Гражданско-правовое регулирование оказания медицинских услуг по трансплантации органов и тканей человека Алсынбаева, Эльвира Махаматовна

Содержание к диссертации

Введение

1 Общая характеристика правового регулирования отношений по трансплантации органов и тканей человека

1.1 Понятие трансплантации как разновидности медицинской помощи 12

1.2 Становление правового регулирования трансплантологии в России 20

1.3 Правовая природа отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услуг по трансплантации органов и тканей человека 30

2 Договор возмездного оказания медицинских услуг как основа регламентации отношений по трансплантации органов и тканей человека

2.1 Правовая характеристика договора оказания медицинских трансплантационных услуг 48

2.2 Заключение договора об оказании медицинских трансплантационных услуг 70

2.3 Права и обязанности сторон по договору об оказании медицинских трансплантационных услуг 83

3 Ответственность по договору об оказании медицинских услуг по трансплантации органов и тканей человека

3.1 Основания и условия гражданско-правовой ответственности по договору об оказании услуг по трансплантации 106

3.2 Формы гражданско-правовой ответственности 130

Заключение 141

Список использованных источников

• Становление правового регулирования трансплантологии в России
• Правовая природа отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услуг по трансплантации органов и тканей человека
• Заключение договора об оказании медицинских трансплантационных услуг
• Формы гражданско-правовой ответственности

Введение к работе

Актуальность темы. Современная демографическая и общественно- политическая ситуация в России характеризуется беспрецедентной убылью населения в условиях мирного времени. Так, еще в 2006 г. президент России В.В. Путин отмечал: «Проблемы экономического и социального развития страны тесно связаны с простым вопросом: для кого мы все это делаем? Вы знаете, что в среднем число жителей нашей страны становится меньше ежегодно на 700 тысяч человек. Мы неоднократно поднимали эту тему, но по большому счету - мало что сделали. Для решения этой проблемы необходимо следующее. Первое - снижение смертности. Второе - эффективная миграционная политика. И третье - повышение рождаемости».

По данным Росстата, Россию относят к странам с наивысшим уровнем смертности. Для нее характерен один из самых больших гендерных разрывов в показателе ожидаемой продолжительности жизни. Только в последнее время ситуация начала несколько улучшаться. Так, показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 2009 г. по сравнению с 2006 г. вырос у мужчин на 2,4 года, у женщин - на 1,4 года.

В январе 2012 г. в России отмечалось увеличение числа родившихся (в 70 субъектах Российской Федерации) и снижение числа умерших (в 61 субъекте). Однако в целом по стране в январе 2012 г. превышение числа умерших над числом родившихся составило 1,2 раза (в январе 2011 г. - 1,3 раза), в 21 субъекте Российской Федерации оно составило 1,5-2,4 раза. Естественный прирост населения в январе 2012 г. зафиксирован лишь в 26 субъектах Российской Федерации.

Преодоление демографического кризиса, безусловно, напрямую связано с повышением качества здравоохранения, в том числе, эффективности функционирования одной из наиболее высокотехнологичных его отраслей - трансплантологии, на основании показателей которой зачастую определяют уровень развития здравоохранения страны в целом. Сегодня уровень развития современной медицинской науки позволяет врачам проводить сложнейшие операции в области трансплантологии. Однако до сих пор нерешенными остаются многие вопросы правового регулирования трансплантации органов и тканей. Данное обстоятельство обусловлено необходимостью при совершенствовании регулирования столь сложных отношений учитывать такие факторы, как значительная нехватка донорских органов и тканей и потребность в соблюдении баланса охраны прав и свобод личности доноров и родственников умерших и реципиентов.

Анализ законодательства Российской Федерации о здравоохранении в сфере трансплантации органов и тканей позволяет утверждать, что правовая база данного вопроса имеет целый ряд пробелов. Так, не решены вопросы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, отсутствует однозначность в нормативном определении круга доноров, не решены проблемы гражданско-правового регулирования договора по оказанию трансплантационных медицинских услуг.

В связи с этим с неизбежностью возникает необходимость определения природы отношений, складывающихся при пересадке органов и тканей человека, а также структуры отношений, складывающихся в ходе организации и непосредственного оказания трансплантационной медицинской помощи.

