Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Объект исследования 29
2.2. Клинические методы исследования 30
2.3. Электрофизиологические методы исследования 32
2.4. Методы лучевой диагностики 33
2.5. Гистологические методы исследования 33
2.6. Методы исследования особенностей личности 33
2.7. Статистическая обработка 33
Глава 3. Результаты собственных исследований 35
3.1. Общая характеристика обследованных больных 35
3.2. Клинические особенности проявлений функциональных нарушений локомоторного аппарата у больных с выраженными, стойкими, альгическими миофасциальными проявлениями 42
3.3. Психологические особенности обследованных больных 55
ЗАРезультаты электрофизиологического обследования пациен тов 58
3.5. Клиническая характеристика контрольной группы больных... 62
Глава 4. Лечение больных с терапевтически резистентными болевыми мышечными синдромами в поясничной и пельвиомем бральной областях 67
Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Клинические методы исследования
- Общая характеристика обследованных больных
- Лечение больных с терапевтически резистентными болевыми мышечными синдромами в поясничной и пельвиомем бральной областях
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение и диагностика миофасциальных болевых синдромов является актуальной проблемой неврологии и практической медицины. Примерно 90% взрослого населения мира ощущают в той или иной степени признаки дисфункции локомоторной системы, обусловленной болями в спине и пельвиомембральной областях. В структуре временной утраты трудоспособности эти страдания занимают одно из первых мест. (Веселовский В.П., 1977; Заславский Е.С., 1982; Низамов И.Г., 1985; Антонов И.П., 1984; Карлов В.А., 1999; Barker М.Е., 1977).
Предложено много методов терапии болевых мышечных синдромов, однако проводимые методы лечения у 15 - 17 % больных не дают должного эффекта, у них сохраняется выраженный, стойкий болевой синдром (Заславский Е.С., 1980). Неэффективность терапии этих пациентов связана с недостаточным раскрытием структуры синдрома, ее многокомпонентности функциональных нарушений, определяющих выраженность и стойкость болевых проявлений. В связи с этим до конца не изучена роль степени нарушений функционирования суставов, деформации позвоночника, состояния миофасциальных структур, объединенных в функциональное патогенетическое единство, влияющее на особенности клинического проявления болезни.
Для диагностики и прогноза динамики миофасциальных болевых проявлений признанными методами является электромиография и изучение состояния кровотока в сосудах пораженных конечностей (Kennedi W.R., 1967). Однако ЭМГ и допплероманометрические показатели при выраженных, стойких болевых синдромах в пояснично-крестцовой области изучены недостаточно.
Проводились исследования по изучению морфологической структуры миофасциальных гипертонусов методами световой и электронной микроскопии (Лауцевичус Л.З., Чаботас Н.А., 1971; Simons D.J., 1995). Однако не определены, как меняется структура миофасциальных гипертонусов после лечебных мероприятий, в виде локального воздействия - сегментарного массажа, миофас циотомии - с разрушением ядра триггера.
Большое внимание уделяется анализу психологических особенностей личности больных миофасциальным болевым синдромом (Менделевич Е.Г., 1993; Klerk Е., Sjvan der Linden., Sauten-Hoeufft M.Van., 1992). Стресс, интенсивная длительно сохраняющаяся психоэмоциональная нагрузка вызывают повышенное содержание нейромедиаторов тревоги, которые обусловливают, в частности, усиление контрактильности мышечно-связочного аппарата, активизируют содержащиеся в нем латентные миофасциальные триггерные гипертону-сы. При этом возбуждается ноцицептивная и одновременно антиноцицептивная системы (Eleret J., Solbritt R., Bela A., 1992).
Однако не достаточно изучена роль особенностей личности, влияющих на трансформацию миофасциальных болей в стойкие и выраженные синдромы. Не изучено комплексное влияние индивидуальной рациональной психотерапии, психофармакотерапии и мануальных методов с дифференцированным подходом на эффектирность терапии пациентов с выраженными болевыми синдромами.
Это обязывает исследователей продолжить изучение причин формирования миофасциальных триггерных пунктов, патогенеза морфологических сдвигов в мышцах, клинико-морфологических и электрофизиологических особенностей их локализации в различных тканях при выраженных стойких болевых синдромах в пояснице и пельвиомембральной областях (Иваничев Г.А., 1994; Лиев А.А, 1995; Simons D.J, 1976; Twomey L.T., 1985).
Цель исследования:
Изучить особенности клинических проявлений структурно-функциональных поражений локомоторного аппарата, формирующие у больных стойкие и выраженные болевые мышечные синдромы в области поясницы и нижних конечностей. Разработать эффективные, патогенетически обоснованные схемы лечения терапевтически резистентных миофасциальных болевых проявлений.
