Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. ГБН и стресс 16
1.2. Центральная сенситизация как патогенетическая основа хронизации ГБН 21
1.3. ГБН и дефицит магния 31
1.4. Психический фактор хронизации ГБН 35
1.5. Терапия ГБН , 68
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал 77
2.2. Дизайн исследования 80
2.3. Методы исследования 81
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Основные характеристики пациентов 87
3.1.1. Характеристика пациентов основной группы ГБН .. 87
3.1.2. Характеристика пациентов группы сравнения ВД... 89
3.2. Характеристики групп пациентов в зависимости от наличия/отсутствия ГБН и ВД 106
3.2Л. Характеристика пациентов группы ГБН+ВД 106
3.2.2. Характеристика пациентов группы ГБН 107
3.3. Сравнительный анализ исследуемых групп пациентов 109
3.3.1. Сравнительный анализ групп ГБН+ВД и ГБН 109
3.3.2. Сравнительный анализ групп ГБН+ВД и ВД 110
3.3.3. Сравнительный анализ групп ГБН и ВД 111
3.4. Характеристика пациентов в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия ВД 115
3.4.1. Характеристика пациентов группы ЭГБН 122
3.4.2. Характеристика пациентов группы ЭГБН+ВД 124
3.4.3. Характеристика пациентов группы ЧГБН+ВД 125
3.4.4. Характеристика пациентов группы ХГБН+ВД 127
3.5. Сравнительный анализ групп пациентов в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия ВД 128
3.5.1. Анализ факторов в дебюте ГБН: сравнительный анализ групп ЭГБН и здоровых лиц 129
3.5.2. Анализ факторов, поддерживающих ГБН: сравнительный анализ групп ЭГБН и ЭГБН+ВД, а также ЭГБН+ВД и ВД 130
3.5.3. Анализ факторов, способствующих прогрессированию и хронизации ГБН: сравнительный анализ групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД и ХГБН+ВД 134
3.6. Оценка влияния вегетативной дисфункции на длительность заболевания: сравнительный анализ полярных по длительности заболевания групп 142
Глава 4. Разработка модели участия вегетативной нервной сисгемы в патогенезе ГБН 153
Глава 5. Результаты применения магнийсодержащих препаратов у пациентов с ЭГБН 178
Глава 6. Клинический алгоритм ведения пациентов с ГБН 183
Заключение 188
Выводы 199
Практические рекомендации 202
Список использованной литературы
- Психический фактор хронизации ГБН
- Характеристика пациентов основной группы ГБН
- Характеристика пациентов в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия ВД
- Оценка влияния вегетативной дисфункции на длительность заболевания: сравнительный анализ полярных по длительности заболевания групп
Психический фактор хронизации ГБН
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в повседневной практической работе неврологического отделения ФНКЦ ФМБА России г. Москвы, работе неврологического отделения ЛДЦ «Док.клиник», г. Москвы, «Клиники Современной Медицины», г. Иваново, неврологического отделения ГБУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда, ГАУЗ РКБ №2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань.
Материалы диссертационной работы используются в процессе обучения студентов 4 курсов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ВолгГМУ, г. Волгоград, на кафедре неврологии и мануальной терапии КГМА, г. Казань.
Утверждена медицинская технология «Коррекция энергетического и электролитного баланса препаратами магния и пиридоксина при неврологических заболеваниях» Регистрационное удостоверение №ФС-2007/004-У от 02 февраля 2007 г. (Приложение I) [65].
«Способ выбора тактики лечения головной боли напряжения» заявлен к правовой охране в качестве изобретения и 10.08.2012 по заявке вынесено решение о выдаче патента на изобретение (Приложение 2).
Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ и кафедры нервных болезней ФГШОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, сотрудников неврологического отделения ФГБУ ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России 29 мая 2012 г.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на российских и зарубежных конференциях: межрегиональном обществе по изучению боли «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 28-30 июня 2005), междисциплинарной научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения хронического болевого синдрома» (Екатеринбург, 28 сентября 2005), III Международной конференции «Медицина, долголетие и качество жизни» (Москва, 20-21 апреля 2007), Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 23-25 мая 2007), X конгрессе европейского неврологического общества (Брюссель, 25-28 августа 2007), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 5-6 ноября 2008), IV Ежегодной конференции «Вейновские чтения» (Москва, 6-7 февраля 2009), IV конгрессе с международным участием «Российский международный форум» (Москва, 2-3 ноября 2009), Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Казахстан, Алма-Аты, 22-27 ноября 2010), Республиканской научно-практической конференции «Пограничная неврология» для неврологов, терапевтов и врачей общей практики (Казань, 2 ноября 2011), II Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России «Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию» (Ростов-на-Дону, 17-18 ноября 2011), конгрессе «Проблемы женского здоровья» (Москва, 9-10 февраля 2012), 17-й Ежегодной международной конференции «Стресс и поведение» (Санкт-Петербург, 16 мая 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, из них 69 статей, в том числе 36 в журналах, рекомендованных ВАК, 9 тезисов. Глава 1- Обзор литературы.
