Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология головной боли напряжения 12
1.2 Патогенез головной боли напряжения 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Клиническая характеристика групп больных 31
2.2 Клинические методы обследования
2.2.1 Мануальная диагностика 35
2.2.2 Клиническое постуральное обследование 36
2.2.3 Модифицированный болевой тест 40
2.2.4 Клиническая диагностика функционального состояния зубочелюстной системы 42
2.2.5 Определение уровня депрессии и оценка качества жизни 43
2.3 Инструментальные методы исследования 45
2.3.1 Стабилометрическое исследование 45
2.3.2 Электомиография накожными электродами 48
2.4 Методы статистической обработки полученных данных 49
Глава 3. Результаты исследования 51
3.1 Общая клиническая характеристика пациентов с головной болью напряжения 53
3.2 Результаты мануальной диагностики: мышечно-фасциальная пальпация, суставной динамической оценки позвоночника и периферических суставов 60
3.3 Результаты клинической диагностики функционального состояния зубочелюстной системы 62
3.4 Результаты исследования клинических постуральных тестов
3.5 Результаты стабилометрического исследования 68
3.6 Результаты электромиографического исследования 73
3.7 Результаты оценки качества жизни у пациентов с головной болью напряжения 75
Заключение 85
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 1
- Патогенез головной боли напряжения
- Клинические методы обследования
- Определение уровня депрессии и оценка качества жизни
- Результаты клинической диагностики функционального состояния зубочелюстной системы
Патогенез головной боли напряжения
Механизм развития головной боли напряжения еще плохо изучен, хотя она давно рассматривается как головная боль мышечного происхождения.
Длительное время исследователи полагали, что возникновение головной боли напряжения обусловлено длительным непроизвольным повышением мышечного тонуса в ответ на воздействие хронического или острого эмоционального стресса (Wolff H.G., 1963).
D. Simons (2005) в своем литературном обзоре привел данные исследования, в котором с целью определения специфичности какой-либо из мышц в развитие головной боли напряжения было проведено изучение пять мышечных групп, входе которого получены отрицательные результаты. Однако продолжает существовать точка зрения о ведущем значении задней группы шейных мышц и трапециевидной мышцы в развитии головной боли напряжения, в связи с формированием в них значимого количества триггерных точек. Показано, что при воздействии на триггерные точки расположенные в верхней порции трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной, и субокципитальных мышцах формируется отраженная боль, соответствующая по клинической картине головной боли напряжения. В ряде других исследований также отмечается значимая роль триггерных точек в перикраниальных мышцах при головной боли напряжения. Интенсивность головной боли, вызываемой с триггерной точки, определяется мышечным напряжением, и если оно значительно, то формируется постоянная боль. У большого числа пациентов с головной болью напряжения выявляется при пальпаторном исследовании легкая болезненность перикраниальных мышц: грудино-ключично-сосцевидной - в 92%, жевательных -в 92%, латеральной крыловидной - в 70%, височной - в 76% случаев. Наличие эмоционального напряжения способствует повышенной чувствительности триггерных точек и повышению тонуса перикраниальных мышц (Simons D. et al., 2005). К факторам развития приступа головной боли напряжения можно отнести: стресс, депривацию и нарушение циркадного ритма сна, неудобную статическую позу, нарушение осанки или сколиоз позвоночника, нерегулярный характер питания, зрительное напряжение (Ахмадеева Л.Р. и соавт., 2008; Лапина С.А., Беляков К.М., 2011), но одним из основных факторов развития головной боли напряжения является статическое напряжение мышц головы и шеи (Шнайдер Н.А. и соавт., 2013). Привычное сжимание зубов, приводящее к устойчивому спазму височных мышц (например, при тревожно-депрессивном синдроме), также описано как фактор развития головной боли напряжения (Шнайдер Н.А. и соавт., 2013).
