Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология БП 12
1.2. Этиология и патогенез БП 13
1.3. Факторы риска развития БП 16
1.4. Методы диагностики БП 20
1.5. Моторные нарушения на ранних стадиях БП 25
1.6. Немоторные нарушения на ранних стадиях БП 27
1.7. Лечение ранних стадий БП 42
1.8. Реабилитация пациентов с начальными проявлениями БП 49
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 52
2.1. Характеристика обследованной популяции пациентов 52
2.2. Характеристика методов исследования 59
ГЛАВА III. Результаты исследования 88
3.1. Эпидемиология БИ в Московской области 88
3.2. Факторы риска развития БП 94
3.3. Моторные нарушения при начальных проявлениях БП
3.3.1. Характеристика моторных нарушений при начальных проявлениях БП. 100
3.3.2. Динамика выраженности моторных нарушений пациентов с начальными проявлениями БП на фоне фармакотерапии
3.3.2.1. Динамика моторных нарушений пациентов с БП на фоне терапии пирибедилом 104
3.3.2.2. Динамика моторных нарушений пациентов с БП на фоне терапии прамипексолом 107
3.3.2.3. Динамика моторных нарушений пациентов с БП на фоне терапии ропиниролом в сочетании с диетотерапией 110
3.4. Немоторные нарушения при начальных проявлениях БП 123
3.4.1. Вегетативные нарушения пациентов с начальными проявлениями БП... 124
3.4.2. Особенности личностного профиля пациентов с начальными проявлениями БП 146
3.4.3. Аффективные расстройства пациентов с начальными проявлениями БП 157
3.4.4. Когнитивные нарушения при начальных проявлениях БП 161
3.4.5. Метаболические нарушения при начальных проявлениях БП
3.4.5.1. Оценка пищевого статуса пациентов с начальными проявлениями БП 173
3.4.5.2. Параметры основного обмена пациентов с БП 179
3.4.5.3. Композиционный состав тела пациентов с БП 188
3.4.5.4. Лабораторные показатели пациентов с БП 190
3.4.5.5. Динамика метаболических расстройств при БП на фоне дофаминергической коррекции в сочетании с диетотерапией 193
3.4.5.6. Оценка влияния диетотерапии в сочетании с дофаминергической коррекцией на вегетативные нарушения при БП
2 3.5. Инфицированность пациентов с начальными проявлениями БП Helicobacter pylori 210
3.6. Степень тяжести при начальных проявлениях БП 213
3.7. Качество жизни пациентов с начальными проявлениями БП 218
3.8. Дифференциальная диагностика начальных проявлений БП с ПНП, МСА иЭТ
2 3.8.1. Дифференциальная диагностика с применением анализа СДГ 227
3.8.2. Дифференциальная диагностика начальных проявлений БП с применением треморометрии 242
3.8.3. Стабилографические показатели в дифференциальной диагностике начальных проявлений БП 251
3.9. Анализ морфологии сетчатки глаз пациентов с начальными проявлениями БП с помощью транспупиллярной оптической когерентной томографии (ОКТ) 257
3.10. Нейровизуализация с анализом МРТ у пациентов с начальными проявлениями БП 261
Глава IV. Заключение 264
Выводы 312
Практические рекомендации 315
Список литературы
- Факторы риска развития БП
- Характеристика методов исследования
- Динамика моторных нарушений пациентов с БП на фоне терапии пирибедилом
- Оценка влияния диетотерапии в сочетании с дофаминергической коррекцией на вегетативные нарушения при БП
Факторы риска развития БП
До настоящего времени, несмотря на пристальное внимание со стороны неврологического сообщества к БП, этиология этой нозологической формы остается до конца не ясной. Предполагают влияние наследственной предрасположенности и факторов внешней среды.
