Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения хронической ишемии головного мозга 8
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 23
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 23
2.2. Методы исследования 26
2.2.1. Электроэнцефалографическое исследование 26
2.2.2. Ультразвуковое исследование 27
2.2.3. Нейрофизиологическое исследование 28
2.2.4. Исследование социально-экономического и медико-биологического статуса 29
2.2.5. Оценка личностной и реактивной тревожности 31
2.2.6. Оценка качественных и количественных характеристик сна 31
2.2.7. Исследование алекситимии 33
2.2.8. Исследование тонуса вегетативной нервной системы 34
2.2.9. Исследование вегетативной реактивности 35
2.2.10. Исследование вегетативного обеспечения деятельности 36
2.2.11. Психофизическое шкалирование 37
2.2.12. Диагностика психических состояний и свойств личности 38
2.2.13. Основные характеристики технических средств для проведения сеансов биорегуляции и методика проведения 38
2.2.14. Математическая и статистическая обработка результатов исследования 40
ГЛАВА 3. СТРУКТУРА И ВЫРАЖЕННОСТЬ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ 42
ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОМПЛЕКСНОГО АНАЛИЗА ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА... 67
ГЛАВА 5. ЗНАЧЕНИЕ БИОРЕГУЛЯЦИИ В КОМПЛЕСКНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 121
- Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения хронической ишемии головного мозга
- Клиническая характеристика обследованных больных
- СТРУКТУРА И ВЫРАЖЕННОСТЬ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Под термином хронической ишемии мозга (ХИМ) понимается медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, приводящая к нарушению его функционирования. По распространенности ХИМ занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний в связи с чем, изучение медицинских и социальных аспектов данной патологии постоянно находится в центре внимания исследователей [42, 69, 118].
В большинстве случаев в основе ХИМ лежит атеросклероз и артериальная гипертензия или их сочетание. В результате их влияния происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, которое все больше зависит от состояния системной гемодинамики [70, 83]. Анализ регуляции, как системного кровообращения, так и локального на уровне головного мозга требует дальнейшего изучения с целью совершенствования профилактики и лечения ХИМ.
Хорошо известно, что регуляция кровообращения осуществляется сложной нейроэндокринной системой, одно из ведущих мест в которой принадлежит вегетативной нервной системе. С другой стороны на состояние вегетативной нервной системы существенное влияние оказывает психологический профиль больного и его психоэмоциональный статус.
При постоянном активирующем влиянии со стороны ЦНС на вегетативную нервную систему в ней могут сформироваться патологические изменения, которые нарушают ауторегуляцию гемодинамики головного мозга. Таким образом, существует настоятельная необходимость дальнейшего изучения психовегетативных нарушений у больных ХИМ, оценки значимости этих нарушений для прогрессирования заболевания и совершенствования существующих методов коррекции этих нарушений.
Одним из перспективных направлений в плане коррекции психовегетативных нарушений у больных ХИМ может быть применение методов не связанных с фармакологическим воздействием на организм, а направленных на мобилизацию естественных сил организма. К этим методам относится биорегуляция, базирующаяся на универсальном принципе биологической обратной связи. В настоящее время биорегуляция используется для решения самых разнообразных задач от изучения функциональных механизмов контроля и регистрации физиологических систем организма, характера поведенческих реакций, анализе при переобучении, лечении заболеваний в области кардиологии, глазных болезней, пульмонологии и т.д. до попытки изучения и изменения субъективного состояния. Однако следует отметить, что многие аспекты применения биорегуляции вообще и при ХИМ в частности остаются не изученными. К ним следует отнести выбор управляемой функции, хронобиологические аспекты проведения сеансов, показания к назначению данного метода в зависимости от тяжести заболевания.
Перечисленные и нерешенные проблемы формирования и лечения ХИМ обусловливают актуальность и необходимость дальнейших исследований в указанной области.
Цель исследования. Совершенствование лечения хронической ишемии мозга по результатам анализа выраженности психовегетативных нарушений на различных стадиях заболевания, внедрения в комплекс реабилитационных мероприятий БОС - терапии и системы прогнозирования течения данной патологии.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру и выраженность нарушений со стороны вегетативной нервной системы, сенсорных систем различной модальности и психоэмоционального статуса у больных с хронической ишемией мозга на различных стадиях заболевания.
2. Проанализировать динамику формирования психовегетативных
нарушений по мере увеличения длительности хронической ишемии мозга с
учетом этиологического фактора лежащего в основе заболевания и разработать
систему прогнозирования скорости прогрессирования хронической ишемии
мозга по результатам комплексной оценки психовегетативных и клинико-
лабораторных данных.
Оценить значение биорегуляции в комплексном лечении хронической ишемии мозга и разработать показания к применению биорегуляции у больных хронической ишемией мозга и методику ее проведения с учетом стадии заболевания и выраженности отдельных клинических симптомов.