Изложенное подчеркивает важность изучения проблематики договорного и внедоговорного регулирования трансплантации органов и тканей человека. Кроме того, актуальность исследования обусловлена потребностью устранения пробелов и противоречий в законодательстве Российской Федерации и необходимостью обобщения судебно-арбитражной практики по вопросам применения данного метода лечения больных.

Степень научной разработанности темы. Трансплантация в силу своей особой значимости для общества традиционно привлекает внимание многих авторов. Сегодня в отечественной гражданско-правовой доктрине существует довольно много работ, посвященных различным аспектам трансплантологии как медицинской отрасли.

Некоторые юридические аспекты трансплантологии освещены в публикациях М.И. Авдееева, Н.М. Амосова, Л.А. Бокерия, Л.Г. Богомолова, Г.Р. Галеевой, Д.С. Донцова, Т.В. Ермошиной, Е.К. Баклушиной, Д.Н. Иванова, Г.Н. Красновского, А.Б. Лисаченко, А.В. Майфата, М.Н. Малеиной, М.Б. Мирского, Б.В. Петровского и других ученых.

Отдельным проблемам правового регулирования трансплантации посвящены диссертационные работы Д.П. Кобякова, Н.А. Маргацкой, С.Г. Стеценко, Е.Н. Степановой, С.С. Тихонова. Однако эти исследования не охватывают всей системы отношений, возникающих в связи с организацией и оказанием трансплантационной медицинской помощи. Недостаточно раскрыты вопросы внутренней структуры таких отношений, взаимосвязи ее элементов.

Таким образом, можно утверждать, что проблемы понимания и установления правовой природы отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека, недостаточно изучены в науке гражданского права. Вместе с тем в условиях интенсивного совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья граждан возникает объективная необходимость дальнейших теоретических разработок рассматриваемой области.

Объектом исследования выступает система общественных отношений, складывающихся при трансплантации органов и тканей человека.

Предметом исследования являются нормы права, регламентирующие удовлетворение потребностей граждан в оказании медицинской помощи методом трансплантации органов (тканей), релевантная правоприменительная практика, а также особенности правового регулирования отношений по оказанию трансплантационных медицинских услуг.

Цель работы - комплексное изучение теоретических положений, правовых норм, материалов практики, касающихся проблем гражданско- правового регулирования отношений, возникающих при оказании трансплантационной медицинской помощи, а также выработка предложений по совершенствованию правового регулирования и правоприменительной практики в исследуемой области.

Данная цель предопределила постановку и решение следующих задач:

исследование понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга» и «медицинская деятельность», а также проведение сравнительно-правового анализа;

изучение исторических аспектов становления правового регулирования отношений по трансплантации;

определение правовой природы отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека;

правовая характеристика договора об оказании медицинских трансплантационных услуг;

исследование вопросов заключения договоров об оказании медицинских трансплантационных услуг;

установление прав и обязанностей сторон - участников отношений по трансплантации органов и тканей человека;

определение оснований и условий гражданско-правовой ответственности по договору об оказании услуг по трансплантации;

анализ форм гражданско-правовой ответственности в сфере трансплантации;

разработка предложений по совершенствованию действующего законодательства, регулирующего общественные отношения в исследуемой области.

Методологическую основу исследования составила совокупность современных методов научного познания, в том числе диалектического, формально-логического, сравнительно-правового, межотраслевого, анализа, синтеза и др.

Теоретической основой диссертации послужили труды С.С. Алексеева, Н.А. Баринова, А.В. Баркова, М.И. Брагинского, С.Н. Братуся, В.В. Витрянского, О.С. Иоффе, А.Ю. Кабалкина, Л.А. Лунца, М.Н. Малеиной, Л.С. Мельниковой, И.Б. Новицкого, И.А. Покровского, Б.И. Пугинского, Ю.В. Романец, А.Н. Савицкой, О.Н. Садикова,

1. 1. П. Сальникова, А.П. Сергеева, А.А. Сироткиной, С.Г. Стеценко, А.В. Тихомирова, Ю.К. Толстого, М.Ю. Челышева, Б.Б. Черепахина,

   2. С. Шевчука, Г.Ф. Шершеневича, В.Ф. Яковлева и других ученых- теоретиков в области гражданского права, теории государства и права.

