Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Эпидемиологические аспекты ПМС 11
1.2. Основные патогенетические концепции ПМС 13
1.3. Психосоматическая концепция ПМС 21
1.3.1. Значение серотонина в патогенезе ПМС 23
1.4. Патогенетические и клинические аспекты вегетативных нарушений при ПМС 30
1.5. Некоторые аспекты диагностики ПМС 35
1.5.1. Методы оценки дисфункции ЦНС 35
1.5.2. Методы оценки дисфункции ВНС 38
1.6. Методы лечения ПМС 40
1.6.1. Основные направления в лечении ПМС 42
Глава 2. ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
2.1. Краткая характеристика обследованных женщин 47
2.2. Методы определения показателей функционирования ЦНС и исследование психического статуса обследуемых женщин 48
2.3. Метод исследования электрической активности коры головного мозга 49
2.4. Методы исследования деятельности вегетативной нервной системы 53
Глава 3. ИСХОДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН 58
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 68
4.1 Исследование изменений электрической активности коры головного мозга у пациенток с ПМС и оценка влияния сальбутиамина на показатели ЭЭГ 68
4.2 Влияние сальбутиамина на психо-эмоциональную сферу у пациенток с предменструальным синдромом 78
4.3 Оценка состояния вегетативной нервной системы у женщин, страдающих предменструальным синдромом 86
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 104
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
ПРИЛОЖЕНИЕ 140
- Эпидемиологические аспекты ПМС
- Краткая характеристика обследованных женщин
- ИСХОДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН
Введение к работе
Актуальность проблемы. Предменсруальный синдром. (ПМС) — представляет собой выраженные изменения в состоянии женщины, проявляющиеся нервно - психическими, вегетативно — сосудистыми и обменно — эндокринными нарушениями, которые возникают во II фазе менструального цикла (М/Ц) и исчезают с появлением менструации. ПМС впервые был описан в начале XX в. как проблема в основном неврологическая или психиатрическая, но и к началу XXI в., он по большому счету, так и не воспринимается большинством гинекологов как серьезное патологическое состояние в гинекологии. Тем не менее, распространенность его такова, что в той или иной степени им страдает большая часть женщин репродуктивного возраста [46]. В современной литературе сведения о частоте встречаемости ПМС у женщин разнятся в достаточно широком диапазоне. При этом у 5 - 10% пациенток симптомы ПМС выражены ярко [106]. Причины возникновения ПМС до конца не ясны. Не исключено, что происхождение синдрома имеет индивидуальные особенности, что определяет преобладание в клинической картине различных расстройств и разную степень тяжести. Синдром сопровождает течение лютеиновой фазы цикла и, может быть связан с нарушением баланса между эстрогенами и прогестероном, повышением уровня пролактина, возможным нарушением синтеза простагландинов, наследственной предрасположенностью к синдрому, даже повышенной чувствительностью к собственным гормонам.
В последние годы большое значение в развитии описываемой патологии придается психосоматическим нарушениям [78]. К наиболее частым проявлениям синдрома относятся нейропсихические нарушения, которые изменяют не только самочувствие, но и нередко поведение больной.
По данным Дж. Марторано с соавт.(1998) пациентки с неверно истолкованным предменструальным синдромом чаще всего оказываются на приеме у психиатра. В связи с чем, на сегодняшний день достаточно актуальными остаются вопросы диагностики и возможности лечения нарушений нейропсихиче-
ских функций при ПМС, т. к. психо-эмоциональные симптомы в той или иной степени, встречаются практически у всех пациенток.
Цель исследования состоит в повышении эффективности лечения нарушений нейропсихических функций у женщин с предменструальным синдромом.
. Задачи исследования:
Изучить особенности электрической активности коры головного мозга и состояние вегетативной нервной системы у пациенток с ПМС.
Изучить психологический профиль пациенток с ПМС.
Исследовать взаимосвязи изменений электрической активности коры головного мозга, вегетативной нервной системы, психологического профиля и показатели серотонина при ПМС.
Разработать эффективную схему коррекции нейропсихических нарушений у женщин с предменструальным синдромом.
Научная новизна:
Определены особенности распространенности и факторы риска ПМС.
Оценены показатели электроэнцефалографии у женщин, страдающих предменструальным синдромом.
Впервые проведена оценка состояния вегетативной нервной системы у пациенток с предменструальным синдромом методом кардиоритмографии (КРГ).
Уточнен психологический профиль пациенток с предменструальным синдромом.
Впервые изучена взаимосвязь клинических проявлений ПМС, изменений электрической активности коры головного мозга и вегетативной нервной системы у пациенток с ПМС.
Уточнены данные, касающиеся содержания серотонина у женщин, страдающих предменструальным синдромом.
Показана возможность нормализации нейропсихических функций при ПМС сальбутиамином («Энерион» Эгис. Венгрия).
