Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления о роли структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента в патогенезе рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов стр.14
1.2. Значение функциональных патобиомеханических нарушений в формировании неврологических проявлений рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов стр.22
1.3. Инструментальные методы диагностики функциональных и структурных нарушений при спондилогенных синдромах стр.30
1.4.Описание существующих методов мануального воздействия при спондилогенных синдромах стр.42
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных стр.45
2.2.Характеристика клинико-неврологических, ортопедических и
мануальных методов диагностики стр.48
2.3.Характеристика методов электронейромиографических методов диагностики функционального состояния периферического
нейромоторного аппарата стр.55
2.4.Характеристика лучевых методов визуализации структурных
нарушений позвоночно-двигательного сегмента стр.66
ГЛАВA 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СПОНДИЛОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
3.1. Клинико-неврологические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами стр.77
3.2. Функциональные патобиомеханические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами стр.92
ГЛАВА 4. ДАННЫЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РЕФЛЕКТОРНЫХ И КОМПРЕССИОННЫХ СПОНДИЛОГЕННЫХ СИНДРОМАХ
4.1. Результаты рентгенологического исследования стр.110
4.2 Данные ультрасонографических исследований стр.126
4.3 Результаты ЦДК режиме энергетического допплера стр.142
4.4 Данные MP-томографических исследований стр.147
2
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОНЕИРОМИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА ПРИ СПОНДИЛОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ
5.1. Результаты электронейромиографического исследования здоровых испытуемых стр. 161
5.2. Исследование ЭНМГ параметров при рефлекторных компрессионных спондилогенных болевых синдромах стр.168
5.3. Исследование ЭНГМ параметров на различных стадиях дистрофического процесса стр.177
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПОНДИЛОГЕННЫМИ СИНДРОМАМИ
6.1. Клиническая оценка применения мануальной терапии .... стр.190
6.2. Электромиографическая оценка результатов лечения стр.196
6.3. Визуализационная оценка результатов лечения стр.207
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ стр.218
ВЫВОДЫ : стр.246
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр.248
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.251
- Современные представления о роли структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента в патогенезе рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов
- Общая характеристика больных
- Клинико-неврологические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из важнейших в неврологии и мануальной терапии остается вопрос о значении структурных изменений межпозвонковых дисков в развитии рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов. По мнению большинства исследователей, дистрофические изменения межпозвонковых дисков являются ведущим патогенетическим звеном рефлекторных и компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1968, 1985; Осна А.И., 1973; Яхно Н.Н. с соавт., 1995; Скоромец А.А., 1997; Ситель А.Б., 1998; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1998; Хабиров Ф.А., 2001; Heller J.G., 1992; Bland J., 1994; Karjalainen К. et al., 2001).
Несмотря на несомненные успехи в разработке теоретических и практических аспектов данной проблемы, остаются нерешенными вопросы связи клинических проявлений с патоморфологическим субстратом остеохондроза позвоночника. При этом под патоморфологическим субстратом неврологических проявлений остеохондроза позвоночника подразумеваются возможные патоморфологические изменения позвоночных двигательных сегментов, приводящие к соответствующим клиническим синдромам остеохондроза позвоночника, которые определяются с помощью визуализационных методов исследования (рентгенологическое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография).
По данным (О. А. Черненко, Т. А. Ахадов, Н. Н. Яхно, 1996; А. Б. Сителя, 1999 и др.) отмечается полное исчезновение клинических проявлений заболевания после мануальной терапии при сохранности МРТ-признаков грыжи межпозвонкового диска, а также отсутствием в большинстве случаев клинических проявлений МР-томографических признаков грыжи межпозвонкового диска.
Одновременно со структурно-морфологическим направлением в активно развивается концепция функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, которая опирается на результаты исследований представителей различных направлений в неврологии, реабилитологии и мануальной медицине (J. Wolf, 1946, К. Lewit, V. Janda, G. D. Wolff, 1968, Г. А. Иваничев, 1990, В. П. Веселовский, 1991, К. Б.Петров, 1997).