Изучить результаты лечения больных.
Научная новизна исследования. Выполнен комплексный анализ структуры и выраженности психовегетативных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга и изучена динамика их формирования по мере увеличения длительности заболевания.
Разработан метод прогнозирования скорости прогрессирования хронической ишемии мозга пригодный для практического применения в неврологии.
Произведена оценка значимости биорегуляции в комплексном лечении ишемии головного мозга и разработаны показания к ее применению с учетом выраженности отдельных клинических симптомов у конкретного больного.
Практическая значимость результатов исследования. Выявленные корреляционные соотношения между наличием объективных и субъективных признаков заболевания, степенью нарушения психовегетативных показателей у больных ХИМ могут иметь большое практическое значение в выборе индивидуальной тактики лечения. Предложенные методы прогнозирования развития и течения ХИМ в связи с высокой надежностью могут быть рекомендованы для практического применения в неврологии. Применение
разработанных показаний к применению БОС - терапии в комплексном лечении больных ХИМ позволяет значительно повысить его эффективность. Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ХИМ по мере прогрессирования заболевания отмечаются
активация парасимпатического отдела ВНС и повышение ее лабильности,
снижается уровень реактивной тревожности на фоне повышения личностной
тревожности.
2. Прогностически неблагоприятными факторами быстрого
прогрессирования ХИМ служат выраженная ваготония, снижение реактивности
и повышение лабильности ВНС, артериальная гипертензия в сочетании с
выраженным атеросклерозом.
3. Использование сеансов биорегуляции в комплексном лечении больных
ХИМ позволяет значительно повысить эффективность лечения, что
проявляется в нормализации психовегетативных нарушений, снижении
выраженности клинических проявлений болезни, формировании правильного
отношения к болезни и осмыслении ее природы.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения хронической ишемии головного мозга
Хроническая ишемия мозга (ХИМ) по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных нарушений, в связи с чем, изучение медицинских аспектов данной патологии постоянно остается в центре внимания исследователей [42, 69, 118].
В зависимости от этиологических причин, лежащих в основе заболевания выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную и венозную форму ХИМ, хотя по определению возможны и иные механизмы ее возникновения (ревматизм, поражение сосудов другой этиологии, системные геморрагические расстройства, заболевания крови и др.) [31, 70, 100, 177].
Несмотря на определенные различия в этиологических факторах развития ХИМ ее патогенез обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной форме или в виде повторных эпизодов дисциркуляции. Уменьшение мозгового кровотока у больных ХИМ происходит постепенно, в течение длительного периода времени и до определенного момента не имеет клинической симптоматики. Так при снижении объема кровотока на 50% происходит повышение экстракции кислорода и глюкозы вследствие максимальной вазодилятации и замедления тока крови, что позволяет поддерживать необходимую концентрацию АТФ, функционирование ионных каналов и нормальную функцию нейронов. Однако белковосинтетическая функция нервных клеток при этом снижается. При снижении уровня кровотока до 20мл/100г/мин электрическая активность нервных клеток прекращается, но функция клеточного ионного гомеостаза нейронов еще сохраняется. Кровоток 15мл/100г/мин является критическим для клеточных насосов и поддержания ионного гомеостаза. При уровне кровотока ниже 10мл/100г/мин происходит необратимое повреждение нервных клеток [43, 77].
Концепция «ишемической полутени» получившая признание в патогенезе нарушений мозгового кровообращения и при ХИМ в частности основана на наличии двух критических порогов - для электрической активности мозга и ионного клеточного гомеостаза. Клетки, находящиеся в областях мозга, где уровень кровотока стабилизируется между 15-20мл/100г/мин, образуют зону так называемой «ишемической полутени», при которой функция нервных клеток отсутствует, но может быть восстановлена. Эта область во много раз превышает по объему зону инфаркта мозга, где функция клеток необратимо нарушена [62, 106].
В патогенезе ХИМ условно можно выделить две составляющие: системные и локальные нарушения мозгового кровообращения. К нарушениям системной гемодинамики может приводить патология сердечного выброса миокарда, контроля артериального давления, срыв ауторегуляции мозгового кровообращения, нарушение коагулирующих и реологических свойств крови[56, 75].
В норме система ауторегуляции контролирует ток крови к головному мозгу в пределах артериального давления от 60 до 150 мм. рт. ст. У больных с артериальной гипертензией эти пределы смещены вследствие повышенного сосудистого сопротивления. Поддержание достаточного уровня мозгового кровотока при гипертензии возможно лишь непродолжительное время, после чего наступают изменения глубинных артерий больших полушарий [18].