Наследственные факторы. Наиболее принятой считается теория наследуемого генетического дефекта, который увеличивает риск развития БП [7]. Положительный семейный анамнез встречается в 5-15% случаев [23, 455]. В настоящее время выделен целый спектр локусов, ассоциирующихся с развитием наследственных форм первичного паркинсонизма [205, 345], среди которых выделяют формы с аутосомно-рецессивным (PARK2 [203], PARK6 [263], PARK7 [203], PARK9 [320], PARK10 [204], PARK14 [315], PARK15 [315]) аутосомно-доминантным типом наследования (PARK1 [315], PARK3 [314], PARK4 [315], PARK5 [315], PARK8 [425], PARK11 [295], PARK13 [315]), а также, сцепленные с Х-хромосомой рецессивные формы (PARK12 [315]) и пока до конца непонятным типом наследования (PARK16 [213], PARK17 [373], PARK18 [373]). Наиболее часто обнаруживаемые генетические мутации ассоциируются с образованием включений из а-синуклеина, в том числе, внутри нейронов компактной части черной субстанции, однако ряд форм характеризуются патологией паркина (PARK2) или дардарина (PARK8, ген LRRK2) [203], а также рядом других патологических белков [245]. При обсуждении генетического фактора в этиологии БП, следует учитывать, что выявленные генетические формы встречаются в основном у лиц с ранним началом заболеваний, в то время как большинство спорадических случаев БП, наблюдается в более, старшей возрастной группе [154, 140]. По-видимому, при спорадических случаях БП наряду с несомненной генетической предрасположенностью необходимо негативное влияние факторов внешней среды.
Наиболее часто, при обсуждении патогенеза БП, говорится о нарушении обмена белка а-синуклеина [345]. Внутриклеточная патология обмена этого белка приводит к образованию эозинофильных включений в цитоплазме (тельца Леви), которые обнаруживаются в дофаминергических нейронах компактной части черной субстанции [107]. Обсуждается как потенциально токсическая роль [75] внутриклеточных включений, так и возможно их образование является одной из форм защиты от избытка патологического белка [282]. Выявление телец Леви служит дополнительным гистохимическим маркером [339], подтверждающим диагноз БП, т.к. ассоциируется с процессом дегенерации нейромеланин-содержащих дофаминергических нейронов черной субстанции [106]. К непосредственным механизмам, приводящим к гибели дофаминергических нейронов относят окислительный стресс на фоне митохондриальной дисфункции [273, 293], дефицита глутатиона [396], а также эксайтотоксичность вследствие увеличения концентрации внутри клетки ионов кальция [162]. В ряде работ говориться о возможном участии избыточного накопления железа [74]. Также обсуждается участие в патогенезе БП микроглии с развитием реакции воспаления [241]. В связи с этим изучаются пути патогенетического воздействия на этот патологический процесс [267].
Итогом каскада морфологических изменений [411] служит прогредиентная гибель дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции [165, 420] основным нейромедиатором которых служит дофамин [356]. Основным механизмом гибели нейронов является апоптоз [261] Гибель нигростиарных нейронов, синтезирующих дофамин [229], приводит к снижению тонической и фазической дофаминергической импульсации в стриатуме, реализуемой в первую очередь через D1- и D2- дофаминергические рецепторы, [91]. В свою очередь стриатум функционально связан с рядом подкорковых ядер [85]. В итоге, в условиях дофаминергического дефицита, наблюдается избыточная активность субталамического ядра [264], ретикулярной части черной субстанции и внутреннего сегмента бледного шара [111]. Это приводит к снижению таламо-кортикальной импульсации [86], и как следствие, снижению активации дополнительной моторной коры [197, 233]. Клиническая картина этих нарушений проявляется, в первую очередь, гипокинезией [216, 209]. Показано, что первые двигательные расстройства появляются при гибели более 50% дофаминергических нейронов черной субстанции, и снижении уровня дофамина в полосатом теле более 80% [124]. Однако, согласно широко обсуждаемой теории Heiko Braak [400], появление моторных нарушений вследствие гибели критической массы дофаминергических нейронов черной субстанции является уже четвертой стадией текущего нейродегенеративного процесса. По этой теории, разработанной на основе анализа динамики локализации а-синуклеиновых включений, выделяют несколько стадий нейродегенеративного процесса. На первой стадии вовлекаются структуры обонятельного анализатора (обонятельные луковицы и переднее обонятельное ядра) и дорзальное моторное ядро блуждающего нерва. На второй стадии патологический процесс захватывает гигантоклеточное ядро ретикулярной формации, ядро шва, голубоватое пятно. На третьей стадии а-синуклеиновые включения обнаруживаются в дофаминергических нейронах черной субстанции, миндалине, ядрах шва, педункулопонтинном ядре, холинергических ядрах переднего мозга (базальные части), ядрах гипоталамуса. Лишь на четвертой стадии наблюдается пороговое снижение числа дофаминергических нейронов черной субстанции, проявляющееся двигательными нарушениями, а также выявляется накопление патологических включений в гиппокампе и височном мезокортексе. На пятой стадии отмечается критическое снижение уровня дофаминергических нейронов, приводящее к появлению моторных флюктуации, а также процесс распространяется на структуры коры головного мозга. На шестой стадии наблюдается максимально широкое вовлечение структур коры головного мозга с поражением первичных моторных и сенсорных зон [323]. Подобные представления хорошо объясняют возможность более раннего появления ряда немоторных расстройств (подробнее в разделе, посвященном немоторным проявлениям БП). Также начало дегенеративного процесса с вовлечения структур блуждающего нерва укладывается в представления о возможной инфекционной активности а-синуклеиновых включений [220], согласно которой патологический агент проникает через ЖКТ в мезентериальное сплетение периферической вегетативной системы [121], а далее достигает ядер блуждающего нерва, однако единых представлений на этот счет, в настоящий момент, не существует [232].
Характеристика методов исследования
Для дальнейшего клинико-нейрофизиологического исследования, в обследованной популяции пациентов с БП формировалась группа пациентов ранее не получавших дофаминергической терапии (de novo БП), с целью исключения фармакогенного влияния дофаминергической коррекции на результаты исследований. Из них была сформирована основная группа пациентов с начальными проявлениями БП (1 и 2 ст. по шкале Хен-Яр) и группа сравнения, которую составили пациенты с развернутой стадией БП (3 ст. шкале Хен-Яр).
В рамках разработки клинико-нейрофизиологических методов дифференциальной диагностики были дополнительно обследованы: 11 пациентов с прогрессирующим надъядерным параличем (ПНП), диагноз устанавливался согласно критериям NINDS-SPSP [141]; 40 пациентов с эссенциальным тремором (ЭТ), диагноз устанавливался по критериям «Movement Disorder Society on Tremor» [160]; 5 пациентов со стрионигральной формой мультисистемной атрофии (МСА), диагноз устанавливался согласно критериям МСА второго пересмотра [390].
Все пациенты, принявшие участие в исследовании, подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании, которое было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Диагноз БП ставился согласно международным клинико-диагностическими критериями банка головного мозга общества БП Великобритании [206, 67].
Выявление синдрома паркинсонизма: сочетание гипокинезии с как минимум одним из следующих симптомов: мышечной ригидностью, тремором покоя 4-6 Гц, постуральной неустойчивостью не связанной со зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными нарушениями.
Критерии исключения БП: повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма, повторные черепно-мозговые травмы, энцефалит в анамнезе, окулогирные кризы, лечение нейролептиками на момент дебюта заболевания, семейных характер заболевания, длительная ремиссия, односторонние проявления в течение более 3 лет, паралич взора вниз, мозжечковые знаки, ранняя быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность, рано развивающаяся деменция с нарушением памяти, речи и праксиса, симптом Бабинского, выявление атрофии мозжечка или сообщающейся гидроцефалии на КТ, отсутствие реакции на высокие дозы леводопы (при исключении мальабсорбции), контакт с токсическими веществами, приводящие к развитию паркинсонизма.
Критерии подтверждающие БП (для достоверного диагноза необходимо три и более симптомов): одностороннее начало, тремор покоя, сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием симптомов на стороне дебюта, прогрессирующее течение, высокая эффективность леводопы (70-100%), выраженные хореиформные дискинезии, индуцированные леводопой, сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более, течение заболевания на протяжении 10 лет и более.
