Введение к работе
Актуальность исследования, проведенного на базе Центра мануальной терапии курса мануальной терапии ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, продиктована рядом положений, существовавших в период развития мануальной терапии, как новой врачебной специальности в России.
Длительное время не были чётко определены показания и, особенно, -
противопоказания к применению метода, в том числе, к проведению
мануальной терапии на шейном отделе позвоночника. Большинство врачей
использовало методы лечения народных целителей; в частности, применяли
"ударные техники" по методу Н.А. Касьяна. Последствием этого были
многочисленные осложнения, в том числе - нарушения мозгового
кровообращения (НМК) в бассейне вертебрально-базилярной системы,
которые в ряде случаев заканчивались смертельным исходом. [Скоромец
А.А., Баранцевич Е.Р., Скоромец Т.А., 1991].
Анализ случаев НМК при проведении мануальной терапии на шейном
отделе позвоночника (ШОП) выявил у части больных на рентгенограммах
ШОП аномалию Киммерле (АК), с которой в ряде случаев и связали
осложнения. [Скоромец А.А., Баранцевич Е.Р., Скоромец Т.А., 1991].
Однако у этих же больных имели место и дегенеративно-дистрофические
изменения ШОП в виде деформирующего спондилёза и унковертебрального
артроза с наличием краевых костных разрастаний, способных в первую
очередь быть причиной механического сдавления и травмы позвоночных
артерий. [Верещагин Н.В., 1965; 1975, 1980; Салазкина В.М.,
1968, 1977; Братина Л.К., 1974, 1977]. Кроме того, у больных с развившимся во время или после проведения манипуляций на шее НМК, имел место атеросклероз ПА с наличием атеросклеротических бляшек. Манипуляции на шее у таких больных могут приводить к травме интимы артерии и отрыву бляшки, с последующим тромбозом основной артерии или дистальных ветвей основной и позвоночных артерий. [Скоромец А.А., Баранцевич Е.Р., Скоромец Т.А., 1991]. Таким образом, не наличие АК, а выраженные дегенеративно-дистрофические изменения ШОП, а также атеросклеротическое поражение ПА служат причиной развития НМК в вертебрально-базилярной системе при манипуляциях на ШОП. [Ситель А.Б., 1998]. Ударные техники по методу Н.А. Касьяна, особенно на ШОП, не применяют в классической мануальной терапии, их используют "народные целители" или врачи без должной подготовки в области мануальной терапии. Анализ зарубежной литературы, посвященной осложнениям манипуляций на ШОП, выявил, что наибольшее количество осложнений происходит при лечении больных специалистами без высшего медицинского
образования - хиропрактиками, инструкторами ЛФК, специалистами в области физиотерапии. По данным Швейцарского общества мануальной медицины, в среднем на 400 000 манипуляций на ШОП приходится 1 осложнение (0,00025%), связанное с травмой ПА. [Dvorjak J., Orelli F., 1982]. (Подразумевается, что опрос проводился среди врачей, прошедших специализацию по мануальной терапии).