Боль является веской причиной обращения за медшщнской помощью. Приблизительно у 2/3 амбулаторных неврологических пациентов имеет место значимая боль, при этом лидирующую позицию занимает головная боль напряжения (ГБН) [82, 148].
ГБН является не только самым распространенным типом среди всех видов головных болей, но также наиболее распространенным заболеванием с распространенностью в популяции от 30% до 78% [174], а по некоторым данным достигает 87% [223].
И хотя большинство пациентов имеют не более одного эпизода головной боли в месяц, по меньшей мере от 18% до 37% испытывает несколько эпизодов головных болей в месяц, а от 2% до 3% страдают от хронического головной боли напряжения (ХГБН)1 [187, 285].
Имея высокую распространенность, ГБН представляется как наиболее социально и экономически дорогостоящий тип из всех головных болей [187]. И несмотря на общее негативное социо-экономическое влияние, современное понимание патофизиологии ГБН все еще недостаточно определено. Основным препятствием в выяснении основ ГБН является се неспецифичность, а также различия в методологических подходах при экспериментальных исследованиях, отсутствие специфических нейрофизиологических критериев. Поэтому до сих пор диагноз «Головная боль напряжения» остается клиническим диагнозом. Исходя из общепринятой Международной Классификации головной боли (МКГБ II) ГБН определяется как двусторонняя, сжимающая или стягивающая от легкой и умеренной интенсивности головная боль, которая не усугубляется рутинной физической активностью, при этом отсутствует (или минимальна) тошнота и рвота и может присутствовать только один симптом: светобоязнь
Характеристика пациентов основной группы ГБН
Важным и сложным моментом в ведении пациентов с ГБН является их терапия. Несмотря на достижения в патофизиологических исследованиях, многие из новых предлагаемых терапевтических методов находятся все еще на ранних стадиях разработок и перехода от лабораторных до клинических испытаний. Отношения между болью, депрессией и тревогой влияют на терапевтические подходы ко всем трем состояниям.
До недавнего времени трициклический антидепрессант амитриптилин было единственным проверенным профилактическим эффективным средством при ХГБН. Первоначально предполагали, что эффект амитриптилина реализиуется главным образом через его ингибирование обратного захвата серотонина, что приводит к увеличению серотонина в супраспинальных тормозных ингибирующих путях [328].
Однако множественные групповые сравнения эффективности амитриптилина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не показали никакого значимого эффекта последних [79]. В одном из таких двойном слепом перекрестном исследований сравнивали влияние амитриптилина с циталопрамом [79]. Результаты показали, что циталопрам гораздо более эффективно блокировал обратный захват серотонина, но амитриптилин был гораздо более эффективным средством редукции головной боли. Это свидетельствует о том, что ингибирование обратного захвата серотонина само по себе не является основным фактором редукции боли, и что амитриптилин оказывает свое влияние через другие механизмы, в том числе потенцирование антиноцицептивных эффектов эндогенных опиоидов и блокады мускариновых холинергических рецепторов, al-адренорецепторов и Na+, К+, Са2+ каналов, в частности [306].
Самое интересное в том, что эффект на ХГБН и хроническую боль в целом может быть связан с антагонистическим влиянием амитриптилина на NMDA-рецеиторы: ингибирование долговременной потенциации и последующее влияние на центральную сенситизацию [355]. Пациенты с ХГБН, которые ответили на амитриптилин, также демонстрируют снижение перикраниальной болезненности, в то время как у резистентных пациентов подобного эффекта не отмечалось, что свидетельствует о том, что амитриптилин может «обуздать» центральную сенситизацию через NMDA-антагонизм у этих пациентов [96]. Кроме того, амитриптилин, как полагают, оказывает антиноцицептивный эффект на периферии. Амитриптилин блокирует 5-НТаА рецепторы на периферии [79].