   Нормативную базу работы образовали Конституция РФ, международно-правовые акты, Гражданский кодекс РФ, действующие и утратившие силу советские и российские законодательные и иные нормативно-правовые акты, регулирующие отношения, возникающие при оказании трансплантационной медицинской помощи.

   Эмпирическую основу исследования составили материалы опубликованной и неопубликованной судебно-арбитражной практики Высшего арбитражного и Верховного судов РФ, практики Арбитражного суда и судов общей юрисдикции Республики Башкортостан, а также результаты проведенных ранее исследований.

   Научная новизна диссертации. Настоящая работа является одним из первых комплексных научных исследований вопросов гражданско-правового регулирования отношений, возникающих при оказании трансплантационной

   w т-ч ^

   медицинской помощи. В ней дано понятие трансплантации как разновидности медицинской помощи, исследованы вопросы становления правового регулирования трансплантологии в России, определены их основные этапы, раскрыта правовая природа отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услуг по трансплантации органов и тканей человека, выявлены особенности правового регулирования при применении различных форм органного донорства.

   На защиту выносятся положения, отражающие и конкретизирующие научную новизну диссертационного исследования.

   1. 1. 1. Обоснован вывод, что понятие «медицинская помощь» более широкое, чем понятия «медицинская работа» и «медицинская услуга», и входит в содержание понятия «медицинская деятельность». При этом трансплантация выступает разновидностью медицинской помощи, включающей оказание медицинских услуг и выполнение медицинских работ, направленных на восстановление здоровья реципиента путем пересадки ему донорского органа или ткани.

         2. Установлено, что процесс формирования правового регулирования отношений по трансплантации органов и тканей человека целесообразно разделить на три основных этапа. Первый этап (с середины XIX в. до 1917 г.) характеризуется возникновением трансплантации (сначала - как научного эксперимента). На данном этапе отношения по трансплантации практически не регулируются, их регламентация осуществляется лишь в рамках общего правового обеспечения медицинской деятельности. На втором этапе (с 1917 до 1992 г.) происходит становление трансплантологии как области медицинской науки. При этом инструменты правового регулирования крайне несовершенны и носят сугубо фрагментарный характер, а его источниками выступают подзаконные нормативные акты. Третий этап (с 1992 г. по настоящее время) связан с легальным признанием и закреплением трансплантации в качестве средства спасения жизни и метода лечения больных. На данном этапе формируется законодательная основа правового регулирования отношений по оказанию услуг трансплантации.

         3. Обоснован вывод о сложной природе отношений по оказанию услуг трансплантации человеческих органов и тканей. С одной стороны, в указанных отношениях, бесспорно, присутствуют элементы публично- правового регулирования. С другой стороны, в основе исследуемых отношений лежит гражданско-правовое обязательство по оказанию трансплантационных медицинских услуг.

         4. Доказан вывод о существовании при трансплантации лишь двух договорных форм: договора об оказании медицинских услуг по пересадке органа или ткани (при прижизненной форме донорства) и договора об оказании медицинских услуг по трансплантации трупного органа (ткани). В совокупности указанные договоры, применяемые при использовании той или иной формы донорства, целесообразно именовать договорами об оказании трансплантационных медицинских услуг.

         5. Установлено, что договоры об оказании трансплантационных медицинских услуг следует признавать многосторонними, возмездными, публичными, консенсуальными, а также договорами присоединения.

         6. Доказано, что единственным существенным условием договора об оказании трансплантационных медицинских услуг является его предмет. Предметом выступает медицинская услуга по пересадке органов или тканей от живого донора реципиенту либо по трансплантации трупных органов и тканей. Для признания предмета договора согласованным сторонам необходимо установить, какого рода действиями, с применением какой методики и какими способами будут устраняться негативные реакции организма пациента. При этом условия о качестве трансплантационной медицинской услуги, сроке, месте ее исполнения и цене не относятся к условиям, без которых договор является незаключенным, а отсутствие таких условий в тексте договора не влечет признания его недействительным.

