Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Правовая природа отношений по оказанию медицинских услуг
1.1 Законодательство, регулирующее отношения по оказанию гражданам медицинских услуг 18
1.2 Анализ правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг 27
1.3 Понятие медицинской услуги и его значение 51
1.4 Влияние законодательства о защите прав потребителей на регулирование отношений с участием пациента 68
Глава II. Общая характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг
2.1 Правовой статус пациента в договоре оказания медицинских услуг 77
2.2 Правовой статус исполнителя медицинской услуги 89
2.3 Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг. Форма договора 104
2.4 Отличия договора оказания медицинских услуг от договора медицинского
страхования 135
Глава III. Гражданско-правовая ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по оказанию медицинских услуг
3.1 Способы защиты прав пациентов 143
3.2 Особенности гражданско-правовой ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг 151
3.3 Особенности применения пациентами отдельных мер защиты по договору оказания
медицинских услуг 169
Заключение 182
Библиография
- Законодательство, регулирующее отношения по оказанию гражданам медицинских услуг
- Правовой статус пациента в договоре оказания медицинских услуг
- Способы защиты прав пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Из всех богатств, которыми дано владеть человеку, самыми ценными являются жизнь и здоровье, и они должны быть надежно защищены. Что бы ни декларировали защитники профессиональных интересов врачей, гражданин, обращающийся за оказанием медицинской помощи (пациент), остается в них наиболее уязвимой, беззащитной стороной, соблюдение прав и интересов которой становится обязанностью (и не только уже моральной) государства и общества. Права пациентов закреплены в законе в виде отдельного специального перечня, состоящего из 13 пунктов1. Однако отдельного законодательного акта, определяющего статус пациента и механизм защиты его прав, в России до сих пор нет.
В национальном законодательстве Российского государства явно прослеживается пробел в правовом регулировании отношений, возникающих непосредственно между пациентом и исполнителем медицинской услуги в процессе ее оказания, и сам пациент не выработал еще в себе поведенческого стереотипа, основанного на уважительном к себе отношении. В СССР пациенты представляли собой одну из самых незащищенных категорий субъектов права. Здоровье человека расценивалось, прежде всего, как общественное достояние, необходимый атрибут для служения идеалам коммунизма2. Законодательство о здравоохранении носило декларативный характер, реально в сфере медицины действовали непубликуемые ведомственные инструкции и нормы советской врачебной этики, в значительной степени определяемые партийной моралью. Для регулирования этой сферы отношений использовались главным образом публично-правовые методы, реальные права за пациентом не признавались.
Закон РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22.07.1993 (ред. от 02.02.2006). 2 Афанасьева Е.Г. Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента. Современное медицинское право. - М. - 2003. - с. 143.
С переходом экономики страны к рыночным отношениям исчезла и монополия государства на предоставление медицинской помощи населению. Интенсивно, стремительными темпами формируется и развивается довольно специфический рынок медицинских услуг со своими неизбежными профессиональными особенностями. Традиционная ориентация на административно-правовое регулирование возникающих между врачом и пациентом отношений становится явно неприемлемой в новых условиях становления рынка медицинских услуг, и, как следствие, перевода медицины в сферу сугубо возмездных отношений. Роль и место, статус пациента до сих пор окончательно не определены и процесс формирования этого статуса и адаптации пациента к рыночным отношениям крайне проблематичен.
Принято считать, что наиболее действенная защита личных неимущественных прав граждан, наряду с имущественными, осуществляется нормами публичного права. Так, Уголовный кодекс РФ (УК РФ) содержит статьи, предусматривающие наказание за разглашение врачебной тайны, за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), в Ко АЛ РФ также предусмотрены серьезные санкции, например, за занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью без соответствующего разрешения (лицензии) на данный вид деятельности (ст. 6.2 КоАП РФ). Однако такая защита, хотя и выполняет задачу предупреждения правонарушений, ничего не может дать лицу, права которого уже оказались существенно нарушенными. Так, потерпевший, потерявший в результате нарушения его неимущественного права (права на телесную неприкосновенность, например) трудоспособность, в связи с чем, вынужденный нести определенные материальные расходы и моральные неудобства, не сможет в соответствии с нормами публичного права добиться возмещения этих расходов. Поэтому сегодня назрела настоятельная необходимость в пересмотре этой точки зрения в праве и ориентации как пациентов, так и исполнителей медицинских услуг на гражданско-правовое регулирование возникающих между ними отношений.
Эволюцию права в сторону признания за пациентом самостоятельного автономного состояния в отношениях с исполнителем медицинской услуги даже в силу вынужденности обращения за такого рода помощью в ряде ситуаций можно объяснить тенденций общего повышения статуса личности в обществе, обретения новых качеств полноправного независимого участника общественных отношений. Именно гибкость и эластичность права, его способность реагировать на новые общественные потребности характеризуют степень развитости права. Поэтому активность субъекта права, его положение, уровень признания его автономии обусловлены не только правовым статусом, но и его историческим, культурным, социальным, психологическим, религиозным, наконец, своеобразием.
