Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-35
Глава 2. Материалы и методы 36-48
Глава 3. Клинико-нейрофизиологические характеристики пациентов с болезнью Паркинсона 48-60
Глава 4 Клинико-нейрофизиологические характеристики пациентов с эссенциальным тремором 61-73
Глава 5 Сравнительный анализ клинических симптомов и данных инструментальных обследований пациентов с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона 73-89
Глава 6 Анализ количественного цитохимического определения активности ферментов в лимфоцитах периферической крови у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором и в группе контроля 90-92
Заключение 93-100
Выводы 101-102
Практические рекомендации 103-104
Список литературы
- Клинико-нейрофизиологические характеристики пациентов с болезнью Паркинсона
- Клинико-нейрофизиологические характеристики пациентов с эссенциальным тремором
- Сравнительный анализ клинических симптомов и данных инструментальных обследований пациентов с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона
- Анализ количественного цитохимического определения активности ферментов в лимфоцитах периферической крови у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором и в группе контроля
Введение к работе
Актуальность темы.
Среди неврологических заболеваний, обусловленных поражением экстрапирамидной системы, болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор – наиболее часто встречающиеся нозологические формы. Их распространенность в популяции велика и ассоциирована с возрастом. Так, среди лиц моложе 40 лет эссенциальный тремор встречается у 6,7% населения, а на 8 и 9 декадах жизни уже 8 – 17 % (в среднем 750 случаев на 100 тыс.). Распространенность болезни Паркинсона от 60 до 160 случаев на 100 тыс. населения. При этом в возрастной группе старше 60 лет она составляет 1%, а в популяции старше 85 лет - 2,6% (Голубев В.Л., 1999, 2000; Левин О.С., Докадина Л.В., 2005; Левин О.С., Федорова Н.В., 2006; Louis 2001, 2005).
Диагностика указанных заболеваний, основанная только на анализе типичных клинических проявлений, в развернутой клинической стадии не представляет существенных трудностей. Вместе с тем нозологическая идентификация в фазе ранних проявлений дрожательной формы болезни Паркинсона и дебюта эссенциального тремора в пожилом возрасте и, особенно при развитии атипичных клинических форм (экстрапирамидная и кинетическая формы эссенциального тремора – И.А. Иванова-Смоленская, 1979, 1986, 2006), до настоящего времени остается сложной задачей.
При схожести клинических проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора, нейрофизиологические механизмы формирования клинической феноменологии этих заболеваний различны (Левин О.С., 2000, 2003, 2006; Ратманова П.О., 2006; Troster A.I., 2002). Однако нейрофизиологические исследования по данной проблеме малочисленны, противоречивы и их результаты не применяются в неврологической практике (Hikosaka O. еt al. 2000, Piccini P. еt al. 2004, Trillenberg P. еt al. 2006, Vlaar A.M. еt al. 2009).
В последние годы, в связи с появлением препаратов, обладающих возможным нейропротективным действием, становится актуальной максимально ранняя диагностика нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Паркинсона и эссенциального тремора. В случае диагностических ошибок, адекватная нейропротективная терапия не проводится и пациенты обречены на многолетний прием неэффективных и, часто дорогостоящих, препаратов, что сопряжено с неоправданными финансовыми затратами.
В этой связи изучение клинических и нейрофизиологических особенностей эссенциального тремора и дебюта болезни Паркинсона с выявлением наиболее характерных клинико-нейрофизиологических феноменов для каждой нозологической формы с целью максимальной объективизации дифференциальной диагностики представляется весьма актуальной научно-практической и социально-экономической задачей.
Цель:
Повышение качества диагностики эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона на основе уточнения их клинико-нейрофизиологических характеристик.
Задачи исследования:
-
Уточнить клинические и психологические особенности эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона с использованием шкалы UPDRS, шкалы стадий болезни Паркинсона (по Hoehn и Yahr), шкалы атаксии (Левин О.С., 2000), шкалы качества жизни для эссенциального тремора (Bain 1996), шкалы качества жизни для болезни Паркинсона (PDQ-39), шкалы клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor (CRST), Fahn S. et al., 1993), психологических тестов Бека и Спилбергера
-
Изучить нейрофизиологические характеристики больных с эссенциальным тремором начальными проявлениями болезни Паркинсона по данным исследования саккадических движений глаз, стабилометрии и треморометрии.