И наконец, амитриптилин оказывает периферическое действие как агонист рецепторов аденозина А] на периферии. Антагонист рецепторов аденозин Аі изменяет антиноцицептивный эффект амитриптилина. Возможно, возбуждение рецептора аденозин А1 на периферии может иметь важное значение [97, 307].
Трициклические антидепрессанты и СИОЗСН (например, венлафаксин и дулоксетин), признаны эффективными у пациентов с хронической болю и депрессией [83, 160], а также при коморбидных депрессии и тревоге [131]. Терапевтическое влияние амитриптилина в различных исследованиях составляет около 30%, а также облегчение симптомов достигается более быстрее, чем в группе плацебо [179].
Существует доказательство того, что миртазапин со свойствами блокатора обратного захвата серотонина и а2-блокатор обратного захвата норадреналина также эффективен при ГБН [97]. Миртазапин уменьшает интенсивность и продолжительность головных болей и на 34% более эффективен, чем плацебо при лечении рефрактерных ХГБН у пациентов без депрессии. Миртазапин является гораздо более мощным а2-адренергическим блокатором, чем амитриптилин, и в отличие от амитриптилина (который увеличивает серотонинергическую стимуляцию через блокаду обратного захвата 5-НТ), миртазапин является селективным блокатором постсинаптических 5-НТ2 и 5-НТЗ рецепторов. Следовательно, миртазапин селективно стимулирует 5-НТ1, чем и достигается контроль над болью. Наконец, будучи мощным агонистом гистаминовых HI рецепторов, миртазаїшн потенцирует эффекты эндогенных опиоидов [97].
В значительном количестве исследований хронического болевого синдрома, и в том числе ХГБН и ХЕГБ, продемонстрировано положительное влияние дулоксетина, влияющего на обратный захват серотонина и норадреналина [3,7]
Противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин, могут выступать в качестве анальгетических средств, улучшающих состояние аффекта у пациентов с хронической болью [132].
Как отмечалось ранее, такие молекулы как N0, аденозин, глутамат и их рецепторы играют определенную роль в развитии хронической боли. Эта реализация смещает центр внимания исследователей на разработку потенциальных будущих средств на молекулярные структуры при хронических болевых состояниях.
Предположительно, N0 участвует в ГБН, что было продемонстрировано при нитроглицерин спровоцированной боли [76]. Поэтому будущие исследования должны быть направлены на оценку эффективность при ХГБН непрерывного влияния доз ингибиторов N0 в течение длительного период времени [272].
Кальцитонин-ген-связанный пептид в настоящее время стоит в центре терапевтического внимания при мигрени. Он освобождается из пресинаптических терминалей периферических нервов в задних рогах и ядрах тройничного нерва. Во время приступов мигрени уровень пептида увеличивается в спинномозговой жидкости, и это может быть воспроизведено при провокации мигрени нитроглицерином [190]. Однако, при ГБН уровень пептида оказался нормальными во время эпизода головной боли [74].
Характеристика пациентов в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия ВД
Таким образом, «Индекс LF/HF», отражающий кардиовегетативный дисбаланс, является универсальным инструментальным нейрофизиологическим показателем ВД. Индекс LF/HF более 2,0 усл.ед. значимо определял высокий риск хронической ГБН (ОШ II,2 (95%ДИ [5,8; 21,9]), р 0,05). И если у пациента с ГБН «Индекс LF/HF» больше 2,0 единиц, это свидетельствует о симпатикотонии и объективно отражает наличие вегетативного кардиодисбаланса (ОШ 8,95 (95% ДИ [4,06; 19,99]), р 0,05) который в свою очередь у пациентов с ГБН высоко ассоциирован с тревогой и депрессией (ОШ 14,9 (95% ДИ [7,2; 31,3]), р 0,05) (рис. 26).
И хотя все пациенты и с болью, и с ВД характеризовались нарушениями тканевого ионного Ca2+/Mg2+ баланса со сдвигом в сторону кальция, выраженность этих изменений усиливалась и достигала максимального уровня при ХГБН (коэффициент корреляции г=0,67, р 0,05) (рис. 26).
Отмечено, что показатель «Вегетативного опросника», отражающий степень вегетативной дисфункции по системам органов, имел тесные связи с ионным дисбалансом со сдвигом в сторону преобладания ионов кальция (1-0,59, р 0,05).
