Введение к работе
Актуальность проблемы
Под церебральной атрофией (ЦА) понимается уменьшение объёма вещества головного мозга (ГМ) при сниженной его плотности, за счёт генерализованного (наружного, внутреннего, смешанного) или фокального дефекта мозговой ткани.
Физиологическая ЦА развивается, по данным разных исследователей, уже в возрасте от 40 до 60 лет, достигая максимальной выраженности к 70 годам [Н.Н. Яхно,1990; N.Taneva, 1996; S. Yamada, 1996; Н. Yamairara,1996] причем у мужчин атрофический процесс, как правило, начинается раньше, а количественные его показатели превосходят таковые у женщин этого же возраста [С.К. Терновой 1991; N.Taneva, 1996].
Патологическая атрофия рассматривается, как правило, применительно к дегенеративным заболеваниям головного мозга генетически детерминированным, т.е. первично-дегенеративным, в то время как концепция развития патологической атрофии непосредственно при воздействии этиологических факторов внешней или внутренней среды не сформирована.
Как физиологическая, так и патологическая атрофия не имеют стандартных диагностических критериев, позволивших бы верифицировать наличие ЦА, определить еб нейровизуализационный тип и степень выраженности атрофического процесса.
Вопросы этиологии вторичных ЦА находятся ещё в стадии разработки [М.Аминов,1995; Б.Н. Бейн,1990; И.И.Бушев, 1990; G.M. Savazzi,1999; J. Simon, 1998]. И, несмотря на то, что представлены отдельные ссылки на травматические, токсические и цереброваскулярные причины вторичной церебральной атрофии, в современной литературе не существует данных о характере и особенностях их повреждающего действия, нет классификации с определением удельного веса каждого из факторов в инициировании атрофического процесса или в усугублении инволютивных изменений ГМ.
Если в отношении первично-дегенеративных заболеваний головного мозга, сопровождающихся развитием церебральной атрофии (болезнь Альцгеймера, болезнь с диффузными тельцами Леви, болезнь Паркинсона), приводятся многочисленные данные о предполагаемых патогенетических механизмах заболеваний [Е.Е. Букатина,1997;С.И. Гаврилова,2003; Y.Sheline, 1996; P.Sheltens,1997], то применительно к церебральным атрофиям вторичного происхождения, за исключением сосудистой этиологии ЦА [Н.Н. Яхно,2002], механизмы формирования атрофического дефекта не описаны.
Клинические проявления ЦА, если и рассматриваются, то в основном с позиций нарушения высших корковых функций [N.R. Antter,1995; G.A. Leon,1996], причем исключительно у больных пожилого и старческого возраста [Н.Н. Яхно,1995]. В этой связи отмечается, что когнитивный дефицит выявляется практически у всех пациентов, начиная с ранних стадий ЦА, независимо от генеза атрофии [В.В. Гнездицкий,1997; И.В. Дамулин,2002; О.Н. Садикова,1997] В то же время другим неврологическим проявлениям у больных с ЦА не уделяется соответствующего внимания.
Диагностика вторичного атрофического процесса головного мозга, ограничивающаяся верификацией нейровизуализационного дефекта и выделением
ОТДеЛЬНЬГХ ЭТИОЛОГИЧеСКИХ факторов НЄ ТТГГТ'',,ПТТГтіПГТПІіПН"Й ГфСТДТ","Т", и- -
отсутствия данных о функциональном со(Лофий>с-с^М4й5*^І»<»віпіф мозга,
I БИБЛИОТЕКА |
которое зачастую является более клинически значимым, чем собственно структурный дефект [В. Tomlison,1969] Кроме того, без проведения дифференциальной диагностики, в частности, между первичными и вторичными патологическими и физиологической атрофиями головного мозга врач не может быть полностью уверен в правильности диагноза. Учитывая Небольшое количество нейровизуализационных вариантов различных видов церебральной атрофии, особое значение должно принадлежать комплексной клинической диагностике заболевания, с использованием объективизирующих методик исследования.
Лечение пациентов с церебральными атрофическими процессами независимо от их этнологии и клинической представленности на сегодняшний день также является нерешенной проблемой. Результативность традиционной терапии низка, а зачастую и очень материально затратна, а новые эффективные методики не разработаны. Проблема поиска адекватных терапевтических подходов приЦА приобретает особую актуальность в связи с частой и рано возникающей бытовой и профессиональной дезадаптацией пациентов трудоспособного возраста.
Таким образом, в настоящее время не сформирован взгляд на церебральную атрофию вторичного генеза как саостоятельный синдром структурного поражения головного мозга, возникающий при многих его заболеваниях, но с собственными вариантами патогенеза и имеющий соответствующее нейровизуализационному дефекту клиническое течение. Очевидно, что не разработаны вопросы профилактики вторичных ЦА, а лечение пациентов с наличием структурного повреждения вещества головного мозга соответствует преимущественно симптоматическому принципу и не является эффективным.