-
Провести сравнительный анализ клинико-нейрофизиологических проявлений при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе.
-
Выявить наиболее информативные клинико-нейрофизиологические маркеры для диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.
-
На основе полученных клинико-нейрофизиологических данных разработать алгоритм дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование больных с дебютом БП и ЭТ, позволившее выявить сходные и отличительные клинические проявления указанных заболеваний. Установлены наиболее информативные для диагностики клинические и нейрофизиологические характеристики БП и ЭТ. Показано, что патогномоничным нейрофизиологическим маркером БП является увеличение латентного времени саккадических движений глаз более 202 мс и доли мультисаккад до 0,21, что не характерно для ЭТ. Подтверждено, что при ЭТ отмечается достоверно более высокая частота (более 6,0 Гц) кинетического и постурально-кинетического тремора и достоверно более низкая, по сравнению с БП, амплитуда тремора покоя (13 ± 5 мкВ при ЭТ и 116 ± 31 при БП мкВ). Полученные данные вносят существенный вклад в понимание элементов патогенеза изучаемых заболеваний, механизмов формирования их клинической феноменологии и могут служить научной основой дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.
Практическая значимость:
На основе полученных в исследовании данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора. Объективизация диагностики БП и ЭТ при сходных клинических проявлениях создает условия для повышения качества специализированной медицинской помощи больным данной группы и позволяет избежать неоправданных финансовых затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Общими клиническими проявлениями БП и ЭТ были: асимметричный тремор покоя, постурально-кинетический тремор. Отличительными клиническими проявлениями БП и ЭТ были: гипокинезия и ригидность, которые выявлялись только при БП и легкие мозжечковые нарушения, которые были характерны только для ЭТ.
-
Анализ амплитудно-частотных характеристик тремора по данным треморометрии показал, что частота тремора в группе больных ЭТ достоверно выше, чем у больных БП, а средняя амплитуда тремора покоя при ЭТ достоверно ниже, чем при БП.
-
По данным электроокулографии установлено, что при БП латентные периоды саккадических движений глаз и доля мультисаккад достоверно выше, тогда как при ЭТ они не отличаются от возрастной нормы.
-
Результаты стабилографических исследований (тест «Мишень» и тест с «эвольвентой») показали: при смешанной и акинетико-ригидной формах БП параметры поддержания центра давления имеют достоверные отличия от пациентов с ЭТ и в контрольной группе, что обусловлено развитием гипокинезии и ригидности при БП, замедляющих двигательные реакции.
-
Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками для БП являются: асимметричный тремор покоя, постурально-кинетический тремор, сочетающийся с гипокинезией, ригидностью, повышением показателя «качества функции равновесия», уменьшением длины статокинезиграммы во фронтальной и сагиттальной плоскостях и средней линейной скорости перемещения центра давления, увеличением латентного времени саккадических движений глаз и долей мультисаккад.
-
Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками ЭТ являются: кинетический, постурально-кинетический тремор конечностей, сочетающийся с тремором головы и легкими координаторными нарушениями при положительном семейном анамнезе и тесте на алкоголь.
Внедрение в практику:
Результаты диссертационной работы Куницыной А.Н. внедрены в практику неврологического отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, неврологического отделения МУ Домодедовской ЦРБ, используются в учебном процессе кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Международной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения П.Г. Богача «Психофизиологические и висцеральные функции в норме и патологии», Украина, Киев, 8-10 октября 2008 г; II съезде физиологов СНГ, Кишинев, Молдова, 29-31 октября 2008 г.; Двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 18 апреля 2009.; XV Международной конференции по нейрокибернетике, Ростов-на-Дону, 23-25 сентября 2009 г; XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни», г. Москва, 30 сентября - 1 октября 2009 г.; 6-м Международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии», Судак, Крым, Украина, 5-15 июня 2010 г; XXI съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 19-25 сентября 2010 г.; Всероссийской молодежной школе «Нейротехнологии 2010. Биоэкономика, основанная на знаниях: политика инновационного пути развития биотехнологии». Бекасово, Московская область, 24-29 сентября 2010 г.; XV Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни», г. Москва, 30 сентября-1 октября 2010 г.; Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и отделения неврологии ГУ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского 9 ноября 2010 г.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно обследовал 80 больных в КДО МОНИКИ и 30 лиц контрольной группы, из них 40 пациентов с диагнозом «эссенциальный тремор» и 40 – болезнь Паркинсона, Всем пациентам автором проведена треморометрия, стабилография, электроокулография и статистическая обработка полученных результатов.