Несмотря на изменившуюся экономическую ситуацию в стране, вовлечение медицинского обслуживания в пространство свободного (рыночного) экономического оборота, а также на конституционное закрепление приоритета прав личности, и, как следствие - изменение в целом статуса пациента, правовое регулирование названных отношений строится на прежней устаревшей концепции приоритета властных полномочий государства. В связи с тем, что объектами непосредственного медицинского воздействия (оказания той или иной медицинской услуги) являются жизнь, здоровье, личная неприкосновенность и другие особо значимые неотчуждаемые личные нематериальные блага, сами отношения, возникающие при медицинском вмешательстве также становятся особо значимыми с точки зрения реализации и защиты неотъемлемых неотчуждаемых прав граждан. Соответственно, основным направлением формирования и развития законодательства в сфере здравоохранения должно стать «ограничение полномочий государства и его институтов, устранение не затрагивающих общественные интересы публично-правовых ограничений в свободе граждан распоряжаться принадлежащими им правами, а не сужение прав личности»3.
3 Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России. Автореферат дис.докт. юрид. наук. - Ростов-на-Дону. - 2005. - с. 5.
Гражданско-правовому методу регулирования присущи такие признаки, как юридическое равенство и независимость сторон, принятие тех или иных решений самостоятельно, без какого-либо давления. Никто не вправе принуждать гражданина обследоваться и лечиться против его собственной воли, кроме как в установленных законом случаях. Никто не вправе обязать гражданина получать медицинскую помощь в той организации или у того специалиста, обращение к которым попросту неприятно гражданину.
Решение отмеченных проблем представляется необходимым и своевременным.
Актуальность исследования отношений по поводу оказания гражданам медицинских услуг, в том числе, на основе возмездного договора, обусловлена также тем, что в науке нет единого мнения по поводу содержания понятия услуги как объекта гражданского права и медицинской услуги, в частности. Действующее законодательство, регулирующее данную область отношений, не содержит четкого определения таких понятий, как медицинская помощь, медицинская услуга, пациент, исполнитель медицинской услуги.
Необходимость всестороннего теоретического изучения проблем, связанных с процессом оказания гражданам медицинских услуг обусловлена разработкой проектов Федеральных законов «О здравоохранении в РФ», «О правах пациентов», «О частной медицинской деятельности», «О социально-правовой защите медицинских работников и страховании профессиональной ответственности», «О внесении изменений и дополнений в Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ»4.
Гражданский кодекс РФ подчиняет правовую регламентацию отношений, возникающих при оказании медицинских услуг пациенту исполнителем услуги положениям главы 39 «Возмездное оказание услуг», поместив медицинские услуги в приблизительном перечне статьи 779 ПС. Однако договор оказания медицинских услуг в ГК РФ не поименован, гражданско-правовые нормы не
4 Справочная правовая система «Консультант-плюс»//29.10.2004.
дают определения данному договору, не называют предмета данного договора, не раскрывают его содержания, прав и обязанностей его участников, особенностей определения качественных характеристик оказываемой услуги, не учитывают нюансов защиты прав и законных интересов участников столь специфичных отношений.
В то же время, нельзя не учитывать, что в условиях рынка именно договор является наиболее приемлемой и естественной юридической формой закрепления отношений участников рыночных отношений, в том числе и связывающих потребителя медицинских услуг - пациента с исполнителем. Это вполне оправдано, учитывая, кроме того, сугубо личные и доверительные отношения между пациентом и врачом и множество иных нюансов (специфических), сопровождающих процесс оказания самой услуги. Договор, в отличие от норм права, рассчитан на регулирование отношений только между сторонами, его заключившими. Договор является «наиболее оперативным и гибким средством связи между производством и потреблением, изучения потребностей и немедленного реагирования на них со стороны производства»5. Исходя из этой его роли, договор называют «законом между частными лицами»6. В научной литературе обращается внимание на усиление роли договорной практики установления отношений между медицинскими организациями и пациентами. Именно договор позволяет совместить правовые и этические подходы к подобным отношениям. Договор позволяет сконструировать жесткую модель поведения сторон, которая, не умаляя прав и свобод каждой из них, подходит для конкретных условий и обстоятельств оказания медицинской помощи7. Есть и те, кто считает, что договорная модель формирования данных отношений - дело отдаленного будущего, она не применима в медицине в силу своей трудоемкости, либо в принципе не приемлема, поскольку при болезненном состоянии пациента нет необходимости
Актуальные проблемы гражданского права/ под ред. Яковлева В.Ф., Шиминовой Т.И. - М. -1986. - с.11.
