Тревожно-депрессивные расстройства при хронической ишемии головного мозга. Диагностика и лечение [Электронный ресурс] Красноперов Евгений Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 7

1.1. Современные представления о хронической ишемии головного головного мозга 7

1.2. Клиника и патогенез тревожно-депрессивных расстройств хронической при ишемии мозга

1.3. Психометрические шкалы для оценки тревожно-депрессивного расстройства у больных с хронической ишемией мозга 13

1.4. Современная фармакотерапия депрессии и тревоги у больных с хронической ишемией мозга 15

1.5. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения при хронической ишемии мозга 20

Глава: 2. Материал и методы исследования 26

2.1. Общая характеристика обследованных больных 26

2.2. Дизайн исследования 28

Глава 3. Результаты собственных наблюдений 35

3.1. Клинико-инструментальное исследование больных с тревожно-депрессивным расстройством при хронической ишемии мозга 35

3.2. Результаты монотерапии тревожно-депрессивных расстройств при хронической ишемии головного мозга антидепрессантами 42

3.2.1. Результаты монотерапии Тианептином 42

3.2.2. Результаты монотерапии Флуоксетином 53

3.2.3. Результаты монотерапии внутривенным лазерным облучением крови 64

3.3. Результаты комплексной терапии антидепрессантами и внутривенным лазерным облучением крови 76

3.3.1. Влияние комбинированного лечения ВЛОК в сочетании с Тианептином 76

3.3.2. Влияние комбинированного лечения ВЛОК в сочетании с Флуоксетином 87

3.4. Результаты стандартной терапии в контрольной группе 99

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 108

Выводы 128

Практические рекомендации 129

Литература 130

• Современные представления о хронической ишемии головного головного мозга
• Общая характеристика обследованных больных
• Клинико-инструментальное исследование больных с тревожно-депрессивным расстройством при хронической ишемии мозга

Введение к работе

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с цереброваскулярными заболеваниями, сопровождающимися тревожно-депрессивными расстройствами (A.M. Вейн 1992; Н.В.Верещагин, 1999; Lepine, 1994; Maier, Fallkai, 1999). Установлено, что тревожно-депрессивные расстройства при цереброваскулярных заболеваниях встречается более, чем в 20% случаев (A.M. Вейн 1999; С.Н. Мосолов 2005; Parkin, Robinson, 1990). У 50-60% больных, перенесших инсульт с локализацией в передних отделах полушария мозга и базальных ганглиях, в том числе асимптомными инсультами, в последствие развиваются тревожно-депрессивные расстройства. (А.И.Федин с соавт., 2000; Е.И. Гусев с соавт., 2003; Ladi, Philips, 1988). . Пик частоты депрессивного эпизода приходится на возраст от 25 до 40 лет. (Sharpe, Hawton.,1990; Kessler.. 1994; Lepine, 2000).

В настоящее время все активнее обсуждается роль транзиторных ишемических атак, гипоксии мозга, медиаторных нарушений, а также нарушений иммунной системы и липидного обмена в развитии и течении депрессий при цереброваскулярных заболеваниях. Таким образом, возникновение депрессии у больных с цереброваскулярными заболеваниями можно считать неврологической проблемой. Поэтому не случайно, что основная часть пациентов с аффективными расстройствами наблюдается врачами первичного звена здравоохранения, в том числе, неврологами.

Современные принципы лечения тревожно-депрессивных расстройств при хронической ишемии головного мозга (ХИМ) включает в себя большой спектр медикаментозных препаратов, таких, как нейрометаболические и нейпропротективные средства, антидепрессанты и транквилизаторы. Но, несмотря на многообразие используемых препаратов в лечении аффективных расстройств при ХИМ ни один из этих препаратов нельзя назвать абсолютно эффективным. Это обусловлено трудностями индивидуального подбора

терапевтических доз, выбора наиболее действенных препаратов и их серьезными побочными эффектами. В последние годы широкое применение нашли антидепрессанты с селективным действием, к которым относятся селективные ингибиторы и стимуляторы обратного захвата серотонина, но работы по их применению у больных с ХИМ фрагментарны. Перспективно при лечении аффективных расстройств применение немедикаментозных методов лечения, в том числе низкоинтенсивного лазерного излучения. Однако работ, посвященных комплексному лечению тревожно-депрессивных расстройств при ХИМ, с применением антидепрессантов и внутривенного лазерного облучения крови литературе нет.

Целью настоящего исследования является диагностика и лечение тревожно-депрессивных расстройств при хронической ишемии мозга с использованием монотерапии антидепрессантами и комбинированной терапии, включающей внутривенное лазерное облучение крови.

Задачи исследования

1. Диагностика расстройств настроения (тревога и депрессия) в структуре неврологических проявлений ХИМ.

2. Изучение эффективности монотерапии антидепрессантами группы селективных ингибиторов и стимуляторов обратного захвата серотонина (Флуоксетин, Тианептин) на динамику клинико-неврологических проявлений у больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ХИМ.