         7. Аргументирован вывод, что предложение о заключении договора на оказание трансплантационных медицинских услуг исходит именно от пациента. При этом офертой к заключению такого договора необходимо считать заявление пациента о направлении его для оказания трансплантационной медицинской помощи. Указанное заявление представляет собой одностороннюю сделку, совершенную под отменительным условием. Акцептом к заключению договора об оказании трансплантационных медицинских услуг является решение комиссии медицинской организации, основанное на данных медицинской документации и талоне на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

         8. Обосновано, что гражданско-правовая ответственность исполнителя трансплантационной медицинской услуги должна наступать вне зависимости от вины причинителя вреда. При этом утверждается целесообразность отступления от общего правила, касающегося необходимости самому пациенту доказывать наличие причинной связи между оказанной трансплантационной услугой и наступившими негативными последствиями.

         9. Обоснован вывод о преждевременном исключении законодателем субсидиарной ответственности собственника имущества бюджетного учреждения по обязательствам такого учреждения. Утверждается, что эффективной заменой системы субсидиарной ответственности публичных образований по обязательствам государственных и муниципальных учреждений может стать лишь система обязательного страхования ответственности указанных субъектов, которая до настоящего момента не сформирована. В связи с этим предложено на законодательном уровне продлить срок применения норм о субсидиарной ответственности собственника имущества бюджетного учреждения по обязательствам такого учреждения до окончания переходного периода и начала функционирования действенной системы обязательного страхования гражданской ответственности государственных и муниципальных учреждений.

         Теоретическая и практическая значимость исследования определяется его научной новизной и состоит в том, что оно является вкладом автора в развитие научных представлений о гражданско-правовом регулировании оказания трансплантационных услуг. В работе даны рекомендации по совершенствованию механизма правового регулирования оказания трансплантационной помощи. Полученные результаты и основанные на них теоретические выводы могут быть использованы при разработке учебных программ по курсу «Гражданское право» и соответствующим спецкурсам, а также служить материалом для последующих научных исследований проблем правовой регламентации отношений по трансплантации органов и тканей человека.

         Кроме того, сделанные в диссертации выводы могут быть приняты за основу при внесении изменений в законодательство о трансплантации органов и тканей с целью его совершенствования. Положения о природе отношений, возникающих при оказании трансплантационных медицинских услуг, могут быть использованы для обеспечения единообразной правоприменительной практики.

         Апробация работы. Результаты исследования обсуждены и одобрены на методических семинарах и заседании кафедры гражданского права Института права Башкирского государственного университета.

         Основные положения работы нашли отражение в публикациях автора, используются в учебном процессе при проведении лекционных и семинарских занятий со студентами.

         Структура диссертации обусловлена целью и задачами исследования. Работа состоит из введения, трех глав, включающих восемь параграфов, заключения и списка использованной литературы.

         Становление правового регулирования трансплантологии в России

         Легальное определение трансплантации отражено в положениях вводной статьи Закона РФ от 22.12.1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в соответствии с которой трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством восстановления здоровья и спасения жизни граждан . Безусловно, данное определение представляется неполным, однако оно позволяет выделять в качестве главной составляющей трансплантации исключительно пересадку отдельных органов или тканей от одного человека (донора) другому, нуждающемуся в них .

         Д.П. Кобяков в своем определении представляет трансплантацию как особый комплекс мероприятий, включая медицинскую операцию, в результате которых больной орган человеческого организма заменяется здоровым, взятым из того же или другого организма . С указанной точки зрения, трансплантация всегда сопровождается сложными по техническому исполнению процедурами медицинского вмешательства и потому является одной из самых высокотехнологичных и многопрофильных областей современной медицинской науки.

         Сегодня существует острая необходимость установления природы трансплантации именно как правового, а не медицинского явления. Следует отметить, что в действующем законодательстве отсутствует единый подход к пониманию сущности трансплантации. В одних нормативно-правовых актах она понимается как разновидность специализированной медицинской помощи1, в других - как метод ее оказания .

         Так или иначе, законодатель раскрывает понятие трансплантации через дефиницию «медицинская помощь». Вместе с тем, как отмечают А.Б. Литовка и П.И. Литовка, само понятие медицинской помощи не дается ни в одном законодательном акте, хотя неоднократно в них упоминается3.

