Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Количественный подход к исследованию состояния здоровья населения россии в гендерном аспекте 13
1.1 Состояние здоровья населения россии в гендерном аспекте 13
1.2 Анализ причин различий в здоровье мужчин и женщин в России 26
1.3 Социальные факторы, влияющие на асимметрию в здоровье 38
Глава 2. Влияние брачного состояния на состояние здоровья 48
2.1 Исследования влияния брачного состояния на здоровье мужчин и женщин 487
2.2 Анализ данных рмэз 59
2.3 Исследование корреляции состояния здоровья супругов: результаты эконометрического анализа 61
2.4 Панельный анализ: постановка проблемы и анализ результатов 70
Глава 3. Влияние миграции на здоровье мужчин и женщин 91
3.1 Здоровье иммигрантов в контексте особенностей страны - реципиента 91
3.2 Проблема «здорового иммигранта» 93
3.3 Характеристика переменных и эконометрическая модель 101
Глава 4. Методологические проблемы измерения здоровья 116
4.1 Современные исследования состояния здоровья 117
4.2 Индикаторы здоровья, основанные на оценке функционального ограничения активности 122
4.3 Изучение состояния здоровья в российской практике 132
4.4 Программа и формирование выборки мониторинга здоровья населения россии .143
Заключение 152
Библиография
- Анализ причин различий в здоровье мужчин и женщин в России
- Исследование корреляции состояния здоровья супругов: результаты эконометрического анализа
- Характеристика переменных и эконометрическая модель
- Индикаторы здоровья, основанные на оценке функционального ограничения активности
Анализ причин различий в здоровье мужчин и женщин в россии
Экономические изменения в Российской Федерации после распада Советского Союза оказали отрицательное влияние на состояние здоровья населения. Ухудшение состояния здоровья населения проявилось в снижении средней ожидаемой продолжительности жизни населения, растущей смертности, росте заболеваемости опасными для жизни людей болезнями (онкологическими заболеваниями, СПИД и другими). По многим индикаторам здоровья Россия не только существенно уступает развитым странам, но и не может конкурировать с развивающимися странами. Особенно настораживает состояние здоровья мужчин в России, которые умирают на 15-19 лет раньше, чем мужчины в развитых странах. Россия лидирует в мире по такому показателю как разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами. В нашей стране в 2012 году она составила 11,3 года (см. рис.1.1), тогда как в других государствах 4-6 лет.
Низкие показатели здоровья россиян привели к разбалансированности социальных, демографических и экономических показателей России. По результатам международного рейтинга среди 150 стран мира, по большинству экономических показателей Россия входит в треть наиболее развитых стран. Так, по уровню экономического развития Россия находится на 43 месте, а по доходам на душу населения на 55-м (см. таблицу 1.1). Относительно показателей здоровья ситуация совсем другая. Наша страна занимает 105 место по средней ожидаемой продолжительности жизни,127 место в мире по уровню здоровья нации, 130 место по качеству здравоохранения [2]. Как пишет А. Аганбегян: «Состояние здоровья населения России не просто плохое, оно катастрофическое, совершенно не соответствующее экономическому положению страны, реальным доходам населения, его уровню образования, месту России в мире как великой державы» [1, с.19]. На состояние здоровья населения наложился процесс социальной стратификации. Исследователи отмечают особо плохое состояние здоровья населения, которое находится на нижних ярусах социального положения в обществе, тогда как в верхних слоях показатели здоровья существенно лучше [10,42,45,47,57,64]. Таблица 1.1 - Место России в международных рейтингах среди 150 стран мира.
Состояние здоровья населения в России стало национальной проблемой, требующей принятия научно обоснованных мер, направленных на кардинальные изменения сложившейся ситуации. Для этого необходимо проведение всестороннего статистического анализа состояния здоровья населения России, позволяющего выявить основные причины плохих показателей здоровья, а также способы его улучшения. Основной акцент настоящего исследования концентрируется на гендерных различиях в показателях здоровья населения России. Отношения сверхразличий в здоровье мужчин и женщин возникли не сегодня, они являются результатом проблем, накопленных преимущественно за военные 1941-45, и послевоенные годы 1946-1956 и обострившихся в транформационный период 1990-1997.
