Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики умеренных когнитивных нарушений (аналитический обзор литературы) 11
1.1 Современные представления об умеренных когнитивных нарушениях 11
1.2. Диагностические критерии умеренных когнитивных нарушений. 20
1.3. Особенности клинико-нейропсихологической диагностики умеренных когнитивных нарушений различной этиологии 25
1.4. Оценка состояния мозгового кровотока при умеренных когнитивных нарушениях с помощью ультразвуковых методов исследования 29
1.5. Использование методов структурной нейровизуализации в дифференциальной диагностике умеренных когнитивных нарушений 31
1.6. Использование функциональной магнитно-резонансной томографии в диагностике умеренных когнитивных нарушений 35
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы обследования больных 44
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 45
2.2.2. Нейропсихологическое обследование 46
2.2.3. Лабораторные исследования 47
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования церебрального кровотока 48
2.2.5. Методы структурной и функциональной нейровизуализации 49
2.3. Математико-статистические методы анализа результатов исследования 52
Глава 3. Результаты клинических и нейропсихологических исследований 54
3.1. Результаты клинического обследования 54
3.2. Результаты нейропсихологического обследования 67
Глава 4. Результаты лабораторных, инструментальных и нейровизуализанионных исследований 93
4.1. Результаты лабораторных методов исследования 93
4.2. Результаты ультразвуковых методов исследования 95
4.3. Результаты структурной нейровизуализации 98
4.4. Результаты функциональной нейровизуализации 113
Глава 5. Обсуждение результатов исследования. обоснование алгоритма ранней диагностики умеренных когнитивных нарушений 124
Заключение 140
Выводы 145
Практические рекомендации 148
Список сокращений 149
Список литературы 150
Приложения 170
- Особенности клинико-нейропсихологической диагностики умеренных когнитивных нарушений различной этиологии
- Общая характеристика больных
- Результаты клинического обследования
- Результаты структурной нейровизуализации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время в мире прослеживается тенденция к увеличению роста когнитивных нарушений различной этиологии, что позволяет расценивать данную патологию как актуальную социально-медицинскую проблему (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Левин О.С., 2010; Larrieu S. et al., 2002; Palmer K. et al., 2007). Помимо этого, необходимость исследования умеренных когнитивных нарушений обусловлена значительной распространенностью данной патологии, а также прогрессирующим увеличением лиц пожилого и старческого возраста в популяции. Доля лиц, страдающих умеренной интеллектуально-мнестической дисфункцией, варьирует в среднем от 16 до 19% (Ritchie K. et al., 2001; Lopez O. еt al., 2003; Geroldi C. еt al., 2006). Это связано с увеличением средней продолжительности жизни людей в большинстве развитых стран, ростом промышленного производства и ухудшением экологической обстановки (Одинак М.М. с соавт., 2006; Захаров В.В., 2006). В течение года прогрессирование рассматриваемых нарушений до степени деменции наблюдается приблизительно у 15% пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, спустя три года уже 50% больных данной категории соответствуют диагностическим критериям деменции, а через шесть лет количество таких пациентов может достигать 80% (Petersen R. еt al., 1999; Farias S. et al., 2009).
Социальное значение умеренных когнитивных нарушений заключается в том, что их прогрессирование в ряде случаев лишает пациентов дееспособности, приводит к дезадаптации, а также требует значительных усилий по уходу за больным от близких и общества в целом (Левин О.С., 2010). Наличие интеллектуально-мнестических расстройств оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни больных (Михайленко А.А. с соавт., 1996; Дамулин И.В. с соавт., 2005; Макаров А.Ю., 2006; Парфенов В.А., 2006; Яхно Н.Н., 2006; Помников В.Г. с соавт., 2009). Таким образом, умеренные когнитивные нарушения являются достаточно частой и социально значимой патологией, сопровождающейся субклиническими изменениями одной или нескольких когнитивных сфер, которые при отсутствии адекватного лечения закономерно прогрессируют, достигая степени деменции (Дамулин И.В., Яхно Н.Н., 2001; Яхно Н.Н, Захаров В.В., 2004; Petersen R. et al., 1997; Voisin T. et al., 2003).
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на успехи современной неврологии, связанные с появлением и внедрением в клиническую практику современных высокоинформативных методов дополнительного инструментального и лабораторного исследования пациентов, диагностика интеллектуально-мнестических нарушений на стадии умеренных когнитивных расстройств не может считаться решенной задачей (Одинак М.М. с соавт. 2006, 2011). До сих пор в нашей стране не существует определенного алгоритма диагностики умеренных когнитивных нарушений, а имеющиеся отдельные методики выявления рассматриваемой патологии характеризуются рядом существенных недостатков, обусловленных их низкой чувствительностью и специфичностью (Лобзин В.Ю., 2009). По мнению ряда авторов, перспективы верификации данной нозологической формы тесно связаны с внедрением комплексного подхода к диагностике, регламентирующего сочетание клинических, нейропсихологических, лабораторных и дополнительных инструментальных методик, обеспечивающих всестороннюю оценку нарушений познавательной сферы (Одинак М.М. с соавт., 2011).