С целью сравнения эффективности терапии агонистами дофаминовых рецепторов пациенты, как основной (с начальными проявлениями БП), так и группы сравнения (с выраженными проявлениями БП), были случайным образом разделены на 3 сопоставимые по полу, возрасту и выраженности расстройств (различия не значимы, р 0,05) парные подгруппы, для проведения фармакотерапии такими агонистами дофаминовых рецепторов, как пирибедил, ропинирол и прамипексол. В дальнейшем подгруппа пациентов, принимавших ропинирол, была разделена на две подгруппы, в одной из которых пациенты наряду с фармакотерапией получали диетотерапию.
Структура подгрупп терапии пациентов с БП, в зависимости от агониста дофаминовых рецепторов и диетотерапии представлена в таблице 6. Оценка на выявление доминантной конечностей выявила, что у 174 (93,6%) пациентов ведущей конечностью была правая рука, лишь у 12 (2,4%) - левая. При этом БП дебютировала с правой руки в 100 (53,8%) случаев, с левой - в 76 (40,9%) случаев. Дебют с нижних конечностей наблюдался значительно реже, в частности с правой ноги - в 3 (1,6%) наблюдениях, с левой - в 7 (3,8%) случаях.
Социальная характеристика обследованной популяции. Высшее образование имели 113 (60,8%) пациентов, среднее специальное -66 (35,4%), общее образовательное - 7 (3,8%) пациентов. Профессиональная деятельность в 138 (74,2%) случаях была связана с технической сферой, в 43 (23,1%) - с гуманитарной, в 5 (2,7%) - с военной сферой. 2.2. Характеристика методов исследования 2.2.1. Эпидемиологическое исследование БП
Изучалась распространенность БП в крупном регионе Российской Федерации - Московской области. Под распространенностью подразумевается число случаев заболевания в популяции на фиксированный момент времени по отношению общей численности популяции. Распространенность БП в Московской области изучалась на основе вторичной обращаемости в специализированный кабинет экстрапирамидных расстройств при кафедре неврологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф. Владимирского».
Согласно современному административно-территориальному делению [13, 38] Московская область подразделяется на 36 районов, 31 город областного подчинения и 5 закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО). Демографические и географические показатели Московской области по данным Росстата [55] представлены в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, численность населения Московской области составляла 7 048 084 чел, площадь - 44 379 км , плотность населения - 158,82 чел./км . В структуре населения доминируют городские жители - 80,51 % .
Экологическая ситуация в Московском регионе. Экологическая ситуация в Московской области является одной из самых сложных в Российской Федерации. Это обусловлено развитой промышленностью (тяжелой, машиностроительной, горнодобывающей, химической), большим числом предприятий топливно-энергетического комплекса, а также большим количеством автотранспорта. Выраженность загрязнения окружающей среды неравномерна по территории области.
Динамика моторных нарушений пациентов с БП на фоне терапии пирибедилом
Как видно из таблицы 38, по мере прогрессирования заболевания также увеличивается частота жалоб, связанных с вегетативными расстройствами. Рассмотрим особенности вегетативных нарушений у пациентов с начальными проявлениями БП по системам. Дисфункция сердечно-сосудистой системы. Характеристика сердечнососудистой системы у пациентов с начальными проявлениями БП представлена в таблицах 37 и 38.
Как видно из таблицы 38, ощущение головокружения при вставании и стоянии испытывали около 1/3 пациентов с начальными проявлениями БП (БП 1 ст. (по Хен-Яр) 28,1% и БП 2 ст. (по Хен-Яр) 38,2% случаев; при стоянии - БП 1 ст. (по Хен-Яр) 28,1% и БП 2 ст. (по Хен-Яр) 35,3% случаев), в то время как в группе сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр) таких пациентов было около 2/3 (головокружение при вставании отмечалось в 62,5% случаев, при стоянии - 54,2% случаев, р 0,05). Синкопе у пациентов с начальными проявлениями БП практически не встречались (1 ст. БП (по Хен-Яр) 0,0%; БП 2 ст. (по Хен-Яр) в 2,9% случаев), в группе сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр) таких пациентов было немного - 4,2% (различия статистически не значимы р 0,05).