         Действительно, исследуемая категория широко использовалась в положениях Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г., встречается в Федеральном законе от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»5, огромном количестве подзаконных и ведомственных нормативно-правовых актов, но ни в одном из них не предлагается определения, достаточного для раскрытия содержания данного понятия, а потому в правовой науке до сих пор нет единства в понимании сущности медицинской помощи.

         Одни ученые считают, что медицинская помощь является профессионально-нравственной, но не правовой категорией, и потому,

         Впервые категория «услуга» нашла свое отражение в ст. 105 и 148 Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик от 31.05.1991 г. При этом дефиниция «услуга» в указанный период так и не была сформулирована. В гл. 39 действующего Гражданского кодекса медицинская услуга вместе с иными видами услуг (риэлтерскими, ветеринарными, информационными, туристическими, аудиторскими, банковскими и др.) названы в качестве объектов гражданских прав. При этом регулирование отношений, возникающих при оказании медицинских услуг, осуществляется в рамках соответствующих договоров оказания услуг.

         Определение услуги дано в ч. 1 ст. 779 ГК РФ: «совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности».

         В силу двойственного характера закрепленного законодателем определения в науке сформировались различные подходы к разрешению проблемы о признании преобладающего значения действия либо деятельности для правильного определения сущности услуг.

         Так, например, М.Н. Малеина рассматривает услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворить определенные потребности» . Подобного мнения также придерживается и Г.Д. Отнюкова, лишь уточняющая характер потребностей отсутствием связи с созданием вещи .

         Правовая природа отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услуг по трансплантации органов и тканей человека

         Прижизненное донорство предполагает изъятие органа или ткани у живого человека для пересадки реципиенту. Данная особенность обуславливает участие в отношениях помимо пациента и лечебного учреждения еще одного субъекта - донора.

         Чтобы стать прижизненным донором, человек должен удовлетворять следующим условиям: - донор предупрежден о возможности наступления осложнений для его здоровья в связи с оперативным вмешательством по изъятию его органов и (или) тканей; - донор добровольно, сознательно и свободно в письменной форме выразил свое согласие на изъятие органов и (или) тканей; - в отношении донора проведено всестороннее медицинское обследование, консилиумом врачей-специалистов принято решение о возможности изъятия у него тканей и (или) органов для пересадки (ст. 9 Федерального закона от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ (ред. от 23.07.2008 г.) «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»; ст. 3 и Закона о трансплантации).

         Кроме того, прижизненный донор должен быть совершеннолетним и дееспособным (ст. 3 Закона о трансплантации). Использование органов или тканей живого донора допускается, только если последний состоит с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев, когда осуществляется пересадка костного мозга. Учитывая эту специфику, О.В. Леонтьев и В.В. Колкутин полагают, что правоотношения, складывающиеся в сфере трансплантации органов и тканей человека, могут быть оформлены путем заключения двух типов договоров: - договор между реципиентом и ЛПУ; - договор «донор - реципиент» об отчуждении органов и тканей. Е.Н. Степанова выделяет три вида договоров, регулирующих отношения по трансплантации от прижизненного донора: 1. Отношения «донор - реципиент» по своей сути относятся к договору пожертвования (дарения), согласно которому «одна сторона (даритель) безвозмездно передает другой стороне (одаряемому) вещь в собственность» (п. 1 ст. 572 ГК РФ). Объектом правоотношения, регламентированного указанным договором, считается жертвуемый дарителем собственный орган или ткань. 2. Отношения «донор - ЛПУ (центр трансплантации)» существуют в рамках договора на оказание медицинских услуг по эксплантации (забору) органа и последующему лечению донора в послеоперационном периоде; 3. В основе отношений «реципиент - ЛПУ (центр трансплантации)» находится договор на оказание медицинских услуг по трансплантации органа или ткани .

         Указанные точки зрения представляются весьма спорными в части выделения в системе отношений по трансплантации договоров, направленных на отчуждение органов и тканей, заключаемых между донором и реципиентом. Ведь дарение, пожертвование либо иное отчуждение предполагают наличие вещных прав по отношению к соответствующему человеческому органу. Ученые, поддерживающие такую позицию, часто обращаются к положениям

         При этом законодательство об охране здоровья граждан не содержит правил о запретах в отношении иных видов гражданско-правовых сделок. Так, следуя указанной логике, Е.Н. Степанова приходит к выводу: «...закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" категорически запрещает куплю-продажу органов человека, однако ни в одном нормативном акте нет запрета на другие сделки, в частности дарение. Следовательно, органы и ткани человека могут являться объектами сделок, а значит и объектами гражданско-правовых отношений вообще» .