С появлением инновационных высокоинформативных методик структурной и функциональной нейровизуализации открываются новые перспективы для точного и наиболее полного диагностирования различных вариантов когнитивных расстройств (Шамрей В.К., 2008; Шамрей В.К. с соавт., 2009; Лобзин С.В. с соавт., 2013; Yetkin F. et al., 2006). Однако чувствительность и специфичность структурных нейровизуализационных критериев, используемых сегодня в качестве рутинных методик, не полностью удовлетворяют потребностям практической медицины (Дамулин И.В., 1999; vаn Straaten E. еt al., 2003). Применение технологий функциональной нейровизуализации обеспечивает не только раннее выявление церебральной дисфункции, но и возможность исследования закономерностей формирования когнитивных нарушений (Petrella J. et al., 2003; Silverman D., 2004). При этом роль и место этих исследований в современной клинической практике окончательно не определены. Необходимы определение показаний к применению функциональной магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике умеренных интеллектуально-мнестических расстройств, а также установка основных паттернов функциональных изменений у рассматриваемой категории больных. Помимо этого, требует уточнения алгоритм нейропсихологической диагностики умеренных когнитивных нарушений.
Таким образом, решение вопроса раннего выявления умеренных когнитивных расстройств различной этиологии может способствовать своевременному назначению рациональной терапии, уменьшению частоты инвалидизации и повышению качества жизни больных, а его практическая важность обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования – совершенствование ранней дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений различной этиологии.
Задачи исследования:
-
Определить особенности клинико-нейропсихологической симптоматики и лабораторно-инструментальных показателей у больных с умеренными когнитивными нарушениями различной этиологии.
-
Выявить возможные корреляции между клиническими, нейропсихологическими и лабораторно-инструментальными показателями у больных с умеренными когнитивными расстройствами.
-
Изучить возможности применения функциональной магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике умеренных когнитивных расстройств.
-
Установить основные паттерны изменений по результатам функциональной магнитно-резонансной томографии у пациентов с различными этиологическими вариантами умеренных когнитивных нарушений.
-
Разработать алгоритм ранней диагностики умеренных когнитивных нарушений при заболеваниях различной этиологии.
Гипотеза исследования. Умеренные когнитивные нарушения представляют собой гетерогенные расстройства, отличающиеся по этиологии, клинико-нейропсихологическим и лабораторно-инструментальным проявлениям. Предложенный комплекс диагностических мероприятий позволит более эффективно выявлять умеренные когнитивные расстройства в сравнении со стандартными методиками.
Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного диагностического подхода, включающего клиническую, нейропсихологическую, инструментальную и нейровизуализационную диагностику, выполнено обследование пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений различной этиологии. Обоснован дифференцированный подход к применению нейропсихологического тестирования, методов структурной и функциональной нейровизуализации в зависимости от типа умеренных интеллектуально-мнестических расстройств. Впервые с использованием современных высокоинформативных инструментальных методов нейровизуализации установлены характер и локализация очаговых и диффузных структурных изменений головного мозга в зависимости от варианта течения и формы заболевания. Впервые при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии с использованием мнестической парадигмы выявлены области снижения функциональной активности головного мозга при различных формах умеренных когнитивных нарушений, установлены особенности поражения в зависимости от этиологии заболевания. Выявлена взаимозависимость между состоянием когнитивных функций и характером жалоб, продолжительностью и течением заболевания, характером сопутствующей патологии, неврологической симптоматикой, лабораторными данными, состоянием церебральной гемодинамики, степенью очагового и диффузного поражения головного мозга и результатами функциональной магнитно-резонансной томографии. Изучена динамика прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с умеренными интеллектуально-мнестическими нарушениями различной этиологии.
Теоретическая значимость работы. Показано значение раннего выявления и изучения умеренных когнитивных нарушений. Дана оценка значимости неврологических симптомов и нейропсихологических методик при различных вариантах данной нозологической формы, установлены роль и место нейропсихологических методик в обследовании пациентов с умеренными когнитивными расстройствами различной этиологии. Подтверждено, что использование ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных артерий способствует объективизации изменений цереброваскулярного русла при сосудистых формах умеренных интеллектуально-мнестических нарушений. Определены возможности магнитно-резонансной томографии с использованием мнестической парадигмы, а также функциональной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике умеренных когнитивных нарушений. Показано, что использование функциональной магнитно-резонансной томографии позволяет повысить точность диагностики и обеспечить выявление функциональных нарушений даже при отсутствии верифицированных при помощи магнитно-резонансной томографии морфологических изменений.
Практическая значимость работы. Показана эффективность комплексного применения нейропсихологических и нейровизуализационных методик для диагностики умеренных когнитивных нарушений различного генеза. Разработан и апробирован в клинической практике алгоритм комплексной диагностики умеренных когнитивных расстройств различной этиологии, который позволяет дифференцировать основные этиопатогенетические варианты нарушений, что может уточнять прогноз развития заболевания и способствовать выбору адекватных способов лечения.
Объект исследования: лица с умеренными когнитивными нарушениями цереброваскулярной, нейродегенеративной и посттравматической этиологии.
Предмет исследования: когнитивные функции больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями различного генеза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Умеренные когнитивные нарушения являются гетерогенными состояниями, клиническая картина которых определяется этиопатогенетическим вариантом.