Исследования последнего десятилетия выявили, что реализация болевого синдрома при головной боли напряжения происходит при участии не только периферических механизмов, но и центральных, связанных с развитием в ядрах задних рогов верхних шейных сегментов спинного мозга и в тригеминальном комплексе феномена центральной сенситизации, которая является следствием избыточной и длительной ноцицептивной стимуляции с периферических областей (Baranauskas G., Nistri А., 1998; Якупов Э.З., Кузнецова Е.А., 2009; Bendtsen L. et al., 2010). Однако в настоящее время существует недостаточно работ, которые посвящены исследованию особенностей функционального состояния ноцицептивной тригеминальной системы при головной боли напряжения.
С точки зрения патофизиологии нарушение модуляции боли и сенситизация центральных и периферических ноцицепторов являются основой патогенеза любой хронической боли, в том числе и хронической головной боли напряжения (Наприенко М.В., Малаховский В.В., Кудаева Л.М., 2011). По мнению этих авторов, источником боли при головной боли напряжения становятся напряжённые перикраниальные мышцы, их сухожилия и фасции. Механическое воздействие, отек, ишемия, длительное поддержание мышечной активности в триггерных точках, приводящее к микроциркуляторной дисфункции, микротравматизации, накоплению метаболитов, и другие факторы могут играть роль в развитии сенситизации периферических рецепторов (Lipchik G.L. et al.,1996). В свою очередь центральная сенситизация возникает как следствие сенситизации периферических ноцицепторов. На этом этапе отмечается спонтанная активность периферических рецепторов даже в отсутствии периферической стимуляции (Есин Р.Г. и соавт., 2013)
Центральная сенситизация является важным механизмом развития головной боли напряжения. Эпизодическая головная боль напряжения характеризуется негрубыми нарушениями функционального состояния системы тройничного нерва, такими как снижение болевых и сенсорных порогов тригеминальных рефлексов. Хроническая головная боль напряжения, с одной стороны, характеризуется более грубым нарушением функционального состояния системы тройничного нерва, таким как сенситизация ноцицептивных нейронов тригеминального комплекса. С другой стороны отмечается значительная нехватка антиноцицептивных ингибирующих влияний (Осипова В.В. 2009; Якупов Э.З., Кузнецова Е.А., 2009; Азимова Ю.Э. и соавт., 2011; Данилов А.Б., Курчанова Ю.М., 2012).
У пациентов с головной болью напряжения проводился анализ такого ЭМГ-феномена, как экстероцептивная супрессия, которая представляет собой ответ на электрическую стимуляцию ментальной зоны в виде рефлекторного торможения активности височной мышцы. Экстероцептивная супрессия (ЭС) отражает подавление мышечной активности в ответ на электрическую стимуляцию, при этом состояние ингибирующих интернейронов ствола в зоне моторного ядра тройничного нерва соотносится с ранним компонентом ответа ЭС, а состояние лимбических структур и ретикулярной формации ствола с поздним компонентом ответа обозначаемым как «ЭС2» (Lipchik G.L. et al., 2006; Данилов А.Б., Подымова И.Г., 2012).
В этих работах показано снижение или укорочение ЭС2 при головной боли напряжения, особенно при ее хронической форме. Установлена корреляция динамики изменения ЭС2 при обеих формах головной боли напряжения, отражающая связь с умеренной давящей болью, характерной для данного вида цефалгии. Следовательно, дисфункция лимбико-стволовых структур приводит к патологическому изменению взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем преимущественно на уровне стволовых образовний, при котором, вероятно, усиливается функционирование ноцицептивной системы. Изменение позднего компонента ответа (ЭС2) является характерным показателем, отражающим именно головную боль напряжения; оно не выявляется у здоровых людей и у пациентов с мигренью, что особенно важно при осуществлении дифференциального диагноза (Lipchik G.L. et al, 1996).