         С данным мнением нельзя согласиться по нескольким причинам. Во-первых, как справедливо указали Г.Н. Красновский и Д.Н. Иванов, сфера возмездных гражданско-правовых отношений не ограничивается договором купли-продажи . В данной связи ограничение области запретов может привести к фактической коммерциализации отношений в сфере трансплантологии.

         Во-вторых, возникают серьезные сомнения в возможности признавать органы и ткани самостоятельными объектами гражданских прав в силу специфики правового статуса отдельно взятых органов. Не вызывает сомнений тот факт, что тело живого человека не обладает вещным статусом. Как верно отмечают А.В. Майфат и А.Б. Лисаченко, право на владение, пользование и распоряжение человека его собственным телом как единым целым это особое самостоятельное право, не имеющее вещной природы . М.Н. Малеина полагает, что телесную оболочку человека как отдельный самостоятельный объект прав признать нельзя, . поскольку при жизни человека сама по себе она не существует, а выступает неотъемлемым компонентом индивида. В данной связи владение, пользование и распоряжение человека своим телом происходит не путем осуществления соответствующих правомочий собственника, а через совершение других правомерных действий по реализации права на физическую неприкосновенность .

         Таким образом собственности. Вместе с тем остается открытым вопрос о возможности существования каких-либо прав в отношении отделенных частей человеческого тела, в частности донорских органов.

         В науке нет единства взглядов на указанную проблему, мнения ученых существенно различаются. Одни исключают возможность признания органов объектами гражданских правоотношений . Другие относят все органы и ткани человека к личным неимущественным благам. После извлечения из организма они утрачивают, необходимо отметить, что тело не принадлежит человеку на праве личностный характер .

         Заключение договора об оказании медицинских трансплантационных услуг

         Как уже было указано в предыдущем параграфе, содержание договорного обязательства об оказании трансплантационных медицинских услуг составляют права и обязанности сторон договора. При этом следует учитывать, что в силу своей специфичной направленности основной объем прав в рамках исследуемых отношений принадлежит исключительно услугополучателю. Это обусловлено тем, что оказание доступной и качественной медицинской помощи выступает одной из составляющих правомочий гарантированного государством права на охрану здоровья граждан наряду с созданием безопасных условий труда, охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий быта, отдыха, воспитания и обучения населения, изготовления и реализации продуктов питания необходимого качества, безопасных, качественных и доступных лекарственных средств (ст. 18 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

         Общее и специальное законодательство закрепляет две группы прав пациентов в сфере оказания трансплантационных медицинских услуг. К первой группе относятся права, предусмотренные Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ко второй - права, установленные специальным законодательством, регулирующим отношения по трансплантации органов и тканей.

         В общем виде основные права пациентов при оказании им медицинской помощи отражены в ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Они включают: 1) право на выбор врача и выбор медицинской организации; 2) право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) право на получение консультаций врачей-специалистов; 4) право на облегчение боли, вызванной заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; 5) право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 6) право на получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) право на отказ от медицинского вмешательства; 9) право на возмещение вреда, причиненного здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи; 10) право на допуск к пациенту адвоката или законного представителя для защиты его прав; 11) допуск к пациенту священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

         Право на выбор врача и выбор медицинской организации регламеніировано положениями ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которой указывается, что при оказании пациенту медицинской помощи предусмотренной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, последнему предоставляется право на выбор медицинского учреждения в порядке, утвержденном соответствующим федеральным органом исполнительной власти, и право на выбор врача с учетом его согласия. Вместе с тем в отношении трансплантационной медицинской помощи действуют специальные правила. Как уже отмечалось, трансплантационная медицинская помощь является разновидностью высокотехнологичной помощи. В отношении данного вида медицинской помощи применяются особые процедуры отбора и направления пациентов на лечение, которые, в частности, установлены приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 г. № 1689н\ В соответствии с положениями п. 14 и 27 указанного нормативно-правового акта основанием для направления пациента на госпитализацию в соответствующую медицинскую организацию является решение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения или Минздравсоцразвития России. Указанные органы самостоятельно принимают решение о направлении пациента в федеральное учреждение здравоохранения в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России для данного субъекта Российской Федерации или в учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации в рамках утвержденного Государственного задания для субъекта Российской Федерации.

