Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о когнитивных расстройствахпри хронической ишемии головного мозга 9
Глава 2. Общая характеристика больных и методы обследования 34
Глава 3. Показатели когнитивных функций больных с хронической ишемией головного мозга 49
Глава 4. Характеристика инструментальных методов обследования 62
4.1 Особенности инструментальных методов обследования больных с хронической ишемией головного мозга 62
4.2 Сопоставление данных нейровизуализации структур головного мозга с состоянием когнитивных функций у больных с ХИМ 67
Глава 5. Результаты лечения пациентов с хронической ишемией головного мозга 73
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 84
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111
ПРИЛОЖЕНИЕ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 132
- Современное представление о когнитивных расстройствахпри хронической ишемии головного мозга
- Общая характеристика больных и методы обследования
- Показатели когнитивных функций больных с хронической ишемией головного мозга
Введение к работе
Актуальность
В связи с широкой распространённостью, ростом показателей смертности и инвалидизации, весьма актуальной является проблема цереброваскулярных заболеваний (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2005).
Основными причинами развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения являются артериальная гипертензия и атеросклеротическое поражение мозговых сосудов (Скворцова В.И., 2005; Скворцова В.И., Соколов К.В., Шамалов Н.А., 2006). Как правило, данные заболевания возникают в среднем и пожилом возрасте. Зачастую на первый план в клинике болезни выступают когнитивные расстройства, затрудняющие профессиональную деятельность пациентов. О когнитивном дефиците принято говорить в тех случаях, когда отмечается снижение мнестико-интеллектуальных способностей относительно индивидуальной нормы для данного пациента. Учитывая характерную тенденцию последних лет, связанную с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста среди населения, возрастает распространённость когнитивных нарушений, что в свою очередь, влияет на состояние общества в целом, и является важной медико-социальной проблемой. Как известно, с возрастом происходят инволютивные изменения в головном мозге, которые проявляются снижением памяти, внимания, замедленностью психических процессов, но у большинства людей данные нарушения не выходят за пределы возрастной нормы (Яхно Н.Н., Лавров А.Ю., 2001). Однако нередко за жалобой на снижение памяти скрывается органическое заболевание головного мозга, которое может привести к деменции, и как следствие, - потери трудоспособности, бытовой независимости. Нарушение когнитивных функций, как проявление неврологического заболевания, обуславливает тяжесть состояния человека, влияя на качество жизни и приводя к социальной дезадаптации.
Одно из главных мест в генезе когнитивных расстройств занимает хроническая ишемия головного мозга (О.С.Левин, 2006). Основными причинами хронической цереброваскулярной недостаточности являются атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертензия. При этом возникает ряд биохимических процессов: нарушение целостности мембран клеток, активация перикисного окисления липидов, протеолиза, нарушение взаимодействия нейромедиаторов, явления асептического воспаления, апоптоз, в конечном счете, приводящих к гибели нервной ткани. Возникает гипоперфузия в различных структурах головного мозга, нарушается связь между корковыми и субкортикальными образованиями, отмечается феномен разобщения, клинически проявляющийся нарушением когнитивных функций (Яхно Н.Н., 2006; Скворцова В.И., Нарциссов Я.Р., Бодыхов М.К. и др., 2007; Bots MX., Van Smeten J.C., Breteler M.M.B. et al., 1993).
Очевидно, что когнитивные расстройства являются таким же основополагающим неврологическим симптомом, важным для синдромальной, топической и нозологической диагностики заболеваний нервной системы, как двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Особенно важна ранняя диагностика когнитивных нарушений, так как на начальных этапах можно ожидать наилучшего эффекта от проводимой терапии. Вовремя проведённые профилактические и лечебные мероприятия позволяют замедлить или предотвратить развитие деменции.
В целом когнитивные нарушения, развивающиеся у лиц, страдающих артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением мозговых сосудов, остаются недостаточно изученными и часто расцениваются как проявления естественного процесса старения. Не исследованы особенности когнитивных расстройств в зависимости от характера поражения вещества мозга, нет чётких указаний по применению современных лекарственных препаратов при данной патологии.
Поэтому целью нашего исследования явилось улучшение клинических показателей и состояния когнитивных функций, определение их значимости в
топической диагностике при хронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом и у пациентов с последствиями инфаркта мозга, и повышение эффективности их лечения с использованием нейропротекторов и антиоксидантов.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Изучить особенности неврологических и нейропсихологических проявлений у больных с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии, артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга, а также у пациентов, имеющих острое нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза в анамнезе.
Выявить значимые структурные изменения центральной нервной системы по данным КТ и МРТ, приводящие к когнитивным расстройствам при хронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, церебральным атеросклерозом и при инфаркте мозга в анамнезе.
Исследовать особенности нейропсихологических показателей в зависимости от морфологических изменений головного мозга по данным КТ и МРТ у больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения мозговых сосудов и при инфаркте мозга в анамнезе.