Научно - практическая значимость работы:
Изучена взаимосвязь клинических аспектов, психологического профиля пациенток и особенности изменения электрической активности коры головного мозга, а также вегетативной нервной системы, и содержание серотонина у пациенток с ПМС. Показано влияние выраженности клинических проявлений предменструального синдрома на изменение электрической активности коры головного мозга и резервные возможности ВНС. Установлено, что действие препарата, улучшающего метаболические процессы головного мозга, оказывает положительное влияние на психо-эмоциональную сферу у женщин, страдающих предменструальным синдромом и способствует устранению нарушений нейропсихических функций и соответственно, изменений электрической активности коры головного мозга и дисбаланса ВНС вызванными этими нарушениями. Этот подход позволяет оценить целесообразность применения саль-бутиамина при нарушении нейро-психических функций у пациенток страдающих ПМС.
Разработанный метод терапии внедрен в работу женских консультаций Пушкинского района СПб и № 5, гинекологического отделения ГМПБ № 2.
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту:
Частота встречаемости различных изменений биоэлектрической активности головного мозга у женщин с ПМС достоверно выше по сравнению с практически здоровыми женщинами. Соответственно в группе легкой степени ПМС в 70,8% случаев, в группе средней степени тяжести в 78,3% случаев, а в контрольной группе 35,2% (р<0,05). Из всех зарегистрированных нарушений наибольший удельный вес составляет дисфункция диэнцефальных образований, в группе легкой"степени - 45,8%, в группе средней степени тяжести ПМС - 63,3%, в контрольной группе - 16,7%.
Содержание серотонина во II фазу м/ц в группе женщин средней степени тяжести ПМС достоверно выше по сравнению с I фазой м/ц (соответственно 0,81±0,17; 0,29±0,12; р<0,05). При этом наблюдается увеличение содержания
серотонина относительно здоровых женщин, без симптомов ПМС во II фазу м/ц (соответственно 0,81±0,17; 0,40±0,11; р<0,05).
3. При легкой степени ПМС наблюдается усиление влияния надсегментарных
структур и симпатического отдела ВНС на ритм сердца преимущественно во II
фазу менструального цикла, а у больных со средней степенью тяжести ПМС
уже в I фазу м/ц и сохраняются во II фазе менструального цикла.
4. При использовании сальбутиамина улучшается состояние психо
эмоциональной сферы у пациенток с ПМС. Препарат оказывает положительное
влияние на вегетативную деятельность ЦНС и биоэлектрическую активность
коры головного мозга.
Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы.
Материалы диссертации доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии: Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2005), региональной научно-практической конференции неврологов северозападного Федерального округа РФ «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2006), на международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), на Российиском конгрессе: «От проблем гинекологической эндокринологии к гентерным различиям старения» (Москва, 2008).
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационной работы. Сбор и обобщение данных специальной литературы, организация подбора, обследование женщин, обработка, анализ и интерпретация полученных данных выполнены автором лично.
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результа-
тов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 30 рисунками. Список литературы составляет 16 страниц, включает 98 отечественных и 83 иностранных источников.
Эпидемиологические аспекты ПМС
В современных публикациях сведения о частоте встречаемости ПМС у женщин разнятся в довольно широком диапазоне. По данным разных авторов, частота ПМС колеблется от 47 до 75% [51, 123]. При этом у 5 — 10% пациенток симптомы ПМС выражены ярко [106]. Некоторые исследователи считают, что в той или иной степени ПМС имеет место у 90 - 95% женщин репродуктивного возраста [176]. По В.М. Дильману (1987), такая широта распространения позволяет рассматривать ПМС как нормальную болезнь репродуктивного гомеостаза современной цивилизованной женщины [26]. Т.Ф. Татарчук и соавт. (2000) предлагают рассматривать ПМС как болезнь цивилизации.
Обычно ПМС страдают женщины детородного возраста. Прослеживается связь между частотой ПМС и возрастом обследуемых женщин. Так, по мнению Дж. Марторано с соавт. (1998) частота ПМС существенно возрастает, когда возраст женщин достигает 30 лет и более [51]. Она же отмечает усиление симптомов ПМС с возрастом. При более детальном изучении возрастной градации ПМС ряд авторов находят, что в возрасте 19-29 лет эта патология встречается у 20 % женщин, в 30-39 лет - у 47 %, после 40 лет до 55 % женщин с регулярными месячными страдают ПМС [76, 82].
Данный синдром наблюдается в основном у женщин с овуляторным менструальным циклом, однако нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе или в предклимактерическом периоде. ПМС чаще страдают жительницы крупных промышленных и административных центров и женщины, занимающиеся умственным трудом [38, 82]. Т.Ф. Татарчук и соавт. (2000), которые рассматривают ПМС как болезнь цивилизации, подтверждают, что он поражает преимущественно горожанок, особенно представительниц интеллектуального труда, и в меньшей степени женщин, чья деятельность связана с физическими нагрузками. По мнению некоторых авторов ПМС чаще возникает у женщин, работа которых связана с профессиональными вредностями [42, 82].