Современные исследования, посвященные травме ПА вследствие ротационных и гиперэкстензионных движений в ШОП, в том числе и при манипуляциях на ШОП, показали, что при этих движениях может происходить диссекция интимы ПА на фоне уже имеющегося заболевания: системные коллагенозы, синдром антифосфлипидных антител, фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Алланса-Данло и др. [Morki В., Sundt Т.М., 1986; 1988; Caplan L.R., Tettenborn В., 1992; Caplan L.R., Corbett J., 1983; Bennett R., 1972; Hauma N., Boumpas D.T., 1995 et al]. В связи с диссекцией ПА аномалия Киммерле не упоминается ни в одной зарубежной публикации. В отечественной литературе АК на протяжении определённого времени связывали непосредственно с инсультом "bow hunter's", ссылаясь на единственную статью Т. Shimizu "Decompression of the vertebral artery for bow hunter's stroke", опубликованную в 1988 году. [Шутов А.А., Баранова Л.А. 1990; Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Баранцевич Е.Р., 1991; Скоромец А.А., Сонина СИ., Джалкхи А., Скоромец Т.А., 1992; Коссовой А.Л., Сидорова Т.Г., Жулёв Н.М., Полякова Л.А. 1993; Скоромец А.А., Скоромец Т.А.1994]. В тоже время, ни в одной зарубежной публикации, посвященной инсульту "bow hunter's", в том числе и в статье Т. Shimizu, АК не упоминается. [Sorensen B.F, 1978; Shimizu Т., Waga S., 1988; Hanakita J., Miyake H., Nagayasu S., Nishi S., Suzuki Т., 1988; Takahashi I., Kaneko S., Asaoka K., Harada Т., 1994; Fox M.W. Piepgras D.G., Bartleson J.D., 1995; Shinohara N., Kohno K., Takeda S., Ohta S., Sakai S., 1998; Duvat EX., Van Coster R., Verstraeten K., 1998; Shimizu S., Yamada H., Takagi K., Fujii S., Kan S., 1999; Sakai K., Tsutsui Т., 1999]. АК представляет собой костную дугу (bow) над медиальной частью задней дуги атланта. Однако перевод термина "bow hunter's stroke", как "инсульт твёрдой дуги, или инсульт при аномалии Киммерле" [Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Баранцевич Е.Р., 1991] является ошибкой перевода. Впервые термин "bow hunter's stroke" употребил Т. Shimizu в 1988 году, ссылаясь на статью В. Sorensen "bow hunter's stroke", опубликованную в 1978 году. В. Sorensen описал инсульт у лучника (bow hunter - лучник), предположив, что инсульт у этого больного развился в результате стеноза позвоночной артерии между поперечными отростками атланта и аксиса при повороте головы в сторону во время стрельбы из лука. С 1988 года термин "bow hunter's stroke" употребляют в основном японские нейрохирурги [Shimizu Т., Waga S., 1988; Hanakita J., Miyake H., Nagayasu S., Nishi S., Suzuki Т., 1988; Takahashi I., Kaneko S., Asaoka K., Harada Т., 1994; Fox M.W. Piepgras D.G., Bartleson J.D., 1995; Shinohara N., Kohno K., Takeda S., Ohta S., Sakai S., 1998; Duval E.L., Van Coster R., Verstraeten K., 1998; Shimizu S., Yamada H., Takagi K., Fujii S., Kan S., 1999; Sakai K., Tsutsui Т.,
1999]. По данным I. Takahashi (1994), Т. Shimizu (1988) ПА может быть фиксирована утолщенной атлантоокципитальной мембраной в области латеральной части задней дуги атланта, что может ограничивать её экскурсию при ротации головы. Однако атлантоокципитальная мембрана и АК - различные анатомические образования, имеющие различное эмбриогенетическое происхождение.
То, что механическая компрессия ПА может иметь место на атланто-
аксиальном и атланто-окципитальном уровнях при повороте головы в
сторону, известно на протяжении последнего столетия [Gerlach, 1884;
Gegenbauer, 1885; Nagelli, 1899; Kleyn и Nieuwenhuyse, 1927; de Kleyn и
Versteegh, 1933; Primbs и Weber, 1956; Tatlow и Bammer, 1957; Toole и Tucker,
1960; Chrast и Korbica, 1962; Brown и Tatlow, 1963]. При описании симптомов
острой недостаточности кровообращения в бассейне вертебрально-
базилярной системы, развивающейся у больных при повороте головы в
сторону, европейские и американские неврологи крайне редко употребляют
термин "bow hunter's stroke". [Duval E.L., Van Coster R., Verstraeten K., 1998].
Чаще всего в литературе встречаются термины "синдром компрессии ПА"
[Tatlow T.W.F., Bummer H.G, 1957]; "ротационная окклюзия ПА" [Anderson
R., Carleson R., Nylen О, 1970; Barton J.W., Margolis M.T., 1975];
"симптоматическая позиционная окклюзия ПА" [Fox M.W. Piepgras D.G., Bartleson ID., 1995]; "механическая окклюзия ПА" [Husni E.A., Storer J., 1966; 1967]. Исследования, проведенные в НИИ Неврологии РАМН, подтвердили тот факт, что поворот головы в сторону и её разгибание может спровоцировать симптомы острой недостаточности кровообращения в бассейне вертебрально-базилярной артериальной системы, причём окклюзия ПА может иметь место на агланго-аксиальном и атланто-окципитальном уровнях [Верещагин н.в., 1865, 1980; Салазкина В.М., 1968, 1977; Брагина Л.К., 1974,1977].