Цель проводимого нами исследования - сформулировать концепцию вторичных церебральных атрофии, включающую верификацию этиологических факторов, некоторых аспектов патогенеза и клинических нарушений во взаимосвязи друг с другом, подразумевающую выделение дифференциально-диагностических признаков вторичных церебральных атрофии и аргументирующую возможности их патогенетической терапии.
Задачи исследования:
-
Дать комплексную характеристику этиологическим факторам вторичных ЦА. На основании изучения нейровизуализационно -клинико - этиологических корреляций выделить ЭФ и их комбинации, обладающие наибольшим повреждающим воздействием на головной мозг
-
Рассмотреть предполагаемые аспекты патогенеза различных вариантов вторичных ЦА
-
Изучить клинические нарушения при синдроме вторичных ЦА с выделением типичных вариантов клинического течения
-
Изучить состояние когнитивной сферы у больных с вторичной церебральной атрофией, с использованием разных нейропсихологических методик; изучить возможные корреляции когнитивных нарушений с ЭФ и нейровизуализационными характеристиками атрофии
-
Изучить состояние эмоциональной сферы у больных с вторичными ЦА; дать ответ на вопрос о взаимосвязи атрофических дефектов мозга и эмоциональных (невротических) расстройств
-
Изучить взаимосвязь депрессии и деменции у больных с вторичными ЦА
-
Изучить состояние функциональной активности головного мозга у больных с вторичной ЦА и определить диагностическое и прогностическое значение некоторых нейрофизиологических методик
-
Разработать диагностические и дифференциально-диагностические критерии вторичных церебральных атрофии
-
Изучить качество жизни у больных с вторичной ЦА, выделить клинические нарушения, максимально ухудшающие его
-
Разработать патогенетически обоснованные методы коррекции вторичных ЦА, изучить их сравнительную эффективность
-
Изучить эффективность терапии когнитивных и эмоциональных расстройств при использовании тренинга когнитивных функций у пациентов с вторичной церебральной атрофией
-
Изучить варианты ограничений жизнедеятельности у больных с вторичными ЦА и аргументировать необходимость установления у соответствующего контингента больных стойкой утраты трудоспособности
Научная новизна предпринятого нами исследования заключается в том,
что впервые сформулирована концепция вторичных церебральных атрофии,
включающая выявление и верификацию этиологических факторов и рассмотрение
вероятных механизмов патогенеза, предопределяющих наличие определённых
клинических проявлений и течение заболевания. Впервые выделены клинические
варианты синдрома вторичной церебральной атрофии, проведен анализ
взаимосвязи атрофических изменений мозга с наличием эмоциональных
(невротических) расстройств. Впервые приводятся доказательства органической
природы эмоциональных (невротических) расстройств. Разработаны
дифференциально-диагностические критерии физиологических и патологических (первичных и вторичных) церебральных атрофических процессов. Впервые предложен алгоритм диагностики вторичных ЦА, систематизирующий диагностический процесс. Впервые с использованием методики когнитивных вызванных потенциалов получены нейрофизиологические данные о состоянии когнитивных функций у больных с вторичными церебральными атрофиями и проведена оценка эффективности терапии на доклиническом этапе. Впервые предложена аргументированная точка зрения на депрессию и деменцию как на две неразрывно связанные составляющие одного инволютивного (биохимически и структурно) процесса. Разработаны показания к проведению различных вариантов патогенетической и симптоматической терапии у больных с вторичными ЦА. Впервые доказана возможность функционального восстановления в когнитивной, двигательной и эмоциональной сферах при проведении терапии акатинолом мемантином в сочетании с флуоксетином. Разработаны показания к проведению когнитивных тренингов, а также оптимизированы методы терапевтической коррекции у больных с вторичной ЦА в целом. Впервые даны рекомендации по проведению медико-социальной экспертизы больных с вторичными ЦА.
Теоретическая значимость работы состоит в том, что на основании
проведённых многофакторных исследований разработана новая комплексная
научная концепция вторичных церебральных атрофии, как самостоятельного
синдрома, имеющего общие механизмы патогенеза и типичные, достаточно
специфические варианты клинического течения. Выделены этиологические
факторы ЦА, более «злокачественные» для структурных и клинических, в том числе
когнитивных нарушений. Обсуждены возможные патогенетичесике механизмы
развития наружного и внутреннего типов церебральных атрофии. Доказано
наличие принципиальных отличий между вторичными и первичными
церебральными атрофиями. Проведено изучение функционального состояния головного мозга, в частности когнитивного статуса у больных с вторичными ЦА методом когнитивных вызванных потенциалов. Описаны варианты клинического течения вторичных ЦА с прогрессированием, стабилизацией или регрессом структурных и функциональных нарушений. Теоретически обосновано выделение синдрома умеренных когнитивных нарушений у молодых пациентов. Теоретически обоснована возможность наличия определенного органического структурного субстрата эмоциональных (невротических) расстройств в виде различных нейровизуализационных типов церебральной атрофии. Разработаны теоретические предпосылки использования различных схем терапии, включающих применение милдроната, акатинола мемантина в сочетании с флуоксетином и тренингов когнитивных функций в комплексе с коаксилом, у больных с вторичными ЦА. Сформулировано теоретическое обоснование для проведения экспертизы и установления степени стойкой утраты трудоспособности у больных с вторичными ЦА.