Публикации. Основные положения работы представлены в 19 печатных работах, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Клинико-нейрофизиологические характеристики пациентов с болезнью Паркинсона
Болезнь Паркинсона составляет 75 — 80% случаев паркинсонизма. Заболевание ассоциировано с возрастом и относится к числу наиболее частых болезней пожилых людей (после 65 лет её распространенность достигает 1%, а в популяции старше 85 лет 2,6%) [13, 97]. Распространенность БП в общей популяции около 140 случаев на 100 000 населения [3, 6]. Средний возраст начала БП - 55 — 60 лет. В то же время у. 10% больных заболевание дебютирует в более молодом возрасте, до 40 лет (паркинсонизм с ранним началом) или до 20 лет (ювенильный паркинсонизм). Соотношение мужчин и женщин при болезни Паркинсона в пределах 3:2.
По данным E.D. Louis et al., ЭТ по распространенности превышает болезнь Паркинсона в 20 раз, поражая до 6% лиц в общей популяции и до 23% людей пожилого возраста [119,123, 131]. Заболевание может возникнуть до второй декады жизни, но в целом заболеваемость и распространенность увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет (0,3 до 6,7%) и достигает пика после 60 лет (8-17%), то есть в среднем 750 случаев на 100 тыс. населения [24, 123].
ЭТ характеризуется вариабельным возрастом начала заболевания. P.G. Bain в 1994 году выявил бимодальное распределение дебюта ЭТ с первым пиком, соответствующим 14,5 - 15 годам и вторым - после 35 лет [17, 131]. Средний возраст начала заболевания 35-45 лет. Lous в 2006 году показал, что семейные формы ЭТ характеризуются более ранним началом, чем спорадические случаи [138]. Дебют ЭТ у лиц до 20 лет в 91% случаев имели семейный анамнез. Спорадические случаи эссенциального тремора обычно манифестируют в возрасте 65 - 70 лет. Эссенциальный тремор затрагивает оба пола с одинаковой частотой. Тремор головы чаще встречается у женщин. Постуральный тремор рук может быть более выражен у мужчин. В детском возрасте эссенциальный тремор встречается чаще у мальчиков, чем у девочек.
По данным различных эпидемиологических исследований ошибочная диагностика ЭТ отмечена в 30-50% случаев [94, 179], а в дебюте заболевания болезнью Паркинсона неправильный диагноз устанавливается в 10-25% случаев [91 —93].
Факторы, обусловливающие инвалидизацию при болезни Паркинсона, многообразны. Помимо моторных симптомов, таких как тремор, ригидность мышц, постуральные нарушения, расстройства речи, моторные флюктуации и дискинезии, следует отметить психические и психологические изменения, в том числе деменцию, депрессию, беспокойство. Степень инвалидизации больных, как правило, возрастает с увеличением тяжести заболевания.
ЭТ не влияет на продолжительность жизни, хотя нередко приводит к тяжелой функциональной и психосоциальной дезадаптации больных.
85% пациентов с ЭТ сообщают о значительных изменениях в их жизни и снижении социальной адаптации, 15% больных столкнулись с серьезными физическими проблемами из-за выраженного тремора 60% людей, страдающих ЭТ, не ищут работу, 25% потеряли рабочие места или досрочно вышли на пенсию; 65% не ходят обедать; 30% не посещают вечеринки, магазины, не занимаются спортом или хобби, не пользуются общественным транспортом, а 20% отказались от вождения автомобиля [125, 172]. В связи с этим, точная диагностика имеет огромное значение для уменьшения симптомов заболевания и улучшения качества жизни пациентов.
В большинстве случаев БП носит мультифакторный характер. При этом у 15% больных БП имеют семейную форму, когда заболевание имело место у нескольких родственников из одного или разных поколений [14]. Описаны семьи, где наследование заболевания происходит как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу [49, 203].