Одновременно уровень вегетативной дисфункции имел связь с тревогой (г=0,56, р 0,05) и депрессией (г=0,62, р 0,05) (рис. 26), которые в свою очередь отражали заинтересованность надсегменарного (центрального) звена вегетативной регуляции (гипоталамуса, лимбико-ретикулярного комплекса и их связей с префронтальной корой головного мозга). Выявленная высокая достоверная связь между перечисленными показателями предопределила результаты анализа методом главных компонент. Данный анализ изучает взаимосвязи между этими четырьмя переменными, с целью выявления скрытых факторов (направляющие факторного пространства минимально возможной размерности), которые упростили бы процесс классификации изучаемых переменных у больных ГБН, а также сделали бы возможной их визуализацию [53].
Анализ главных компонент набора переменных пациентов с ГБН выявил один фактор с собственным значением больше единицы (2,68289). Этот один фактор объясняет 67,1% всей дисперсии в 4-х изначальных переменных (табл. 37-38). (рис.28).
Таким образом, первая и главная компонента, объясняющая 67,1% всей дисперсии, состоит из четырех переменных: депрессия, реактивная тревога, личностная тревога и вегетативная дисфункция. Эту компоненту клинически можно охарактеризовать как «Психовегетативныи фактор», что отражает наличие тесной связи между показателями тревоги и депрессии с проявлениями вегетативной дисфункции по «Вегетативному опроснику». Это позволяет предположить, что выявление последней с большой долей вероятности свидетельствует о наличии тревоги и депрессии, что в целом и составляет психовегетативный синдром, проявления которого оказывают влияние на головную боль. Объединение тревоги и депрессии в один признак с последующим сравнением с признаком вегетативной дисфункции с помощью таблиц сопряженности еще раз показало наличие достоверной связи между составляющими психовегетативного синдрома (табл. 39-40).
Различие частот тревоги и/или депрессии в группах с и без ВД статистически значимо, поэтому можно утверждать, что вегетативная дисфункция ассоциирована с тревогой и/или депрессией у пациентов с ГБН (вероятность ошибки р 0.001). С высокой вероятностью15 (0,91) выявление вегетативной дисфункции свидетельствует о наличии тревоги и/или депрессии у пациентов с ГБН. Отношение шансов тревоги и/или депрессии при вегетативной дисфункции к шансам без нее составляет 11,17 (95% ДИ 4,96; 25,65) , т.е. у пациента с ГБН наличие симптомов вегетативной дисфункции предсказывает наличие тревоги и/или депрессии в 11,17 раз. Поэтому показатель NNT свидетельствует о том, что практически у каждого пациента с ГБН и проявлениями вегетативной дисфункции (1,41) будет иметь место тревога и/или депрессия. Таким образом, величина показателя «Вегетативного опросника» может служит объективным соматическим маркером тревоги и/или депрессии, которые у пациентов с ГБН проявляются как психовегетативный синдром.
Также было установлено с какими еще показателями вегетативной регуляции и характеристиками болевого синдрома связаны тревога и депрессия. Выявлена достоверная корреляционная связь тревоги и депрессии с:
Другими словами, усиление проявлений тревоги и депрессии при ХГБН может быть сопряжено с усилением вегетативной дисфункции как в центральном, так и в периферическом звене регуляции, захватывающем системный и клеточно-тканный уровень, а также с увеличением напряжения в центральных структурах, ответственных за болевую модуляцию, что проявилось снижением порога боли с ее учащением и актуализацией.
Учитывая, что в настоящее время остаются до конца не ясными патогенетические механизмы ГБН, среди которых обсуждаются первичная дисфункция церебральных антиноцицептивных систем и центральная сенситизация [6, 26, 32, 38, 191, 327, 372], наименее изученным остается вопрос о роли коморбидных расстройств при ГБН и их влиянии на течение и прогноз заболевания. Многими авторами в качестве коморбидного расстройства при ГБН рассматривается вегетативная дисфункция, что традиционно для отечественной неврологической школы [13, 31]. Но в современных исследованиях коморбидных расстройств при ГБН основное внимание уделяется роли тревоги и депрессии [253,294, 303]. Однако, учитывая, что формирование и поддержание вегетативных нарушений связаны с базисными адаптационными функциями организма [9, 16, 23, 44, 58, 111,221, 264], исследования вегетативной регуляции при ГБН являются несомненно актуальными, поскольку позволяют по новому взглянуть на патогенетические механизмы ГБН и разработать новые подходы к лечению. Исследование роли коморбидных факторов в патогенезе ГБН проводилось с помощью методов статистического моделирования, включающие многофакторный анализ, логистический регрессионный анализ и др [53].