Право на ее существование подтверждается колоссальным количеством сообщений об эффективности всех видов мануальной терапии, направленной на выявление и устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы (О. Г. Коган, 1987; В. С. Гойденко, А. Б. Ситель, В. П. Галанов, 1988; Г. А. Иваничев, 1990; Ф. А. Хабиров, 1991; В. П. Веселовский, 1991; И.Р.Шмидт, 1992; А. А. Барвинченко, 1992; А. А. Лиев, 1993; А. А. Скоромец, 1994, Л. А. Кадырова, 1995, Л. А. Богачева и соавт., 1996, 1998, Н. А. Красноярова, 1997, Л. Ф. Васильева, 1998, С. А. Кисель, В. В. Алексеев, Н. Н. Яхно, 1999 и др.). Однако только немногие работы касаются проблемы наслоения клинического влияния патоморфологического субстрата синдрома и функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, выделяя викарные и миоадаптивные синдромы (Попелянский Я. Ю., Веселовский В. П., 1976; 1979).
Под функциональными биомеханическими нарушениями двигательной системы мы подразумеваем обратимые изменения в нейромоторном аппарате организма, поддерживающие нарушение объема и/или паттерна движения элементов двигательного сегмента и/или региона. Нередко функциональные биомеханические нарушения двигательной системы, обусловливают изменение неврологического статуса не только у пациентов с синдромами остеохондроза позвоночника, но и у практически здоровых лиц (А. А. Лиев, 1997, Л. Ф. Васильева, 1997,1999; К. Б. Петров, 1998; Чеченин А.Г., 2000).
В литературе описано большое количество заболеваний и состояний, при которых устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы обеспечивает достижение более быстрого и полного уровня реабилитации (Иваничев Г.А., 1997; Левит К., Захсе Й., Янда В. , 1993; Arlen А., 1990). Положительное влияние мануальной терапии подтверждено при целом ряде внутренних болезней, при заболеваниях ЛОР-органов, органа зрения, гинекологических, эндокринологических, стоматологических заболеваниях, состояниях, находящихся в компетенции психотерапевта, сексопатолога и т. п. (Ахметсафин А. Н. с соавт., 1999; Атрощенко Н. Н., 1999; Беляев А. Ф. 1990, 1999; Васильева Л. Ф., 1999; Веселовский В. П., 1991; Иваничев Г. А., 1997; Левит К. с соавт., 1993; Ситель А. Б., 1990, 1993; Arlen А, 1990).
В мануальной терапии уделяется все большее внимание цифровой рентгенологической диагностике, как методу объективной оценки не только патоморфологического субстрата, но и нарушения биомеханики (статики и динамики) позвоночных двигательных сегментов. При этом нарушение биомеханики позвонков в виде функционального блока рассматривается как ограничение углового движения, а локальная гипермобильность - как избыточное линейное движение (White Н., 1980; Schuwerdther Н.Р., 1986; Jurout J., 1981; Muller D., 1960; Lewit K., 1972; Arlen A, 191; Seidel K., 1989; Penning L., 1988; Philips R.B.., 1990; Коган О.Г., 1981).
В связи с появлением компьютеризированных методов исследования - КТ, МРТ и ультрасонографии, способных конкурировать с традиционными рентгеновскими тестами, диагностика дистрофических изменений межпозвонковых дисков вышла на качественно новый уровень. Появилась возможность проведения неинвазивных исследований с высокой диагностической информативностью (Бокарев B.C., 1989; Мамаев В.В., 1997; Kadoya S. et al., 1989; Tertti M. et al., 1991).
С развитием и совершенствованием ультразвуковой аппаратуры появились сообщения об ультразвуковой анатомии поясничных МПД и спинномозгового канала, возможности визуализации внутридисковых изменений и различных видов грыж МПД (Плеханов Л.Г. с соавт., 1992; Осипов Л.В., 1999; Кинзерский А.Ю., 1994, 1999, 2001; Kamei К. et al., 1990; Tervonen О. at al., 1990, 1991; Kullmer К. et al., 1997; Rhodes D.W., Bishop P.A., 1997; Berth A. et al., 2003; Naish С et al, 2003).
Электромиографическая диагностика, как метод объективной оценки функционального состояния периферической нервной системы, мышц, двигательных актов в последнее время находит все большее применение в мануальной медицине (Stalberg Е., et al., 1983; Авакян Г.Н., 1985; Roelveld К., et al.,1997; Diane P. et al, 1992 Иваничев Г. A. , 1995; Гехт Б. M. с соавт. 1997; Власов Н. А., 1967; Васильєва Л. Ф., 1997). Исследование Н-рефлекса является адекватным методом оценки рефлекторной возбудимости мотонейронов спинного мозга (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Walsh D.M.et al., 2000). По данным (Eisen et al., 1977) к числу типичных изменений при поражении шейных корешков относится увеличение латентности F-волны.