Изучить эффективность использования нейропротекции у больных с хронической ишемией головного мозга и когнитивными нарушениями.
Научная новизна Впервые изучены особенности нейропсихологических проявлений у лиц с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, её сочетанием с атеросклерозом сосудов головного мозга, и у больных с последствиями инфаркта мозга.
Впервые установлена связь топически значимых морфологических изменений головного мозга с определённым когнитивным дефицитом при хронической ишемии головного мозга.
Исследованы характер и степень выраженности когнитивных расстройств в зависимости от структурно-морфологических изменений вещества головного мозга по данным нейровизуализации.
Впервые обосновано использование комбинации препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов («Кортексин» и «Мексидол»), для коррекции когнитивных расстройств у пациентов с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии, артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов, и у больных с последствиями инфаркта мозга. Основные положения, выносимые на защиту:
Пациенты с хронической ишемией головного мозга на фоне артериальной гипертензии, артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов и с инфарктом мозга в анамнезе, имеют нарушения когнитивных функций различной степени выраженности.
Характер и выраженность когнитивных расстройств связаны с определенными структурными изменениями вещества головного. мозга (по данным нейровизуализации).
Использование комбинации препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов у больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией, сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения мозговых сосудов и при инфаркте мозга в анамнезе способствует коррекции имеющихся когнитивных нарушений.
Практическое значение полученных результатов и их внедрение Полученные данные, касающиеся особенностей когнитивного дефицита в зависимости от структурно-морфологических изменений ЦНС при
хронической ишемии головного мозга, могут использоваться в процессе диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения.
Предложено патогенетически обоснованное медикаментозное комбинированное лечение когнитивных нарушений при ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией, церебральным атеросклерозом, и при инфаркте мозга в анамнезе.
Показана эффективность использования комбинации препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов для коррекции нейропсихологических нарушений у больных с сосудистой патологией головного мозга, что позволяет рекомендовать терапию для более широкого использования в практическом здравоохранении.
Результаты исследования внедрены в практическую работу специализированных неврологических и терапевтических отделений г.Саратова: «ММУ Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» (гл. врач - СВ.Додин); «ММУ Городская клиническая больница № 9» (гл. врач - О.Н.Костин). Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров, в учебном процессе на кафедре нервных болезней СГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседаниях общества неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2005-2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006 - 2007); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н. Соловых (Саратов, 2007); Всероссийском научном конгрессе с международным участием «Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007).
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Современное представление о когнитивных расстройствахпри хронической ишемии головного мозга
Сосудистые заболевания головного мозга - одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности в развитых странах и, в частности, в Российской Федерации - давно являются проблемой не только медицинской, но и социальной. Учитывая тенденцию к увеличению в популяции лиц старших возрастных групп, связанное с этим повышение встречаемости основных факторов риска поражения сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет и пр.), есть все основания ожидать дальнейший рост частоты цереброваскулярной патологии. Помимо острых, исключительно широко распространены хронические расстройства мозгового кровообращения, обозначаемые в отечественной литературе термином "дисциркуляторная энцефалопатия" или согласно МКБ-10 - хроническая ишемия головного мозга. Больные с данными расстройствами составляют значительную часть контингента, как неврологического стационара, так и амбулаторного приема. (Бурцев Е.М., 1998; Дамулин И.В., Захаров В.В., 2000; Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. 2000; Alexopolous G., Meyers В., R.Young et al., 1993; Erkinjuntti Т., 1993).
ХИМ является этиологически, клинически и патогенетически гетерогенным состоянием, механизмы формирования и прогрессирования которого определяются соотношением различных патогенетических факторов и патофизиологических механизмов. (Лавров А.Ю., Шумилина М.В., 2006; Скворцова В.И., Соколов К.В.. Шамалов Н.А., 2006). Главные ведущие причины развития как острой, так и хронической цереброваскулярной недостаточности - артериальная гипертензия и атеросклеротическое поражение мозговых сосудов. Соответственно различают 2 основных патогенетических варианта развития сосудистой энцефалопатии: 1. при атеросклеротической форме преобладает поражение крупных магистральных сосудов (стеноз) и крупноочаговые изменения; 2. при гипертонической форме патологический процесс локализован в основном в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга, приводя к развитию множественных мелких инфарктов (Батышева Т.Т., Артёмова И.Ю., Вдовиченко Т.В. и др., 2004). Выделяют несколько вариантов морфологических проявлений цереброваскулярной недостаточности (Машин В.В., Кадыков А.С., 2002):
1. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (синоним — болезнь Бинсвангера).
2. Мультиинфарктное состояние.
3. Атеросклеротическая энцефалопатия, связанная с патологией магистральных артерий головы (окклюзии, стенозы).
4. Смешанные формы.
