Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления о роли структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента в патогенезе рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов стр.14
1.2. Значение функциональных патобиомеханических нарушений в формировании неврологических проявлений рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов стр.22
1.3. Инструментальные методы диагностики функциональных и структурных нарушений при спондилогенных синдромах стр.30
1.4.Описание существующих методов мануального воздействия при спондилогенных синдромах стр.42
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных стр.45
2.2.Характеристика клинико-неврологических, ортопедических и мануальных методов диагностики стр.48
2.3.Характеристика методов электронейромиографических методов диагностики функционального состояния периферического
нейромоторного аппарата стр.55
2.4.Характеристика лучевых методов визуализации структурных
нарушений позвоночно-двигательного сегмента стр.66
ГЛАВA 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СПОНДИЛОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
3.1. Клинико-неврологические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами стр.77
3.2. Функциональные патобиомеханические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами стр.92
ГЛАВА 4. ДАННЫЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РЕФЛЕКТОРНЫХ И КОМПРЕССИОННЫХ СПОНДИЛОГЕННЫХ СИНДРОМАХ
4.1. Результаты рентгенологического исследования стр.110
4.2 Данные ультрасонографических исследований стр.126
4.3 Результаты ЦДК режиме энергетического допплера стр.142
4.4 Данные MP-томографических исследований стр.147
2
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОНЕИРОМИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА ПРИ СПОНДИЛОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ
5.1. Результаты электронейромиографического исследования здоровых испытуемых стр. 161
5.2. Исследование ЭНМГ параметров при рефлекторных компрессионных спондилогенных болевых синдромах стр.168
5.3. Исследование ЭНГМ параметров на различных стадиях дистрофического процесса стр.177
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПОНДИЛОГЕННЫМИ СИНДРОМАМИ
6.1. Клиническая оценка применения мануальной терапии .... стр.190
6.2. Электромиографическая оценка результатов лечения стр.196
6.3. Визуализационная оценка результатов лечения стр.207
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ стр.218
ВЫВОДЫ : стр.246
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр.248
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.251
- Современные представления о роли структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента в патогенезе рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов
- Общая характеристика больных
- Клинико-неврологические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами
Современные представления о роли структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента в патогенезе рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов
Болевые спондилогеные синдромы в настоящее время занимают ведущее место в структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата и являются актуальной медико-социальной проблемой (Гойденко B.C. с соавт., 1988; Веселовский В.П., 1991; Ситель А.Б. 1998; Шмырев В.И., 1999; Melzack et al., 1987; Geskill M.E. et al., 1991; Croft P. et al., 1995; Fraser R.D. et al., 1995 Waddel G. Et al., 1996). Болевые спондилогеные синдромы составляют от 67 до 95% всех заболеваний периферической нервной системы (Антонов И.П., 1986; Попелянский Я.Ю., 1989). По мнению Веселовского В.П. (1991), это связано с тем, что многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменяют структурное и функциональное состояние скелетных мышц, приводя к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний.
Однако взгляды на этиологию и патогенез формирования болевых спондилогеных синдромов остаются достаточно противоречивыми и по сей день. Существовало мнение, что заболевание имеет инфекционно аллергический характер (Лазарев В.Г., 1935; Петелин СМ., 1961). В дальнейшем активно развивалось направление основанное на ведущей роли в формировании спондилогенных болевых синдромов дистрофических изменений межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов, сопровождающихся нарушением эластичности фиброзного кольца, ослаблением его фиксации, раздражением синувертебрального нерва с формированием гипертонуса группы мышц, связанных иннервационно с данным позвоночно-двигательным сегментом Последователями данного направления тщательно разработаны методы рентгенодиагностики патоморфологических изменений позвоночно двигательного сегмента и терапии, направленной на устранение ноцицептивного очага и восстановление трофики мышцы (Попелянский Я.Ю., 1974, Шмидт И.Р., 1969, Коган О.Г., 1978, Бродская З.Л., 1978, Иваничев Г.А., 1990). Это направление являлось своего рода революцией во взглядах клиницистов, открывшей значимость нервной системы и ее рефлекторной деятельности в формировании болевых мышечных синдромов и позволившей отойти от инфекционной теории их происхождения
Выяснение механизмов исчезновения болей и ремиссий при остеохондрозе позвоночника было начато уже в первые годы изучения проблемы. По мнению одних авторов (Denclier W. et al., 1939; Bradford F. et al., 1945, (TConnel J.E.A., 1951) решающую роль в купировании болей играет уменьшение степени отека и набухания МПД. Уменьшение объема выпячивания и степени гидратации пораженного МПД в процессе ремиссии болевого синдрома также подтверждается данными MPT (Saal J.et al., 1990; Ellinberg M. et al., 1993). Другие авторы (Love J., 1938; Stary O. et al., 1959; Pette. H., 1953; Boszik. J.,1956) связывали болевой синдром с реактивным отеком корешка спинномозгового нерва. Некоторыми авторами показано, что болевой синдром при остеохондрозе позвоночника часто является следствием реактивно-воспалительного процесса в позвоночном канале на уровне пораженного ПДС - эпидурита. (Dandy W., 1941; Seze de S., 1949; Echols D., et al., 1949). Нейрохирургами эпидуриты часто расцениваются как закономерная патология, обусловленная грыжей МПД. Однако описаны эпидуриты при повреждённом ФК, но без протрузий и выпадений ПЯ. Причину их возникновения объясняли периневральной инфильтрацией и воспалением спинномозговых корешков из-за пропитывания их пульпозным веществом диска (Walk L., 1953; Супах J., 1957; Асе ЯК., 1971).