В отдельных немногочисленных публикациях встречается мнение, что у
больных с АК имеет место компрессия ПА и её симпатического сплетения на
задней дуге атланта в "foramen arcuale" [Klausberger ЕМ, Samec P., 1975;
Лачкепиани A.H., Курдюкова-Ахвледиани Л.С., 1990; Луцик А. А.,
Казанцев В.В.,1997], в связи с чем было предложено удалять костный мостик
с целью декомпрессии ПА. [Klausberger ЕМ, Samec Р., 1975; Limousin
С.А.,1980; Sun JY 1990; Li S., Li W., Sun J., 1995; Луцик A.A., Казанцев
В.В.,1997]. Однако проведение таких операций во многих случаях оказалось
неоправданным, а терапевтический эффект не был достигнут [Луцик А.А.,
Казанцев В.В.,1997]. В противоположность отдельным публикациям,
многолетние исследования, проведенные в группах больных с симптомами
вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) и синдромом раздражения
симпатического сплетения ПА, не выявили влияния АК на ПА и её
симпатическое сплетение. [Салазкина В.М., 1965,1968; Попелянский
Я.Ю., 1965,1989, БирюкбаеваГ.Н., 1997].
Длительное время АК рассматривали, как обызвествлённую ил окостеневшую заднюю атлантоокципитальную мембрану [Скоромец А.А Баранцевич Е.Р., Скоромец Т.А., 1991; Луцик А.А., Казанцев В.В.,1997 Авторы высказывали предположение, что образование костного мостика н задней дуге атланта происходит подобно росту остеофитов пр унковертебральном артрозе, спондилоартрозе. {Limousin С.А.1980; Taitz С Nathan H.1986; Sun JY, 1990; A.A. Скоромец, E.P. Баранцевич, Т./ Скоромец 1991; Li S., Li W., Sun J., 1995]. Однако анатомические эмбриологические исследования, проведенные в различных клиника Европы, Америки и Канады показали, что полный костный мостик на заднє дуге атланта встречают и у детей, начиная с двухлетнего возраста, когда еш не может быть образования остеофитов или обызвествления связок. Ка постоянную находку, АК выявляют на анатомических препаратах атланта рентгенограммах позвоночных, включая приматов. К настоящему времен установлено, что АК является истинной костью и происходит из тканевог тяжа проатланта (предшественника атланта в эмбриогенезе) [Мс Alister А 1869; Allen W, 1879; Le Double A. F., 1912; Loth-Niemirycz J, 1916; Selby S Gam S.M., Kanareff., 1955; Phyo I. Lowman R., 1959; Kendrick G.S., Biggs N.L 1963; Romanus Т., Tovi A., 1964; Lamberty B. Zivanovich S., 1973; Shelley Б Saunders S, Popovich S., 1978; Dugdale L.M., 1981?. Le Minor J.M., Koritk J.G., 1991-1992; Richards MW, Watson AG., 1991].
Отсутствие до настоящего времени обоснованного определённого мнени
в вопросе клинического значения АК, наличие диаметральн
противоположных точек зрения на роль АК в генезе вертебральнс базилярной недостаточности и инсульта ствола мозга, отсутствие ясност при употреблении терминологии, в частности - термина "bow hunter' stroke", послужило основанием для проведения самостоятельного клинике инструментального исследования.
Цель исследования - изучить клиническое значение аномалии Киммерле развитии компрессионных синдромов позвоночной артерии.
-
Изучить частоту наблюдений АК в условиях амбулаторного приём больных.
-
Оценить влияние АК на позвоночную артерию и её симпатическо сплетение.
-
Исследовать возможные факторы риска компрессии позвоночно: артерии в области задней дуги атланта.
-
Определить клинические особенности синдрома раздражения симпатического сплетения ПА в области задней дуги атланта и в костном канале шейных позвонков.
-
Уточнить условия и возможности проведения мануальной терапии на шейном отделе позвоночника больным, при наличии у них АК.
-
Выявить возможные факторы риска развития вертебрально-базилярной недостаточности или инсульта в стволе мозга при проведении манипуляций на шейном отделе позвоночника больным с АК.