В представленной работе для определения конкретного участия вегетативной нервной системы в формировании, поддержании и хронизации ГБН с помощью логистического регрессионного анализа16 была выстроена иерархия факторов. Оценивался ряд признаков, и в первую очередь, ассоциированные с частотой боли по результатам корреляционного анализа. Для сравнительного анализа были сформированы пары ЭГБН-ЧГБН, ЧГБН-ХГБН и ЭГБН-ХГБН.
Логистический регрессионный анализ в каждой паре сравнений показал наиболее значимые (по весу — величине коэффициента регрессии
Общее назначение этого анализа состоит в выявлении зависимости между несколькими предикторами (независимыми переменными, называемыми также регрессорами) и одной объясняемой (зависимой) переменной [53]. Идея логистического анализа (построения логистической регрессии) состоит в том, что мы моделируем зависимость наступления того или иного события от наличия ряда признаков (факторов риска). Чем больше коэффициент «бета», тем он весомее в прогнозе наступления события «частая боль» или «хроническая боль». Этот вид анализа является вариантом множественного регрессионного анализа для оценки вида зависимости бинарных признаков от количественных и/или качественных, что наиболее оптимально для медицинских исследований. Множественный регрессионный анализ проводился с использованием алгоритма прямой пошаговой процедуры по программе Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995-1999). бета) переменные. Которые на следующем этапе были проанализированы с помощью многофакторного анализа. Данный вид анализа позволяет изучить взаимосвязи путем выявления факторов, определяющих дисперсию признаков. Таким образом были выявлены главные компоненты (факторы), в которые переменные объединяются, а также определены наиболее значимые из переменных в каждом факторе с последующим определением риска их влияния на частоту болевого синдрома (отношение шансов (ОШ)).
Оценка влияния вегетативной дисфункции на длительность заболевания: сравнительный анализ полярных по длительности заболевания групп
Из клинической практики известно, что есть пациенты, у которых на протяжении многих лет, и даже десятилетий болевой синдром сохраняет свого эпизодичность, боли остаются редкими. И в то же время, есть пациенты, у которых головная боль постепетто переходит из разряда редкой в частую и хроническую, а также те лица, у которых вновь возникшая боль быстро становится хронической. Подобное клиническое наблюдение позволило выделить и провести сравнительный анализ полярных по длительности и частоте ГБН групп больных (рис. 15): - группа пациентов, у которых на протяжении 20 и более лет боль сохранила эпизодический характер. Оценка наличия вегетативной дисфункции показала, что пациенты этой группы были неоднородны, у 13 больных из 29 имели место чистые ЭГБН со средней частотой боли 3 дня в месяц (группа ЭГБН), у 16 пациентов — ЭГБН с частотой 5 дней в месяц в сочетании с вегетативными расстройствами по показателю «Вегетативного опросника» (группа ЭГБН+ВД); - группа из 18 пациентов, у которых хронизация боли произошла в течение 1-2 лет от момента возникновения головной боли с облигатным сопровождением вегетативной дисфункции (группа ХГБН). 143
При ЭГБН+ВД вегетативная дисфункция была умеренно выражена (26,5 (23;35) баллов) и представлена в 2-4-х соматических системах.
Боль была эпизодической, но чаще чем у пациентов с ЭГБН (5 (4;6) дней в месяц vs 3 (3;7) дней в месяц).
У части пациентов головная боль сочеталась с болью в спине (3; 19%) и часто сопровождалась напряжением перикраниальных мышц (13; 79%).
Интересным оказалось, что у пациентов с ЭГБН+ВД на фоне высокого уровня стресса (336 (245;366) баллов) боль бьша несколько чаще, чем при ЭГБН без ВД (р 0,05) и сопровождалась умеренной реактивной тревогой (41 (35;42) балл) и пограничным по уровню депрессии показателем (9 (8,5; 12) баллов).
Качество жизни было снижено, но незначительно (-21,5%). Вегетативная регуляция была изменена. При наличии выявляемого уровня стресса имело место напряжение сегментарного звена вегетативной регуляции с активацией симпатического звена со вторичным невыраженным напряжением надсегментарных структур (VLF 33%, LF/HF 56%, HF 11%), что соотносится с уровнем тревоги и отражает адекватность работы разных систем при значимом стрессе (рис. 15-25).
У пациентов с быстрым развитием ХГБН низкий уровень стресса (79 (64;76) баллов) не соотносился с соматовегетативной гиперреактивностыо, которая выражалась в степени (36 (30;40) баллов) и представленности симптомов в 4-5 соматических системах.