6 Мейер Д.И. Русское гражданское право/ изд. 1902. - М. -1997. - с. 164.
7 Лозовский А.В. Тихомиров А.В. Правовые и этические аспекты калечащей медицины. Материалы
конференции «Медицина и право». - М. 1999. - с. 63.
соблюдать никому не нужные юридические формальности . По вполне понятным причинам в настоящее время опыта партнерства в сфере предоставления медицинских услуг, основанного на праве и договоре в достаточной степени не приобретено. Как прежде, пациент и исполнитель находятся в неравных условиях, и состояние незащищенности, в большинстве случаев остается за пациентом.
Изложенные обстоятельства, свидетельствующие об актуальности научной разработки вопросов, связанных как с формированием отношений по поводу оказания гражданам медицинских услуг, так и обеспечением их наиболее адекватного правового регулирования, обусловили выбор данной проблематики в качестве темы диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является комплексное изучение отношений, возникающих в процессе оказания медицинских услуг непосредственно между пациентами и исполнителями медицинской услуги (института возмездного оказания медицинских услуг) в российском гражданском законодательстве, а также разработка и внесение предложений по совершенствованию действующего гражданского законодательства в рассматриваемой сфере.
Исходя из поставленной цели, в настоящей работе предпринята попытка решить следующие задачи:
на основе анализа литературы, законодательства и правоприменительной практики исследовать и обосновать гражданско-правовую договорную природу отношений, возникающих между исполнителем и пациентом в процессе оказания медицинских услуг, оказываемых как на возмездной, так и безвозмездной для пациента основе;
определить понятие медицинской услуги, охарактеризовать его роль в профессиональной деятельности организаций, оказывающих медицинские услуги в условиях становления рынка медицинских услуг;
8 Платные услуги «прирастают» договорами /Медицинская газета. -1999. - №55-56.
на основе анализа существующих точек зрения на правовую природу возникающих в процессе оказания медицинской помощи отношений определить правовой статус участников договора оказания медицинских услуг: пациента и исполнителя медицинской услуги, конкретизировать объем их правомочий;
разработать предложения по внесению в действующие нормативные правовые акты изменений и дополнений, необходимых для устранения пробелов в правовом регулировании отношений по оказанию гражданам медицинской помощи на возмездной основе;
определить понятие договора оказания медицинских услуг, дать общую его характеристику.
Объектом исследования выступают гражданско-правовые отношения, складывающиеся между участниками договора в процессе оказания медицинских услуг, а также весь комплекс теоретических и практических проблем, связанных с выявлением правовой природы медицинской услуги, договора возмездного оказания медицинских услуг, правового статуса пациента, определением их общих и особенных признаков.
Предметом диссертационного исследования являются сущность понятия медицинской услуги, направленной на удовлетворение потребностей граждан в оздоровлении, анализ договора возмездного оказания медицинских услуг и особенности его применения в условиях становления рынка медицинских услуг, а также гражданско-правовые нормы, содержащиеся, прежде всего, в Гражданском кодексе РФ и других нормативных правовых актах, подвергающие регламентации отношения, являющиеся объектом исследования, соответствующие доктринальные положения, судебная практика.
Методологическая и теоретическая основы исследования.
Методологическую основу исследования составили теоретико-методологические положения, изложенные в трудах российских и зарубежных ученых, в той или иной степени касавшихся вопросов защиты прав пациентов. Автором применены формально-логический, исторический, систематический, сравнительно-правовой методы, то есть весь комплекс методов научного и, в
частности, юридического исследования. При освещении предпосылок необходимости самостоятельного регулирования отношений, непосредственно связывающих участников договора оказания медицинских услуг выявлены исторические и социальные причины, обуславливающие особый статус пациента как субъекта, заказывающего медицинскую услугу для удовлетворения своей потребности в оздоровлении (конкретно-исторический метод). Определяя содержание ряда терминов (медицинская услуга, медицинская деятельность, пациент), автор ориентировался на их прямое значение (лингвистический метод). В ряде случаев диссертант прибегал к сравнению зарубежного законодательства и отношений между медицинским учреждением и пациентом с фактически сложившимися аналогичными отношениями в нашей стране ввиду отсутствия или явной недостаточности правового обеспечения таких отношений в рамках отечественного законодательства (сравнительно-правовой метод). Любое теоретическое исследование неотделимо от изучения нормативных актов, освещения их основных положений, толкования этих положений (технико-юридический анализ).
Автор исходит из того, что право является динамичной, меняющейся категорией, напрямую зависящей от состояния общественных отношений. Новая стадия развития России диктует новые подходы к внутренним правовым феноменам. Специфика круга источников, с которыми работал автор, заключается, с одной стороны, в незначительном объеме специальных исследований, посвященных непосредственно регулированию отношений врач -пациент, с другой стороны, в достаточно большом количестве общетеоретических работ (прежде всего экономической, медицинской, административно-правовой направленности) имеющих косвенное отношение к предмету нашего исследования.