3. Анализ влияния внутривенного лазерного облучения крови на динамику клинико-неврологических проявлений у больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ХИМ.

4. Выявление эффективности комбинированного применения внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с одним из антидепрессантов группы селективных ингибиторов и стимуляторов обратного захвата серотонина на динамику клинических проявлений ХИМ и связанных с ней расстройств настроения.

Научная новизна

Впервые наряду с монотерапией андидепрессантами изучена возможность коррекции тревожно-депрессивных расстройств у больных с ХИМ методом внутривенного лазерного облучения крови.

Впервые на основании длительного наблюдения за больными с ХИМ показана наибольшая эффективность по сравнению с монотерапией комбинированного применения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов и стимуляторов обратного захвата серотонина и внутривенного лазерного облучения крови у больных с ХИМ, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами.

Практическая значимость

Комплексная терапия с использованием внутривенного лазерного облучения крови и антидепрессантов группы селективных ингибиторов и стимуляторов обратного захвата серотонина у больных с тревожно-депрессивным расстройством при ХИМ позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни больных.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 22 сентября 2005 года на совместном заседании кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы и Центральной клинической больницы Российской академии наук.

Внедрение в практику Полученные в работе результаты внедрены в практику работы консультативно-диагностического комплекса городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, неврологического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук, неврологического отделения клинико-диагностического комплекса № 1 Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава,

используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях в последипломном обучении врачей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

Современные представления о хронической ишемии головного головного мозга

Вопросам классификации нарушений мозгового кровообращения посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Н.К. Боголепов, 1971; Е.В.Шмидт, 1975; Е.И.Гусев, 1981; Н.Н.Яхно, 1994; Б.С.Виленский, 1999). В Международной классификации болезней и причин смерти IX пересмотра хроническое прогрессирующее сосудистое заболевание головного мозга имело термин «дисциркуляторная энцефалопатия». В Международной классификации болезней и причин смерти X пересмотра (МКБ-10), действующей в настоящее время в нашей стране, как и в других странах мира, термина «дисциркуляторная энцефалопатия» нет. Близким по смыслу термином из действующей классификации может быть термин «хроническая ишемия мозга».

Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний. Под этим термином подразумевается медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к постепенному нарушению его функционирования (Н.В. Верещагин и др., 1997; А.И.Федин, Н.Н. Яхно с соавт.,1995; З.А.Суслина с соавт., 2001).

Исследования последних лет уточнили понятие ХИМ, изучение структурных основ позволило перейти от синдромологического термина «дисциркуляторная энцефалопатия» к ряду нозологических форм, включаемых в понятие ХИМ (Т.С. Гулевская, 1994; И.Г. Людковская и др., 1996; Shyu, 1996; Rovira-Canellas, 1996; Akiguhi, 1997).

ХИМ - особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная хроническим, медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования (Е.В. Шмидт, Г.А. Максудов, 1971).

Е.В.Шмидтом и Г.А.Максудовым (1971) описаны три стадии дисциркуляторной энцефалопатии (140). В 1 стадии - умеренно выраженной энцефалопатии - характерен астенический симптомокомплекс, проявляющийся при умственной работе и физической нагрузке, а также неврологические очаговые рассеянные «микросимптомы».

Во 2 , выраженной стадии, на первый план выступают объективные изменения органического поражения нервной системы, эмоционально-волевые нарушения, нередко отмечается недостаточно критическое отношение больного к своему состоянию.

3 стадия - резко выраженная энцефалопатия - проявляется усугублением имевшейся симптоматики, определяется прогрессирующее снижение интеллекта, круга интересов, потребностей. Наряду с этим выявляются очаговые неврологические синдромы _ пирамидный, псевдобульбарный, экстрапирамидный, мозжечковый. В заключительной стадии развивается сосудистая деменция.

В течении ХИМ по основному клиническому синдрому различают несколько форм: с диффузной цереброваскулярной недостаточностью; с преимущественной патологией сосудов каротидной и вертебро-базиллярной систем; с вегетативно-сосудистыми пароксизмами, психическими расстройствами и амиостатическим синдромом (В.Я. Неретин, 2001).

Общая характеристика обследованных больных

Клиническое исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсипской Декларации (последнего пересмотра) и требованиями Качественной Клинической Практики.

Критериями включения в исследование были:

- мужчины и женщины, получающие амбулаторное лечение, в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 58,2±6,4), состояние которых удовлетворяло критериям DSM - IY (малой, умеренной степени выраженности депрессии, но без психотических расстройств) и МКБ - 10 (цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга).

- пациенты, способные понять цель исследования и находиться под наблюдением в течение необходимого времени.