Предрасполагают к развитию предменструального синдрома хронические психические нагрузки и, в частности, психогенный стресс [78, 51]. Однако кроме умственного труда, жизни в крупных городах и психогенного стресса провоцирующими манифестацию ПМС факторами могут быть профессиональные вредности, роды, аборты, особенно осложненные, травмы, острые и хронические заболевания различных органов и систем, включая и инфекционные [55, 78].
Следующим фактором, влияющим на распространённость ПМС, является наследственная предрасположенность. На сегодняшний день считается доказанным, что к ПМС имеется определенная наследственная предрасположенность [78, 36].
По мнению Е. Loch с соавт. (2000), ПМС можно рассматривать как функциональное расстройство ЦНС вследствие воздействия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипо-таламо-гипофизарно-овариальной системы [137].
Достаточно большое число исследователей указывают на использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) как на фактор риска развития ПМС [62, 51, 82]. Хотя, ряд авторов предлагают использовать их в лечении этого синдрома [45, 34].
Краткая характеристика обследованных женщин
Возраст женщин в основной группе колебался от 19 до 40 лет, и составил в среднем 29,2 ±1,0 года. Возраст женщин контрольной группы составил от 22 до 35 лет, в среднем 29,7±0,7 лет.
Основную группу составили 132 женщины, у которых был выявлен предменструальный синдром. Контрольную группу составили 54 женщины без предменструального синдрома.
Диагноз ПМС ставился на основании жалоб пациенток. При оценке жалоб особое внимание уделяли имеющимся симптомам и связь их с менструальным циклом, времени и периодичности их возникновения. При анализе анамнестических данных выделяли длительность заболевания, характер течения, длительность и динамику симптомов на протяжении разных менструальных циклов. Также производили сбор общего и гинекологического анамнеза.
Всем пациенткам до начала терапии и далее в динамике для определения формы и степени тяжести предменструального синдрома предлагалось заполнить специально разработанную шкалу: «Оценка формы и тяжести ПМС» (модифицированная шкала Королевой Г.П., 1989). Она включает в себя 4 формы ПМС (нервно-психическая, кризово-цефалгическая, обменно-эндокринная, трофическая), выраженность симптомов каждой формы оценивается по 3-х бальной системе. Соответственно: 4-21 балл - легкая степень тяжести ПМС, 22-51 балл - средняя степень тяжести ПМС, 52 балла и больше — тяжелая степень ПМС. Все пациентки были осмотрены невропатологом. Тяжелой неврологической патологии ни у одной пациентки отмечено не было. Подробная клиническая характеристика обследованных женщин представлена в главе 3.
Исходная клиническая характеристика обследованных женщин
В основной группе большинство пациенток находились в возрасте от 19 до 29 лет - 47,7%, несколько меньше пациенток от 30 до 39 лет - 43,2%, но достоверной разницы между этими возрастными группами не выявлено (р 0,05). Пациенток же в возрасте 40 и более лет значительно меньше, чем пациенток находящихся в возрасте 19 - 29 лет и 30 - 39 лет (р 0,05).Так по нашим данным ПМС встречается с одинаковой частотой возрастных группах от 19 до 29 лет и от 30 до 39 лет, и гораздо реже у женщин 40 и более лет, что противоречит имеющимся данным [76, 82].
Оценка формы и степени тяжести ПМС проводилась на основе модифицированной шкалы Королевой Г.П. Форму ПМС (нервно-психическая, кризово-цефалгическая, обменно-эндокринная, трофическая, атипическая или смешанная) определяли по преобладанию симптомов соответствующей группы. Выраженность симптомов каждой формы оценивается по 3-х бальной системе. Соответственно: 4-21 балл - легкая степень тяжести ПМС, 22-51 балл - средняя степень тяжести ПМС, 52 балла и больше — тяжелая степень ПМС. У всех пациенток были собраны и изучены гинекологический, акушерский, соматический и профессиональный анамнез.
На основании оценки заполненной шкалы получено следующее: у 48 женщин (36,4%) определена нервно-психическая форма проявления синдрома, из них у 33 (68,7%) с легкой степенью тяжести, у 15 женщин (31,2%) та же форма проявления со средней степенью тяжести. У 45 женщин (34,1%) обмен-но - эндокринная форма проявления синдрома, из них у 24 (53,3%) с легкой степенью тяжести, у 21 (46,7%) обменно-эндокринная форма со средней степенью тяжести, и смешанная форма, которая включает в себя равное количество по баллам проявления тех или иных симптомов ПМС выявлена у 39 женщин (29,5%), из них 15 (38,5%) с легкой степенью тяжести и 24 женщины (61,5%) со средней степенью тяжести. Таким образом, основную группу составили 72 пациентки с легкой степенью ПМС (ЛС ПМС) и 60 пациенток со средней степе-нью тяжести ПМС (СС ПМС).
![Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4258/190993.png "Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей [Электронный ресурс] Елизаров Александр Борисович")