Анализ выраженности сердечно-сосудистой дисфункции (таблица 37) показал, что сердечно-сосудистые нарушения наблюдались у 1/3 пациентов с начальными проявлениями БП (БП 1 ст. (по Хен-Яр) 34% случаев, БП 2 ст. (по Хен-Яр) 35% случаев), при этом средний балл выраженности середечно-сосудистых нарушений был статистически значимо меньше (для БП 1 ст. (по Хен-Яр) 0,5±0,1, р 0,001; БП 2 ст. (по Хен-Яр) 0,6±0,2, р 0,001), чем в группе сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр), где сердечно-сосудистые нарушения наблюдались в 2/3 (75%) случаев и средний балл составил 1,8±0,5 балла. По данным ряда авторов [328], легкое головокружение при вставании испытывали до 56% пациентов с 1-2 ст. (по Хен-Яр), при этом синкопе отмечалось у 2% пациентов. Меньшая распространенность головокружения у пациентов с начальными проявлениями БП по сравнению с данными авторов [328] вероятно обусловлено тем, что в нашей работе исследовались пациенты, до этого не получавшие дофаминергической терапии, так называемые пациенты с «de novo» БП.
Как видно из таблицы 39, средние значения АД и ЧСС как в основной группе, так и группе сравнения не отличались от нормальных показателей. Нормальные значения АД (САД 100-140 мм рт.ст.; ДАД 60-90 мм рт.ст.) наблюдались в основной группе в 77,8% (БП 1 ст. (по Хен-Яр)) и 83,3% (БП 2 ст. (по Хен-Яр)) случаев, в группе сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр) в 88,9% случаев. При этом систолическая артериальная гипертензия (САД 140 мм рт.ст.) наблюдалась только в основной группе в 8,3% (БП 1 ст. (по Хен-Яр)) и 3,3% (БП 2 ст. (по Хен-Яр)) случаев. Диастолический подъем АД (ДАД 90 мм рт.ст.) наблюдался также в 8,3% (БП 1 ст. (по Хен-Яр)) и 3,3% (БП 2 ст. (по Хен-Яр)) случаев. Одновременное повышение САД и ДАД (САД 140 мм рт.ст. и ДАД 90 мм рт.ст.) наблюдалось только в 6,7% случаев БП 2 ст. (по Хен-Яр). У пациентов группы сравнения с БП 3 ст. (по Хен-Яр) АД выше нормативных значений не выявлялось. При этом, анализ медианы нижнего и верхнего квартилей показал, что в основной группе отмечалась тенденция к тахикардии покоя по крайней мере у четверти пациентов (верхний квартиль) (ЧСС для БП 1 ст. (по Хен-Яр) - 81,5(70;104,5) уд. в мин; БП 2 ст. (по Хен-Яр) - 75,5(65;100) уд. в мин), в отличие от группы сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр) - 72(70;83) уд. в мин. Средний балл по шкале нарушений вариабельности сердечного ритма (таблица 37) включающий тенденцию к фиксированному пульсу в основной группе был меньше (для БП 1 ст. (по Хен-Яр) ОД±0,1, р 0,001; БП 2 ст. (по Хен-Яр) 0,2±0,1, р 0,001), чем в группе сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр) 0,8±0,2 балла. При этом частота встречаемости этого признака вегетативной денервации сердечной мышцы также была меньше в группе пациентов с начальными проявлениями заболевания 14,3% (БП 1 ст. (по Хен-Яр)) и 20,0% (БП 2 ст. (по Хен-Яр)), чем в группе сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр) 70,0% случаев.
Также по мере прогрессирования заболевания в группе БП 3 ст. (по Хен-Яр) отмечается тенденция к снижению ДАД (77,6±1,3 мм. рт. ст.) по сравнению с основной группой начальных проявлений (ДАД для БП 1 ст. (по Хен-Яр) 81,9±1,4 мм. рт. ст.; БП 2 ст. (по Хен-Яр) 82,9±2,0 мм. рт. ст.).