В дореволюционной России при несравненно более низких показателях ожидаемой продолжительности жизни, гендерное наравенство было небольшим – в пределах 2-3 лет. В конце 1920-х годов оно достигло 5 лет, в начале 1960-х – 9 лет и продолжало расти вплоть до последних лет (рис.1.1).
Лишь в последние годы наметилась тенденция к сокращению разрыва в значениях ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин в России. Если в 2005 году гендерное различие в ожидаемой продолжительности жизни составляло 13,5 лет, то в 2010 г. - 11,8 лет и в 2012 г. - 11,3 лет. Тем не менее в докладе XI Международной научной конференции НИУ-ВШЭ по проблемам развития экономики и общества в 2010 году отмечается, что “несмотря на позитивные тенденции рождаемости и смертности в последние годы, достигнутые уровни этих процессов всё еще крайне далеки от желаемых, а сами тенденции слишком кратковременны, чтобы можно было с уверенностью говорить об их устойчивости.” [11, с.80]
Для уточнения характера отмеченой тенденции нами был проведен индексный анализ среднего уровня смертности мужчин и женщин. Используя известную формулу индексного анализа средней взвешеной величины нами были выделены два фактора влияющих на показатель смертности: влияние самой смертности в конкретных возростных группах и влияние возрастной структуры населения. Результаты индексного анализа следующие1: Mужчины: первой группы указанна 0-15 лет [13]. смертность. Oсобенно это прослеживается у мужчин: собственно повозрaстная смертность снизилась почти на 30%, а средняя смертность - на 21%. У женщин характер соотношений тот же, но проявился он в более смягченном виде: собственно повозрaстная смертность снизилась на 19% , а средняя смертность - на 14%. Соответствено роль возрастной структуры для мужчин играет большее значение ( +12,9%), тогда как для женщин положительный сдвиг влияния возрaстной структуры составил 4,4%. Оба результата отражают рост ОПЖ, динамика которoй происходит опережающими темпами у мужчин.
Негативные тенденции, проявляющие в статистических показателях, требуют углубления теоретических подходов к здоровью. Одним из возможных теоретических подходов к здоровью может быть концепция «капитала здоровья» -понятия введенного в экономическую теорию М. Гроссманом [125]. Его подход состоит в том, что капитал здоровья нужно рассматривать отдельно от человеческого капитала. Содержание "капитала здоровья" рассматривается как инвестиции в такие блага, как лекарства, лечение, занятие физкультурой и отказ от инвестиций в другие, такие как, алкоголь и сигареты, в результате чего люди смогут в течение более длительного времени получать финансовые поступления, зарабатывая больше денег, т.е. использовать свой человеческий капитал.
Согласно подходу Гроссмана и его последователей управление инвестициями в капитал здоровья аналогично управлению инвестициями в физический капитал, то есть определяется соотношением предельной производительности и стоимости капитала, которое в свою очередь определяется суммой процентной ставки и нормой амортизации. Это позволяет определить оптимальные инвестиции в капитал здоровья. Главный минус этого подхода - недоучет фактора неопределённости, акцент на жесткую детерминированность. Исходное предположение, что инвестиции осуществляются со знанием их будущих результатов, слишком обобщенное
Исследование корреляции состояния здоровья супругов: результаты эконометрического анализа
В нашем случае объединённая модель содержит 26 регрессоров. Параметры объединённой модели были оценены на основе данных 1160 наблюдений. модель с фиксированными эффектами (fixed effects model). Если zt являются ненаблюдаемыми переменными, которые коррелированы с xit, то вследствие неправильной спецификации модели, связанной с пропущенными переменными, МНК-оценки -коэффициентов будут смещёнными и несостоятельными. Модель с фиксированными эффектами выглядит следующим образом:
В этой модели неизвестные параметры i для каждой отдельной единицы совокупности принимают некоторое постоянное значение и не изменяются с течением времени t, и тем самым характеризуют так называемые фиксированные эффекты.