-
Комплексное использование нейропсихологических и инструментальных методов исследования позволяет установить взаимосвязи между характером когнитивных расстройств и локализацией области поражения головного мозга и повышает достоверность нозологической диагностики синдрома умеренных когнитивных нарушений.
-
Применение функциональной магнитно-резонансной томографии позволяет выявить области функциональных нарушений в различных структурах головного мозга на этапе ранней диагностики умеренных когнитивных расстройств.
Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры рентгенологии и радиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения умеренных когнитивных расстройств.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены в материалах международной научной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики» (Санкт-Петербург, 2011), международной научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «XIV Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), VIII научно-практической конференции «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), межрегиональной научной конференции «100 лет Саратовской неврологии. Достижения и перспективы» (Саратов, 2012), IX Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», II симпозиума «Современные возможности нейровизуализации» (Санкт-Петербург, 2013), научной конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 8 от 05.11.2013).
Публикации. По теме исследования опубликована 21 печатная работа (в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации), получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 123 пациентов с различными формами и этиологией умеренных когнитивных нарушений и 22 здоровых добровольцев (контрольная группа) с использованием неврологического и нейропсихологического исследований. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов магнитно-резонансной томографии, а также функциональной магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно проведено контрольное нейропсихологическое обследование больных рассматриваемого профиля, позволившее сделать выводы о динамике изменений когнитивного дефицита различной этиологии. Соискателем был проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста (из них аналитического текста – 135 страниц), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 194 источника (84 отечественных и 110 иностранных авторов).
Особенности клинико-нейропсихологической диагностики умеренных когнитивных нарушений различной этиологии
Нейропсихология представляет собой клиническую дисциплину, предметом изучения которой является исследование, оценка и коррекция форм поведения, непосредственно связанных с функционированием головного мозга (Лурия А.Р., 1969).
Одной из современных и быстроразвивающихся отраслей нейропсихологии является диагностика когнитивных дисфункций, направленная на раннее выявление интеллектуально-мнестических нарушений у больных с преддементными когнитивными расстройствами различной этиологии. Нейропсихологические методы при исследовании больных с УКН используются для объективизации когнитивного статуса и позволяют оценить выраженность интеллектуально-мнестических нарушений количественно. Возможность объективизации когнитивных расстройств различной степени выраженности необходима для выбора оптимальной терапии и более достоверной оценки ее эффективности. В связи с вышесказанным нейропсихологические методы обследования приобретают особую роль при диагностике интеллектуально-мнестических нарушений на ранних стадиях, а также при этапном обследовании больных и формировании прогноза развития заболевания.
Арсенал нейропсихологических методов диагностики когнитивных нарушений весьма разнообразен (Вейн A.M. с соавт., 2007; Folstein М. et al., 1975; Dubois В. et al., 2000; Lovenstone S., Gauthier S., 2001). Следует отметить, что общепринятым требованием, предъявляемым к используемому комплексу нейропсихологических тестов, является сочетание простоты и чувствительности. Простота выполнения исследования обеспечивает потенциальную возможность диагностики УКН уже на этапе первичного неврологического осмотра, в то время как чувствительность теста способна гарантировать диагностику интеллектуально-мнестических нарушений различной этиологии уже на ранних стадиях заболевания.
В настоящее время не существует единого, общепринятого комплекса нейропсихологической диагностики умеренных когнитивных нарушений, однако считается, что каждый пациент с жалобами когнитивного характера должен быть подвергнут нейропсихологическому обследованию. Его объем, а также выбор оптимальных методик зависит от цели исследования и особенностей конкретного клинического случая.
Многие врачи-неврологи рекомендуют для широкого клинического применения комплекс нейропсихологических тестов, включающий краткую шкалу оценки психического статуса (англ. - MMSE), батарею тестов для оценки лобной дисфункции (англ. - FAB) и тест рисования часов (Яхно Н.Н. с соавт., 2011). Являясь простыми, хорошо зарекомендовавшими себя методиками диагностики деменции, данные тесты стали наиболее часто применяемыми в клинической практике.
Краткая шкала оценки психического статуса позволяет за пять — десять минут осуществить скрининговую оценку ориентировки пациента в месте и времени, а также оценку памяти, концентрации внимания, счетных операций, речи и пространственной функции. Данный тест считается высокочувствительным нейропсихологическим инструментом в первую очередь для диагностики болезни Альцгеймера, однако достоверность исследования пациентов с когнитивными дисфункциями дизрегуляторного типа (цереброваску-лярного генеза) с помощью этой шкалы недостаточна (Яхно Н.Н. с соавт., 2011;FolsteinM. etal., 1975).
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции содержит шесть различных нейропсихологических тестов, позволяющих оценить способность к обобщению, беглость речи, программирование двигательных актов и произвольное внимание (Dubois В. et al., 2000). Н.Н. Яхно с соавт. (2011) описывает повышение чувствительности нейропсихологического тестирования пациентов с дизрегуляторными (лобными) когнитивными расстройствами при сочетании применения FAB и MMSE.