Отдельные положения о договоре, связывающем пациента и исполнителя медицинских услуг, о защите прав пациентов посредством законодательного закрепления договорных обязательств, возникающих между пациентами и
медицинскими учреждениями, затрагивали в своих работах Ардашева Н.А., Афанасьева Е.Г., Грандо А.А., Кабалкин А.Ю., Каликова Г.А., Канунникова Л.В., Комзолов А.И., Красавчикова Л.О., Кротов М.Л., Корнилов Э.Г., Литовка А.Б. и Литовка П.И., Маграцкая Н.А., Малеин М.С., Малеина М.Н., Новоселов В.П., Ойгензихт В.А., Парций Я.Е., Путило Н.В., Савицкая А.Н., Садиков О.Н., Сергеев Ю.Д., Серова А.В., Соловьев В.Г., Стеценко С.Г., Субботенко В.К., Суховерхий В.Л., Тихомиров А.В., Шевчук С.С., Эрделевский A.M., Ярославцев В.В. и др. Их труды послужили теоретической основой диссертации.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в том, что впервые осуществлено комплексное исследование медицинской услуги как объекта гражданско-правового регулирования, современное состояние прав пациентов характеризуется как проблемное, что выводится в целом из развития общества, общественных отношений и выражается в расширении содержания уже существующих прав, появлении новых прав человека (право на личную (физическую) неприкосновенность, человеческое постоянство). Так как в центре исследования находится состояние правового регулирования социальных последствий реформирования экономики и, в частности, здравоохранения, хронологические рамки диссертационного исследования определяются временем введения Основ законодательства об охране здоровья граждан, медицинского страхования и практического внедрения новых технологий управления системой здравоохранения в целом (1990-е годы - начало 21 века).
В работе впервые определяется правовой статус пациента как равноправного участника договорных отношений на оказание медицинской услуги, дается характеристика статуса исполнителя медицинской услуги, как участника предпринимательской деятельности, дается развернутая характеристика договору возмездного оказания медицинских услуг с учетом изменившейся роли пациента как стороны данного договора, обосновывается целесообразность и допустимость распространения на пациента норм законодательства о защите прав потребителей.
На основе результатов исследования дано авторское определение понятия медицинской услуги, договора оказания медицинских услуг. В ходе исследования выявлена недостаточность нормативного правового регулирования данных отношений, обладающих существенными особенностями, не позволяющими обеспечить адекватную правовую защищенность их участников посредством лишь общих положений договорного права и законодательства о защите прав потребителей.
На защиту выносятся следующие положения:
Специфика отношений, возникающих между пациентом и исполнителем медицинской услуги в процессе оказания медицинских услуг, предполагает их гражданско-правовое регулирование независимо от того, на возмездной или безвозмездной для пациента основе они оказываются. Исключение составляют меры медицинского характера, применение которых к гражданам обусловлено государственно-правовыми нуждами обеспечения интересов других людей, всего общества в целом: принудительное лечение, освидетельствование, госпитализация. Только гражданско-правовое регулирование способно обеспечить ту степень юридического равенства, автономии воли, самостоятельности принятия решений без какого-либо принуждения, на которых должно строиться поведение участников договора оказания медицинских услуг.
Отношения, возникающие в связи с оказанием гражданам медицинских услуг, обладают столь существенным своеобразием, что данное обстоятельство не позволяет обеспечить адекватную правовую защищенность их участников посредством лишь общих положений договорного права. Отсутствие единообразного специального законодательства в сфере медицинской деятельности создает условия юридической неопределенности в регулировании данных отношений. Поэтому необходима разработка и принятие специального нормативного правового акта, комплексно регламентирующего сферу данных отношений: определяющего права и обязанности пациентов,
представителей медицинской профессии и учреждений здравоохранения и т.п., каким может стать, в частности, Медицинский кодекс РФ.
3. В специальном законодательстве необходимо легально
закрепить понятия «пациент», «медицинская услуга», «исполнитель медицинской услуги». Диссертантом предлагается следующее определение понятия «пациент» - это лицо (потребитель медицинских услуг), обратившееся за медицинской помощью и получающее медицинские услуги (а также связанные с ними сервисные услуги) независимо от наличия или отсутствия у него заболевания. Медицинская услуга - это совокупность необходимых профессиональных действий исполнителя медицинской услуги, направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги) в поддержании здоровья, лечении заболеваний, их профилактике, диагностике в соответствии с согласием пациента подвергнуться конкретной медицинскому вмешательству. Исполнитель медицинской услуги - организация независимо от ее формы собственности и организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель (частнопрактикующий врач), осуществляющие медицинскую деятельность в соответствии с полученным разрешением (лицензией).