Описано одиннадцать генетических локусов, ответственных за развитие моногенных форм БП. В шести случаях удалось идентифицировать конкретные гены и провести детекцию мутаций у больных. Мутации в генах паркина (PARK2), PTEN-индуцированной киназы 1(PINK1) и DJ-1 выявлены при аутосомно-рецессивной форме БП. А мутации в генах альфа-синуклеина (SNCA), убиквитин-С-концевой гидролазы LI (UCH-L1), лейцинбогатой киназы 2 (LRRK2) - при аутосомно-доминантной форме заболевания [109, 159].
К аутосомно-рецессивной форме относят ювенильный паркинсонизм. Манифестирует ювенильный паркинсонизм в первые два десятилетия жизни (по некоторым авторам - до 25 лет). Подавляющая часть случаев юношеского паркинсонизма связана с рецессивными мутациями недавно открытых генов паркина, DJ_1 и PINK1, продукты которых контролируют процессинг нейрональных белков и особенности окислительного метаболизма нигральных нейронов [3, 14]
Однако, обнаруженные в настоящее время маркеры имеются лишь у части пациентов, страдающих БП.
В настоящее время доказана наследственная природа ЭТ. Наследуется заболевание по аутосомно-доминантному типу с вариабельной экспрессивностью (степень выраженности) и неполной пенетрантностью (проявляемость) мутантного гена. Culcher с соавт. в 1997 году локализовали ген на 3-й хромосоме (3q3), данный хромосомный локус был обозначен как FET1.[74] Higgins с соавт. в то же время показали существование другого локуса (обозначенного ЕТМ) на 2-й хромосоме (2р22-25) [82]. В 2006 году Shatunov А и соавт., провели молекулярно-генетическое исследование семи северноамериканских семей численностью 325 человек и обнаружили локус, расположенный на хромосоме 6р23 [186]. Таким образом, генетическая гетерогенность заболевания считается доказанной. Данные последних исследований поднимают вопрос о возможной роли гена допамин D3 рецептора в локусе 3ql3 [98].Так, например, Deng и Jankovic предположили, что сериновый вариант полиморфной последовательности Ser9Gly гена дофаминового рецептора D3 может быть дополнительным фактором риска развития ЭТ [53]. Позднее, Blair с соавт. в своей работе, выполненной на 433 пациентах с ЭТ, опровергли это предположение. Анализ сцепления показал, что полиморфная последовательность гена D3 -дофаминовых рецепторов (DRD3) никак не связана с патогенезом эссенциального тремора (Blair et. al., 2008). Российские исследователи из НИИ Неврологии РАМН, в своем исследовании, проведенном в горном Таджикистане, выявили локус, расположенный на хромосоме 3ql3 в регионе между маркерами D3S3620 и D3S3720. В другой большой семье были исключены мутации на 2-й и 3-й хромосоме, что свидетельствует о наличии другого, еще не идентифицированного локуса, связанного с семейным эссенциальным тремором [7].
Возможности ненаследственного происхождения ЭТ уделяется меньше внимания, т.к. более чем в 50% случаев имеет место положительная семейная история [114, 124, 192].Тем не менее, в нескольких исследованиях была показана возможная связь случаев ЭТ с рядом факторов. В частности, содержание в крови алкалоида Р-карболина и свинца было больше у пациентов с ЭТ, чем в группе контроля [126, 130, 133, 134]
Клинико-нейрофизиологические характеристики пациентов с эссенциальным тремором
По данным многих исследований, в патологический процесс при ЭТ вовлекаются связи мозжечка с различными структурами головного мозга, поэтому в клинической картине заболевания может наблюдаться легкая мозжечковая симптоматика [34, 56, 189]. В исследовании С Singer С. (1994) легкая мозжечковая симптоматика (прежде всего нарушения ходьбы) наблюдались у 50% больных [185].
В связи с этим, для выявления мозжечковых нарушений у пациентов с ЭТ использовали шкалу атаксии (Левин О.С, 2000). С помощью шкалы атаксии оценивали обычную и тандемную ходьбу, нарушение равновесия в позе Ромберга (простой и усложненной), изменение речи, наличие или отсутствие нистагма, дисметрию и интенциопный тремор при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб, симптом отсутствия обратного толчка, дисдиадохокинез. Суммарная оценка 0-62 балла.
Многочисленные исследования нейропсихологического статуса у больных ЭТ и БП выявили определенные нарушения, которые, возможно являются характерными для данных заболеваний [68, 112].
В связи с этим, дополнительно проводили психологическое тестирование пациентов обеих групп. Для выявления тревожности применяли тест Спилбергера, для оценки депрессивности - тест Бека. Тест Спилбергера разработан Ч.Д. Спилбергером и адаптирован Ю. Л. Ханиным. Данный тест является способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).
Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную и личностную тревожность. При интерпретации результаты оцениваются следующим образом: до 30 баллов — низкая тревожность; 31-45 - умеренная; 4 и более баллов - высокая тревожность. Шкала депрессии Бека - способ самооценки уровня депрессии. Интерпретация данных: 0-4 балла - отсутствие депрессии; 5-7 баллов легкая степень депрессии; 8 - 15 - средняя степень депрессии; 16 и выше высокая степень депрессии.
Для оценки психического статуса использовали шкалу MMSE (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein M.F. et ah, 1975). Тест рисования часов (CDT) (Management of Dementia, 2001; Shulman K.I. et al., 1986). Данные шкалы просты в применении, и позволяли, без помощи нейропсихолога, в течение 15-20 минут количественно оценить состояние когнитивных функций.
Интерпретация данных шкалы MMSE: 28-30 баллов — нет когнитивных нарушений, 25-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения; 20-24 балла - деменция легкой степени; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция. Оценка теста рисования часов: 10 баллов — норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время. 9 баллов - незначительные неточности в расположении стрелок. 8 баллов - более заметные ошибки в расположении стрелок. 7 баллов — стрелки показывают совершенно неправильное время. 6 баллов - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком). 5 баллов — неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке или расстояние между числами неодинаковое. 4 балла - утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или расположены вне круга. 3 балла — числа и циферблат более не связаны друг с другом. 2 балла - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно. 1 балл — больной не делает попыпок выполнить инструкцию.
Известно, что двигательные расстройства (невозможность выполнения определенных видов физических нагрузок), ограничение повседневной активности и социальной адаптации оказывают существенное негативное влияние на качество жизни больных с БП и ЭТ. Качество жизни — описательный термин, который отражает эмоциональное, социальное и физическое благополучие человека и его способность функционировать в соответствии с обычными жизненными задачами. Качество жизни — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению. Для оценки качества жизни пациентов с БП использовали шкалу Parkinson s Disease Quality of Life Questionnaire-39 (PDQ-39) состоящий из 39 вопросов, сгруппированных в 8 подшкал, характеризующие подвижность (подшкала I), активность в повседневной жизни (подшкала II), эмоциональное состояние (подшкала III), внешние проявления болезни (stigma) (подшкала IV), социальную поддержку (подшкала V), когнитивные функции (подшкала VI), общение (подшкала VII), общий дискомфорт (подшкала VIII). Для больных с ЭТ - шкалу качества жизни Bain Р. (1996), состоящую из 2-х разделов. В первом разделе оценивают повседневную активность, во второй -психосоциальную адаптацию пациента.
Всем пациентам проводили треморометрию, компьютерную стабилографию и регистрацию саккадических движений глаз, количественное цитохимическое определение активности ферментов в лимфоцитах периферической крови.
Сравнительный анализ клинических симптомов и данных инструментальных обследований пациентов с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона
Для объективизации выраженности дрожания у пациентов с БП использовали 3 раздел унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений болезни ГГаркинсона (Unified Parkinson s Disease Rating Scale — UPDRS). Легкий, непостоянный тремор, выраженностью в 1 балл присутствовал у 60% больных с БП. Умеренный, ритмичный тремор, но не вызывающий функциональных нарушений (2 балла) наблюдался у 28% пациентов. Выраженный тремор (3 балла) - у 8% с БП, и тяжелый, инвалидизирующий тремор высокой амплитуды (4 балла) — у 4% больных с БП.
В группе пациентов с болезнью Паркинсона выявлена гипокинезия и ригидность. Объективизация таюке проводилась с помощью 3 раздела унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений болезни Паркинсона (Unified Parkinson s Disease Rating Scale - UPDRS). У 56% пациентов наблюдалось легкое замедление и/или уменьшение амплитуды движений, а у 44% - отмечались умеренные нарушения движения, т.е. 1 и 2 балла соответственно.
В 68% случаев отмечалась легкая ригидность, определяемая лишь в разнонаправленных движениях и в 32% - легкое или умеренное нарастание мышечного тонуса, 1 и 2 балла соответственно.
Психодиагностическое тестирование и исследование когнитивной сферы пациентов с болезнью Паркинсона.
Следующим этапом анализа было исследование психологических особенностей групп пациентов и качества жизни у пациентов с БП.
Для выявления тревожности применяли тест Спилбергера, для оценки депрессивности - тест Бека.
У пациентов с БП низкая реактивная тревожность выявлена у 44%, умеренная у 52% больных, высокая у 4% . Оценка личностной тревожности выявила высокую степень тревожности - 72% у пациентов (диаграмма № 4).
В группе пациентов с БП выявлена средняя и тяжелая степень депрессии по шкале Бека — по 48% соответственно, только в 4% случаев отмечалась легкие депрессивные нарушения (5-7 баллов), что согласуется с результатами многих исследований. По данным различных авторов, частота депрессии в популяции составляет 3-Ю %, а при БП она встречается в среднем у 40-50 % больных [147, 148, 174]. Кроме того, качество жизни пациентов БП коррелировало с выраженностью депрессии по шкале Бека (r=0,5, р 0,05).
Диаграмма № 4 Степень выраженности тревоги по шкале Спилбергера, депрессии по шкале Бека у пациентов с болезнью Паркинсона.
При анализе когнитивных нарушений по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) и теста рисования часов у 4% пациентов с БП выявлена деменция легкой степени выраженности, умеренные когнитивные нарушения наблюдались у 28% больных с БП. У остальных пациентов изменений в когнитивной сфере выявлено не было.
По данным ряда авторов изменения в когнитивной сфере наблюдаются на более поздних стадиях болезни Паркинсона, когда в патологический процесс вовлекается кора больших полушарий головного мозга [32, 35]. 3.2. Дополнительные методы исследования пациентов с болезнью Паркинсона. 3.2.1. Треморометрия.
Измерение тремора с помощью акселерометров, расположенных на конечностях пациента, позволило уточнить и объективизировать данные клинического обследования.
В таблице № 2 приведены частотно-амплитудные показатели тремора у пациентов с БП. Частота тремора правой и левой руки достоверно не различалась (р 0,05). Частота постурального тремора составила 5,5±0,1 Гц, тремора покоя 5,0±0,1 Гц. Амплитуда тремора покоя достоверно не отличалась от постурального тремора (р 0,05) (критерий Вилкоксона), что соответствует данным, описанным в литературе [2, 4].
Для объективизации гипокинезии и ригидности был проведен анализ стабилографических показателей статических и динамических диагностических проб у пациентов с БП и группы «Контроль».
На диаграмме № 5 представлен показатель «качество функции равновесия» (%) при выполнении модифицированного теста Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, пробы «Мишень» у пациентов с БП по сравнению с группой контроля. В пробе с открытыми глазами значение показателя «качество функции равновесия» в группе пациентов с БП составило - 88,9±2,5%, контрольной группе - 86,5±4%. В пробе с закрытыми глазами - 74,6±3,1% и 73,2±4,6% соответственно. В пробе «Мишень» -81,9±2,2% и 73,6±2,9% соответственно.
Таким образом, анализ стабилографических показателей в тесте Ромберга не выявил достоверных различий между пациентами с БП и контрольной группой (диаграмма №5). В тесте «мишень» были получены достоверные отличия при анализе показателя «качество функции равновесия». Значение данного показателя в группе БП достоверно (р 0.05) выше, чем в группах «Контроль».
Далее анализировали показатели динамической пробы «с эвольвентой». Площадь доверительного эллипса (суммарная площадь статокинезиграммы без учета случайных «выбросов») составила в группе пациентов с БП - 4190 мм2, в контрольной группе - 4485 мм2. Длина статокинезиграммы во фронтальной плоскости составила - 918 мм и 1484 мм, длина статокинезиграммы в сагиттальной плоскости составила - 1054 мм и 1529 мм соответственно. Значения векторного показателя средней линейной скорости в пробе «с эвольвентой» составили: у больных с БП 23мм/сек и контрольной группе - 37 мм/сек (диаграммы № 6, 7).
Анализ стабилографических показателей в динамическом тесте с «эвольвентой» показал, что длина статокинезиграммы и во фронтальной, и в сагиттальной плоскости у пациентов с БП достоверно меньше (р 0.001), чем в группе «Контроль» (диаграмма № 6). Кроме того, у пациентов с БП достоверно ниже (р 0.001) средняя линейная скорость перемещения центра давления (диаграмма № 7). Площадь доверительного эллипса в двух исследованных группах достоверно не различалась.