Представленность артериальной гипотензии (САД 100 мм рт.ст.; ДАД 60 мм рт.ст.) в состоянии покоя увеличивалась по мере прогрессирования заболевания. Так, в основной группе это состояние практически не наблюдалось, составив 2,3% (БП 1 ст. (по Хен-Яр)) и 0,0% (БП 2 ст. (по Хен-Яр)), в то время как в группе сравнения БП 3 ст. (по Хен-Яр) артериальная гипотензия наблюдалась в 22,2% случаев. Предобморочное состояние, как клинический эквивалент падения артериального давления (таблица 37), при длительном стоянии, также практически не встречалось в группе пациентов с начальными проявлениями (4,5% (БП 1 ст. (по Хен-Яр)) и 0,0% (БП 2 ст. (по Хен-Яр)), в то время как в группе сравнения этот клинический признак наблюдался у трети пациентов (33,3% случаев БП 3 ст. (по Хен-Яр)). Падение артериального давления после еды встречалось значительно чаще (таблица 37). В частности, в основной группе пациентов с начальными проявлениями заболевания это отмечалось в четверти случаев (25,0% (БП 1 ст. (по Хен-Яр)) и 22,9% (БП 2 ст. (по Хен-Яр)), в то время как в группе сравнения с БП 3 ст. (по Хен-Яр) подобные клинические проявления наблюдались значительно чаще - у 66,7% пациентов. Таким образом, артериальная гипотензия после еды является более ранним признаком формирующейся вегетативной недостаточности.
Тахикардия покоя на начальных стадиях БП, вполне вероятно, отражает компенсаторные механизмы поддержания АД в условиях формирующейся периферической вегетативной недостаточности, в ряде случаев проявляясь систолической артериальной гипертензией, и может косвенно свидетельствовать о первоначальном поражении постганглионарных симпатических волокон, определяющих сосудистый тонус. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания в условиях дополнительно формирующейся симпатической денервации сердечной мышцы, как было показано рядом работ [129, 254], наблюдается срыв адаптационных механизмов, а прогрессирование симпатической денервации сосудистого русла приводит к снижению ДАД. Вполне возможно, что в ряде случаев процесс симпатической денервации идет параллельно, а иногда денервация сердечной мышцы происходит быстрее, в результате компенсация нормального АД происходит за счет ДАД.
Оценка динамики колебания артериального давления при начальных проявлениях БП с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Средние значения параметров СМАД пациентов с БП представлены в таблице 40.
Оценка влияния диетотерапии в сочетании с дофаминергической коррекцией на вегетативные нарушения при БП
В частности, через 1 месяц лечения статистически значимо улучшаются индексы подписал, характеризующие снижение качества жизни, обусловленное собственно двигательными нарушениями («Мобильность» -48,2%, «Повседневная активность» -54,3%). Подобные изменения, но в меньшей степени, наблюдалось в предшествующей группе пациентов, получавших только ропинирол. При этом сочетание фармакотерапии с диетотерапией приводило к уменьшению индексов подписал нарушений аффективной («Эмоции» -49,3%), когнитивной («Когнитивные нарушения» -35,5%) сфер, болевых феноменов, обусловленных патологией опорно-двигательного аппарата («Физический дискомфорт» -31,6%) и речевых нарушений («Общение» -78,0%) уже через 1 месяц лечения, в отличии группы пациентов получавших только ропинирол. К 3 месяцу лечения уменьшается индекс стигматизированности пациентов («Стигмы» -38,5%). Индексы двигательных нарушений и ограничений повседневной активности достигают минимальных значений к 3 месяцу лечения и остаются относительно стабильными до 24 месяца наблюдения, с последующим увеличением к 36 месяцу наблюдения. При этом, у части пациентов, отмечается тенденция к увеличению индексов социальной изоляции («Социальная активность» - с 12 месяца), аффективных расстройств («Эмоции» - с 30 месяца), и потребности в сокрытии заболевания («Стигмы» - с 30 месяца), несмотря на хорошую двигательную и повседневную активность, что приводит к увеличению суммарного индекса, характеризующего ухудшение качества жизни на 30 и 36 месяце наблюдения.
В целом, на фоне фармакотерапии ропиниролом в сочетании с диетотерапией отмечается тенденция к более раннему и более продолжительному улучшению качества жизни пациентов с начальными проявлениями БП.