Таким образом, наличие противоречивых взглядов на роль структурных и функциональных патобиомеханических нарушений в клинике спондилогенных синдромов, а также отсутствие достоверных клинико-инструментальных критериев данных нарушений приводит к противоречивым показаниям к применению мануальной терапии.
Цель работы: Изучение структурных и функциональных патобиомеханических особенностей формирования рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов, а также их динамики на фоне применения мануальной терапии.
Задачи исследования:
1) Провести комплексное клинико-неврологическое исследование с детальной оценкой особенностей клинической картины и функциональных пато биомеханических нарушений в группах больных с рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами;
2) Изучить особенности распределения ренгеноморфологических и рентгенофункциональных нарушений в группах больных с рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами, а также их взаимное влияние друг на друга;
3) Провести исследование структурных изменений на границе межпозвонкового диска и позвоночного канала с применением современных визуализационных методов диагностики (ультрасонографии межпозвонковых дисков (УСГ МПД и МР-томографического исследования) в группах больных с рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами;
4) Определить состояние эпидурального кровотока на уровне позвоночно-двигательного сегмента с использованием методики энергетического допплера у больных с рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами;
5) Оценить функциональное состояние сегментарных и надсегментарных структур периферического нейромоторного аппарата с применением электронейромиографических методов (СРВ по двигательным нервам, Ф-волна, Н-рефлекс) у больных с рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами;
6) Изучить изменения клинико-неврологического статуса, состояния сегментарного и надсегментарного нейромоторного аппарата, параметров визулизационных и сосудистых методов в динамике у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами на фоне применения мануальной терапии и в контрольной группе.
Научная новизна:
1) Впервые выявлены особенности распределения функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов при различных вариантах рефлекторных и компрессионных синдромов. Установлены механизмы формирования статодинамических и мышечно-тонических нарушений при рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромах;
2) Впервые разработаны рентгенофункциональные критерии, отражающие клиническую манифестацию рефлекторных и компрессионных спондилогенных. Показана взаимосвязь рентгеноморфологических и ренгенофункциональных нарушений в клинике спондилогенных болевых синдромов;
3) Впервые установлены ЭНМГ стадии денервационного процесса в корешках спинномозгового нерва при компрессионных корешковых синдромах, а также нейрофизиологические механизмы формирования рефлекторных спондилогенных болевых синдромов;
4) Впервые установлена роль нарушения кровотока и стаза в венах эпидурального сплетения на уровне поражения с компрессией корешковой манжетки и развитием туннельной невропатии спинномозгового нерва при компрессионных спондилогенных синдромах поясничной локализации;
5) Впервые установлены патогенетические механизмы лечебного действия мануальной терапии, заключающиеся в нормализации афферентных и эфферентных потоков на уровне спинального сегмента, положительной динамики рентгенофункциональных нарушений и улучшении коллатерального кровотока на уровне позвоночно-двигательного сегмента. Практическая значимость работы:
1) Результаты комплексного клинико-неврологического исследования доказывают ведущую роль неврологических проявлений функциональных блокад в клиническом полиморфизме рефлекторных спондилогенных синдромов и неврологических проявлений дистрофических нарушений в позвоночно-двигательном сегменте при компрессионных спондилогенных синдромах;
2) Предложенные рентгенофункциональные критерии позволяют отойти от концепции рентгенонегативных спондилогенных болевых синдромов и выделять патогенетические функциональные блокады требующие мануального воздействия и саногенетические - мануальной терапии не подлежащие;
3) Установленные ЭНМГ критерии диагностики неврологических проявлений спондилогенных заболеваний, позволяют улучшить качество диагностики рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов, произвести оценку тяжести, распространенности процесса и имеют важное значение для определения тактики лечения и прогноза заболевания;
4) Применение современных визуализационных методов диагностики (УСГ МПД и MP-томографического исследования) в группах больных с рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами позволяет уточнить структурные изменения на границе межпозвонкового диска и позвоночного канала, которые требуют различных подходов к выбору тактики лечения;