4. Отношения исполнителя медицинской услуги и пациента
опосредствуются гражданско-правовым договором возмездного оказания
медицинских услуг. В силу специфических особенностей, присущих как самим
отношениям, так и субъектам - участникам договора, он должен быть детально
определен в специальном нормативном правовом акте с указанием предмета
договора, прав и обязанностей сторон, существенных его условий, формы и т.п.
Там же должно быть дано его легальное определение. Диссертант предлагает
следующее определение: договор возмездного оказания медицинских услуг - это
соглашение, по которому одна сторона - исполнитель медицинской услуги
(медицинская организация, частнопрактикующий врач) обязуется обеспечить
квалифицированную помощь по поддержанию или восстановлению здоровья
пациента, избрав для этого соответствующие методы медицинского
воздействия, а другая сторона - гражданин обязан оплатить оказанные ему
услуги (либо представить доказательства последующей компенсации расходов по обслуживанию из других источников).
Отсутствие специального законодательства, регулирующего отношения между исполнителем медицинской услуги и пациентом, приводит к необходимости применения к данным отношениям положений законодательства о защите прав потребителей. Но и его применение становится невозможным при предоставлении медицинской помощи в пределах Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, т.к., исходя из определения «исполнитель» (преамбула Закона «О защите прав потребителей»), данный закон ориентирован на сугубо возмездные договоры. Для распространения законодательства о защите прав потребителей на отношения с участием пациентов независимо от того, на возмездной или безвозмездной для них основе оказывается медицинская услуга, необходимо официально внести уточнение в понятие «исполнитель» применительно к медицинским услугам: «...по возмездному договору, а также по договору оказания медицинских услуг».
В сфере медицинского обслуживания применение обычных мер защиты, предусмотренных Законом «О защите прав потребителей» становится либо затруднительно, либо неприемлемо. В этой связи требуется дополнительная детализация перечисленных в законе способов защиты и разработка новых в отношении медицинских услуг в специальном медицинском законодательстве. В частности, предлагается:
а. исключить право потребителя - пациента на устранение недостатков
своими силами (п. 1 ст. 29 Закона «О защите прав потребителей»), а также право
требования соразмерного уменьшения цены оказанной услуги (п. 1 ст. 29 Закона
«О защите прав потребителей»);
б. распространить право на расторжение договора на случаи обнаружения
простого недостатка (не только существенного) в оказанной услуге (п.1 ст.29
Закона «О защите прав потребителей»);
в. право пациента на устранение недостатков силами третьих лиц
дополнить правом требования возмещения расходов, связанных с поиском соответствующего специалиста (п. 1 ст. 29 Закона «О защите прав потребителей»);
г. детализировать право пациента на самозащиту, на предъявление требования об исполнении обязательства в натуре (п.З ст. 13 Закона «О защите прав потребителей»).
7. В области медицинского обслуживания институт гражданско-
правовой ответственности не достигает своей непосредственной цели -восстановление имущественных и неимущественных прав потерпевшей стороны (пациента), т.к. не обладая специальными сугубо профессиональными познаниями в области медицины ему крайне затруднительно доказывать причинную связь между действиями исполнителя и наступившими вредоносными для пациента последствиями в результате оказания медицинской услуги. При отсутствии доказанности существования такой связи даже при очевидном вредоносном результате лечения, пациент не вправе претендовать на возмещение вреда со стороны исполнителя медицинской услуги. Применение мер введенной ст. 1095 ПС РФ повышенной (безвиновной) ответственности способно парализовать профессиональную деятельность исполнителя медицинской услуги, что также негативно скажется на предоставлении медицинской услуги пациенту. Необходима разработка и введение новых адекватных механизмов применения института гражданско-правовой ответственности в отношениях по оказанию медицинских услуг. В частности,
а), целесообразно закрепить отступление от общего правила доказывания потерпевшим причинной связи между действиями исполнителя и наступившими вредоносными последствиями при оказании медицинской услуги, ограничив необходимость доказывания подтверждением высокой степени правдоподобности связи между лечением и вредом здоровью;
б). утвердить на уровне специального нормативного правового акта неисчерпывающий перечень типичных для конкретного заболевания последствий неправильного (неудачного) лечения пациентов, наступление
которых будет достаточным основанием для применения мер гражданско-правовой ответственности (выплаты компенсации).