Большое внимание вызывает теория, согласно которой головная боль напряжения может возникать вследствие дисфункции фильтра боли, расположенного в стволе головного мозга. Суть данной теории в том, что в такой ситуации головной мозг неверным образом интерпретирует поступающие сигналы от височных, жевательных или других мышц, и классифицирует сигнал как боль. Предположительно в процесс вовлечен нейромедиатор серотонин (Лапина С.Е., Беляков К.М., 2011).
В последние годы достаточную известность обретает конвергентная теория развития головной боли. Суть данной гипотезы заключается в том, что реализация головной боли происходит посредством включения общих патофизиологических реакций и механизмов. Если изначально локализованные мышечные реакции сопровождаются болевым синдромом, то постепенно они трансформируются в головные боли напряжения и затем окончательно преобразуются в мигренеподобные состояния (Небожин А.И. и соавт., 2009).
При диагностике головной боли напряжения необходимо учитывать, что злоупотребление медикаментами приводит к развитию трансформированной головной боли (КорешкинаМ.И., 2013; Скворцов В.В. и соавт., 2013).
Пролонгированные наблюдения показали отчетливую связь нетравматических повреждений спины и шеи с развитием головной боли, сопровождающейся рефлекторным повышением мышечного тонуса (Скворцова А.Д., АкарачковаЕ.С, 2007).
Клинические методы обследования
Неотъемлемой частью диагностики постурального дисбаланса обусловленного изменениями в стоматогнатическом комплексе по Дюпа П.Ю. (2004) является клинический постуральный тест параллельности плечевого и тазового поясов и конвергенции глазных яблок проводимый при волевом смыкании зубов и в состоянии покоя нижней челюсти. Искаженная афферентная импульсация от стоматогнатического комплекса, обусловленная дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и/или дисбалансом жевательных мышц проявляется асимметрией напряжения исследуемых групп мышц, в том числе постуральных и глазодвигательных мышц. Клинический смысл этого феномена выражается в наклоне плечевого, а также тазового пояса и глазодвигательными нарушениями. Исследование теста конвергенции глазных яблок проводилось нами сидя. Это позволяло исключить влияние проприорецепторов вестибулярного аппарата и суставов нижних конечностей. Конвергенция глазных яблок исследовалась в положении относительного физиологического покоя нижней челюсти и при волевом смыкании зубов (Рисунок 2).
Тест конвергенции глазных яблок (а - тест конвергенции при свободном положении нижней челюсти; б - тест конвергенции при волевом смыкании зубов; в - тест конвергенции при волевом смыкании зубов и разобщении окклюзии с помощью валика) 4) Постуральный тест напряжения мышц плечевого пояса. Асимметрия плечевого пояса, обусловленная патобиомеханическими изменениями в зубочелюстной системе, наблюдается при пассивной тракции врачом рук пациента вверх в сочетании с волевым смыканием зубов и уменьшается в положении относительного физиологического покоя нижней челюсти (Рисунок 3)
Интенсивность головной боли оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкале (ВАШ). С целью оценки количественных и качественных характеристик болевого синдрома использовалась методика проведения модифицированного болевого теста (МВТ), в полной мере разработанного специалистами ЦНИИ рефлексотерапии (Дуринян Р.А., Мейзеров Е.Е., 1996). В модифицированный болевой тест входят следующие шкалы: цифровая -визуально-аналоговая шкала - шкала для оценки интенсивности головной боли, и четыре визуально-аналоговые шкалы, включающих в себя частотную шкалу появления головной боли, шкалу длительности головной боли, шкалу сенсорного восприятия боли (СВБ) и шкалу эмоционально-аффективной оценки боли (ЭАО). Выбор характеристик болевых ощущений проводился от одной шкалы к другой последовательно.
В шкале интенсивности боли отражается информация о степени выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Визуально-аналоговая шкала позволяет распределить болевые ощущения по их интенсивности на пять групп - несущественные: ВАШ - 0-2 балла, слабые: 3-4 балла, умеренные: 5-6 баллов, выраженные: 7-8 баллов, интенсивные: 9-10 баллов. В других шкалах каждому из параметров мы присваивали определенный балл (оценка от 1 до 5). Производили вычисление результата, подсчитывая по формуле среднего взвешенного; в расчет принимали каждый из отмеченных пациентом признаков. Дескрипторами первой шкалы частоты возникновения болевого синдрома являются следующие боли: постоянные (более 15 раз в месяц) - 5 баллов, частые (менее 15 раз в месяц) - 4 балла, нечастые (3-7 раз в месяц) - 3 балла, редкие (1 раз в несколько дней) - 2 балла, очень редкие (1 раз в 3-бмесяцев)- 1 балл. Показателями шкалы длительности болевого синдрома являются такие боли как: постоянная (оценивается в 5 баллов), от 2 до 4 дней (оценивается в 4 балла), сутки (оценивается в 3 балла), часы (2 оценивается в балла), до часа (минуты) (оценивается в 1 балл).
Качественный анализ выбранных пациентом субъективных болевых ощущений выполнялся на основании шкалы сенсорного восприятия боли (дескрипторов боли). При этом каждому дескриптору присваивали определенный балл, который был оценен экспериментально. В шкале были представлены следующие дескрипторы:
Для качественной оценки сенсорного восприятия боли актуальным является количество выбранных пациентом дескрипторов. Применялась предложенная Дуриняном А.Р. и соавт., (1996) формула для расчета среднего взвешенного балла по данной шкале.
Провести оценку субъективного отношения обследуемого к своему состоянию позволяет шкала эмоционально-аффективной оценки боли. Каждой из характеристик, как и в шкале сенсорного восприятия боли, был присвоен определенный балл. Подсчет проводится с помощью вычисления среднего взвешенного. При сохраненной размерности шкалы балльности (так определение боли как «страшная» оценивалось в 5 баллов, определение боли как «мучительная» оценивалось в 4 балла, определение боли как «выматывающая» оценивалось в 3 балла, определение боли как «угнетающая» - оценивалось в 2 балла и определение боли как «отвлекающая» - в 1 балл) нами использовалось меньшее число дескрипторов боли.
МВТ прост в использовании, оптимизирован по информативности результата и является результатом длительной и всесторонней экспертной оценки существующих прототипов, а также он не громоздок и доступен в понимании для пациентов.
Определение уровня депрессии и оценка качества жизни
Стабилометрическое исследование 87 больных с головными болями напряжения в состоянии физиологического покоя нижней челюсти выявило у 82 (94,0%) пациентов объективные признаки нарушения функции равновесия в виде достоверного (р 0,05) увеличения среднеквадратического отклонения общего центра давления (СКО ОЦД) во фронтальной плоскости, увеличения СКО ОЦД в сагиттальной плоскости, увеличения площади статокинезиограммы, скорости перемещения ОЦД по сравнению с нормальными значениями. Установлено статистически значимое (р 0,05) ухудшение данных параметров в основной группе по сравнению с контрольной группой, в последней объективных признаков нарушения функции равновесия выявлено не было и все показатели статокинезиограммы находились в пределах нормы (Таблица 7).
Из общего числа пациентов основной группы с объективными признаками нарушений постурального равновесия у 66 (80,5%) человек при оценке изменений параметров стабилометрии выявлено ухудшение ряда стабилометрических показателей в пробе со смыканием зубов: увеличение СКО ОЦД во фронтальной плоскости, увеличение СКО ОЦД в сагиттальной плоскости, увеличение скорости перемещения ОЦД. У 16 (19,5%) пациентов с головной болью напряжения по результатам стабилометрии наблюдалась оптимизация всех параметров в пробе со смыканием зубов. В соответствии с динамикой стабилометрических показателей при волевом смыкании зубов нами были сформированы 2 подгруппы пациентов с головной болью напряжения: первая подгруппа - ухудшение стабилометрических параметров (п=66), вторая подгруппа - улучшение стабилометрических параметров (п=16) (Рисунок 12).
Необходимо отметить, что в группе пациентов с нечастой эпизодической головной болью напряжения ухудшения стабилометрических показателей при волевом смыкании зубов не выявлено. Вместе с тем, в группе пациентов с частой эпизодической головной болью напряжения и в группе пациентов с хронической головной болью напряжения ухудшение параметров стабилометрии наблюдалось у 38 (46,3%) человек и 28 (34,2%) человек. Улучшение вышеописанных показателей при волевом смыкании зубов в этих двух группах наблюдалось лишь у 5 (6,1%) человек в каждой группе (Таблица 9). Таблица 9 - Изменение стабилометрических параметров при волевом смыкании зубов в зависимости от нозоологической формы головной боли напряжения и в контрольной группе
Группа пациентов Динамика показателей статокинезиограммы при волевом смыкании зубов
Ухудшение(увеличение СКО ОЦД вобеих плоскостях,увеличение скоростиперемещения ОЦД)Подгруппа А Улучшение(уменьшение СКО ОЦД вобеих плоскостях,уменьшение скоростиперемещения ОЦД)Подгруппа Б Нечастая эпизодическая головная боль напряжения 6 человек (7,3%) Частая эпизодическая головная боль напряжения 38 человек (46,3%) 5 человек (6,1%) Хроническая головная боль напряжения 28 человек (34,2%) 5 человек (6,1%) Контрольная группа 60 человек (100%) При проведении однофакторного дисперсионного статистического анализа полученных экспериментальных данных путем исследования значимости в средних значениях (критерий Курскала-Уоллеса для непараметрических данных) установлено статистически значимое (р 0,001) увеличение СКО ОЦД во фронтальной плоскости при волевом смыкании зубов в подгруппе А, статистически значимое (р 0,001) уменьшение СКО ОЦД во фронтальной плоскости при волевом смыкании зубов в подгруппе Б а также статистически значимое отличие данного параметра в обеих подгруппах относительно контрольной группы при свободном положении нижней челюсти (Рисунок 13).
Аналогичный статистический анализ проведен для показателя СКО ОЦД в сагиттальной плоскости и для скорости перемещения ОЦД. Согласно полученным данным показатели СКО ОЦД в сагиттальной плоскости и скорость перемещения ОЦД при волевом смыкании зубов статистически значимо (р 0,001 и р 0,05 соответственно) увеличивались в подгруппе А и статистически значимо снижались в подгруппе Б (р 0,001 и р 0,05 соответственно) и были достоверно (р 0,001 и р 0,05 соответственно) выше соответствующих параметров в контрольной группе при свободном положении нижней челюсти (Рисунки 14, 15). Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости
Результаты проведенного ЭМГ-исследования продемонстрировали, что в контрольной группе практически здоровых лиц, у которых в ходе нашего исследования были выявлены ортогнатический прикус и интактные зубные ряды, биоэлектрическая активность (БЭА) мышц при свободном положении нижней челюсти и в положении лежа, не превышала уровня 10 мкВ., а показатель асимметрии между жевательными мышцами с правой и левой стороны находился в пределах 15 %. При проведении пробы волевого смыкания зубов в контрольной группе значимых различий биоэлектрической активности жевательных мышц не выявлено; показатель асимметрии между жевательными мышцами с правой и левой стороны не превысил 20%.
При этом необходимо отметить, что группу с выраженным уменьшением амплитуды ЭМГ-сигнала составляли только пациенты с диагностированной болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, в то время как две другие группы составили пациенты как с сочетанием головной боли напряжения и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, так и с головной болью напряжения без признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Наличие пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава в двух последних группах, вероятно, свидетельствует о компенсированном состоянии их жевательных мышц.