Имело место подавление парасимпатической сегментарной регуляции (VLF 65%, LF 25%, HF 12%), на фоне которых отмечалась симпатикотония (LF/HF 2,5 усл.ед).
Напряжение перикраниальных мышц отмечалось у подавляющего большинства пациентов (14; 78%), также как и сочетание головной боли с болью в спине (12; 67%).
В итоге, сравнительный анализ частоты и длительности заболевания показал, что тем пациентам, у которых при отсутствии значимого стресса сохранены механизмы вегетативной регуляции, нет вегетативной дисфункции, тревоги, депрессии, редко отмечается болезненное мышечное напряжение, свойственен эпизодический характер боли даже при длительном болевом анамнезе.
Но если у пациентов на фоне значимого стресса имеет место приспособительная реакция в виде незначительного повышения уровня тревоги и сегментарной симпатикотонии, то боль у этих пациентов также может длительно сохранять свою эпизодичность. Однако системы работают в условиях напряжения, о чем также свидетельствует появление со стороны перикраниальной мускулатуры. Возможно, за долгий болевой анамнез у этих пациентов эпизоды головной боли стали носить характер приспособления к стрсссорному воздействию: эпизод головной боли, возникающий на пике такого напряжения, приводит к купированию последствий на определенный период времени до нового значимого стресса.
Другими словами, на модели данных пациентов с эпизодической нечастой ГБН в сочетании с ВД можно обсуждать влияние стресса и приспособительных реакций со стороны вегетативной нервной системы на развитие ГБН. Сохранность вегетативной регуляции обеспечивает эпизодический характер боли. Но, возможно, при истощении систем вегетативной регуляции наступит дезадаптация и эпизодический характер боли станет частым или хроническим, что характеризует группу пациентов с ЭГБН+ВД как потенциальную группу риска по учащению болевого синдрома.
У пациентов с хронической ГБН наличие вегетативной дисфункции с неадекватной регуляцией кардиобаланса отражает напряжение как в церебральных системах регуляции (централизация регуляции ритма сердца, тревога, депрессия), так и в периферических системах в виде мышечного напряжения и распространения болевого синдрома на другие области. Тем самым демонстрируется телесная гипервозбудимость как клинический коррелят резкой декомпенсации всех адаптивных механизмов, что, возможно, и определяет быструю хронизацию боли, даже при отсутствии значимых жизненных стресовых ситуаций.
Таким образом, стратификация пациентов с помощью клинической анкеты «Вегетативный опросник» на группы с ГБН, ВД без ГБН и сочетанием ГБН и ВД позволила по новому взглянуть на проблему головой боли. Подобный подход показал, что вегетативная нервная система может оказывать влияние как на возникновение, поддержание, так и на хронизацию головной боли напряжения. Последующий статистический анализ позволил выяснить в рамках каких определенных механизмов реализуется данное влияние.
Результаты работы продемонстрировали, что у пациентов с ГБН вегетативная дисфункция занимает определенное место в клиническом симптомообразовании, является высоко коморбидным расстройством и оказывает негативное влияние на течение болевого синдрома. Учитывая поставленные цель и задачи исследования, проведен последовательный статистический анализ, который включал в себя корреляционный, многофакторный анализ, с последующим моделированием участия вегетативной нервной системы в патогенезе ГБН.
Анализ позволил выявить значимые связи показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы на периферическом и центральном уровнях, с клинико-нейропсихологическими, нейрофизиолоническими и биохимическими характеристиками
Общепринятой клинической характеристикой, определяющей форму ГБН, является частота боли. С помощью корреляционного анализа установлено: частота ГЕН не имела достоверной связи с интенсивностью боли по ВАШ, однако имела умеренно выраженные связи с актуальностью боли по КБО (коэффициент корреляции г=0,48, р 0,05) и порогом боли, свидетельствующем об изменении в системах модуляции боли и снижении антиноцицептивной активности, (г=-0,39, р 0,05) (табл. 32). В свою очередь эти два показателя были связаны с интенсивностью боли по ВАШ (г=0,41, р 0,05 и г=-0,44, р 0,05) (рис. 26). Проведен анализ связи показателя частоты боли с другими клиническими показателями. Оценена зависимость различных форм ГБН (эпизодическая редкая, частая эпизодическая, хроническая) от этих же показателей с помощью таблиц сопряженности (табл. 31). В итоге были выявлены переменные, которые имели достоверную связь с частотой боли:
