Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. КЛИНИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ВОПРОСЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА 11
1.1. Современное представление о метаболическом синдроме 11
1.2. Патогенез метаболического синдрома 20
1.3. Вегетативная регуляция при метаболическом синдроме 22
1 4 Коррекция метаболических и вегетативных нарушений 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
2.1 . Общие сведения о больных 29
2.2.Методы исследования 31
2.2.1 .Лабораторная диагностика 35
2.2.2.Вариационная кардиоинтервалография 37
2.2.3.Нейропсихологическое тестирование 38
2.2.4.Исследование акцентуации характера 40
2.2.5.Методики лечения метаболических нарушений 43
2.2.6.Статистическая обработка 44
ГЛАВА 3. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 47
ГЛАВА 4. НЕВРОЛОГИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 68
4.1. Клиническая характеристика неврологических проявлений метаболического синдрома у детей 68
4.2. Вегетативная регуляция у детей с метаболическим синдромом по данным вариационной кардиоинтервалографии 73
4.3. Состояние когнитивных функций 86
4.4. Характеристика акцентуаций характера 98
ГЛАВА 5. РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОГО ФАКТОРА В РАЗВИТИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ 104
5.1. Наследственная предрасположенность в развитии метаболического синдрома у детей 104
5.2. Особенности метаболического синдрома у детей в зависимости от выраженности метаболических расстройств у родителей 110
5.3. Особенности вегетативной регуляции по данным вариационной кардиоинтервалографии у детей с метаболическим синдромом в зависимости от степени метаболических нарушений у родителей 112
5.4. Особенности состояния когнитивных функций у детей с метаболическим синдромом в зависимости от степени метаболических расстройств у родителей 118
5.5. Характеристика акцентуации характера 125
ГЛАВА 6. ВЕГЕТОМОДУЛИРУЮЩИИ ЭФФЕКТ НЕИРОТРОПНОИ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 129
6.1. Динамика метаболических параметров в зависимости от соблюдения предписанных рекомендаций с применением методов математического прогнозирования для определения риска осложнений метаболического синдрома у детей 129
6.2. Реабилитация детей с метаболическим синдромом 135
6.3. Динамика показателей вегетативной регуляции по данным вариационной кардиоинтервалографии 139
6.4. Состояние когнитивных функций у детей с метаболическим синдромом после курса нейротропной терапии 152
6.5. Сравнительная эффективность медикаментозной реабилитации у детей с метаболическим синдромом 166
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 174
ВЫВОДЫ 187
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 188
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 190
- Современное представление о метаболическом синдроме
- Общие сведения о больных
- НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Введение к работе
Интерес врачей разных специальностей к симптомокомплексу, получившему название «метаболический синдром», всё более возрастает по мере изучения этого феномена. Это обусловлено в первую очередь широким распространением метаболического синдрома (МС) в популяции. В развитых странах среди лиц старше 30 лет частота встречаемости МС составляет 10%-30%, причем число людей из группы риска МС непрерывно растёт [206, 217].
Все составляющие МС являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа (СД типа 2), а их сочетание в значительной степени ускоряет возникновение и прогрессирование атеросклеротических процессов, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации населения в индустриально развитых странах [29, 65, 147, 170, 199].
Хотя МС не выделяют в самостоятельную нозологическую форму в России, тем не менее, сегодня четко определены критерии его диагностики. В понятие МС входит комплекс нарушений, включающий ожирение абдоминального типа, гиперинсулинемию, артериальную гипертензию (АГ), дислипидемшо, нарушение гемостаза, микроальбуминурию, гиперурикемию. Связующим механизмом является инсулинорезистентность (ИР)[4, 5, 6, 17, 42, 46, 60, 66, 75, 88, 93, 98, 144, 157, 158, 180, 219]. Не вызывает сомнения генетическая детерминированность формирования МС [55, 116, 201].
В последнее время активно изучается влияние инсулинорезистентности -гиперинсулинемии на формирование вегетативных дисфункций.
Нарушения, объединённые рамками МС, нередко начинают формироваться в детском возрасте задолго до клинической манифестации основных проявлений [14, 160, 196, 202, 203, 216]. Однако работ по проблеме МС у детей и подростков недостаточно, они единичны и противоречивы.