5) Установленные ближайшие и отдаленные рентгенологические, электронейромиографические и ультрасонографические критерии эффективности применения манипуляций при рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромах объективизируют лечебное действие мануальной терапии и оценить динамику восстановления нарушенных функций на фоне проводимого лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) Клинико-неврологические проявления рефлекторных спондилогенных синдромов обусловлены функциональными патобиомеханическими нарушениями в позвоночно-двигательном сегменте, в то время как компрессионные спондилогенные синдромы и сопутствующие им неврологические проявления тесно связаны с локализацией и выраженностью дистрофических нарушений в позвоночно-двигательном сегменте;
2) Электрофизиологическим механизмом формирования рефлекторных спондилогенных синдромов является повышение возбудимости сегментарного нейромоторного аппарата спинного мозга вследствие несбалансированного афферентного потока и ослабления механизмов надсегментарного торможения, что при ЭНМГ исследовании проявляется увеличением средней амплитуды F-волн и увеличением соотношения Н/М;
3) Электронейромиографическими проявлениями компрессионного корешкового синдрома являются последовательные стадии денервационного процесса в корешках спинномозгового нерва: функциональная, радикулопатии, радикулопатии-аксонопатии, миелопатии-радикулопатии-аксонопатии;
4) При компрессионных спондилогенных синдромах патогенетические ФБ при компрессионных синдромах достоверно (Р 0,05) чаще локализуются в ПДС сегментах с наиболее выраженным дистрофическим процессом, т.е. Cy-vi, Cvi-vn в шейном отделе позвоночника, Liv-v, Ly-Si в поясничном отделе позвоночника и характеризуются рентгенофункциональными нарушениями в виде одно- двух плоскостного нарушения биомеханики ПДС. При рефлекторных спондилогенных синдромах патогенетические ФБ достоверно (Р 0,05) превалируют в ПДС Сщ-iv, Crv-v в шейном; Thrx-хп, Thxn-Li, Lni-iv в поясничном отделе позвоночника и характеризуются нарушением биомеханики ПДС в виде комбинации трехплоскостного и линейного движения, которая сохраняется при выполнении функциональных проб;
5) Ведущим фактором формирования компремирующей структуры на шейном уровнем являются дистрофические изменения в ПДС, которые сопровождаются сужением межпозвонкового отверстия; в то время как в поясничном отделе позвоночника ведущим фактором формирования компремирующей структуры является относительная степень сужения позвоночного канала, которая приобретает клиническую значимость вследствие развития реактивного эпидурита и стаза в венах эпидурального сплетения на уровне поражения сопровождающегося компрессией корешковой манжетки и развитием туннельной невропатии спинномозгового нерва;
6) Устранение функциональных патобиомеханических нарушений методом мануальной терапии ведет к уменьшению болевых, мышечно-тонических и статодинамических нарушений у больных с рефлекторными и компрессионными спондилогенными синдромами, и сопровождается положительной динамикой рентгено-функциональных, электронейромиографических нарушений и состояния эпидурального кровотока.
Современные представления о роли структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента в патогенезе рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов
Болевые спондилогеные синдромы в настоящее время занимают ведущее место в структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата и являются актуальной медико-социальной проблемой (Гойденко B.C. с соавт., 1988; Веселовский В.П., 1991; Ситель А.Б. 1998; Шмырев В.И., 1999; Melzack et al., 1987; Geskill M.E. et al., 1991; Croft P. et al., 1995; Fraser R.D. et al., 1995 Waddel G. Et al., 1996). Болевые спондилогеные синдромы составляют от 67 до 95% всех заболеваний периферической нервной системы (Антонов И.П., 1986; Попелянский Я.Ю., 1989). По мнению Веселовского В.П. (1991), это связано с тем, что многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменяют структурное и функциональное состояние скелетных мышц, приводя к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний.
Однако взгляды на этиологию и патогенез формирования болевых спондилогеных синдромов остаются достаточно противоречивыми и по сей день. Существовало мнение, что заболевание имеет инфекционно аллергический характер (Лазарев В.Г., 1935; Петелин СМ., 1961). В дальнейшем активно развивалось направление основанное на ведущей роли в формировании спондилогенных болевых синдромов дистрофических изменений межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов, сопровождающихся нарушением эластичности фиброзного кольца, ослаблением его фиксации, раздражением синувертебрального нерва с формированием гипертонуса группы мышц, связанных иннервационно с данным позвоночно-двигательным сегментом (Попелянский Я.Ю., 1961; Заславский Е.С., 1978; Коган О.Г., Шмидт И.Р., Петров Б.Г., 1978; Поликарпова Е.В., Барвинченко А.Н., 1993).