Тест рисования часов обеспечивает оценку организации произвольной деятельности и зрительно-пространственной функции. При этом преимуществами данной пробы следует считать ее простоту, скорость выполнения, а также высокую точность, как при диагностике когнитивных расстройств, ассоциированных с патологией задних отделов коры головного мозга, так и с патологией лобных долей (Яхно Н.Н. с соавт., 2011; Lovenstone S., Gauthier S., 2001).
Однако общим дефектом перечисленных нейропсихологических методик считается низкая чувствительность, в особенности на стадии умеренных когнитивных расстройств (Алешина Е.Н., 2011).
Желание нивелировать данный недостаток побуждает неврологов к длительному наблюдению больных с УКН с обязательным проведением повторного исследования. При этом ключевым признаком патологического характера когнитивных нарушений является отрицательная динамика показателей нейропсихологических тестов, отражающая нарастание выраженности нарушений интеллектуально-мнестических функций. Следует отметить, что в отличие от патологических когнитивных расстройств различной этиологии, при физиологическом старении динамическое нейропсихологическое тестирование свидетельствует об относительно стабильном характере угнетения когнитивных способностей (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004; Иллариошкин С.Н., 2007; Bowler J., 2004).
В дифференциальной диагностике физиологической возрастной когнитивной дисфункции и УКН особое внимание уделяется нарушениям памяти, их выраженности и характеру. Общепризнано, что результаты валидизированных нейропсихологических тестов могут в той или иной степени снижаться как при естественном старении, так и при ряде заболеваний (Дамулин И.В., 2002; Маркин СП., 2008; Яхно Н.Н. с соавт., 2011; Вгаупе С. et al., 2006). Однако механизмы угнетения памяти при этом различны. Так для физиологических возрастных изменений характерна забывчивость, связанная со снижением активности запоминания и воспроизведения при нормальном функционировании первичных механизмов памяти. Напротив, при когнитивных расстройствах различного генеза может нарушаться сама способность усвоения новой информации (Алешина Е.Н., 2011). Этим фактом объясняется компенсация возрастной забывчивости путем подсказок при воспроизведении и их неэффективность, характерная, например, для болезни Альцгеймера.
С целью объективизации эмоциональных и поведенческих дисфункций применяют специализированные психометрические шкалы, такие как гериатрическая шкала депрессии, опросник Бека, невропсихологический опросник, представляющие собой анкеты для самостоятельного заполнения больным. Вторым типом нейропсихологических проб, оценивающим эмоциональные и поведенческие нарушения, являются так называемые рейтинговые шкалы, при помощи которых выраженность симптоматики оценивает врач (Вейн A.M. с соавт., 2007; Lovenstone S., Gauthier S., 2001).
Таким образом, при анализе современных подходов к нейропсихологической диагностике у больных с умеренными когнитивными нарушениями обращает на себя внимание, с одной стороны, достаточно высокая эффективность и достоверность современных валидизированных тестов, применяемых в сочетании с клинико-неврологическим обследованием пациента, а с другой - наличие ряда существенных недостатков, таких как значительная трудоемкость, длительность выполнения, сложности интерпретации результатов и избирательность (Кудряшов А.Ф., 1992; Блейхер В.М. с соавт., 2002). Необходимость более точной верификации диагноза побудила исследователей к разработке и применению целого комплекса дополнительных инструментальных методов обследования больных рассматриваемой категории, сочетание которого с результатами клинико-неврологического и нейропсихологического исследований способно повысить уровень диагностики УКН.
Общая характеристика больных
Исследование выполнено на базе клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова» МО РФ. В основу работы легли результаты обследования пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике в период с сентября 2010 по март 2012 года.
Обследованы 123 пациента (95 мужчин и 28 женщин). У всех больных, вошедших в состав сравниваемых групп, были диагностированы умеренные когнитивные нарушения. Синдром умеренных когнитивных нарушений был диагностирован согласно модифицированным критериям Petersen R., Touchon J., 2005 (Приложение 1). Контрольную группу составили 22 здоровых добровольца (17 мужчин и 5 женщин) без признаков когнитивного дефицита, обследованных с использованием методов нейропсихологического тестирования, структурной и функциональной нейровизуализации, идентичных примененным для обследования пациентов с УКН.
Преобладание среди пациентов с УКН лиц мужского пола (77,2%) обусловлено особенностью контингента больных, находящихся на обследовании и лечении в Военно-медицинской академии - пенсионеры Министерства Обороны. Помимо этого, когнитивные расстройства, преимущественно сосудистого и травматического генеза, встречаются у мужчин чаще, чем у женщин (Вегг С. et al., 2007).
По этиологии заболевания пациенты были разделены на 4 группы сравнения: с УКН цереброваскулярной этиологии (группа №1), нейродегенеративной этиологии (группа №2), а также после перенесенных ЧМТ (табл. 2.1). При этом в соответствие с классификацией черепно-мозговых травм (Гайдар Б.В. с соавт., 1996) было произведено разделение обследуемых лиц с умеренными когнитивными нарушениями вследствие травм головного мозга на две выборки. Больные, перенесшие ушиб головного мозга тяжелой степени, были отнесены в группу последствий тяжелой ЧМТ (группа №3), а пациенты, перенесшие повторные сотрясения головного мозга и УГМ легкой степени - в группу последствий легкой ЧМТ (группа №4).