         Таким образом, на сегодняшний день право пациентов на получение трансплантационной медицинской помощи ограничено плановыми показателями по количеству больных, лиц которым высокотехнологичная медицинская помощь оказывается за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов РФ.

         В данной связи следует согласиться с позицией Т.В. Ермошиной и Е.К. Баклушиной о том, что пациент может иметь право на выбор федерального специализированного медицинского учреждения, оказывающего данный вид высокотехнологичной медицинской помощи, лишь при условии, что он будет ограничен оказываемыми в медицинском учреждении профилями и видами высокотехнологичной медицинской помощи, наличием квот высокотехнологичной медицинской помощи субъекта РФ в данном учреждении . тем не следует забывать, что действующее законодательство разрешает оказание соответствующей медицинской помощи пациенту за плату вне рамок программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в порядке самофинансирования либо в рамках договора добровольного медицинского страхования. В этом аспекте представляется целесообразным утверждать, что право пациента на выбор медицинской организации не ограничен.

         Существует еще одна составляющая исследуемого права пациента -право на выбор врача. Следует отметить, что на сегодняшний день это право в силу ограниченности штатов медицинских организаций в большей степени декларативно. Зачастую в районных больницах в штате есть только один узкий специалист, поэтому право на выбор врача существенно ограничивается. Однако при необходимой укомплектованности профессиональными кадрами исполкитель услуги обязан обеспечить пациента возможностью выбора лечащего врача. При этом обнажается оборотная сторона соответствующего права - учет мнения врача. В данной связи отказ специалиста от ведения пациента по причине занятости, сложности лечения, наличия в медицинском учреждении другого свободного врача по смыслу ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вполне допустим и не может рассматриваться как отказ от оказания медицинской помощи. При данных обстоятельствах право пациента на выбор врача представляется исключительно декларативным и практически неприменимым на практике. Право же на выбор медицинского учреждения в сфере оказания трансплантационной помощи также в большой степени ограничено существующими административными процедурами.

         Формы гражданско-правовой ответственности

         Из представленного легального определения порядка и стандартов не вытекает регламентация непосредственного оказания медицинской помощи, к примеру, проведения хирургической операции по эксплантации донорского органа. Таким образом, указанные выше порядок и стандарт являются документами, содержащими императивный регламент, предписывающий врачу определенную схему действий при оказании медицинской услуги, а также требования к технологическому оснащению данной деятельности, которые являются необходимыми и достаточными для оказания медицинской помощи надлежащего качества.

         На сегодняшний день правила оказания трансплантационных услуг установлены приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.10.2009 г. № 819н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи методом трансплантации органов» . В нем определены основы процедуры оказания медицинской помощи методом трансплантации, основы организации деятельности соответствующих учреждений здравоохранения, а также стандарты дополнительного оснащения таких учреждений.

         Несложно заметить, что указанные нормативные акты не содержат регламентации всего комплекса мероприятий, осуществляемых при применении данного метода лечения. Поэтому не представляется возможным опираться лишь на разработанные стандарты для определения дефектности оказания медицинской помощи в силу наличия индивидуальных особенностей любых процессов лечения в каждой отдельно взятой ситуации.

         Вместе с тем решение о проведении того или иного вмешательства, диагностических исследований, о назначении лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного) и подтверждается письменным согласием пациента.

         В данной связи следует согласиться с высказыванием Ю.Д. Сергеева и Ю.В. Бисюк о том, что «поскольку врачевание - это творческий процесс, то и медицинскую помощь конкретному пациенту нельзя предписывать формализованными схемами. Исходя из этого, стандарты медицинской помощи могут применяться только для экономических расчетов, но никак не для оценки качества медицинской помощи»-. Поэтому для установления противоправности в поведении исполнителя трансплантационных услуг помимо требований нормативных актов подлежат применению положения

         Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Стандарты оказания медицинской помощи: роль и значение для следственно-судебной практики // Российский судья. 2007. № 4. договора об оказании соответствующей услуги или обычно предъявляемые требования к ее качеству.