Выявленные при стабилографическом обследовании достоверные отличия у пациентов с БП связаны с наличием гипокинезии и ригидности, характерных для данного заболевания. Скованность движений приводит к существенному ограничению подвижности центра давления, что проявляется в уменьшении значений длины статокинезиграммы и скорости движения центра давления. Наиболее ярко данные отличия выражены в динамическом тесте с «эвольвентой». В тесте «Мишень» пациенты с БП демонстрируют более высокие показатели качества функции равновесия за счет меньшей скорости перемещения центра давления относительно заданной точки. 3.2.3 Монокулярная электроокулография.
Далее анализировали параметры саккадических движений глаз у пациентов с болезнью Паркинсона в системе зрительной стимуляции GAP и No delay. Для сравнения использованы показатели группы «Контроль». При сравнении параметров саккад, выполненных правым и левым глазом, статистически достоверных различий не выявлено (р 0,05, критерий Вилкоксона), поэтому в дальнейшем анализировали параметры саккад, совершенных только правым глазом.
В таблице № 2 представлены средние значения ЛП и доли мультисаккад пациентов с БП и группы «Контроль» в схемах зрительной стимуляции GAP No delay. Выявлено, что ЛП саккад достоверно (р 0,05) возрастают от схемы Gap к схеме No delay в обеих группах исследуемых. Полученные результаты согласуются с данными литературы [1, 15]. Для пациентов с БП среднее значение ЛП составляет в схеме Gap 202±3 мс, доли мультисаккад 0,21, в схеме No delay — ЛП 244±3 мс, доля мультисаккад - 0,10. В группе «Контроль» - ЛП 174±2 мс и 215±2 мс, доля мультисаккад 0,05 и 0,03 соответственно (р 0,05, критерий Манна-Уитни).
Анализ количественного цитохимического определения активности ферментов в лимфоцитах периферической крови у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором и в группе контроля
В настоящей главе был проведен сравнительный анализ клинических симптомов заболевания у пациентов ЭТ и БП и результатов дополнительных методов исследования (треморометрии, стабилографии, эл ектроокул ографии). Анализ результатов показал, что в группе ЭТ у 11 (27,5%) пациентов был постуральный тремор, у 19 (47,5%) постурально-кинетический, из них у 10% кинетический компонент преобладал над постуральный, у 5 (12,5%) присутствовал кинетический тремор и у стольких же — тремор покоя. В группе пациентов с БП у 5 (12,5%) имелся изолированный тремор покоя, у 14 (35%) — постуральный тремор сочетался с тремором покоя, у 6 (15%) — присутствовал постуральный тремор и у 8 (20%) — все три вида дрожания с преобладанием тремора покоя и значительно сниженными по амплитуде постуральный и кинетическим компонентами, постурально-кинетический встречался у 7 (17,5%) пациентов. При смешанной форме БП в основном наблюдался изолированный тремор покоя или сочетание всех видов тремора, при акинетико-ригидной форме — постуральный тремор небольшой амплитуды или сочетание постурального с тремором покоя, а при дрожательной - постурально-кинетический.
У пациентов с БП в патологический процесс в основном вовлекались верхние и нижние конечности. У 18 (45%) наблюдался тремор только верхней конечности (правой или левой), у 19 (47,5%) - дрожание локализовалось в верхних и нижних конечностях (правых или левых). Причем тремор с правой стороны отмечен у 55% (п=22) пациентов с болезнью Паркинсона, с левой стороны у 45% (п=18) больных. У 3 (7,5%) кроме дрожания конечностей выявлен тремор подбородка.
У пациентов с ЭТ 52,5% (п=21) случаев в патологический процесс вовлекались руки и голова, в 35% (п=14) - только руки, причем в 17,5% (п=7) случаев асимметрия распределения тремора рук сохранялась. У 42,8% (п=3) пациентов с ЭТ дрожание преобладало в левой руке, а у 57,2 % (п=4) в правой. Реже встречался изолированный тремор головы - 7,5% (п=3), и сочетание тремора головы, верхних и нижних конечностей — 5% (п=2). Полученные результаты согласуются с данными описанными в литературе [2, 10, 12, 14, 17, 19]
В группе пациентов с болезнью Паркинсона выявлена гипокинезия и ригидность. Объективизация также проводилась с помощью 3 раздела унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений болезни Паркинсона (Unified Parkinson s Disease Rating Scale - UPDRS). У 22 (55%) пациентов наблюдалось легкое замедление и/или уменьшение амплитуды движений, а у 18 (45%) - отмечались умеренные нарушения движения, т.е. 1 и 2 балла соответственно.