Критерием включения в группу пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, развившимися вследствие цереброваскулярных заболеваний (группа №1), являлось наличие клинико-инструментальных данных, подтверждающих сосудистый генез патологии, при условии отсутствия инсульта (в соответствии с рекомендациями Совета по инсульту Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) (Furie К., 2011 г.)).
Особого внимания заслуживает отбор больных в группу УКН, развившихся на фоне нейродегенеративных заболеваний (группа №2). В данную выборку вошли пациенты, в клинической картине которых превалировал монофункциональный амнестический тип когнитивных расстройств без очаговой неврологической симптоматики. Больных, страдающих болезнью Паркинсона, характеризующейся преобладанием экстрапирамидного синдрома, в исследование не включали. Также в состав основной группы не были включены пациенты с лобно-височной дегенерацией и болезнью диффузных телец Леви в связи с крайне незначительным количеством данных клинических наблюдений. Относительно меньшее количество больных с УКН, развившимися вследствие нейродегенеративных заболеваний, следует объяснить, на наш взгляд, редкой обращаемостью больных данной категории на ранних преддементных стадиях в связи с угнетением только одной когнитивной функции - памяти.
Критерием включения в 3 и 4 группу являлось наличие связи УКН с четким фактом перенесенной ЧМТ в анамнезе.
Все обследованные находились в возрасте от 19 до 88 лет, при этом средний возраст составил 59,0 ± 20,0 лет. Особый интерес представляет возрастная характеристика в сравниваемых группах (табл. 2.2).
Так пациенты с УКН вследствие цереброваскулярных заболеваний (51 больной) находились в возрастном интервале от 48 до 88 лет (средний возраст 72,4 ± 8,3 лет), что следует связать с особенностями манифестации умеренных когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях. Больные с нейродегенеративными нарушениями находились в возрасте 59 - 82 года (средний возраст 72,6 ± 6,8 лет). Это связано с особенностью развития УКН, рассматриваемой этиологии, характеризующейся манифестацией преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Возраст больных с последствиями ЧМТ варьировал от 19 до 75 лет, однако в третьей и четвертой группах сравнения преобладали лица молодого и среднего возраста (42,6 ± 16,9 лет и 35,8 ± 12,8 лет соответственно). Этот факт следует объяснить специальным отбором относительно молодых пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений для исключения у них цереброваскулярных причин УКН.
Возраст обследуемых контрольной группы варьировал от 19 до 74 лет, при этом средний возраст составил 56,0 ± 14,0 лет.
Длительность заболевания у обследованных пациентов с момента первого выявления изменений когнитивных функций широко варьировала (табл. 2.3).
Так, значительная часть больных отмечала снижение памяти и внимания в течение нескольких лет (в среднем 4,0 ± 3,8 лет), в то время как другие пациенты были не способны оценить свои интеллектуально-мнестические функции по причине сниженной критики к собственному состоянию или особенностей образа жизни (отсутствие занятий умственным трудом). В связи с этим для более точного определения длительности и особенностей заболевания помимо сбора анамнеза у больного дополнительно опрашивали его родственников и близких, изучали медицинскую документацию, обращая особое внимание на время манифестации заболевания, особенности его клинического течения и характер прогрессирования.
Таким образом, по возрастным характеристикам, половому составу и степени выраженности когнитивных нарушений, сравниваемые группы больных были вполне сопоставимы. Сведения о каждом больном, данные первичного и контрольного клинико-неврологического и нейропсихологического обследований, лабораторного обследования, а также инструментальной нейровизуализации, заносили в специально разработанные протоколы клинических наблюдений. Однородность сравниваемых групп больных по возрасту, полу и выраженности УКН позволила провести сравнительное изучение результатов обследования с использованием различных методик.
Результаты клинического обследования
Анализ клинических признаков у обследованных пациентов проводили с учетом их разделения на 4 сравниваемые группы в зависимости от этиологии УКН: цереброваскулярного и нейродегенеративного генеза, с последствиями перенесенной тяжелой и легкой ЧМТ.
В первую очередь осуществляли оценку жалоб больных с УКН. Ведущими из них были: жалобы на снижение памяти на события различной давности, повышенную «забывчивость» имен людей, лиц, номеров телефонов, а также на забывание цели начатого действия. Часто присутствовали жалобы, характеризующие нейродинамические нарушения и проявляющиеся снижением внимания. К ним относили: трудность сосредоточения, «рассеянность» внимания и замедленность мышления. Кроме того, нередко пациенты жаловались, что способны эффективно усвоить определенный материал (выслушать рассказ, прочитать текст), однако этот процесс требует от них значительных усилий и сосредоточения. Достаточно характерными для больных с УКН оказались и признаки эмоциональных расстройств. Пациенты предъявляли жалобы на повышенную раздражительность или перепады настроения (табл. З.1.).