Общая характеристика больных
В процессе выполнения настоящей работы было обследовано 327 пациентов в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст составил 38,76 ± 11,24. Рандомизация больных определялась задачами исследования, при этом основную группу составили 200 пациентов с острыми болевыми спондилогенными синдромами шейного и поясничного уровня, получавших комплексное лечение с применением мануальной терапии (1-4 группы). Контрольные группы составили: 80 пациентов с острыми болевыми спондилогенными синдромами шейного и поясничного уровня, получавших только медикаментозное лечение (5 группа); 47 здоровых испытуемых без клинических признаков болевого спондилогенного заболевания на момент осмотра и в анамнезе (6 группа) (Таблица №2.1). Таблица № 2.1.0бщая клиническая характеристика больных спондилогенными болевыми синдромами.
Все пациенты были обследованы в динамике до лечения, после первой процедуры, после первого курса лечения, через 3-месяца, 6 месяцев, 1 год и в катамнезе в течение 3-х лет. Все клинические группы были сопоставимы по полу и возрасту. Количество пациентов в каждой группе определялось статистической достоверностью выявляемых результатов. От всех обследованных было получено предварительное согласие на участие в исследовании.
Диагностика спондилогенных болевых синдромов проводилась на основании детального сбора молестио-анамнестических данных, клинико-неврологического и ортопедического обследования, результатов дополнительных методов обследований (рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, ультрасонографии межпозвонковых дисков и задискового пространства, МРТ шейного и поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ, УЗДГ МАГ). При необходимости проводились лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи), инструментальные исследования внутренних органов, консультации смежных специалистов (терапевта, хирурга, гинеколога, психоневролога).
При определении ведущего синдрома, характеризующегося экстравертебральными проявлениями остеохондроза позвоночника, мы руководствовались общепринятой терминологией, соответствующей МКБ-10, согласно которой в зависимости от локализации болевого синдрома выделяется цервикаго (шейный прострел) и цервикалгия (М54.2), цервикобрахиалгия (М53.1), цервикокраниалгия (М53.0), дорсалгия (М54), люмбаго (поясничный прострел) и люмбалгия (М54.5), люмбоишиалгия (М54.4), синдром передней стенки грудной клетки, межлопаточный болевой синдром (М54.6). Поражение нервного корешка в области межпозвонкового отверстия или позвоночного канала в результате сдавления его грыжей межпозвонкового диска, костными разрастаниями или смещением позвонков обозначалось как синдром компрессии соответствующего корешка (М51.1 и М54.1).
Для отбора пациентов использованы следующие критерии включения и исключения. При этом критерием включения пациента в исследование явилось наличие спондилогенного заболевания, основанного на наличии известных из литературы симптомов вертебрального и экстравертебрального синдрома. Причем, вертебральный синдром был обязателен для всех неврологических проявлений спондилогенного заболевания, а различия касались преимущественно экстравертебральных проявлений.
Критерием исключения пациентов из исследования явилось наличие декомпенсированной соматической патологии, онкологические заболевания, рассеянный склероз, миелопатия, сирингомиелия, анкилозирующий спондилоартрит, коллагенозы, перенесенный спондилит, патологические переломы тел позвонков, острые травмы позвоночника состояния после операции на позвоночнике, острые инфекционные заболевания, психические заболевания и другие состояния, препятствующие неврологическому исследованию и мануальной диагностике.