Дифференциальная диагностика начальных проявлений БП с ПНП, МСА и ЭТ На начальном этапе многие заболевания, сопровождающиеся поражением экстрапирамидной системы (экстрапирамидные расстройства), имеют схожие клинические симптомы. В частности синдром паркинсонизма наблюдается при идиопатическом (первичном) паркинсонизме (БП), вторичном паркинсонизме и группе заболеваний, относящихся к нейродегенеративным расстройствам с синдромом паркинсонизма (паркинсонизм-плюс). Во всех трех группах отмечается тремор, ригидность и гипокинезия. Причем заболевание на начальном этапе может дебютировать одним симптомом - гипокинезией и (или) тремором, или ригидностью. К тому же заболевания сопровождающиеся синдромом паркинсонизма часто путают с так называемым эссенциальным тремором (ЭТ), особенно на начальном этапе, что является причиной ошибочной постановки диагноза БП и ведет к длительному, абсолютно неоправданному, назначению противопаркинсонических лекарственных средств.
Клиническая характеристика пациентов с ПНП. Все пациенты характеризовались наличием синдрома паркинсонизма, который носил относительно симметричный двусторонний характер, гипокинезия и мышечная ригидность была больше выражена в аксиальной мускулатуре. Тремор выявлялся в 55% случаев и носил относительно симметричных характер. В 72,7% случаев выявлялся псевдобульбарный синдром. Клинические нарушения движений глаз в вертикальной плоскости, а также постуральные нарушения различной степени выраженности наблюдались у всех пациентов.
Клиническая характеристика пациентов с МСА. Пациенты с МСА характеризовались синдромом паркинсонизма в виде гипокинезии и мышечной ригидности, при этом в 60% случаев отмечалась относительная симметричность симптоматики, в 40 % случаев - симптоматика носила асимметричный характер. В группе пациентов с МСА тремор выявлялся в 80% случаев. Постуральные нарушения наблюдались у 80% пациентов. Пирамидные знаки в виде повышения сухожильных рефлексов наблюдались у 60% пациентов. Элементы мозжечковой и вегетативной недостаточности обнаруживались у всех пациентов.
Клиническая характеристика пациентов с ЭТ. В этой группе пациентов отсутствовала гипокинезия и не выявлялась мышечная ригидность. У всех пациентов наблюдался тремор, который имел постуральный или смешанный характер. Распределение тремора при ЭТ в основном было симметричным, однако в ряде случаев наблюдалась асимметрия в клинических проявлениях (см. подробнее в разделе 3.8.2.).
Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики между БП и ЭТ, МСА, ПНП с помощью объективных нейрофизиологических методов исследования, таких как анализ СДГ, треморометрия и стабилометрический анализ.
Как видно из таблицы 87, у пациентов с 1 ст. БП отмечаются статистически значимые различия параметров горизонтальных СДГ в зависимости от направления взора. В частности среднее значение времени ЛП и доля мультисаккад значимо больше (р 0,001) при саккадах в сторону конечностей с моторными проявлениями синдрома паркинсонизма. Кроме того, параметры СДГ в эту сторону были больше возрастной нормы. В частности, среднее значение ЛП составило 177±4 мс (при норме 140-170 мс), мультисаккады встречались в 37,6±3,6% (при норме 0-10%). Среднее значение ЛП СДГ в направлении клинически интактных конечностей находилось в пределах возрастной нормы (162±6 мс), однако, при этом, отмечалась большая, чем в норме частота встречаемости мультисаккад (10,9±2,6%).
Фактически, повышение мультисаккадности движений глаз в направлении клинически интактных конечностей свидетельствует о патологии программирования двигательного акта. Этот параметр можно применять в качестве раннего нейрофизиологический маркера, который выявляется еще до манифестации классической моторной триады синдрома паркинсонизма, что можно использовать в комплексной ранней диагностике БП.
В норме ЛП вертикальных движений глаз больше, чем горизонтальных [457]. Вертикальные движения глаз пациентов с БП также отличались от нормы. Общая доля вертикальных движений глаз (44,6±5,2%) находилась на нижней границе нормы (40-80%). Время перемещения взора не отличалось от нормальных показателей, при этом значения ЛП движений глаз вверх и вниз были значимо больше (р 0,001) нормы (160-190 мс), а доля мультисаккад была больше нормы при взоре вверх (22,9±3,2%, р 0,01).