Как следует из таблицы, все пациенты с УКН предъявляли большое количество разнообразных жалоб, при этом в наибольшей степени - больные с нейродегенеративными изменениями. Пациентов данной категории беспокоило снижение и внимания, и памяти, в то время как эмоциональная сфера была затронута в меньшей степени. Это обусловлено, по-видимому, большей длительностью нарушений когнитивных функций и давностью заболевания, чем у лиц остальных сравниваемых групп. В тоже время наилучшая субъективная оценка эмоциональной сферы у этих пациентов (р2.4 0,05) может быть объяснена особенностями альцгеймеровского варианта течения когнитивных расстройств, что в целом соответствует общеизвестным представлениям о данном заболевании.
Пациентов с УКН сосудистого генеза также в подавляющем большинстве случаев беспокоило нарушение внимания и памяти, при этом статистически значимых различий в частоте встречаемости этих жалоб в сравнении с больными с нейродегенеративной патологией выявлено не было (рі 2 0,05). В целом, в сравнении с пациентами второй группы, жалобы у больных с цереброваскулярной этиологией УКН отличались большим разнообразием, чаще затрагивая при этом нейродинамическую сферу.
Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает сравнительная характеристика жалоб, предъявляемых больными с последствиями ЧМТ. Наиболее часто снижение памяти беспокоило пациентов, перенесших УГМ тяжелой степени (рз,4 0,01), при этом встречаемость снижения памяти была сопоставима с таковой у больных первой и второй групп (pi з 0,05; р2.3 0,05). Достоверных различий в частоте встречаемости жалоб на снижение внимания и повышенную эмоциональную лабильность между больными третьей и четвертой групп выявлено не было (р3,4 0,05). Больные с последствиями легкой ЧМТ достоверно реже всех предъявляли жалобы на снижение памяти или трудность сосредоточения, что, на наш взгляд, подтверждает зависимость выраженности когнитивного дефицита от тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы и от степени морфологических изменений головного мозга. Наиболее высокий процент эмоционально лабильных пациентов в рассматриваемой группе (74% при рг,4 0,05) является следствием длительного течения заболевания (в среднем 5,4 ± 5,1 лет) и формирующегося на этом фоне симптомокомплекса аффективных нарушений. Жалобы на повышенную утомляемость были характерны для пациентов всех рассматриваемых групп, а их превалирование у больных с последствиями легкой ЧМТ (pi4 0,001; Р2.4 0,01; рз,4 0,05) следует связать с повышенной эмоциональной лабильностью данной категории пациентов.
Общемозговые жалобы (головная боль, головокружение, шум в ушах) тоже достаточно часто имели место у больных с УКН вне зависимости от варианта клинического течения и этиологии (табл. 3.2).
Головная боль наиболее часто встречалась у пациентов с УКН на фоне перенесенной ЧМТ и у больных с цереброваскулярной патологией; шум в ушах - у пациентов с сосудистой этиологией когнитивного дефицита, что в сочетании с остальными общемозговыми жалобами вполне соответствует клинике дисциркуляторной энцефалопатии.
Подробная характеристика сравниваемых групп по длительности заболевания, подтверждающая их сопоставимость и возможность проведения корректного сравнения, представлена во второй главе настоящего исследования. У пациентов, с последствиями ЧМТ, помимо длительности заболевания изучали такой параметр, как интервал между перенесенной черепно-мозговой травмой и появлением первых жалоб на когнитивную дисфункцию. Для больных с последствиями тяжелой ЧМТ этот показатель оказался равным в среднем 0,2 ± 0,9 года, а для пациентов с последствиями легкой ЧМТ -2,9 ± 7,3 года. Разница средних значений данного параметра свидетельствует, на наш взгляд, о прямой зависимости сроков проявления когнитивной дисфункции от тяжести перенесенной ЧМТ. Большая величина стандартного отклонения в четвертой группе является следствием значительного разброса рассматриваемого параметра (от 0 до 25 лет), что также подтверждает возможность более позднего появления жалоб на снижение когнитивных функций при относительно легком характере ЧМТ — сотрясении головного мозга и УГМ легкой степени.
В процессе сбора анамнестических сведений у пациентов с УКН особый интерес представляло изучение факторов риска развития заболевания, включавших: курение, кризовое течение артериальной гипертензии, ее длительность, показатели артериального давления, индекс массы тела (табл. 3.3 и 3.4), а также сопутствующую патологию (табл. 3.5) и возраст.
Установлено наличие статистической связи между кризовым течением артериальной гипертензии и этиологией УКН, лежащей в основе разделения пациентов на группы сравнения (Pearson Chi-square=l 7,08544; df=3; р=0,00068). Аналогичные статистические связи выявлены для длительности артериальной гипертензии (Fisher test=7,909086; р=0,000131), систолического артериального давления (Fisher test=3,161721; р=0,027817), индекса массы тела (Fisher test=2,849173; р=0,041857) и возраста (Fisher test=89,58355; р=0,000000). Статистические связи между диастолическим артериальным давлением и этиологией УКН, а также достоверные различия между средними значениями этого показателя в сравниваемых группах, обнаружить не удалось.