Критерием исключения из исследования явилось: - наличие других больших депрессивных расстройств (по DSM - 4, МКБ-10); биполярное расстройство I и II типа (в прошлом или настоящем времени), дистимия, циклотимия, рекуррентные депрессивные эпизоды, шизофрения и другие острые и хронические психозы (в прошлом или настоящем времени), другие психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

- больные, получавшие бензодиазепины и у которых суточная доза бензодиазепинов была равна или превышала эквивалентную дозу диазепама 15 мг, получавшие эти препараты в предшествующие 2 недели или принимавшие эти препараты более одного месяца, в предшествующие исследованию 6 месяцев.

Больных включали в исследование после того, как было получено их письменное согласие и было проведено их тщательное клиническое и психиатрическое обследование с оценкой выраженности тревожно-депрессивного расстройства в структуре цереброваскулярного заболевания хронической ишемии головного мозга.

В комплекс первичного обследования всех больных входили:

- клинико-неврологическая оценка состояния больных по стандартной методике;

- оценка выраженности неврологических расстройств на основании адаптированной количественной неврологической шкалы А.И.Федина (1995);

- психометрический метод с использованием шкал Монтгомери Асберг (MADRS) и Гамильтона (HDRS).

При анализе показателей адаптированной количественной неврологической шкалы А.И.Федина учитывались разделы «общемозговые симптомы», «патология черепных нервов», в том числе, учитывая их особую частоту «кохлео-вестибулярные расстройства», «кортикуло-нуклеарная недостаточность», «пирамидная недостаточность», «координаторные нарушения», «вегетативная патология» и «когнитивные расстройства»

Клинико-инструментальное исследование больных с тревожно-депрессивным расстройством при хронической ишемии мозга

Как видно из таблицы 3.3., у больных преобладал астеноипохондрический синдром. В структуре самого аффективного расстройства ведущей была соматическая тревога, проявляющаяся у всех больных соматовегетативной симптоматикой. Психическая тревога, проявляющаяся пессимистическими опасениями, обращенностью в будущее, диффузностью и беспредметностью характера, отмечалась у 54 (60,0%) больных, диссомнические нарушения - у 54 больных (60,0%) и у всех больных была выявлена гипотимия и астения. При неврологическом исследовании (рис. 1) были выявлены следующие симптомокомплексы: общемозговые симптомы в виде головной боли (90 больных); вестибуло-кохлеарные расстройства с шумом, звоном в ушах, головокружением, снижением слуха (71 больной); пирамидная и кортико-нуклеарная недостаточность в виде оживления сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексии, снижения кожных рефлексов, патологических пирамидных и псевдобульбарных рефлексов (79 больных); вегетативные расстройства (астения, лабильность пульса и артериального давления, диссомния, эмоционально-волевые нарушения, сухость кожи или гипергидроз - 64 больных), координаторные расстройства с признаками статической и динамической атаксии (78 больных) и когнитивные нарушения, проявлявшиеся в затруднении оперативной памяти, снижении концентрации внимания, замедленности психических процессов (88 больных).

Следует отметить, что у больных с тревожно-депрессивным расстройством отмечались также выраженные соматические симптомы (боли различной локализацией, половая дисфункция, слабость, нарушение аппетита).

Распределение субъективных жалоб в основных клинических группах представлено в таблице 3.4., из которой видно, что различия в субъективных жалобах при сравнении между группами практически отсутствуют. Следует отметить, что в субъективных жалобах, как у мужчин, так и у женщин превалировали головные боли (у всех 90 больных) различной локализации (лобно-височной, затылочно-височной). Больные описывали головную боль как будто что-то «сжимает», как в «тисках», как правило, связывали возникновение головной боли со стрессом, изменением метеоусловий, изменением артериального давления. Шум в голове, нарушения сна, эмоцинальную лабильность, снижение настроения и раздражительность также выявили во всех 90 наблюдениях.

Похожие диссертации на Тревожно-депрессивные расстройства при хронической ишемии головного мозга. Диагностика и лечение [Электронный ресурс]

Пограничные нервно-психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга. (Особенности клиники, диагностики и лечения)Калинский, Павел Павлович

Значение когнитивных расстройств в топической диагностике при хронической ишемии головного мозга и способы их коррекцииСалина Екатерина Анатольевна

Сотрясение головного мозга: клиника, диагностика, лечениеВоскресенская Ольга Николаевна

Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (клиника, диагностика и лечение)Шварц, Павел Геннадьевич

Травматическая энцефалопатия у людей молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга, её клиника, диагностика и лечениеСтародубцев, Александр Анатольевич

Поражение спинного мозга при множественной миеломе : (Проблемы патогенеза, клиники, диагностики, лечения)Яриков, Дмитрий Ефимович

Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозгаКочережкин Борис Александрович

Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств при артериальной гипертензииСтарчина Юлия Александровна

Периферическая деафферентация при очаговых поражениях центральной нервной системы (особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения двигательных расстройств)Искра Дмитрий Анатольевич

Диагностика, лечение и профилактика неврологических расстройств у пациентов с аномалией Киммерле.Комяхов, Андрей Валерьевич