При оказании медицинских услуг гражданам вопрос о компенсации морального вреда должен решаться таким же образом, как этот вопрос решается в отношении возмещения имущественного вреда в соответствии со ст. 1095 ГК РФ (п. 4 ст. 14 Закона «О защите прав потребителей»), т.е. независимо от вины причинителя вреда. Учитывая сложность доказывания наличия причинной связи между совершенными исполнителем медицинской услуги действиями и наступившими последствиями, а также наличия причиненных убытков пациенту, размер подлежащего компенсации морального вреда становится практически единственным получаемым потребителем достойным «возмещением» в отношениях с исполнителем медицинской услуги. В целях обеспечения потерпевшей стороне (пациенту) какого-либо предоставления имеющимися в законодательстве средствами, если потерпевшему не удалось отстоять свое право и претендовать на справедливое возмещение по иным основаниям, целесообразно закрепить правило о получении предоставления на основе правил о компенсации морального вреда независимо от вины.
Введение безвиновной ответственности исполнителя медицинской услуги само по себе не облегчает положения пациента при ненадлежащем оказании услуги в вопросах восстановления его имущественных прав. Одновременно необходимо внедрение механизма страхования (как обязательного, так и добровольного) профессиональной ответственности исполнителя медицинской услуги.
При отсутствии вины со стороны исполнителя медицинской услуги, когда неблагоприятный (неудачный) исход лечения может быть обусловлен специфическими индивидуальными особенностями организма пациента или несовершенством медицинской науки, применять меры ответственности к исполнителю медицинской услуги неправомерно. Однако пациент, пострадавший от последствий неудачного лечения также вправе рассчитывать
на устранение неблагоприятных для него последствий, что возможно лишь при введении системы страхования ответственности перед пациентом. Практическая значимость результатов исследования.
Практическая значимость полученных результатов состоит в возможности их использования в правотворческой деятельности органов государственной власти и управления при разработке и совершенствовании действующего законодательства в области защиты прав пациентов, судебных органов при рассмотрении дел данной категории, федеральных органов исполнительной власти, органов местного самоуправления и общественных организаций при осуществлении ими функций по защите прав пациентов, а также в ходе учебного процесса в учебных заведениях, осуществляющих профессиональную подготовку медицинских работников и юристов. В частности, по курсу «Медицинское право», «Юридические основы деятельности врача», «Гражданское право», «Защита прав потребителей».
Автор надеется, что некоторые положения его работы могут быть использованы при разработке законов субъектов РФ в сфере защиты прав пациентов, формировании договорных отношений между медицинскими учреждениями государственной и частной форм собственности и пациентами. Ряд положений работы пересекается с проблематикой конституционного, административного права, права социального обеспечения и в этой связи может заслуживать внимания представителей этих отраслей.
Законодательство, регулирующее отношения по оказанию гражданам медицинских услуг
В России вопросам правового регулирования медицины как сферы профессиональной деятельности издавна уделялось пристальное внимание. Хотя, следует отметить, до издания в 1857 г. Врачебного Устава (XIII том Свода Законов Российской империи) единого закона, регламентирующего врачебную деятельность, не существовало. Устав врачебный включал в себя три книги: Учреждения врачебные, Устав медицинской полиции, Устав судебной медицины. Во времена существования СССР права и обязанности медицинских работников определялись постановлением ВЦИК и СНК «О профессиональной работе и правах медицинских работников» (1924)9, действовал также Закон СССР «Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении» (1969)10 и Закон РСФСР "О здравоохранении" (1971). Названные нормативные акты, представляющие, прежде всего, исторический интерес не придавали сколько-нибудь существенного значения пациентам, более того, они вообще не рассматривались в них как субъекты правовых отношений.
Законодательство в сфере здравоохранения в настоящее время довольно обширно и разноаспектно, представляет собой внушительный перечень разнообразных законодательных и других нормативных правовых актов, объединенных, в связи с особенностями предмета и метода регулирования, в целое комплексное образование - отрасль российского законодательства. В юридической литературе подчеркивается, что структура медицинского законодательства, его деление на внутренние составляющие еще полностью не
сформировано и. Вероятно, поэтому из всей системы правовых актов в области здравоохранения вряд ли удастся выделить тот, в котором бы регламентировались отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинской услуги между непосредственными их участниками: пациентом и конкретным ее исполнителем - частнопрактикующим врачом или медицинским учреждением, являющимся стороной заключенного при этом договора.
На уровне национального законодательства по степени юридической силы и значимости для регламентации отношений в области здравоохранения, прежде всего, выделяется целый ряд конституционных положений, имеющих прямое отношение к здравоохранению и здоровью. В частности, именно в Конституции РФ говорится об охране здоровья людей (п. 2 ст. 7) и о праве их на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), обеспечении государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства, детства, инвалидов, пожилых людей (ст. 7) запрете проведения медицинских опытов без добровольного согласия испытуемых (ч. 2 ст. 21), о праве на благоприятную окружающую среду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологией (ст. 42).
Особое значение имеет ст. 41 Конституции, провозглашающая бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений, и закрепляющая основные направления развития здравоохранения и медицины.