Модель со случайными эффектами (random effects model). Если ненаблюдаемые индивидуальные характеристики, формирующие неоднородность единиц совокупности, не коррелируют с включёнными в модель объясняющими переменными xit, то модель панельных данных может быть представлена в виде это математическое ожидание zp.
Это уравнение представляет собой линейную регрессионную модель с составной ошибкой, при оценивании которой методом наименьших квадратов получатся состоятельные, но неэффективные оценки параметров. Нами рассмотрены все три выше указанные модели и получены следующие результаты. Объединённая модель Как было показано, объединённая модель представляет обычную линейную модель регрессии и описывается уравнением: yit=x J + a + eit при этом ошибки eit iid(0, j2e), т.е. ошибки еи являются независимыми одинаково распределенными величинами (iid - independentidentically distributed) с математическим ожиданием Е(еи) = 0 и дисперсией V(slt) = o2e. Ошибки еине коррелируют между собой по і и по t и не коррелируют со всеми независимыми переменными хи.
Полученные результаты свидетельствуют о некритическом отношении мужчин к самим себе. Любую степень потребления алкоголя они оценивают, как благо для их здоровья. Более строгими являются их требования к женам: они должны быть молодыми, здоровыми и непьющими. Единственное требование к себе, которое отметили мужчины,- это необходимость обеспечивать доход семьи. Для женщин статистически значимыми для состояния здоровья являются возраст, вес (индекс массы тела), а также состояние здоровья мужа и потрбление им алкоголя (в любой степени). Характерно, что ни в модели состояния здоровья мужа, ни в модели состояния здоровья жены переменная «образование» оказалась статистически не значимой. Этот факт подтверждает различие между образованием и культурой индивида, которая, в конечном итоге, формирует стиль жизни и влияет на состояние здоровья [36].
В этой модели индивидуальные эффекты а1,а2,...,ап измеряют ненаблюдаемую неоднородность, хии р представляют собой матрицы размерностью к х 1; ошибки еи являются независимыми одинаково распределенными величинами с математическим ожиданием Е(еи) = 0 и дисперсией V(slt) = o2e. Оценки параметров модели с фиксированными эффектами для описания состояния здоровья мужа и жены представлены в таблицах 2.9 и 2.10.
Результаты, представленные в таблице 2.9, свидетельствуют, что значимым фиксированным эффектом для самооценки здоровья мужа обладает переменная «индекс массы тела», т.е. собственный вес заботит мужчин. Все остальные включенные переменные оказались статистически незначимыми. Близко к критическому значению t-статистике оказалось значение для переменной потребление алкоголя (легкой степени). Из характеристик жены для здоровья мужчин значимой оказалось здоровье супруги. Все остальные характеристики жен не имеют значимых фиксированных эффектов. Модель с фиксированными эффектами для состояния здоровья женщин (таблица 2.10) выявила статистическую значимость только тяжелой степени курения – как самой женщины, так и ее супруга. Статистически значимо состояние здоровья мужа, но кроме курения женщины не опредилились с факторами, которые могут повлиять на состояние здоровья мужа: потребление алкоголя, физические упражнения, образование оказались статистически не значимы. Модель со случайными эффектами
В модели с фиксированными эффектами ненаблюдаемые индивидуальные эффекты были коррелированны с включенными в модель объясняющими переменными. Однако иногда есть основания полагать, что индивидуальные эффекты могут быть не коррелированны с регрессорами. В этом случае индивидуальные эффекты можно рассматривать как одну из составляющих ошибки.
Модель со случайными эффектами (иногда называют моделью со случайными компонентами) имеет вид: где и. + eit можно рассматривать как составную ошибку регрессии, которая содержит две компоненты: индивидуальную компоненту щ и остаточный член еи. Компонента иг представляет индивидуальную ошибку (случайное отклонение), которая является постоянной во времени для /-го объекта.