Достоверные различия в показателях систолического артериального давления были выявлены у пациентов первой и третьей, а также первой и четвертой групп, при этом при сравнении среднего САД между данными группами имела место отчетливая тенденция к увеличению данного показателя среди больных с цереброваскулярной этиологией УКН (р 0,05). Более чем у половины обследованных с УКН сосудистого и нейродегенеративного генеза артериальная гипертензия характеризовалась наличием гипертонических кризов. При этом её длительность значительно превышала длительность возникновения когнитивных расстройств. Так для больных первой группы она составила в среднем 9,4 ± 7,6 лет, в то время как первые жалобы появились в среднем лишь 3,0 ± 2,0 года назад. Для пациентов второй группы эти цифры составили 9,9 ± 9,0 и 4,0 ± 2,2 года соответственно. Таким образом, можно сказать, что стойкая артериальная гипертензия стала фоном для развития когнитивной дисфункции у больных с цереброваскулярной и нейродегенеративной этиологией УКН. У этих пациентов гипертонические кризы чаще осложняли течение АГ (plv3 0,001; рі.4 0,001 р2.з 0,01; р2.4 0,01), что, хотя и не приводило к развитию острых нарушений мозгового кровообращения, но, в то же время, несомненно, вызывало повреждение белого вещества головного мозга с формированием «феномена разобщения» коры и подкорковых структур.
Многофакторный анализ показал, что кризовое течение артериальной гипертензии коррелировало с наличием умеренного интеллектуально-мнестического снижения во всех сравниваемых группах, однако наиболее закономерными представлялись связи в первой группе по результатам теста Шульте (Kendall Tau=0,24 при р=0,022) и во второй группе по результатам теста воспроизведения ряда цифр в прямом (Kendall Tau=-0,66 при р=0,005) и обратном порядке (Kendall Tau=-0,62 при р=0,008). Также корреляционные связи с результатами нейропсихологического тестирования были выявлены преимущественно в первой и второй группах для длительности АГ и величины САД.
Результаты структурной нейровизуализации
Результаты МРТ головного мозга были проанализированы у 101 пациента: у 45 больных с цереброваскулярной этиологией УКН, 19 - с нейродегенеративной этиологией УКН и 37 пострадавших, перенесших ЧМТ (18 - с последствиями тяжелой ЧМТ и 19 - с последствиями легкой ЧМТ). При выполнении МРТ головного мозга испытуемым контрольной группы значимой патологии в виде гидроцефалии, лейкоареоза или лакунарного поражения выявлено не было.
Основной задачей структурной нейровизуализации являлся поиск очаговых или диффузных изменений головного мозга, которые могли бы стать причиной формирования синдрома умеренных когнитивных нарушений сосудистой, нейродегенеративной или посттравматической этиологии, а также выявление потенциально курабельных заболеваний, таких как нормотензивная гидроцефалия, опухоль, хроническая субдуральная гематома и другие.
Расширение борозд и субарахноидальных ликворных пространств выявили у 72 больных с УКН, что составило 71,3% (рисунок 4.1а). При этом выраженную корковую атрофию наблюдали только у 28,7% пациентов. Признаки внутренней гидроцефалии также были диагностированы у 72 обследуемых (71,3%) (рисунок 4.16). Смешанная гидроцефалия имела место среди 64,4% клинических наблюдений (рисунок 4.1 в). Подробная характеристика распределения пациентов по выраженности и виду гидроцефалии в зависимости от этиологии УКН представлена в табл. 4.1.
В целом, атрофические изменения были более характерны для пациентов с УКН нейродегенеративной этиологии (100%), при этом преобладала выраженная внутренняя гидроцефалия (84%). Частота встречаемости расширения желудочковой системы головного мозга среди больных второй группы достоверно превалировала над пациентами третьей и четвертой сравниваемых групп (р2,з 0,001; р2.4 0,001 для внутренней гидроцефалии и р2.з 0,01; р2.4 0,001 для наружной гидроцефалии).
Достоверных различий между этими показателями для пациентов с УКН нейродегенеративной и цереброваскулярной этиологии выявлено не было (р 0,05). Однако дифференциация внутренней и наружной гидроцефалии на умеренную и выраженную с последующим детальным анализом частоты их встречаемости все же позволили доказать наличие статистически значимых различий между рассматриваемыми выборками (умеренная внутренняя гидроцефалия встречалась чаще в первой группе при pi.2 0,01).
Среди пациентов с УКН цереброваскулярной этиологии частота встречаемости внутренней и наружной гидроцефалии была примерно одинаковой и составила 89% и 87% наблюдений соответственно. Больные с последствиями тяжелой ЧМТ характеризовались преобладанием наружной гидроцефалии, имевшей место в 56% наблюдений, в то время как внутренняя была диагностирована в 50% случаев. Наиболее редко признаки расширения ликвор-ных пространств диагностировали у пациентов с УКН после перенесенной легкой ЧМТ - по 21%о для внутренней и наружной гидроцефалии.
Расширение передних и задних рогов боковых желудочков головного мозга; в) больной С, 81 год. Диффузное расширение субарахноидального пространства, передних и задних рогов боковых желудочков головного мозга (смешанная гидроцефалия)
Более детальный анализ особенностей и выраженности гидроцефалии у больных с УКН представлен в табл. 4.2. В первой и второй сравниваемых группах показатели индекса передних рогов головного мозга оказались выше нормальных значений (до 0,26). При этом пострадавшие, перенесшие тяжелую и легкую ЧМТ, патологических изменений по данному параметру не имели (0,241 ±0,07 и 0,23±0,06 соответственно).