-
В результате проведенных исследований было установлено, что в условиях приёма больных в клинике мануальной терапии аномалия Киммерле может встречаться в среднем в 17% случаев (среднее значение - 17; стандартное отклонение - 2,7).
-
Позвоночная артерия и её симпатическое сплетение не может подвергаться прямой компрессии в отверстии, образованном задним костным мостиком на задней дуге атланта. Результаты рзсчёта соотношения площади поперечного сечения foramen arcuale и площади поперечного сечения позвоночной артерии показали, что площадь поперечного сечения foramen arcuale превышает площадь поперечного сечения ПА как у мужчин, так и у женщин в 4 раза (р<0,05). При проведении магнитно-резонасной бесконтрастной ангиографии артерий дуги аорты и их ветвей 50 больным с АК стеноза ПА в области задней дуги атланта не было выявлено ни в одном случае.
-
Сама по себе АК не приводит к развитию недостаточности кровообращения в бассейне вертебрально - базилярной системы и не является противопоказанием для проведения мануальной терапии на шейном отделе позвоночника. Лечение 50 больных с клинически выраженными проявлениями остеохондроза ШОП и наличием АК методами МТ не сопровождалось осложнениями ни в одном случае.
-
В дополнение к ранее известным симптомам, характерным для синдрома нижней косой мышцы головы установлено, что блокирование физиологических движений в межпозвонковых суставах позвоночно-двигательного сегмента CI-CII, асимметричное положение второго шейного позвонка (аксиса), нарушение статики и динамики шейного отдела позвоночника, является характерным и постоянным признаком (Р<0,01).
-
Выяснено, что у больных с синдромом Барре-Льеу, как постоянный признак, имеют место нарушения статики и динамики шейного отдела позвоночника. При диагностике физиологического объёма движений и подвижности в дугоотростчатых суставах это выражается в блокировании движений в позвоночно-двигательных сегментах CV-
CVT, CVI-CVII I-II степени (no Stoddard). Блокирование движения і этих позвоночно-двигательных сегментах может сопровождаться гипермобильностью (IV степень по Stoddard) в вышележащих позвоночно-двигательных сегментах CIII-CIV, CV-CVI (р<0,05).
6. Получены данные о том, что синдром НКМГ чаще всего выражен і молодом возрасте, в то время, как его сочетание с синдромом Барре-Льеу - в более старших возрастных группах (р<0,05).
-
Применение комплекса современных неинвазивных методої исследования позвоночника, головного мозга, магистральных артерий і вен головы, сосудов головного мозга, показателей свёртывающее системы крови, позволяет, дифференцировано подойти к лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью, учитываз патогенетические механизмы её развития и исключить возможньк осложнения при лечении методами мануальной терапии. Такой подхо; даёт возможность лучше определить границы применения метод; мануальной терапии и полноценно использовать его в тех случаях когда он показан, как наиболее эффективный.
-
В противоположность существующему формальному подходу, когда і ряде случаев больному необоснованно отказывают в проведенні мануальной терапии, как методе лечения, в работе сделан акцент ні противопоказании отдельных приёмов и техник мануальной терапии которые у данного конкретного больного, с учётом характерных до него патологических изменений могут привести к определённы» предсказуемым осложнениям. Такой подход позволил расширить круї показаний для проведения отдельных, специфических приемої мануальной терапии, в тоже время, ограничивая применен» неспецифических приёмов или техник, способных повлечь за собоі осложнения. Эта детализация позволила успешно применить мето; мануальной терапии у большего количества больных с различньші клиническими проявлениями остеохондроза шейного отдел; позвоночника, так как основывалась на объективно полученных данньп клинических исследований и продуманной тактике лечения.
![Состояние адаптивных реакций у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии на фоне рефлексотерапии [Электронный ресурс]](/i/i/4416/193844.png "Состояние адаптивных реакций у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии на фоне рефлексотерапии [Электронный ресурс] Игнатова Татьяна Валентиновна")
![Вертеброгенный синдром позвоночной артерии [Электронный ресурс]](/i/i/4329/188231.png "Вертеброгенный синдром позвоночной артерии [Электронный ресурс] Бабанина Людмила Петровна")