Оценки параметров модели со случайными эффектами для состояния здоровья мужа и жены представлены в таблицах 2.11 и 2.12. Результаты оценки параметров модели со случайными эффектами для описания состояния здоровья мужа (таблица 2.11) дают более реалистическую картину, нежели модель с фиксированными эффектами. Статистически значимыми оказались доход, потребление алкоголя мужчиной, состояние здоровья жены и ее возраст, а также негативное отношение к потреблению алкоголя женщиной, даже в легкой степени. Индекс массы тела мужчин не заботит. Модель со случайными эффектами для состояния здоровья жены выявила значимость возраста для самочувствия женщин, а также индекса массы тела и потребления алкоголя. Из характеристик мужа для женщин важно его состояние здоровья, но более частные характеристики, которые могли бы оказывать влияние на состояние здоровья мужа оказались не значимы на 5%-ом уровне значимости
Характеристика переменных и эконометрическая модель
В последние годы все больше исследований в государственной статистике разных стран посвящены либо полностью, либо включают отдельные аспекты здоровья населения. Спектр этих исследований весьма широк от неравенства в здоровье по различным социально-экономическим детерминантам [108], до влияния показателей статистики здоровья населения на решения в управленческой сфере. Низкая продолжительность жизни в России, а также состояние системы здравоохранения в России также привели к активизации внимания российских исследователей на этой проблеме[50,53].
Все, кто заняты изучением этой области сталкиваются с методологическими проблемами измерения здоровья [118,151]. В научной литературе до сих пор не существует единого мнения, каковы же наиболее адекватные меры измерения здоровья. Как уже отмечалось, причина дискуссий в самой природе здоровья. «Здоровье не может быть измерено напрямую, как рост или вес. Напротив, процесс его измерения косвенный и поэтапный. Первое, что можно сделать, это провести классификацию: зафиксировать симптомы, перечислить функциональные ограничения, описать болевой симптом, образовать, таким образом, детерминанту» [187].
В данной главе рассмотрены меры измерения здоровья населения, используемые в мировой практике, с позиций того, какие меры наиболее пригодны для тех или иных групп населения и возможностях их использования в условиях России. Мера измерения здоровья зависит от определения здоровья. Определения здоровья различаются на групповом и индивидуальном уровнях. На групповом уровне определения здоровья включает оценку продолжительности жизни и уровня смертности (по причинам). Такой подход к изучению здоровья обычно связывается с описательной моделью здоровья [183]. Однако такой подход существенно ограничивает академические исследования. Определения здоровья на индивидуальном уровне в самом общем смысле исходит из того, что здоровье - это способность уровновешивать односторонние нагрузки, и противодействовать возможным болезненным тенденциям [150]. Это определение, достаточно широкое концептуально, обращается к аналитическому объяснению причин, по которым одни индивиды здоровы, а другие - нет. Нацеленность этого подхода состоит в том, чтобы не только проанализировать, как это происходит, но и каковы истинные причины выявленной разницы в состоянии здоровья. Такой подход требует более широкого спектра измерений, который включает не только такие детерминанты, как смертность, но и прямое измерение процессов. Абстрактная природа понятия «здоровья» привела к множественности определений здоровья, которые изменялись со временем. В современной научной литературе различаются механическая и холистическая (holistic) модели [141]. Механическая модель изучает индивида как сочетание физиологических систем, которые должны функционировать соответствующим образом. Согласно этой модели индивид будет считаться больным, если будет обнаружено нарушение в одной из этих систем. Холистическая модель подходит к человеку не только с позиции сочетания физиологических систем, но и с учётом психологического фактора. Согласно этой модели, индивид будет считаться здоровым или больным не только по функционированию его физиологических систем, но и потому, насколько он использует свои ресурсы здоровья. В сравнении с механической моделью холистическая модель преобразует определение здоровья согласно механической модели. Индивид может считаться больным по механической модели и здоровым по холистической модели, в тех случаях, когда ему удаётся максимально использовать своё здоровье и жизнь в активной деятельности и творчестве. И, наоборот, индивид, считающийся здоровым по механической модели, будет считаться больным по холистической модели, если ему не удаётся в полной мере использовать свои ресурсы здоровья. Последние годы
119 в свете развития технологий, позволяющих человеку преодолеть свои физические ограничения, значение холистической модели в исследованиях здоровья усиливается. Эта модель в большей степени позволяет выявить дисперсию между индивидами по сравнению с механической моделью. Согласно ВОЗ определение здоровья должно включать в себя сочетание физиологических, психологических аспектов, а также социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физического дефекта [67].