Полученные нами результаты свидетельствуют о формировании триггерных точек в мышцах челюстно-лицевой области. Асимметрия между жевательными мышцами с разных сторон находилась в пределах от 30 до 50%, что отображает выраженные нарушения постурального баланса, обусловленного срывом компенсаторных и адаптационных механизмов в челюстно-лицевой области, что может быть причиной срыва компенсаторных возможностей организма во всем опорно-двигательном аппарате. Неоптимальный двигательный стереотип является фактором появления дополнительных энергетических затрат в мышцах и ЦНС. Продолжительное существование мышечного перенапряжения, по нашему мнению, способствует развитию значительного количества триггерных точек в мышцах и формированию мышечно-фасциальных болевых синдромов, в том числе и в отдаленных регионах опорно-двигательного аппарата.
Качество жизни пациентов с частой эпизодической головной болью напряжения и хронической головной болью напряжения по всем его составляющим значимо ниже, чем в контрольной группе (р 0,05), а также ниже чем в группе пациентов с нечастой эпизодической головной болью напряжения. При этом качество жизни пациентов с нечастой эпизодической головной болью напряжения лишь по нескольким шкалам хуже, чем в контрольной группе.
По шкале физического функционирования пациенты с хронической головной болью напряжения имеют значимо более низкие результаты (69,5±1,21), чем пациенты с частой эпизодической головной болью напряжения (77,37±1,94) (р 0,05). Значения этого показателя в группе пациентов с нечастой эпизодической головной болью напряжения (96,67±3,71) и контрольной группе (97,89±1,46) практически равны. Этот показатель определяет возможность выполнения различных физических нагрузок: от минимальных (возможность самообслуживания, способность больного самостоятельно умыться, одеться) до максимальных (свободное выполнение всех видов физической активности без ограничений, длительная ходьба, бег, занятия спортом).
Показатель по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, у пациентов с хронической головной болью напряжения (37,85±2,34) был значимо (р 0,05) ниже, чем у пациентов с частой эпизодической головной болью напряжения (51,25±1,7). При этом наблюдаемое различие этого показателя между группой с нечастой эпизодической головной болью напряжения (90,47±2,12) и контрольной группой статистически не значимо (96,42±2,02) (р 0,05). Ролевое функционирование интерпретируется как способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Низкая физическая роль определяется в случае возникновения проблем в работе или любой другой привычной ежедневной нагрузке из-за состояния здоровья. У лиц с высокой физической ролью проблем в выполнении ежедневной работы не возникает.
Результаты клинической диагностики функционального состояния зубочелюстной системы
Для повышения эффективности лечения должны использоваться и специфические приемы мануального воздействия, направленные на восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава и релаксацию периартикулярных тканей. Например, разработанные Бугровецкой О.Г. и соавт. (2006) «Методы мануальной терапии в лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» (зарегистрирована в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-2006/083 10.05.2006)). В технологии представлены специфические приемы мануальной терапии для коррекции патобиомеханических нарушений при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Данная технология позволяет значительно уменьшить прием медикаментозных средств, тем самым, снизить токсическую нагрузку на организм пациентов.
В сочетании с лечебной гимнастикой и воздействием на костно-мышечные структуры височно-нижнечелюстного сустава необходимо применение методов мягкотканой мануальной терапии, таких как мягкое воздействие на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, мышцы субокципитальной области, лестничную и нижнюю косую мышцу, жевательную и височную мышцы, с целью коррекции постурального дисбаланса. Также необходимо устранить все выявленные функциональные блоки в позвонково-двигательных сегментах. Для коррекции постурального дисбаланса возможно использование реабилитационных тренажеров на базе стабилометрической платформы. Одними из самых доступных и эффективных способов воздействия на функциональные нарушения постуральной системы при применении стабилометрической платформы являются следующие методики:
Методика «Мячики». Компьютерная игра, суть которой заключается в том, что пациент должен курсором, отображающим положение его центра давления на плоскости стабилографа, "ловить" мяч, совмещая курсор с мячом путем отклонения своего тела. Мячи появляются в случайном месте на черном поле. При выполнении данной методики пациенту необходимо отклоняться сначала вперед для совмещения курсора и мяча, а затем отклоняться назад, для того чтобы положить мяч в корзину. Корзина может находиться в любой позиции. Цель игры - собрать максимальное количество мячей в корзину, допустив при этом минимум ошибок.