Последователями данного направления тщательно разработаны методы рентгенодиагностики патоморфологических изменений позвоночно двигательного сегмента и терапии, направленной на устранение ноцицептивного очага и восстановление трофики мышцы (Попелянский Я.Ю., 1974, Шмидт И.Р., 1969, Коган О.Г., 1978, Бродская З.Л., 1978, Иваничев Г.А., 1990). Это направление являлось своего рода революцией во взглядах клиницистов, открывшей значимость нервной системы и ее рефлекторной деятельности в формировании болевых мышечных синдромов и позволившей отойти от инфекционной теории их происхождения
Выяснение механизмов исчезновения болей и ремиссий при остеохондрозе позвоночника было начато уже в первые годы изучения проблемы. По мнению одних авторов (Denclier W. et al., 1939; Bradford F. et al., 1945, (TConnel J.E.A., 1951) решающую роль в купировании болей играет уменьшение степени отека и набухания МПД. Уменьшение объема выпячивания и степени гидратации пораженного МПД в процессе ремиссии болевого синдрома также подтверждается данными MPT (Saal J.et al., 1990; Ellinberg M. et al., 1993). Другие авторы (Love J., 1938; Stary O. et al., 1959; Pette. H., 1953; Boszik. J.,1956) связывали болевой синдром с реактивным отеком корешка спинномозгового нерва. Некоторыми авторами показано, что болевой синдром при остеохондрозе позвоночника часто является следствием реактивно-воспалительного процесса в позвоночном канале на уровне пораженного ПДС - эпидурита. (Dandy W., 1941; Seze de S., 1949; Echols D., et al., 1949). Нейрохирургами эпидуриты часто расцениваются как закономерная патология, обусловленная грыжей МПД. Однако описаны эпидуриты при повреждённом ФК, но без протрузий и выпадений ПЯ. Причину их возникновения объясняли периневральной инфильтрацией и воспалением спинномозговых корешков из-за пропитывания их пульпозным веществом диска (Walk L., 1953; Супах J., 1957; Асе ЯК., 1971).
Общая характеристика больных
В процессе выполнения настоящей работы было обследовано 327 пациентов в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст составил 38,76 ± 11,24. Рандомизация больных определялась задачами исследования, при этом основную группу составили 200 пациентов с острыми болевыми спондилогенными синдромами шейного и поясничного уровня, получавших комплексное лечение с применением мануальной терапии (1-4 группы). Контрольные группы составили: 80 пациентов с острыми болевыми спондилогенными синдромами шейного и поясничного уровня, получавших только медикаментозное лечение (5 группа); 47 здоровых испытуемых без клинических признаков болевого спондилогенного заболевания на момент осмотра и в анамнезе (6 группа) (Таблица №2.1). Таблица № 2.1.0бщая клиническая характеристика больных катамнезе в течение 3-х лет. Все клинические группы были сопоставимы по полу и возрасту. Количество пациентов в каждой группе определялось статистической достоверностью выявляемых результатов. От всех обследованных было получено предварительное согласие на участие в исследовании.
Диагностика спондилогенных болевых синдромов проводилась на основании детального сбора молестио-анамнестических данных, клинико-неврологического и ортопедического обследования, результатов дополнительных методов обследований (рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, ультрасонографии межпозвонковых дисков и задискового пространства, МРТ шейного и поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ, УЗДГ МАГ). При необходимости проводились лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи), инструментальные исследования внутренних органов, консультации смежных специалистов (терапевта, хирурга, гинеколога, психоневролога).
При определении ведущего синдрома, характеризующегося экстравертебральными проявлениями остеохондроза позвоночника, мы руководствовались общепринятой терминологией, соответствующей МКБ-10, согласно которой в зависимости от локализации болевого синдрома выделяется цервикаго (шейный прострел) и цервикалгия (М54.2), цервикобрахиалгия (М53.1), цервикокраниалгия (М53.0), дорсалгия (М54), люмбаго (поясничный прострел) и люмбалгия (М54.5), люмбоишиалгия (М54.4), синдром передней стенки грудной клетки, межлопаточный болевой синдром (М54.6). Поражение нервного корешка в области межпозвонкового отверстия или позвоночного канала в результате сдавления его грыжей межпозвонкового диска, костными разрастаниями или смещением позвонков обозначалось как синдром компрессии соответствующего корешка (М51.1 и М54.1).
Для отбора пациентов использованы следующие критерии включения и исключения. При этом критерием включения пациента в исследование явилось наличие спондилогенного заболевания, основанного на наличии известных из литературы симптомов вертебрального и экстравертебрального синдрома. Причем, вертебральный синдром был обязателен для всех неврологических проявлений спондилогенного заболевания, а различия касались преимущественно экстравертебральных проявлений.
