от органов здравоохранения, цель которых - защита прав пациентов при психиатрических стационарах. В их обязанности входит: проверка законности и обоснованности обращений граждан по поводу госпитализации несовершеннолетнего лица; проверка законности и обоснованности обращений законных представителей, органов опеки и попечительства для оказания несовершеннолетнему психиатрической помощи, его последующей госпитализации; сообщения о недобровольной госпитализации несовершеннолетнего законным представителям и т.д.
В большинстве случаев осуществление несовершеннолетним правомочий по «владению и использованию» здоровья одновременно является и юридическим фактом-состоянием, порождающим или прекращающим какое-либо другое правоотношение. В соответствии с законодательством РФ изъятие у живого донора, не достигшего 18 лет, органов и тканей для трансплантации не допускается. Также несовершеннолетний, не достигший 18 лет, не может стать донором крови, поскольку донором может выступать только дееспособный в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование.
Однако, в юридической литературе высказывается мнение, что возрастное ограничение донора (18-ю годами) может быть изменено в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, предусматривающей возрастной критерий граждан, способных давать согласие на медицинское вмешательство, в 15 лет200. Вместе с тем в целях дополнительной защиты и контроля реализации прав детей предлагается ввести норму, согласно которой законный представитель, действуя исключительно в интересах малолетних, обязан давать согласие на их донорство крови в целях самообеспечения кровью.