Задачи исследования:
1. Изучить комплексное влияние особенностей функциональных и морфологических поражений позвоночника, суставов, миофасциальных и связочных структур, сопутствующей патологии, на формирование стойкого болевого мышечного синдрома и активизацию миофасциальных триггерных точек.
2. Выявить влияние профессиональных и других неблагоприятных факторов, особенностей личности больных, способствующих появлению или длительному поддержанию активности болевых миофасциальных синдромов.
3. Разработать комплексную немедикаментозную терапию и реабилитацию стойких и выраженных форм локальных миофасциальных дистрофических поражений.
4. Провести анализ результатов лечения и динамики показателей клинического улучшения у лиц с длительно протекающими обострениями болевых миофасциальных синдромов.
Научная новизна. Впервые выявлены клинико-электрофизиологические и морфологические особенности структуры функциональных нарушений выраженных, стойких альгических проявлений у пациентов с миофасциальными синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях.
Предложены обоснованные схемы комплексного и дифференцированного лечения выраженных, стойких болевых синдромов при обширном и глубоком поражении миофасциальных структур.
Изучена положительная динамика клинических показателей у больных с выраженными, стойкими болевыми синдромами под влиянием комплексного и дифференцированного лечения.
Практическая значимость. Описанные клинико электрофизиологические и морфологические особенности структуры миофасциальных синдромов предоставляют врачам обоснованную возможность на ранних стадиях заболевания прогнозировать течение выраженных, терапевтически резистентных болевых синдромов в поясничной и пельвиомембральной областях.
Предложенные методы комплексного, индивидуального лечения и реабилитации с учетом патологических клинических компонентов, составляющих структуру болевых миофасциальных проявлений, позволяет ускорить процесс выздоровления больных и служат профилактикой рецидивов заболевания.
Использование миофасциотомии в лечении миодистрофических триггер-ных зон активизирует репаративную регенерацию мышечной ткани и способствует восстановлению структур мышечного волокна.
Предложенный комплекс лечебной гимнастики способствует успешному закреплению полученных терапевтических результатов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Клинические особенности структуры функциональных и органических поражений локомоторного аппарата формируют у больных длительные и выраженные миофасциальные болевые проявления в пояснице и конечностях;
2. Миофасциальный триггерный феномен играет ведущую роль в механизмах формирования альгических функциональных нарушений при длительном и тяжелом обострении миофасциальных синдромов;
3. Преморбидные особенности личности, неблагоприятные факторы профессиональной деятельности играют значительную роль в формировании и усилении миотонических, дистрофических и нейрососудистых расстройств.
4. Комплексная патогенетическая терапия больных с терапевтически резистентными, выраженными миофасциальными болевыми проявлениями, с учетом компонентов функциональных нарушений, формирующих структуру синдрома и особенностей личности, позволяет повысить эффективность лечения.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждались на: клинических конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии Архангельского Государственного Медицинского Университета (Архангельск 2000., 2003), на заседаниях общества неврологов Архангельской области (Ар хангельск 2002., 2003), на заседаниях Архангельского регионального отделения С-Петербургской организации мануальной медицины (Архангельск 2002, 2003), II Всероссийском съезде мануальных терапевтов. (С-Петербург., 2002), межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, кафедры реабилито-логии и спортивной медицины, кафедры неврологии детского возраста Казанской государственной медицинской академии (Казань., 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 методическое пособие.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 1 г. Архангельска, используются в учебном процессе кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии.
Клинические методы исследования
Исследования и клинические наблюдения проводились на базе 1-й городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Архангельска в 1997-2004 гг.. Для этого больных подбирали методом целенаправленной выборки из числа длительно болевших и терапевтически резистентных. Таким образом осмотрено всего 590 больных.
В изучаемую группу были включены 120 пациентов с длительным (более 1,5-3 месяцев) последним обострением и выраженными болевыми мышечными проявлениями в поясничной и пельвиомембральной областях. У всех больных степень выраженности боли по трехбалльной классификации В.П. Весе-ловского (1991) оценена в три балла. больных из основной группы наблюдения прошли курсы лечения в различных неврологических стационарах и специализированных клиниках: Москвы -12 человек, Санкт-Петербурга - 40 человек, ближнего (Киев - 9 человек) и дальнего зарубежья (Германия - 15 человек), 44 больных лечились в г Архангельске. Несмотря на лечение из 120 - 50 % пациентов не могли работать и были переведены на инвалидность (48 человек получили 3 группу, 12 пациентов 2-ю группу инвалидности). Остальные - 60 больных, с трудом работали или не могли работать из-за продолжающихся выраженных болей.