В научной литературе так же различается несколько направлений использования мер измерения здоровья, и, как очевидно, построение той или иной меры здоровья будет зависеть от соответствующего применения. Например, функциональная классификация, используемая Bombardier и Tugwell, основана на различии между диагностическим, прогностическим, объясняющим и оценивающим измерением здоровья [97]. Согласно классификации McDowell [151], диагностическое измерение здоровья используется для описательной модели здоровья населения, характеризуя текущий статус здоровья и основные инструменты, используемые для диагностики здоровья [150]. Прогностические меры измеряют переменные, освещающие будущий статус здоровья, детерминанты риска и прогностическую самооценку индивида. Иногда такие меры применяют для демографической оценки влияния болезни на национальном уровне.
Объясняющие меры здоровья широко используются в аналитической модели здоровья населения для изучения вопроса, почему одни индивиды более здоровые, чем другие на национальном уровне. Объясняющие детерминанты, используемые для этой цели, включают социальные детерминанты, такие как неравенство в доходах, неравенство в жилище, неравенствов характеристике окружающей среды и т.п.
Индикаторы здоровья, основанные на оценке функционального ограничения активности
Для принятия правильных бюджетных решений и корректировки политики здравоохранения используются показатели смертности по причинам смерти мужчин и женщин по возрастным группам. Особое внимание следует уделить смертности по внешним причинам среди мужчин, которая в несколько раз превышают смертность от таких причин среди женщин. По поводу здоровья женщин, в России наблюдается нехватка данных по заболеваемости, не угрожающей жизни, что конечно же, сказывается отражается на решениях, которые должны быть направлены на улучшение состояния здоровья женщин.
Проведенный факторный анализ позволил выявить различия в латентной структуре корреляций между основными причинами смертности для мужчин и для женщин. Обосновано, что кроме наличия общесистемного фактора, как для мужчин, так и для женщин, выявлен еще один общий фактор, который интерпретируется нами как поведенческий и отражает, прежде всего, воздействие черезмерного употребления алкоголя. Нами сделана попытка изучения социальных факторов мужчин и женщин в уровне экономической активности. Неравенство в оплате труда остается важнейшим показателем гендерного неравенства в целом. Анализ так же показал, что степень неравенства в заработной плате существенно зависит от вида экономической деятельности. Российские женщины часто опережают мужчин по уровню образования, что проявляется в некоторых статусных позициях: среди представителей органов власти и управления женщин существенно меньше; их так же меньше и среди работодателей.
Сочетание социологического, экономического подходов в изучении на базе эконометрического моделирования зависимости между брачным статусом и состоянием здоровья позволило выделить основные теоретические доминанты и провести их экспериментальную проверку. Социологический подход был основан: 1) теории отбора, которая утверждает, что здоровый индивидм имеет большие шансы найти брачную пару; 154 2) теории социальной каузальности, выявляющей полезные эффекты супружества и утверждающей, что сама семейная жизнь оказывает благоприятное влияние на уровень здоровья.
Экономический подход основан на концепции Гроссмана, в которой вводится понятие «капитал здоровья», рассматриваемый самостоятельно от человеческого капитала и концепции Бекера, постулирующей, что семьи создаются для максимизации полезности отдельного индивидума.