Методика «Фигурки». Компьютерная игра, суть которой заключается в том, что пациент должен курсором, отображающим положение его центра давления на плоскости стабилографа, "ловить" мяч, совмещая курсор с мячом путем отклонения своего тела, выбирая мяч из различных по форме фигур, и затем укладывать мячи в корзину. Фигуры появляются в случайном порядке в верхней части экрана, а корзины, также в случайном порядке появляются в нижней части экрана. Цель игры - такая же, как при выполнении методики «Мячики».
Методика «Арканоид». Компьютерная игра, суть которой заключается в том, что пациент должен битой-арканом, расположенным в нижней части экрана и чье положение соответствует положению общего центра давления пациента, отбивать мячи, собирать бонусы и избегать контакта с «астероидами», «бомбами» и «монстрами». Необходимо разбивать конфигурацию камней и ловить битой выпадающие призы. После того, как все камни будут выбиты, происходит переход на следующий уровень (Nestoriuc Y. et al., 2008).
TENS и шинотерапия способствуют расслаблению многих жевательных мышц, созданию физиологической сбалансированной окклюзии, репозиции элементов височно-нижнечелюстного сустава. Рациональное протезирование, заключающееся в выравнивании окклюзионных рядов относительно линии горизонта, создании сбалансированной окклюзии, физиологичном позиционировании внутри суставных элементов и восстановлении двусторонней жевательной эффективности.
Таким образом, больные с головной болью напряжения - еще одна категория пациентов, к лечению которых может быть привлечен стоматолог.
Ситуация усугубляется тем, что большинство терапевтов, неврологов стоматологов, мануальных терапевтов не информированы о существовании взаимосвязи между цефалгиями и функциональным состоянием жевательного аппарата. Несомненно, в лечении больных с головными болями напряжения стоматологические манипуляции не играют ведущей роли, дополняя комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов. Однако, адекватное ортопедическое стоматологическое лечение может существенно повысить эффективность терапии, способствуя минимизации медикаментозной нагрузки. Целью терапии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и повышение качества жизни больных. При вероятном наличии у пациента зубочелюстных нарушений неврологу и стоматологу необходимо с внимательностью исследовать состояние скелетно-мышечной системы. На первой стадии обследования такого пациента доктору могут быть полезны простейшие диагностические приемы, например, осмотр и пальпация крыловидных, жевательных, височных и прилежащих мышц, что показывает степень постуральной дисфункции нижней челюсти. Пальпация области слухового прохода и функциональные пробы дают представление о болезненности височно-нижнечелюстного сустава. Роль стоматолога на начальной фазе терапии заключается в реабилитации окклюзии пациента, хотя бы при помощи корректирующих съемных устройств (шин). Наиболее показаны они в случае отсутствия у него зубов, значительном недоразвитии челюстей, выраженных вторичных деформаций, ретрузии нижней челюсти с целью обеспечения физиологичной функции зубочелюстного аппарата. Сотрудничество между неврологами, стоматологами, специалистами по мануальной терапии позволяет провести адекватное обследование, без лишних затрат улучшить результаты стоматологического лечения и протезирования пациента с головной болью.
Пациенты, обращающиеся на прием к врачу с жалобами на головные боли, и клинически поставленным диагнозом - головная боль напряжения, должны быть в обязательном порядке направлены на комплексное обследование, которое включает мануальную диагностику, клиническое постурологическое исследование, стабилометрию и оценку состояния зубочелюстной системы. Это необходимо для выбора адекватной и полноценной тактики лечения, учитывающей все возможные патогенетические и патобиомеханические пути развития головной боли напряжения.
Только комплексное сочетание ортодонтического лечения и мануальной терапии позволит улучшить качество и эффективность лечения этих пациентов, что, в свою очередь, требует проведения дальнейших исследований в данном направлении.