         Таким образом, противоправность при ненадлежащем оказании трансплантационных услуг выражается в одновременном нарушении прав пациента и норм права, в том числе прямо не установленных законодательством, и определяется как совершение действий, не отвечающих частично или полностью нормативным требованиям, либо наличие дефекта самого оказания медицинской услуги, т. е. ее несоответствие установленному стандарту, условиям договора и общепринятым в медицинской практике положениям.

         Необходимо особо отметить, что возложение гражданско-правовой ответственности на исполнителя должно осуществляться в строгих рамках с предписаниями ст. 1064 ГК РФ, в соответствии с которыми любое причинение вреда признается противоправным, пока не доказано обратное. При этом бремя доказывания отсутствия условия противоправности лежит на причинителе вреда.

         Еще одним необходимым условием для наступления гражданско-правовой ответственности является наличие причинно-следственной связи. Так, например, Ю.Д. Сергеев, И.Г. Ломакина, Л.В. Канунникова отмечают, что наступлению гражданско-правовой ответственности медицинского работника при ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей должно предшествовать доказывание следующих обстоятельств: «наличие обязанности медицинского работника (исполнителя медицинской услуги) по отношению к пациенту, нарушение этой обязанности, наличие причинной связи между действиями исполнителя и наступившими последствиями - вредом здоровью» .

         Вопросы причинной связи решаются судебной практикой в каждом случае с учетом конкретных обстоятельств дела, заключений экспертизы, данных соответствующих отраслей науки и т. д.

         В юридической науке существует множество различных подходов к определению причинных связей, среди которых теория адекватного причинения ; необходимой и случайной причинной связи (Л.А. Лунц, И.Б. Новицкий); возможности и действительности (О.С. Иоффе); необходимой причинности (В.П. Грибанов, В.И. Кофман); прямой и косвенной связи (Н.Д. Егоров). Существует также теория необходимой связи, по которой причинная связь считается юридически значимой, если возможность наступления неблагоприятных последствий вследствие противоправных действий (бездействия) превратилась в действительность или обусловила конкретную возможность их наступления. Если же противоправное поведение обусловило лишь абстрактную возможность наступления вреда, то юридически значимая причинная связь между поведением и неблагоприятным последствием отсутствует .

         Нам представляется наиболее верным понимать в качестве «причинно-следственной» лишь объективно существующую между явлениями связь. Установление этой связи часто сопряжено с существенными трудностями в правоприменительной практике. Так, в случаях, когда условием ответственности за причинение вреда является вина, то согласно правилам п. 2 ст. 1064 ГК РФ процессуальная обязанность по доказыванию отсутствия вины возлагается на медицинское учреждение. Если же ответственность наступает независимо от вины медицинского учреждения, то акцент переносится на доказывание пациентом причинной связи между действиями (бездействием) медицинского учреждения и наступившим вредом. Так, согласно п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № Iі потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Указанный подход находит отражение и в практике нижестоящих судов .

         Похожие диссертации на Гражданско-правовое регулирование оказания медицинских услуг по трансплантации органов и тканей человека

         

         Особенности гражданско-правового регулирования оказания услуг адвокатомВладимирова Ирина Александровна

         Гражданско-правовое регулирование оказания услуг по передаче электрической энергииЯковлева Снежана Борисовна

         

         Гражданско-правовое регулирование оказания услуг проводной телефонной связиКозлов Игорь Игоревич

         

         Гражданско-правовое регулирование оказания адвокатских услуг в праве Европейского СоюзаДюкина Вероника Раисовна

         

         Гражданско-правовое регулирование оказания туристских услуг в Российской Федерации Толстова Анна Евгеньевна

         Гражданско-правовое регулирование деятельности по оказанию услуг связиЮшкевич Анна Викторовна

         

         Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию услуг сотовой связиСкорикова, Татьяна Николаевна

         

         Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг Шаблова Елена Геннадьевна

         

         Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в Российской ФедерацииЛомакина Ирина Геннадьевна

         

         Гражданско-правовое регулирование обязательств по оказанию публичных услугВеличкина, Елена Александровна