Таким образом у всех больных положительного эффекта от проведенного лечения не было. Это побудило нас провести исследование и разработать эффективные методы лечения этой группы больных с выраженными, стойкими, терапевтически резистентными болевыми проявлениями в поясничной и пельвиомембральной областях.
Из общего количества обследованных больных в большинстве случаев преобладали пациенты в возрасте 40 — 49 лет (52,5 %), несколько реже лица 30 - 39 лет, еще реже 50 — 59 лет и наименьшее количество случаев длительных стойких болевых миофасциальных синдромов в возрасте 20 — 29 лет.
Необходимо отметить, что среди обследованных больных, женщин было 63 человека (52,5 %), мужчин - 57 (47,5 %).
Обследованные нами больные занимались различным профессиональным трудом: ИТР, служащие, студенты - 68 человек (56,71 %), рабочие, водители -31 (24,7 %), руководители предприятий - 10 (8,4 %), моряки СМП - 11 (9,2 %).
Контрольную группу составили 30 больных. Это были пациенты с люм-балгией и люмбоишиальгией, у которых миофасциальный болевой синдром (МФБС) был купирован в течение 3 — 4 недель. Контрольная группа соответствовала по полу и возрасту обследованным больным.
Все пациенты по мере надобности осмотрены терапевтом, нейрохирургом, урологом, гинекологом и другими специалистами с целью выявления сопутствующих заболеваний. Анализировалась учетная медицинская документация лечебно-профилактических учреждений: медицинская карта амбулаторного больного (форма 025-у), журнал учета временной нетрудоспособности промышленного предприятия «Архангельский ЦБК», клинические анализы крови и мочи. Полученные данные вносились в карту (базу данных) клинико-вертеброневрологического исследования для последующей обработки.
. Клинические методы исследования.
Всем больным проводился неврологический осмотр и вертеброневроло-гическое исследование по общепринятой методике с использованием приемов мануальной диагностики, описанных в руководствах по мануальной терапии (Гойденко В.С, с соавт, 1988; Веселовский В.П. 1991; Хабиров Ф.А., 1991; Ива-ничев Г.А, 1997; Dvorak J., Dvorak V., 1990; Lewit К., 1984; Frisch H., 1995).
Исследовали мышечный тонус, силу мышц. Скрытые патологические зоны ирритации болевых ощущений выявляли при перкуторном или вибрационном воздействии. Диагностика локальных мышечных изменений проводилось методом кинестезической пальпации (Марсова B.C., 1935; Хорошко В.К., 1938., 1972; Travel J.G., Simons D.J., 1984). Методом пальпации кончиками пальцев, наложенных поперечно ходу мышечных волокон, определяли «ядро» локального нейродистрофического участка, его периферическую границу, степень механической возбудимости, соотношения с окружающими мышечными пластами.
Локальный мышечный гипертонус диагностировали на основании следующих клинических признаков: возникновение боли в пораженном участке при нагрузке и уменьшение в покое; наличие участка гипертонуса, безболезненного при пальпации; возникновение дискомфорта и боли в зоне измененного участка при активном сокращении мышцы; отсутствие усиления боли при пассивном сокращении; быстрое исчезновение очага уплотнения при точечном массаже или ПИР (Иваничев Г.А., 1997).
Общая характеристика обследованных больных
Характерно, что все больные жаловались на сильные болевые ощущения с вегеталгической окраской, которые проявлялись в виде, стягивающих, ломящих, сверлящих, режущих болей или их сочетаниями. Их продолжительность была различной, от нескольких часов, дней до почти постоянных. Обязательными симптомами были утомляемость, в мышцах поясничного отдела и нижних конечностей, а также неловкость при движениях, ограничение объема движения, парестезии ощущение онемения или зябкости.
Длительность заболевания среди обследованных пациентов наблюдалась от нескольких месяцев до 20 лет.
Установлено, что выраженные, стойкие МФБС у большинства больных возникли на фоне ранее существующих болей у 82,5 %. Впервые заболело сразу с проявлениями тяжело текущего болевого синдрома 17,5 % пациентов. Данные представлены в таблице 9.
Необходимо отметить, что проявление такого неблагоприятного типа течения больше всего наблюдалось у больных первой - третьей групп. Длительность заболевания свыше 5 лет в большей степени наблюдалась у больных в 4-й и 5-й группах.