Наиболее сильные изменения индекса передних рогов, составившие в среднем 0,296±0,028, были диагностированы у пациентов с УКН нейродегенеративной этиологии. При этом различия с пострадавшими вследствие ЧМТ были достоверны (р2.з 0,05; р2.4 0,01).
Аналогичную картину наблюдали и при измерении ширины передних рогов головного мозга, показавшей отчетливую тенденцию к превалированию патологических изменений ликворной системы у больных с УКН нейродегенеративного генеза. Ширина передних рогов головного мозга у больных второй группы составила в среднем 43,05±5,02 мм. У пациентов с цереброваскулярной этиологией УКН передние рога были расширены до 39,67±4,28 мм. Среди пострадавших с последствиями тяжелой и легкой ЧМТ значения этого параметра оказались равными 36,86±3,16 и 35,93±2,73 соответственно (различия достоверны с рі 2 0,01; р2.з 0,001 р2.4 0,001).
Анализ показателей индекса третьего желудочка головного мозга позволил установить, что наиболее близкими к нормальным значениям были показатели пациентов с УКН на фоне перенесенной легкой ЧМТ - 41,95±11,36 (при норме более 30,0). Достоверно наиболее тяжелые изменения (р 0,001) имели место в группах больных с цереброваскулярной и нейродегенеративной этиологией УКН - 20,01±5,35 и 15,52±2,99 соответственно. При этом статистически значимых различий между первой и второй группами не выявлено (pi 2 0,05). Пострадавшие, перенесшие тяжелую ЧМТ, имели минимальные отклонения от нормальных значений, составившие в среднем 29,89±15,78.
Измерение ширины третьего желудочка головного мозга также показало отчетливую тенденцию к превалированию патологических изменений ликворной системы у больных с УКН нейродегенеративного генеза. Значение данного параметра в этой группе оказалось наибольшим и составило 9,72±2,2 мм. У пациентов с цереброваскулярной этиологией УКН третий желудочек был расширен до 8,18±2,9 мм. Среди пострадавших с последствиями тяжелой и легкой ЧМТ ширина третьего желудочка составила 6,56±2,9 и 3,64±0,84 соответственно (рі,2 0,05; р2.з 0,001 р2,4 0,001).
Сравнение кодов индексов передних рогов и третьего желудочка головного мозга подтвердило наличие более выраженной атрофии в группе больных с УКН нейродегенеративной этиологии (1,26±0,65 и 1,89±0,31 соответственно). Несколько меньшие значения этих параметров были зафиксированы у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (0,67±0,77 и 1,36±0,72) и последствиями тяжелой ЧМТ (0,44±0,62 и 0,94±0,94). Наименьшие значения показателей, свидетельствующие о минимальных атрофических изменениях в ликворной системе, выявлены у лиц, перенесших УГМ легкой степени и СГМ (0,12±0,33). Проведенное в дальнейшем суммирование кодов индексов желудочков позволило еще раз подтвердить распределение сравниваемых групп по мере ухудшения показателей: больные с последствиями легкой ЧМТ (0,22±0,43), пострадавшие с последствиями тяжелой ЧМТ (1,44±1,46), больные с УКН цереброваскулярного генеза (2,0±1,31) и пациенты с умеренным когнитивным дефицитом нейродегенеративной этиологии (3,16±0,86). Проведенный статистический анализ рассматриваемых параметров подтвердил достоверность их различий в группах.
Таким образом, проведенный анализ комплекса показателей, характеризующих внутреннюю гидроцефалию у больных с УКН, отчетливо свидетельствует о превалировании морфологических изменений у пациентов с патологией альцгеймеровского типа уже на ранних стадиях когнитивного дефицита. Это позволяет рассматривать выраженность атрофии, диагностированной при структурной нейровизуализации, в качестве маркера ранних стадий нейродегенеративного процесса. Напротив, для пациентов с последствиями легкой ЧМТ трактование MP-признаков, характеризующих внутреннюю гидроцефалию в качестве критерия раннего прогрессирования когнитивной дисфункции, не представляется возможным.
Многофакторный анализ показал, что у пациентов с УКН большинство нейропсихологических показателей коррелировали как с МР-признаками наружной, так и с MP-признаками внутренней гидроцефалии. При этом наиболее многочисленные корреляционные связи были характерны для второй и первой сравниваемых групп. Результаты ряда нейропсихологических тестов в первой группе имели наиболее сильные корреляционные связи с расширением субарахноидальных ликворных пространств: Kendall Tau=-0,51 при р=0,01 для раздела «концептуализация» теста Маттиса; Kendall Tau=-0,43 при р=0,031 для теста Маттиса (суммарно). Во второй группе наиболее сильные корреляции имели место с результатами: части «В» (Kendall Tau=0,82 при р=0,005) и части «A» (Kendall Tau=0,65 при р=0,023) теста слежения. У больных с УКН на фоне тяжелой ЧМТ также выявили корреляции наружной гидроцефалии с интелектуально-мнестическим снижением: Kendall Tau=-0,9 при р=0,028 для раздела свободного воспроизведения теста FCSRT.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