7 Цель исследования:
Выявить особенности состояния здоровья и психовегетативных расстройств у детей с метаболическим синдромом, и применить полученные данные для разработки медикаментозной реабилитации.
Задачи исследования:
1.Выявить особенности клинических характеристик метаболического
синдрома у детей и подростков.
2.Проследить роль наследственного фактора у детей с метаболическим
синдромом.
3.Оценить состояние вегетативной нервной системы у детей с
метаболическим синдромом.
4.Исследовать когнитивные функции у детей с метаболическим синдромом.
5.Охарактеризовать особенности психовегетативных нарушений в детском
возрасте, сопровождающих метаболический синдром.
б.Разработать эффективный, современный и безопасный комплекс
нейротропной терапии, направленный на коррекцию выявленных
нарушений.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование состояния здоровья у детей и подростков с определением липидного спектра и показателей инсулинорезистентности для выявления метаболического синдрома в соответствии с критериями International Diabetes Federation и исследованием у них адаптивных возможностей с изучением вегетативных и когнитивных функций, оценкой нейропсихологического статуса до и после реабилитационных мероприятий. В результате комплексного обследования установлено формирование у детей психовегетативных расстройств на фоне существующего метаболического синдрома. При этом выявлено напряжение функционального состояния организма, сопровождающееся нарушением вегетативной реактивности и неадекватным обеспечением умственной и эмоциональной деятельности, когнитивными нарушениями на фоне
8 особенностей характериологического профиля. Впервые у детей с метаболическим синдромом оценено состояние здоровья родителей для уточнения факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. Впервые на основании полученных результатов был апробирован комплекс медикаментозной реабилитации с включением современных и безопасных лекарственных препаратов для коррекции выявленных нарушений здоровья у детей с метаболическим синдромом. Впервые были применены методы математического прогнозирования для определения риска развития осложнений метаболического синдрома у детей.
Практическая значимость
Впервые дана клиническая неврологическая характеристика патологических состояний, развивающихся на фоне метаболического синдрома у детей. Изучение клинико-неврологической составляющей у детей с метаболическим синдромом позволяет проводить раннюю выявляемость его в педиатрической практике, а наличие комплекса метаболического синдрома у родителей и ближайших родственников требует определения ребенка в группу риска по метаболическому синдрому. Проведенное исследование впервые показало, что у детей с метаболическим синдромом среди реабилитационных воздействии высокой эффективностью обладает нейротропная медикаментозная терапия. Примененный медикаментозный комплекс обладает рядом существенных преимуществ: прост, недорог, безопасен, эффективен, доступен. Эффект лечения проявляется уменьшением степени напряжения адапатционно-компенсаторных механизмов, улучшением реагирования на различные раздражители, улучшением когнитивных функций. Лечение и профилактику психовегетативных расстройств при метаболическом синдроме у детей можно объективно контролировать методами вариационной кардиоинтервалографии и нейропсихологическим тестированием.
9 Положения, выносимые на защиту:
1. Метаболический синдром может формироваться в детском возрасте и
приводить к развитию психовегетативного синдрома.
2. Степень дисфункции в психо-вегетативной сфере коррелирует с
выраженностью метаболических нарушений, расстройств адаптационно-
компенсаторных механизмов, эмоционально-личностных особенностей,
наследственной предрасположенностью к развитию метаболического
синдрома.
3. Предложенный алгоритм выявления метаболического синдрома позволяет
своевременно выявить начальные нарушения здоровья у детей и проводить
эффективную коррекцию обнаруженных изменений с помощью
современного и безопасного комплекса медикаментозной реабилитации.
Реализация результатов исследования
Работа выполнена на кафедрах неврологии (14.00.13) ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, эндокринологии (14.00.03) и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Вагнера Е.А Росздрава» и в отделении неврологии детской городской клинической больницы г. Кирова. Основные результаты работы внедрены в практику врачей неврологического отделения детской городской клинической больницы г.Кирова и включены в процесс обучения врачей неврологов и эндокринологов на кафедрах неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Вагнера Е.А. Росздрава»
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по неврологии кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии и эндокринологии
10 и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Росздрава»
Основные положения работы доложены на заседаниях Кировского областного общества неврологов и психиатров (2005 - 2006 г.), на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, в 2007 году, на XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2007 году, на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в 2007 году.