Клиническая характеристика обследованных больных
ХИМ ПА стадии была отмечена у 66 (52,3%) больных. Клинически отмечались жалобы на выраженную головную боль, головокружение, неустойчивость, пошатывание при ходьбе, бессонницу, раздражительность, снижение объема внимания ухудшение памяти. Больных беспокоила скованность, замедление движений, затруднение при ходьбе и выполнении быстрых движений, дрожание головы, рук, ног, повышенное потоотделение и слюноотделение, сальность кожных покровов. При неврологическом обследовании выявлялись признаки пирамидной недостаточности в виде оживления сухожильных рефлексов, симптомов орального автоматизма, снижение подошвенных рефлексов, умеренно выраженные координаторные нарушения в виде неустойчивости в позе Ромберга, пошатывания при ходьбе, легких двухсторонних нарушений координаторных проб. Часто выявлялась нерезко выраженная очаговая симптоматика в виде рефлекторного гемипареза.
ХИМ IIB стадии выявлена у 28 (22,2%) обследованных. Все больные этой группы предъявляли жалобы на головную боль, шум в голове, головокружение, неустойчивость при ходьбе, раздражительность, плаксивость, снижение настроения, нарушение сна, снижение памяти преимущественно на текущие события. Больных беспокоили двигательные нарушения в виде общей слабости, скованности, замедленности движений, затрудненности при ходьбе, при выполнении быстрых движений. На дрожание головы и конечностей жаловались 13,4% пациентов. У 22.2% больных в анамнезе отмечены перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения давностью от 1 до 10 лет.
Первые проявления заболевания у большинства пациентов появились около 10-12 лет назад в виде субъективных ощущений дискомфорта и легкой степени выраженности различных неврологических симптомов. С течением времени имеющиеся проявления усиливались, появлялась объективная симптоматика в виде асимметрии со стороны черепных нервов, появление и последующее усиление выраженности вестибуло-атактической и пирамидной симптоматики.
В ходе ультразвукового исследования у 6,7% не обнаружено какой либо патологии в системе брахиоцефального ствола (БЦС), а у 93,7% обнаружены те или иные изменения артерий и нарушение кровотока в них. Изолированный атеросклероз отмечен у 56% обследованных больных. Атеросклеротические бляшки локализовались преимущественно в области бифуркации общей сонной артерии или в устье внутренней сонной артерии (область наибольшей турбулентности кровотока). У 16,7% обследованных выявлены деформации сосудов, к которым были отнесены извитость, перегиб и аневризма сонных и позвоночных артерий. Вертеброгенный стеноз позвоночной артерии, обусловленный остеохондрозом позвоночника, отмечен у 24% больных.
В отношении изменения биоэлектрической активности мозга у больных с ХИМ есть различные мнения. Имеются данные, что поражение многих подкорковых образований мозга сопровождается весьма заметными изменениями биоэлектрической активности, в том числе нарушениями альфа-активности в виде замедления альфа-ритма, появление тета-ритма, снижением или полным отсутствием реакции активации ЭЭГ на фотостимуляцию и другие пробы [43]. В ряде наблюдений отмечается депрессия или исчезновение альфа-ритма, а в других, напротив, возрастание амплитуды альфа-волн до 100 мВт и более [13]. Большинство авторов не настаивает на нозологической специфичности выделенных вариантов изменения ЭЭГ. При выполнении настоящего исследования ЭЭГ была выполнена у 87% больных. В 32,7%) случаев выявлен ритмичный тип ЭЭГ, гиперсинхронная ЭЭГ у 27,4% больных, десинхронная в 23,5% случаев, дезорганизованная в 12,3% случаев и в 4,1% случаев дизритмитмичная ЭЭГ по Жирмунской А.Е. (1998г).
Структура и выраженность психовегетативных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга на различных стадиях заболевания
Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) по мере своего прогрессирования приводит к разнообразным изменениям со стороны нервной системы, в числе которых значительное место занимают вегетативные и психоэмоциональные нарушения. Возникая на фоне гипоксии вегетативная дисфункция способствует дальнейшим нарушениям ауторегуляции мозгового кровообращения, тем самым ускоряя прогрессирование заболевания.
Однако рассматривать состояние вегетативной нервной системы в отрыве от психоэмоционального статуса больного не совсем корректно. Это связано с тем что вегетативная нервная система является как бы "зеркалом" отражающим психоэмоциональное состояние. С другой стороны психоэмоциональный статус человека в значительной мере зависит от того, как он воспринимает окружающий мир, т.е. от состояния его сенсорных ощущений. Таким образом анализ влияния хронической ишемии мозга на функциональное состояние нервной системы должен носить комплексный характер и быть направлено на изучение особенности психологического профиля личности, оценку состояния сенсорных систем и вегетативной нервной системы, что до настоящего времени не нашло своего отражения в научной литературе.
В ходе выполнения настоящего исследования у 126 больных ХИМ с помощью опросника MMPI были изучены психологические особенности личности на разных стадиях заболевания (таблица № 4). В качестве группы сравнения выступили 28 практически здоровых человек аналогичного возраста.