Из таблицы следует, что частой причиной обострения выраженного, стойкого МФБС, резистентного к проводимой терапии, явилось прежде всего нервно-эмоциональные перегрузки у 89,9% больных; длительные, профессиональные вынужденные положения тела и конечностей - 55%; физические перегрузки у 34,9%. Особо необходимо подчеркнуть, что у 60 % обследованных нами больных наблюдалось сочетание неблагоприятных факторов (нервные перегрузки с профессиональными позными нагрузками на локомоторный аппарат в области поясницы и ног). Изучение наличия профессиональных и других неблагоприятных факторов у лиц контрольной группы показало значительное отличие. Так, выраженные нервно-эмоциональные перегрузки у них наблюдались лишь у 23, 3 %, сочетание их с вынужденными профессиональными статическими позами у 13,3 %.
Таким образом, стойкий болевой синдром в пояснично-крестцовой и пельвиомембральной областях в большинстве случаев связан с длительными нервными перегрузками (89,9% и 23,3 %, Р 0,01), а также сочетание их с профессиональными позными нагрузками мышц (60 % и 13,3 %, Р 0,02). Клинический анализ больных по частоте обострений показал ее неравномерность (табл. 11).
Лечение больных с терапевтически резистентными болевыми мышечными синдромами в поясничной и пельвиомем бральной областях
Разработанное и использованное нами комплексное лечение было преимущественно не медикаментозное, так как больным к началу нашего обследования уже длительно (1,5 - 3 и более месяцев) безуспешно проводили медикаментозную терапию, включая физиотерапию, рефлексотерапию, массаж. В лечении, главным образом, мы применяли методы мануальной, рефлексотерапии и психотерапии. Все методики применялись комплексно, в определенной последовательности, согласно патогенетическим механизмам их действия, а так же с учетом индивидуальной структуры болевого синдрома.
Мы пришли к заключению, что принципиально важным для эффективного лечения пациентов с выраженными, стойкими болевыми синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях, резистентными к уже проводимому лечению, является разграничение их на группы: 1) с не вертебральными изолированными скелетно-мышечными болями (фибромиалгический синдром) и 2) с вертеброгенными люмбалгиями, люмбоишиалгиями и радикулопатиями (мы-шечно-тоническими и нейродистрофическими синдромами).
При выборе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника учитывались патогенетические механизмы клинических проявлений:
- ирритация рецепторов синувертебрального нерва Люшка с развитием в позвоночных и околопозвоночных тканях рефлекторных проявлений в виде: миодистонического, миодистрофического, ангиодистонического, склеротомно-дистрофического болевых синдромов;
- компрессия нервных образований в позвоночном канале, межпозвонковом отверстии, в области туннелей.
Учитывали развитие реперкуссионных рефлекторных проявлений при наличии актуальных или латентных очагов во внутренних органах и периферических тканях, иннервационно связанных с пораженным ПДС. Учитывали структуру болевого миофасциального синдрома, которая складывалась индивидуально из многих компонентов: распространенность и стадия миофасциаль-ных тригтерных пунктов и участков миодистрофии, суставные блокады, нестабильность ПДС.
Мануальная терапия является основополагающим методом для лечения миофасциальных болевых миотонических синдромов в поясничной и пельвио-мембральной областях вертеброгенного и невертеброгенного генеза. Мы применяли следующие методики мануальной терапии.
Постизометрическая релаксация (ПИР) заключается в предварительном растяжении мышцы до длины покоя, затем больной поизводит активную работу по волевому сокращению мышцы в течение 6-10 с минимальной интенсивностью, после чего врач производит дополнительное растяжение мышцы минимальным усилием и фиксирует ее в новом положении 6-10 с.
Постреципрокная релаксация (ПРР) включает в себя ПИР мышцы с последующей активацией ее антагониста. После растяжения мышцы до длины покоя в теч. 7-8 сек. пациент производит легкое усилие против сопротивления, создаваемого врачом, после паузы 5-7 сек. пациент производит активное энергичное волевое сокращение антагониста с максимальной силой без помощи врача. Фиксируя достигнутый объем движения, врач повторяет ПИР.
Лечебный эффект ПРР существенно превосходит эффект ПИР. Релакси-рующий эффект ПРР основан на механизме реципрокного торможения, обусловленном взаимодействием афферентных потоков, возникающих в нервно-мышечных веретенах мышц-антагонистов. Во время растяжения укороченной мышцы происходит активация ее веретен, сопровождающаяся повышением возбудимости соответствующих мотонейронов. Но при этом сокращение различных участков осуществляется по-разному. Участки мышц, которые содержат МФТП или контрактильно укорочены, афферентация с которых снижена и
искажена, активизируются в меньшей степени. Остальные же части мышцы, не вовлеченные в болезненный процесс, адекватно реализуют сократительный процесс в соответствии с афферентацией из веретен.