Мануальная терапия проводилась по классической методике (Ситель А.Б., 1993,1998). Курс МТ состоял из 6-8 процедур. Сеансы МТ проводились ежедневно до появления признаков регресса болевого синдрома (3-4 дня), затем - через день. Повторный курс МТ назначался больным через 3-4 недели. Последующие курсы проводились каждые 2-3,5 мес. В зависимости от динамики клинических проявлений. МТ рекомендовалась в течение 3-5 лет до полной фибротизации пораженного диска.
Базисная медикаментозная терапия назначалась в соответствии с общепринятыми в неврологии схемами исходя из ведущего клинического синдрома и патогенетических механизмов формирования рефлекторных и компрессионных синдромов и включала диуретики, миорелаксанты, нестероидные противовоспатительные препараты (НПВП). По показаниям применялись лечебные медикаментозные новокаиновые блокады с дипроспаном (паравертебральные, грушевидной мышцы, эпидуральные по Котлену).
Клинико-неврологические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами
Изучение влияния функциональных биомеханических нарушений двигательной системы на течение неврологических синдромов остеохондроза позвоночника проводилось с помощью статистического анализа результатов исследования пациентов с синдромами поясничного и шейного остеохондроза с помощью клинического неврологического, вертеброневрологического, рентгенологического методов и мануального тестирования. Выявлены особенности и закономерности взаимовлияния функциональных биомеханических нарушений и клинических проявлений остеохондроза позвоночника.
Распределение пациентов в зависимости от этапа изменения двигательного стереотипа (по В. П. Веселовскому, 1990) при спондилогенных поясничных болевых синдромах представлено в Таблице № 3.2.1. в то время как интрарегионарныи этап изменения двигательного стереотипа чаще обнаруживался при люмбалгии и люмбоишиалгии. Интегративная оценка двигательного стереотипа показана в таблице №3.2.2, где обращает на себя внимание тот факт, что у всех пациентов имелись нарушения двигательного стереотипа. Наиболее легкие изменения его (1 степень) выявлены при люмбалгии. Таблица № 3.1.2. Выраженность неоптимального двигательного стереотипа при люмбалгии, люмбоишиалгии и компрессии корешков Ls или Si (%).
Выраженностьнеоптимальногодвигательногостереотипа Люмбалгия п=1б Р 0,05 при оценке по критерию X Наиболее распространенной оказалась 2 степень нарушения двигательного стереотипа. Несколько реже наблюдалась 3 степень. Заметна тенденция к утяжелению нарушений двигательного стереотипа при компрессии корешка L5 или Si. Характеристика регионарного постурального дисбаланса мышц (РПДМ) при люмбалгии, люмбоишиалгии и компрессии корешка L5 или Si. (таблица №3.2.3.).
Таблица № 3.1.3. Выраженность регионарного постурального дисбаланса мышц при люмбалгии, люмбоишиалгии и компрессии корешка Ls или Si (%).
Выраженностьрегионарногопостуральногодисбаланса мышц Люмбалгия п=16
Выраженность регионарного постурального дисбаланса мышц имеет достоверную (Р 0,05) тенденцию к утяжелению при компрессии корешков, в то время как при люмбалгии и люмбоишиалгии РПДМ 1 ст. встретился в 6,1% случаев, а достоверное (Р 0,05) большинство пациентов имело 2 ст. При компрессионно-корешковых синдромах выраженность регионарного постурального дисбаланса мышц достоверно выше, что чаще приводит к нарушению двигательного стереотипа и возникновению интрарегионарного этапа изменения двигательного стереотипа по В. П. Веселовскому.
Следующим этапом исследования явилось изучение степени функциональных блокад по Стоддарту, (1983). Для этого производилась пальпаторная оценка степени подвижности в каждом ПДС. Выявлялось наличие ФБ их степень, гипо- или гипермобильности соответствующего двигательного сегмента. При этом под ФБ понималось обратимое ограничение подвижности двигательного сегмента в результате изменения взаиморасположения, взаимоотношения внутрисуставных соединительнотканных элементов в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией. Характеристика функционального блока определялась болезненностью, направлением ограничения и степенью его выраженности, а также нарушением пассивных движениях «joint play» (Левит К. с соавт., 1993). Статистический анализ степени ФБ проводился на уровне каждого поясничного сегмента, начиная с ТЫ 2 по S1, и КПС, при этом учитывались степени функционального блокирования вышележащих сегментов, в частности на уровне шейного отдела и в области шейно-грудного перехода у больных с рефлекторными и компрессионными синдромами поясничного остеохондроза и контрольной группе. Результаты исследований представлены в таблице №3.2.4.
