Вертеброгенный синдром позвоночной артерии [Электронный ресурс] Бабанина Людмила Петровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

1.1. Современные представления о вертеброгенных заболеваниях шейного отдела позвоночника и синдроме позвоночной артерии 10

1.2. Анатомия шейного отдела позвоночника и позвоночной артерии 14

1.3. Клиника и методы диагностики синдрома позвоночной артерии 21

1.4. Хирургический аспект вертеброгенных заболеваний шейного отдела с синдромом позвоночной артерии 36

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 40

2.1. Характеристика клинических наблюдений 40

2.2. Методы исследования наблюдаемых больных (клинические, рентгенологические, ультразвуковые, компьютерно-томографические, нейрофизиологические, отоневрологические, офтальмологические) 52

2.3 Результаты исследования больных 67

2.4 Обработка данных исследования 75

2.5. Консервативное лечение больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии 78

ГЛАВА 3. КЛИНИКА ВЕРТЕБРОГЕННОГО СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 90

3.1. Клиника рефлекторно-ангиоспастического синдрома позвоночной артерии и результаты консервативного лечения 90

3.2. Клиника компрессионно-ирритативного синдрома позвоночной артерии и результаты консервативного лечения 109

ГЛАВА 4. ТАКТИКА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОГО СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ И УТОЧНЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ 129

4.1. Сравнение клинических и диагностических критериев рефлекторно-ангиоспастического и компрессионно-ирритативного синдромов позвоночной артерии 129

4.2. Тактика консервативного лечения вертеброгенного синдрома позвоночной артерии и оценка результатов лечения 143

4.3. Уточнение показаний для хирургического лечения вертеброгенного синдрома позвоночной артерии 147

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 150

ВЫВОДЫ 160

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 162

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 163

• Современные представления о вертеброгенных заболеваниях шейного отдела позвоночника и синдроме позвоночной артерии
• Методы исследования наблюдаемых больных (клинические, рентгенологические, ультразвуковые, компьютерно-томографические, нейрофизиологические, отоневрологические, офтальмологические)
• Клиника рефлекторно-ангиоспастического синдрома позвоночной артерии и результаты консервативного лечения

Введение к работе

Актуальность исследования.

Вертеброгенные заболевания нервной системы являются актуальной проблемой неврологической науки и практики. Широкая распространенность, поражение преимущественно людей активного возраста, частая склонность к упорному, затяжному течению с неоднократными рецидивами, отсутствие единых взглядов на этиологию, патогенез, диагностику и лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы определяют важность их изучения (В.П. Веселовский, 1991; Т.Я. Лукачер, 1985; А.Б. Ситель, 1991) [29, 94, 124].

Тесные топографические связи шейного отдела позвоночника и позвоночной артерии с её симпатическим нервным сплетением давно привлекают внимание ученых (J.A. Вагге, 1926; М. Bartschi-Roschaix, 1949; F. Unterharnscheidt, 1956) [154, 156, 207]. В последующем роль экстракраниального отдела позвоночной артерии в развитии васкулярно-церебральных расстройств была подтверждена в морфологических исследованиях (Н. В. Верещагин, 1964; М. J.Euzier, 1952; W. Kunert, 1957; J. Meyer, 1961) [26, 165, 181, 187].

Позвоночная артерия проходит значительную часть своего пути в подвижном костно-фиброзном канале в поперечных отростках шейных позвонков. Разрастания в области полулунных отростков (унковертебральный артроз) и межпозвонковых суставов могут оказать травмирующее воздействие на позвоночную артерию и окутывающее ее вегетативное сплетение. Неблагоприятные условия для указанных сосудисто-нервных образований создаются также при наличии подвывиха межпозвонковых суставов по Ковачу и нестабильности позвоночного двигательного сегмента.

Постоянная ирритация позвоночного нерва -— ветви звездчатого узла — способствует возникновению вегетативных и сосудистых нарушений в области руки, головы (включая головной мозг), туловища, т.е. в верхнем квадранте тела. В связи с этим возникает вопрос о состоянии артериального давления, сосудистого тонуса и реактивности крупных, средних и мелких артерий руки и головы (И.Р. Шмидт, 2001) [144].

Распространенность синдрома позвоночной артерии среди всех неврологических заболеваний составляет 3,8%, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника — 30-42,5% (Я. Ю. Попелянский, 1989) [115]. Сложность диагностики заключается в полиморфизме клинических проявлений синдрома позвоночной артерии и его полифакториальной этиологии.

С появлением новых методов исследования (магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, компьютерная периметрия) возникает необходимость в уточнении и пересмотре диагностических подходов, выработке патогенетически обоснованной лечебной тактики. Важная роль принадлежит обнаружению первых проявлений синдрома позвоночной артерии (М. Ф. Исмагилов, В. П. Веселовский, Э. И. Богданов, 1996) [71]. На всех этапах клинико-патогенетической диагностики особое значение имеют дополнительные функциональные нагрузки, позволяющие выявить скрытую недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Поражение позвоночной артерии при шейном остеохондрозе
способствует формированию рефлекторно-ангиоспастической

(функциональной) или компрессионно-ирритативной (органической) формы синдрома позвоночной артерии. Выяснение взаимоотношения между этими формами синдрома позвоночной артерии, особенностей клинического проявления каждой из этих форм и наличия преемственности между ними, а

7 также изучение патогенетических механизмов развития вазомоторных и органических синдромов, выявление особенностей шейного остеохондроза у больных с сосудистыми проявлениями и различия этих особенностей у больных с вазомоторными и органическими симптомами поражения позвоночной артерии позволяет обосновать тактику консервативного лечения.