У 27 (67,5%) больных отмечалась легкая ригидность, определяемая лишь в разнонаправленных движениях и у 13 (32,5%) - легкое или умеренное нарастание мышечного тонуса, 1 и 2 балла соответственно. Более выраженная гипокинезия и ригидность выявлена у пациентов с акинетико-ригидной и смешанной формами заболевания, чем при дрожательной форме болезни Паркинсона. В группе пациентов с ЭТ данных нарушений выявлено не было. Однако наблюдались незначительные мозжечковые симптомы по шкале атаксии. Средний балл по шкале атаксии ставил 9,2±6,6 (от 1 до 26 баллов), при максимальной оценке 62 балла. В основном выявлены: легкая атаксия походки, выявляемая только при тандемной ходьбе (46,2%), легкое нарушение равновесия в усложненной позе Ромберга (84,6%), интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы (73%) и незначительный дисдиадохокинез (61,5%).
По данным анамнеза, в группе пациентов с ЭТ положительный семейный анамнез выявлен у 44%, а группе БП - у 15%, положительная реакция на алкоголь наблюдалась у 84% пациентов с ЭТ. У больных с БП положительная реакция на алкоголь не наблюдалась (диаграмма №15).
Диаграмма № 15 Наследственность и семейный анамнез у пациентов с БП и ЭТ. Для объективизации выраженности дрожания у пациентов с БП - 3 раздел унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений болезни Паркинсона (Unified Parkinson s Disease Rating Scale - UPDRS). Для группы больных с ЭТ использовали шкалу клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor - CRST). Легкий, непостоянный тремор, выраженностью в 1 балл присутствовал у 12% пациентов с ЭТ и у 60% больных с БП. Умеренный, ритмичный тремор, но не вызывающий функциональных нарушений (2 балла) наблюдался у 68% и 28% пациентов соответственно. Выраженный тремор (3 балла) - у 8% с ЭТ и с БП, и тяжелый, инвалидизирующий тремор высокой амплитуды (4 балла) - у 12% пациентов с ЭТ и у 4% больных с БП (диаграмма № 16).
Степень выраженности тремора пациентов с ЭТ коррелировала с качеством жизни пациентов (г = 0,7, р 0,01) и выраженностью депрессии по шкале Бека (г = 0,6, р 0,01). Полученные данные подтверждают влияние симптомов заболевания на психосоциальную дезадаптацию пациентов с ЭТ, описанных в литературе [172]. 4 балла Н 3 балла И 2 балла Е1 балл болезнь Паркинсона Эссенциальный тремор Диаграмма № 16 Выраженность тремора в баллах у пациентов с болезнью Паркинсона и эссенциальным тремором.
Таким образом, в группе пациентов с ЭТ наблюдалось билатеральное распределение дрожания с незначительным преобладанием выраженности в одной руке (справа или слева) у 17,5 % пациентов. Кроме того, часто встречалось сочетание тремора конечностей с тремором головы. У пациентов с БП тремор был односторонним (асимметричный дебют клинических проявлений) и сочетался с тремором нижних конечностей на той же стороне, что и тремор рук.
У больных с ЭТ превалировал постурально-кинетический тремор, тогда как у пациентов с БП - тремор покоя и постуральный тремор. Помимо тремора в группе БП была выявлена незначительная гипокинезия и ригидность, а группе ЭТ наблюдались незначительные мозжечковые знаки, такие как нарушение тандемной ходьбы, дисдиадохокинез, легкая атаксия в усложненной позе Ромберга, интенция при выполнении пальценосовой пробы, за счет присутствия кинетического компонента.
Следующим этапом анализа было исследование психологических особенностей групп пациентов и качества жизни у больных с БП и ЭТ. Для выявления тревожности применяли тест Спилбергера, для оценки депрессивности - тест Бека.
Тест Спилбергера является способом самооценки уровня тревожности в данный момент времени (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).