Следует отметить, в настоящее время данные положения Конституции о бесплатности медицинской помощи слегка "подкорректированы" постановлением Правительства РФ, утвердившим Программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (1998) , которое явно ограничило круг видов помощи, предоставляемых бесплатно. В амбулаторных государственных и муниципальных учреждениях, а нередко и в стационарных, при терапевтическом лечении пациентам приходится оплачивать применяемые лекарственные средства, что свидетельствует о фактической платности этих методов лечения. Поэтому можно говорить о том, что провозглашенный Конституцией РФ принцип бесплатности предоставления медицинской помощи не соответствует реальной действительности. Основополагающим законом, затрагивающим большую часть отношений в области здравоохранения, являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан . В них сконцентрированы наиболее общие положения правовой регламентации в области оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санитарно - эпидемиологического благополучия, а также иные связанные с этим вопросы. В Основах закреплены принципы (ст. 2) охраны здоровья граждан, являющиеся исходным началом и базой для дальнейшего правового регулирования в сфере здравоохранения. К их числу, в частности, следует отнести принцип соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий, а также принцип доступности медико-социальной помощи. Вместе с тем, очевидно, что ни один из перечисленных в Основах принципов не имеет прямого воздействия на порядок формирования и регулирование отношений, возникающих непосредственно между исполнителем медицинской услуги и пациентом. Правовая доктрина не исключает возможности применения принципов при разрешении юридических споров в сферах, не связанных с уголовной и административной регламентацией. Поэтому представляется важным, в случае невозможности использования при защите своих прав норм иных законодательных актов, иметь возможность ссылаться на закрепленные в Основах принципы.
Правовой статус пациента в договоре оказания медицинских услуг
Как общее правило - для участников договорных отношений применяется одинаковый правовой режим, и это закреплено в качестве одного из основных принципов гражданского права (п. 1 ст. 1 ГК РФ) наряду с другими - свободой договора, равенством участников договорных отношений и т.д. Тем не менее, в силу различных причин законодатель в ряде норм либо ограничивает, либо устанавливает исключения из общего правила с учетом именно субъектного состава данных отношений. Необходимость введения определенных ограничений объясняется, в частности и тем, что «в природе рынка социальная защищенность человека просто не заложена. Чтобы обеспечить подобную защищенность, ее нужно внести извне. В этом сказывается одно из важнейших направлений деятельности государства и права как средств сохранения стабильности общества. Поэтому государственно-правовое вмешательство в экономику необходимо, оно несет в себе социальную защищенность человека» . Применительно к отношениям с участием пациента можно заметить, что услугополучателем (в то время как заказчиком, оплачивающим услугу, может быть и лицо юридическое, например, работодатель за своих работников) может быть только гражданин. То есть, в данном случае изначально исключается участие юридических лиц на стороне получателя услуги или иных субъектов (кроме граждан). Дифференциация правового режима здесь вызвана, прежде всего, тем, что предполагаются специальные гарантии для граждан в тех отношениях, где противоположной от них стороной выступает юридическое лицо. И такие гарантии особо оговариваются дополнительно. В договоре более активной стороной является та, которая должна оказать услугу, выполнить работу и т.д. Она неизбежно занимает более активную позицию по отношению к стороне пассивной - той, у которой возникает потребность в этих услугах. И поэтому потребителя (в том числе пациента) необходимо поддерживать и гарантировать от проявлений своего рода «доминирования» со стороны профессионала. Медицинское учреждение, любой другой субъект, профессионально оказывающий медицинскую услугу, неизбежно наделено определенными преимуществами перед пациентом в силу обладания им специфическими знаниями и навыками, средствами и т.д. а также с психологической позиции. Этому же способствует и практически отсутствующая еще конкуренция на рынке данных услуг. Участники имущественного оборота, вступающие в договорные отношения, располагают различными средствами и возможностями влияния на формирование обязательства, обеспечение его исполнения и т.п. в силу различного их профессионального статуса или материального положения, а также других обстоятельств. По мнению В.В. Витрянского, иногда такие различия достигают «степени несопоставимости, когда один из участников договора не располагает никакими возможностями оказывать какое-либо влияние на контрагента в целях исполнения вытекающего из договора обязательства. Напротив, другая сторона, располагая всеми реальными возможностями, в состоянии продиктовать партнеру по договору свою волю» . В таких случаях, если не предпринять соответствующих мер урегулирования подобных правоотношений, сильная сторона в обязательстве полностью подчинит своей воле слабую сторону.