Известно, что колебания артериального давления — как его повышение, так и значительное снижение, способны ухудшить гемодинамическую ситуацию, вызвать эпизод острой церебральной ишемии, особенно, у лиц пожилого возраста, при наличии стенозирующего поражения внутренних сонных и позвоночных артерий (Seux M.L., Thijs L., Forette F., 1997).
Общая характеристика больных и методы обследования
В основу работы положено клиническое наблюдение, диагностика и лечение 240 больных с ХИМ на фоне артериальной гипертензии, сочетания артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга или имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза. Все пациенты обследованы на базе кафедры нервных болезней СГМУ в неврологическом отделении ММУ «ГКБ № 9».
Критерием включения в исследование было наличие у больных ХИМ, обусловленной артериальной гипертензией вне кризового течения, артериальной гипертензии и атеросклеротическим поражением мозговых сосудов, либо наличие последствий НМК ишемического характера с лёгкими либо умеренно выраженными паретическими явлениями, мозжечковым синдромом и речевыми нарушениями.
Критериями исключения из исследования являлись пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями, которые могли объяснить у них когнитивные нарушения (болезни почек, сердца, органов дыхания, печени). Не включались в исследование больные, страдающие сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, имеющие опухоль головного мозга, воспалительные или инфекционные заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, болезни Альцгеймера, Паркинсона, алкогольную или наркотическую зависимость с выраженными эмоциональными нарушениями (более 13 баллов по шкале Гамильтона). Пациенты с инфарктом мозга в анамнезе с грубыми парезами, тотальной афазией также исключались из исследования.
Все исследования и лечение проводились на основе информированного согласия больных (в соответствии с международными этическими требованиями).
В зависимости от генеза заболевания пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу (Г-1), 78 человек, составили больные с ХИМ на фоне артериальной гипертензии вне кризового течения.
Вторая группа (Г-2), 86 человек, состояла из пациентов ХИМ, обусловленной сочетанием артериальной гипертензии и атеросклероза церебральных сосудов.
Третью группу (Г-3) составляли 76 человек с перенесённым острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения с лёгкими либо умеренно выраженными паретическими явлениями, мозжечковым синдромом и речевыми нарушениями. Нарушение мозгового кровообращения в левом полушарии отмечалось у 67 больных, правосторонняя локализация поражения у - 9 пациентов.
Показатели когнитивных функций больных с хронической ишемией головного мозга
У больных второй группы с ХИМ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза церебральных сосудов выявлялись более грубые нарушения памяти по сравнению с Г-1. Наблюдалось нарушение восприятия информации, существенно было снижено произвольное и непроизвольное запоминание, в большей степени страдала долговременная память, лучше воспроизводились материалы при непосредственном воспроизведении по сравнению с отсроченным. Отмечалось умеренное снижение памяти на события начала заболевания, давно произошедшие события пациенты помнили достаточно хорошо. Страдало преимущественно активное воспроизведение материала, в то время как более простое узнавание было относительно сохранно. Внешняя стимуляция в виде помощи при заучивании, установлении смысловых связей при обработке информации, повторные предъявления материала увеличивали продуктивность запоминания. Мнестический дефект в данном случае локализован на этапе "оперативной памяти". У таких больных отмечается слабость следа, снижение объема усвоения информации после первых предъявлений. Характерны трудности смысловой обработки: кодирования и декодирования информации. Так как у многих пациентов Г-2 при МРТ обнаруживались диффузное поражение белого вещества мозга, множественные лакунарные очаги, умеренная внутренняя гидроцефалия, основную патогенетическую роль в формировании мнестических расстройств играла дисфункция лобных долей головного мозга, которая возникала вторично в результате феномена разобщения. Как следствие определялись снижение активности, недостаточности планирования, нарушение последовательности и избирательности мнестических операций. В Г-3 больных с последствиями инфаркта мозга, отмечались выраженные нарушения мнестической функции, снижение памяти, как на текущие события, так и давно прошедшие. Локальное поражение головного мозга приводит к прерыванию проекционно-ассоциативных волокон и как следствие к дезорганизации динамической составляющей мнестической деятельности. Наиболее типично нарушение памяти на текущие события, отсутствие способности запоминать происходящие события, а также собственные ощущения, переживания в данный момент времени. Память на отдаленные события прошлой жизни, в общем, оставалась сохранной. В большей степени была нарушена вербальная, меньше зрительная функции восприятия информации, уменьшен объём запоминания, нарушено непосредственное воспроизведение. На рисунке 3.2 представлены показатели памяти, как долговременной, так и кратковременной.
![Тревожно-депрессивные расстройства при хронической ишемии головного мозга. Диагностика и лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4420/204415.png "Тревожно-депрессивные расстройства при хронической ишемии головного мозга. Диагностика и лечение [Электронный ресурс] Красноперов Евгений Николаевич")