Очевидно, что обе эти теории не могут быть проверены на пространственных данных. В нашей работе исследование влияния семейной жизни на состояние здоровья супругов было проведено с использованием панельных данных, что позволило связать брачное состояние в одном периоде с состоянием здоровья или смертностью в другом периоде времени.
Нами построены и проанализированы три модели состояния здоровья: объединенная модель, модель с фиксированными эффектами и модель со случайными эффектами. После получения результатов для всех трх моделей были применены тесты для выбора наиболее подходящей эконометрической модели, которой оказалась модель с фиксированными эффектами.
С помощью F-критерия было проверено, присутствуют ли вообще какие-либо индивидуальные эффекты в панельных данных, и было установлено на 1%-ом уровне, что модель с фиксированными эффектами лучше подходит для описания данных, нежели модель объединённой регрессии. Эконометрический анализ подтвердил значимость состояния здоровья мужа/ жены для второго члена брачной пары. Важно отметить, что субъективная оценка состояния здоровья мужа зависит от субъективной оценки состояния здоровья жены, и наоборот. У женщин, в отличие от мужчин, статистически значимым оказалось образование партнера. Интерсно, что субъективная оценка состояния здоровья мужчины не зависит от его собственного индекса массы тела, и не зависит от индекса массы тела его жены, тогда как для женщины важна физическая форма мужа ( индекс его массы тела ).
Научным результатом выполненного исследования здоровья является предложенный нами индекс, который совмещает объективную и субъективную меры здоровья и который позволяет наилучшим образом измерить здоровья индивида и проверить гипотезы. На основе данного подхода была сформулирована и статистически подтверждена на примере иммигрантов из бывшего СССР гипотеза о том, что в Израиле существует эффект, обратный известному “эффекту здорового иммигранта”: здоровье вновь прибывшего иммигранта обычно хуже стреднестатистического здоровья местного населения; сформулирована и статистически подтверждена гипотеза конвергенции, согласно которой со временем состояние здоровья эммигранта улучшается и по прошествии примерно пятнадцати лет жизни в стране приближается к состоянию здоровья местного населения; сформулирована и статистически подтверждена гипотеза о том, что произошедшие изменения статуса (места постоянного жительства и др.) являются стрессовым фактором и могут вызвать существенные различия между объективным и субъективным уровнем здоровья. С возростанием социально экономического статуса эммигранта, разрыв между объективным и субъективным индексами здоровья сокращается; при этом объективные меры здоровья иммигрантов быстрее сближаются с характеристиками местного населения, нежели субъективные меры конвергенция которых происходит более медленно.
Проведенный обзор методолгических проблем изучения состояния здоровья позволил сделать вывод, что в российской государственной статистике, да и в исследовательской практике не уделяется достаточно внимания комплексным обследованиям здоровья, основанным на анкетных опросах. Необходима серьёзная работа по освоению зарубежного опыта и созданию в России подобного инструмента, служащего для организации мониторинга и обоснования управленческих решений. Полученные выводы свидетельствуют о необходимости укрепления семьи, повышения статуса семьи, ценности супружеских отношений,
156 поскольку, как подтвердило наше исследование, мужчины, состоящие в браке, живут дольше. Необходимым условием выступает наличие достоверных источников данных о здоровье населения, построение системы индикаторов здоровья; получение дифференцированных количественных оценок поведенческих и физических факторов, влияющих на здоровье мужчин и женщин, организация мониторинга здоровья населения России в разрезе половозрастных групп с учетом вида деятельности, положения занятий, а также семейно брачного положения.
Результаты диссертационного исследования рассматриваются нами как основания совершенствования информационного обеспечения социальной политики, направленной на преодоление значительной гендерной асимметрии в здоровье россиян. Данное диссертационное исследование позволило с помощью статистических и эконометрических методов выявить новые для российской экономической науки напрвления анализа гендерного неравенства в здоровье, обусловленные брачным состоянием, поведенческими факторами, миграционной подвижностью и различиями в объективных и субъективных мерах здоровья иммигантов и местного населения.