Личный вклад автора в исследование: Обследование и лечение больных проводилось лично в условиях неврологического отделения детской городской клинической больницы г. Кирова, равно как и анализ полученных данных, включая статистическую обработку.
Объём и структура работы
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 190 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 222 наименования работ, из которых отечественных 164 и зарубежных 58 источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 21 рисунком. Приведено 3 описания клинических наблюдений.
Современное представление о метаболическом синдроме
МС - это комплекс метаболических, гормональных, клинических нарушений, в основе которых лежит ИР и сопутствующая гиперинсулинемия [22, 69, 70, 77, 95, 96, 105, 112, 149, 150, 152, 153].
Основанием для выделения МС послужили исследования, показавшие наличие патогенетической связи и частого сочетания центрального или абдоминального, ожирения (избыточного отложения жировой ткани в области внутренних органов), эссенциальной гипертонии, инсулинорезистентности, нарушения липидного обмена. В 1988 году G.Reaven высказал предположение об участии ИР и гиперинсулинемии в патогенезе АГ, СД типа 2, ИБС и предложил термин «синдром X», или метаболический синдром, который включал гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, повышение холестерина, повышение уровня холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижение уровня холестерин липопротеидов высокой плотности ( ХС ЛПВП) и АГ [210, 211, 212]. В 1989 г. J.Kaplan ввел термин «смертельный квартет», или синдром инсулинорезистентности, и объединил в его составе андроидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, АГ.
Разумеется, не все составляющие МС встречаются одновременно. Каким первым проявлением проявится МС, зависит от взаимодействия генетических факторов и внешней среды.
В апреле 2005 года International Diabetes Federation определила единые критерии постановки диагноза МС [49, 84, 85, 86] В новом диагностическом алгоритме основным и обязательным критерием МС является центральное (абдоминальное) ожирение - окружность талии (ОТ) более 94 см для мужчин и ОТ более 80 см для женщин (у европеоидной расы) в сочетании как минимум с 2 из следующих 4 факторов:
1.Повышение уровня триглицеридов (ТГ) 1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии.
2.Снижение ЛПВП 1,03ммоль/л для мужчин и 1,29 ммоль/л для женщин или специфическое лечение.
3.Повышение артериального давления (АД): систолическое 130 мм.рт.ст. или диастолическое 85 мм.рт.ст или антигипертензивная терапия. 4.Повышение глюкозы венозной плазмы натощак 5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД типа 2.
Помимо исследования основных диагностических критериев, IDF consensus group рекомендует «платиновый стандарт» диагностики исследование дополнительных метаболических параметров, ассоциированных с МС, который следует изучать для оценки их роли в развитии ИБС и/или СД типа 2.
1.Нарушение распределения жировой ткани (распределение общего жира; распределение центрального жира, биомаркеры жировой ткани: лептин, адипонектин; содержание жира в печени).
2.Атерогенная лислипидемия - при повышении ТГ и снижении ХС ЛПВП (апопротеин В, не - ХС ЛПВП; мелкие частицы ХС ЛПНП). З.Дисгликемия (ОТТГ)
4.ИР - без гипергликемии натощак (уровень инсулина/проинсулина натощак; гомеостатическая модель (HOMA-IR); ИР по минимальной модели Бергмана; повышенные свободные жирные кислоты; клэмп-метод). 5.Сосудистые нарушения, связанные с повышением АД (исследование эндотелиалыюй дисфункции; микроальбуминурия).
Общие сведения о больных
Все обследованные не имели соматических заболеваний, наследственность по патологии вегетативной нервной системы была не отягощена.
Исходя из диагностических критериев IDF мы выделили следующие формы МС у детей: первая подгруппа (п =21) образована пациентами с абдоминальным ожирением, снижением ХС ЛПВП, повышением уровня САД и ДАД. Во вторую подгруппу МС (п=8) вошли дети и подростки с абдоминальным ожирением, повышенным уровнем глюкозы венозной крови, увеличением показателей САД и ДАД. Третья подгруппа МС (п =9) состояла из пациентов с абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией, повышенным уровнем САД и ДАД. Четвертая подгруппа МС (п=8) образована детьми с абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией, снижением уровня ХС ЛПВП.
Исследовано состояние здоровья у 79 родителей, имеющих детей с МС и риском развития МС. У 46 (58,2%) родителей был выявлен МС согласно диагностическим критериям IDF, 29 (36,7 %) пациентов составили группу риска по формированию МС, у 4 (5,06%) родителей не было обнаружено метаболических нарушений.