Критерием исключения пациентов из исследования явилось наличие декомпенсированной соматической патологии, онкологические заболевания, рассеянный склероз, миелопатия, сирингомиелия, анкилозирующий спондилоартрит, коллагенозы, перенесенный спондилит, патологические переломы тел позвонков, острые травмы позвоночника состояния после операции на позвоночнике, острые инфекционные заболевания, психические заболевания и другие состояния, препятствующие неврологическому исследованию и мануальной диагностике.
Мануальная терапия проводилась по классической методике (Ситель А.Б., 1993,1998). Курс МТ состоял из 6-8 процедур. Сеансы МТ проводились ежедневно до появления признаков регресса болевого синдрома (3-4 дня), затем - через день. Повторный курс МТ назначался больным через 3-4 недели. Последующие курсы проводились каждые 2-3,5 мес. В зависимости от динамики клинических проявлений. МТ рекомендовалась в течение 3-5 лет до полной фибротизации пораженного диска.
Базисная медикаментозная терапия назначалась в соответствии с общепринятыми в неврологии схемами исходя из ведущего клинического синдрома и патогенетических механизмов формирования рефлекторных и компрессионных синдромов и включала диуретики, миорелаксанты, нестероидные противовоспатительные препараты (НПВП). По показаниям применялись лечебные медикаментозные новокаиновые блокады с дипроспаном (паравертебральные, грушевидной мышцы, эпидуральные по Котлену).
Клинико-неврологические нарушения двигательной системы у больных рефлекторными и компрессионными спондилогенными болевыми синдромами
Длительность заболевания (таблица № 3.1.4.) до момента обращения на лечение по данным анамнеза составляла в большинстве случаев от 1 до 5 лет (32%). Вместе с тем, имеется второй всплеск заболеваемости в сроки до 3-х месяцев (19%). В целом распределение по подгруппам носит типичный характер и отражает динамику распределения в целом по группе. Выявленный двугорбый хараісгер распределения заболеваемости при спондилогенных болевых синдромах с пиками в сроки до 3-х месяцев и от 1 года до 5 лет может свидетельствовать о преобладании хронически-рецидивирующего характера процесса (64%).
При анализе Таблицы № 3.1.5. установлено , что в целом при спондилогенных болевых синдромах превалирует хронически рецидивирующее течение. Выявлено также наличие достоверного (р<0,05) различия по характеру течения рефлекторных и компрессионных спондилогенных болевых синдромов. При этом при компрессионных синдромах превалировали пациенты с дебютом и хроническим течением спондилогенного болевого синдрома, в то время как при рефлекторных спондилогеных болевых синдромах - пациенты с хронически-рецидивирующим течением.
Далее в подгруппах был проведен анализ распределения больных по степени тяжести и течению заболевания по классификации И.Р. Шмидт, (1992).
У 6 пациентов (0,3%) степень тяжести определена как легчайшая. Боль и другие субъективные ощущения имели легкую выраженность, возникали при статико-динамических нагрузках и исчезали в покое. Объективно определялись болевые точки; дистрофические изменения в мышечно-сухожильно-связочных тканях, исчезающие при разминании, а также органические неврологические симптомы, не нарушающие приспособительную активность. Трудоспособность была сохранена в любых видах работ, работоспособность не снижалась.
У основной массы пациентов - 109 человек (54,5%) степень определена как легкая. Боль и другие субъективные ощущения легкой выраженности отмечались в состоянии покоя, усиливались при статико-динамических нагрузках и ослабевали в покое или при изменении позы. Снижалась работоспособность при выполнении работ в быту и на производстве; трудоспособность у работников легкого физического труда сохранена; у лиц, выполняющих тяжелый и средней тяжести физический труд, ограничена.
У 82 пациентов (41%) определена степень средней тяжести. У них отмечалась боль и другие субъективные нарушения средней степени в покое, усиливающиеся при статико-динамических нагрузках. Объективно выявлялись симптомы, нарушающие приспособительную активность. Трудоспособность нарушалась, ограничивалась способность к бытовому обслуживанию, самообслуживание сохранялось.
У 9-х больных (4,5%) определена тяжелая степень, характеризующаяся выраженными болями и другими ощущениями. Объективно выявлялись статико-динамичебские нарушения и неврологические симптомы, нарушающие приспособительную активность. Трудоспособность была утрачена для любых видов работ.