Практическое значение и пути реализации работы. Практическое значение заключается в том, что разработанная концепция вторичных церебральных атрофии позволяет рассматривать их как самостоятельный синдрома, имеющий радикальные отличия от первично-дегенеративных заболеваний головного мозга. Разработаны диагностические и дифференциально-диагностические критерии вторичных ЦА, в сравнении с физиологической атрофией мозга и атрофией при наиболее распространённых первично-дегенеративных заболеваниях. Важное практическое значение имеет разработка алгоритма диагностики вторичной ЦА. Существенное практическое значение имеет определение этиологических факторов ЦА, создающее предпосылки для мероприятий первичной и вторичной профилактики ЦА. Важным с практических позиций мы считаем констатацию морфологического субстрата определённых неврологических и невротических расстройств в виде характериных атрофических изменений головного мозга. Большое практическое значение, безусловно, имеет, изучение синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных, не достигших пожилого возраста. Получены объективные доказательства целесообразности исследования когнитивных вызванных потенциалов для оценки эффективности терапии на начальном её этапе. Даны обоснованные дифференцированные рекомендации по методике проведения тренингов когнитивных функций и применению терапии акатинолом мемантином в сочетании с флуоксетином, а также по назначению милдроната и селегилина у больных с вторичными ЦА, оптимизированы схемы терапии при различных вариантах вторичной ЦА в целом. Практически значимым является также обоснование необходимости и специфики проведения экспертизы трудоспособности с учетом нуждаемости больных с вторичными ЦА в установлении группы инвалидности, основанной на анамнезе имеющихся у них ограничений жизнедеятельности и в
соответствии с имеющимся законодательством. Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы клинических неврологических отделений ГКБ №4, ГКБ № 6, МСЧ №3. Данные, касающиеся вопросов этиологии, клинических проявлений, компьютерно-томографической и нейрофизиологической диагностики, а также лечения ЦА включены в материалы преподавания на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Положения, выносимые на защиту
-
Вторичная церебральная атрофия является самостоятельным синдромом, который, как правило, развивается под действием комбинации этиологических эндо- и экзогенных факторов, из которых выделяются наиболее «злокачественные» для индуцирования ЦА, имеет место при ряде неврологических и соматических заболеваний и характеризуется наличием клинико-этиологической взаимосвязи.
-
Клинические проявления синдрома вторичной церебральной атрофии полиморфны; существуют типичные, коррелирующие с характером атрофического процесса, варианты клинического течения, наиболее распространенными из которых являются неврологический, невротический и смешанный варианты, а самый редкий - вариант когнитивных расстройств.
-
Существуют определённые диагностические и дифференциально-диагностические клинические, нейровизуализационные и нейрофизиологические критерии вторичной церебральной атрофии, позволяющие проводить адекватную дифференциальную диагностику с атрофическим процессом при первично-дегенеративных заболеваниях и при физиологическом старении головного мозга.
-
Эмоциональные и невротические расстройства имеют конкретный структурный субстрат - различные нейровизуализационные варианты атрофического процесса головного мозга. При наружной ЦА специфичным является наличие тревожных расстройств, при смешанном типе атрофии превалируют депрессивные расстройства.
-
Использование патогенетической и симптоматической терапии различных вариантов вторичных ЦА, включающей назначение акатинола мемантина в сочетании с флуоксетином, когнитивных тренингов и миддроната имеет существенные преимущества в сравнении с традиционной терапией и проявляет максимальный эффект в отношении коррекции когнитивных, эмоциональных и двигательных (пирамидных, паркинсоноподобных, атактических) нарушений.
Апробация работы. Основные положения работы и предварительные результаты исследований докладывались на научно-практических конференциях неврологов г. Перми (1997-2005п\), были представлены на научные сессии ПГМА в 1998-2004гг, а также на съездах неврологов Пермской области в 1998,2000 и 2003 годах и опубликованы в материалах VI, VII VIII съездов неврологов Пермской области, в тезисах научных сессий ПГМА (1998-2004гт). Материалы исследования были представлены на научно-практических конференциях неврологов и нейрохирургов Вятского региона (2002-2004 гг), а также на межрегиональной конференции неврологов и нейрохирургов в г. Челябинске в 2005 г.
По материалам диссертации опубликована 21 работа, включая 5 работ в центральных изданиях. Получены 3 свидетельства на интеллектуальный продукт по
материалам исследования. В 2003г издана монография «Церебральные атрофии. Этиология, клиника, диагностика, возможности терапии».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей объём и методы исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Общий объем диссертации составляет 369 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 134 таблицами, 28 рисунками и 20 клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 355 названия работ, из которых 118 отечественных и 237 иностранных авторов.