При таком положении не может быть и речи ни о равенстве участников гражданских правоотношений, ни о принципе диспозитивности гражданского права, ни о свободе договора. В таком случае «выравнивание» участников имущественного оборота путем установления для более слабой стороны обязательства изначально иных, особых условий участия в договорных отношениях - становится основной задачей гражданского права. В числе таких (льготных) условий могут быть названы, помимо особого (льготного же) порядка заключения, изменения или расторжения договора, предоставления слабой стороне дополнительных прав и возложения на ее контрагента дополнительных обязанностей, также и ужесточение ответственности сильной стороны в обязательстве за его неисполнение либо ненадлежащее исполнение и, наоборот, ограничение ответственности слабой стороны и т.п. Именно данным обстоятельством, в частности, обусловлено становление и дальнейшее развитие в РФ законодательства о защите прав потребителей.
Следует, кроме того, отметить, что если раньше общий подход к определению статуса пациента и его прав ориентировал в основном на права некоторых групп (ст. 22 - 28 Основ в отношении медицинского обеспечения военнослужащих, инвалидов, беременных женщин и т.п.) либо на определенные виды деятельности в системе здравоохранения или на права пациентов в свете обязанностей медицинских работников и лечебных учреждений по отношению к ним, то сегодня очередной этап формирования концепции прав пациентов -необходимость определить пациента как потребителя медицинской услуги, как равного партнера наряду с другими участниками медицинской деятельности в системе здравоохранения.
Способы защиты прав пациентов
Субъективные гражданские права, принадлежащие участникам имущественного оборота, должны быть не только реально осуществимы: субъекты этих прав должны быть наделены возможностями по пресечению нарушения прав, их восстановления, компенсации всех потерь, вызванных нарушением субъективных прав. По мнению В.П. Грибанова «субъективное право, предоставленное лицу, но не обеспеченное от его нарушения необходимыми средствами защиты, является лишь декларативным правом»175. Всякое субъективное право подлежит защите, а носитель этого права обладает соответствующим правомочием на его защиту с помощью средств, предусмотренных законодательством. Материальные и политические средства «сами по себе не могут автоматически обеспечить неуклонное осуществление законов, восстановление нарушенных прав и наказание виновных. Это достигается специальными средствами, установленными законом для обеспечения правильного претворения правовых норм» . Какие бы субъективные гражданские права ни гарантировались участникам гражданского правоотношения, свое реальное значение они обретают только в том случае, если могут быть защищены как действиями самого управомоченного субъекта, так и действиями государственных и иных уполномоченных органов. Защита гражданских прав гарантируется правоохранительной деятельностью государства. Издавая нормативные акты, оно не только закрепляет и регулирует определенные общественные отношения, но и обеспечивает их защиту, которая осуществляется не только применением санкций в случае правонарушений, но и путем нормативного установления возможности защиты прав при отсутствии правонарушения. Защита субъективных прав может осуществляться в рамках как правоохранительного, так и регулятивного правоотношения путем добровольного исполнения обязанности должником или при помощи применения к нему мер принудительного воздействия. Для защиты гражданских прав в случае их нарушения или в целях предотвращения возможных нарушений в зависимости от своего назначения применяются: меры ответственности или меры защиты (то есть меры воздействия, не являющиеся по своему характеру мерами ответственности). Предполагается, что меры ответственности применяются только в случае виновного нарушения юридической обязанности. Восстановление имущественного положения потерпевшего, восстановление нарушенных отношений является главной задачей как мер ответственности, так и мер защиты. Меры защиты (как и меры ответственности) направлены на охрану существующих общественных отношений и восстановление имущественного (или неимущественного) положения. Но в отличие от мер ответственности они не носят характера наказания, поскольку последнее предполагает отрицательные последствия для правонарушителя в смысле ухудшения его имущественного положения по сравнению с предшествующим нарушению периодом и осуждение неправомерного поведения. Поэтому важно отличать от ответственности меры воздействия к нарушителю иного рода, которые призваны принудить к надлежащему исполнению обязанности: устранение недостатков в оказанной услуге (выполненной работе), возмещение расходов в связи с устранением недостатка самим потерпевшим, возврат уплаченных сумм; а также права потерпевшей стороны на односторонние действия, порождающие крайне неблагоприятные последствия для другой стороны: отказ от исполнения договора, отказ от принятия исполнения, отказ от оплаты.
По мнению А.В. Цихоцкого «в механизме правового регулирования общественных отношений защита права выполняет функцию обеспечения реальности субъективного права: лишившись защищенности со стороны государства, оно перестает существовать как правовое явление. Стратегический путь развития института защиты права определяется соотношением частных и публичных интересов, признаваемых государством. А концепция такого соотношения интересов базируется на идее о том, что государство не должно совершенствовать общество вопреки интересам отдельной личности, а субъективные права граждан вытекают из общих ценностей, над которыми государство не властвует» . Способом защиты гражданских прав именуется закрепленная или санкционированная законом правоохранительная мера, посредством которой производится устранение нарушения права и воздействие на правонарушителя, то есть это средства, с помощью которых могут быть достигнуты пресечение, предотвращение, устранение нарушений права, его восстановление и (или) компенсация потерь, вызванных нарушением права.