11 пациентов (15,2%) имели СД типа 2 средней степени тяжести. Все родители, у которых был выявлен СД типа 2, состояли на учете у эндокринолога. Диагноз «СД типа 2», согласно рекомендациям ВОЗ (1999г.), был поставлен на основании повышения глюкозы в плазме крови натощак более 7,0 ммоль/л и в капиллярной крови - более 6,1 ммоль/л и подтвержден либо повторным определением содержания глюкозы в крови в последующие дни, либо проведением ОТТГ [12, 43, 59, 97].
Учитывалось наличие или отсутствие осложнений: диабетических микроангиопатий (ретинопатии, нефропатии), диабетических макроангиопатий (ИБС, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, периферические анпюпатии), а также наличие артериальной гипертонии, дислипидемии, диабетической нейропатии и сопутствующих заболеваний [13, 21,40, 73, 119, 161, 166, 167].
Для уточнения факторов, оказывающих влияние на степень метаболических нарушений и выраженность психовегетативного синдрома у детей, были изучены метаболические показатели, состояние вегетативной нервной системы, и проведено нейропсихологическое обследование родителям с МС и родителям с СД типа 2.
Некоторые аспекты состояния соматического здоровья детей с метаболическим синдромом
Первая подгруппа МС-сочетание абдоминального ожирения с окружностью талии у мальчиков - 106,7+2,98 см, девочек - 89,63+1,43 см. со снижением ХС ЛПВП у мальчиков - 0,85+0,04 ммоль/л, девочек - 1,1+0,03 ммоль/л и повышением САД -141,4+0,76 мм.рт.ст. и ДАД - 92,14+1,01 мм.рт.ст. (21 наблюдение). Возраст детей в данной подгруппе составил 12,7+0,36 лет; рост 162,7+2,8 см; масса тела 78,6+4,7 кг; соотношение ОТ/ОБ у мальчиков -1,0+0,01 см, у девочек- 0,89+0,03 см.
Вторая подгруппа МС - сочетание абдоминального ожирения с окружностью талии у мальчиков - 103,3+3,8 см, девочек - 113,5+10,5 см с увеличением уровня глюкозы венозной крови - 6,17+0,07 ммоль/л и повышением САД -136,25+1,57 мм.рт.ст. и ДАД - 89,38+0,62 мм.рт.ст.(8 наблюдений). Возраст детей в данной подгруппе составил 13,7+0,67 лет; рост 163,9+4,42см, масса тела 85,62+6,57 кг; соотношение ОТ/ОБ у мальчиков 0,98+0,01 см, девочек -0,92+0,00 см.
Третья подгруппа МС - сочетание абдоминального ожирения с окружностью талии у мальчиков - 105,5+2,35 см, девочек - 95,0+10,0 см с увеличением уровня триглицеридов - 2,2+0,13 ммоль/л и повышением САД - 142,11+2,04 мм.рт.ст. и ДАД- 91,67+1,18 мм.рт.ст. (9 наблюдений). Возраст детей в данной подгруппе составил 12,89+0,5 лет; рост 162,3+3,86 см, масса тела 79,33+5,8 кг; соотношение ОТ/ОБ у девочек - 1,0+0,03 см, мальчиков - 0,92+0,01 см. Четвертая подгруппа МС - сочетание абдоминального ожирения с окружностью талии у мальчиков - 98,33+1,85 см, девочек - 93,4+2,89 см с увеличением уровня триглицеридов - 2,5+0,27 ммоль/л и снижением уровня ХС ЛПВП у мальчиков - 0,95+0,05 ммоль/л, девочек - 0,99+0,08 ммоль/л (8 наблюдений). Возраст детей в данной подгруппе составил 10,7+0,3 лет; рост 149,4+1,85 см, масса тела 60,44+2,97 кг; соотношение ОТ/ОБ у мальчиков -1,01+0,02 см, девочек- 0,97+0,01см.
Сравнительная характеристика антропометрических данных и уровня АД в подгруппах МС представлена в таблице 3.4. При сравнении антропометрических параметров в подгруппах МС окружность талии у девочек
Похожие диссертации на Особенности психовегетативных нарушений у детей с метаболическим синдромом