В литературе широко представлены различные стороны клинической картины вертеброгенного синдрома позвоночной артерии (ВСПА). Однако и в настоящее время остаются затруднения в диагностике и лечении ВСПА. На поликлиническом неврологическом приеме, в стационаре, в условиях ограниченного времени и невозможности сразу провести дополнительные исследования, врач должен уметь распознать ВСПА на основании классического клинического обследования и назначить адекватное лечение.

Цель исследования Улучшение качества диагностики и разработка тактики патогенетически обоснованного, дифференцированного консервативного лечения больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии на основании многолетних наблюдений.

Задачи исследования

41. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для вертеброгенного синдрома позвоночной артерии.

42. Определить значение преморбидного состояния больного в патогенезе вертеброгенного синдрома позвоночной артерии.

43. Провести клинико-диагностические корреляции рефлекторно-ангиоспастического и компрессионно-ирритативного СПА.

44. Изучить результаты консервативного лечения больных с ВСПА на основе многолетнего наблюдения.

5. Разработать патогенетически обоснованную тактику дифференцированного лечения рефлекторно-ангиоспастического и компрессионно-ирритативного СПА с учетом мультифакториального генеза.

6. Уточнить критерии отбора больных для хирургического лечения ВСПА.

Научная новизна

Впервые на основании данных, полученных в результате комплексного клинико-инструментального исследования больных шейным остеохондрозом с клиникой вертеброгенного синдрома позвоночной артерии и больных шейным остеохондрозом без ВСПА, выявлено сочетание рентгенологических, ультразвуковых, МР-ангиографических признаков, характерных для вертеброгенного синдрома позвоночной артерии и предложен оптимальный диагностический алгоритм.

Впервые с учетом мультифакториального генеза ВСПА на основании анализа результатов исследования и лечения 122 пациентов разработано патогенетически обоснованное дифференцированное консервативное лечение рефлекторно-ангиоспастического и компрессионно-ирритативного СПА.

Впервые обоснованы принципы отбора больных для хирургического лечения ВСПА на основании результатов многолетней консервативной терапии.

Практическая значимость Полученные результаты исследования уточняют клинико-диагностические критерии вертеброгенного синдрома позвоночной артерии и позволяют прогнозировать дальнейшее клиническое течение.

Патогенетически обоснованная тактика консервативного лечения ВСПА в подавляющем большинстве случаев дает возможность воздержаться от оперативного лечения.

Информированность пациентов о роли провоцирующих факторов позволяет во многих случаях избежать обострения заболевания.

9 Основные положения, выносимые на защиту.

1. В оптимальный диагностический алгоритм для больных с ВСПА
должны входить следующие методы: клиническое вертеброневрологическое
обследование, дуплексное сканирование МАГ, MP-томографическое и МР-
ангиографическое, электрофизиологическое, рентгенологическое,

отоневрологическое и офтальмологическое исследования.

2. Формирование клинических проявлений ВСПА зависит от
преморбидного статуса пациента и влияния внешних патологических
факторов.

3. Многолетняя, патогенетически обоснованная, дифференцированная

консервативная терапия ВСПА в подавляющем большинстве случаев позволяет воздержаться от хирургического лечения.

Современные представления о вертеброгенных заболеваниях шейного отдела позвоночника и синдроме позвоночной артерии

Одной из важных проблем в неврологии и нейрохирургии, привлекающих внимание исследователей и практических врачей, являются гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника, так как компрессия экстравазальной части позвоночной артерии (ПА) приводит к развитию синдрома позвоночной артерии. Синдром ПА - комплекс симптомов, развивающихся в результате механического сдавливания артерии или ирритации симпатического сплетения. Основной причиной синдрома ПА является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными симптомами (Попелянский Я.Ю., 1966; Верещагин Н.В., 1983; Луцик А.А., 1997) [27, 95, 113]. Синдром ПА - один из самых частых синдромов шейного остеохондроза, встречающийся в 42,5-50% случаев (И.Р. Шмидт, 1966; В.М. Салазкина с соавт., 1977) [120, 139]. Также существенную роль в патогенезе синдрома ПА могут играть различные аномалии, деформации, грыжи межпозвонковых дисков, унковертебральные разрастания, остеофиты (А.А. Луцик с соавт., 1997; К.Я. Оглезнев с соавт., 1992; J. Lang, 1993 и др.) [95, 106]. Несмотря на длительное изучение дегенеративных поражений позвоночника, многие вопросы диагностики и лечения остаются нерешенными. Трудности в диагностике болевых синдромов при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника обусловлены множеством структур (межпозвонковые диски, передняя и задняя продольная связки, твердая мозговая оболочка и др.) и механизмов, ответственных за возникновение боли, поэтому, вопрос точного определения источника боли при данной патологии является весьма важным.

Основными дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника являются:

остеохондроз - патология диска, возникающая в пульпозном ядре и распространяющаяся последовательно на фиброзное кольцо и все элементы позвоночного двигательного сегмента;

деформирующий спондилез, связанный с процессом естественного старения, когда, в связи с нарушением микроциркуляции в дисках и уменьшением содержания в них гликозаминогликанов, снижается их гидрофильность, что сопровождается уменьшением высоты межпозвонковых промежутков на многих уровнях и формированием множественных переднебоковых остеофитов;

деформирующий спондилоартроз - первичное поражение дугоотростчатых суставов, развивающееся в связи с анатомическими особенностями строения костно-мышечной системы или с профессиональными факторами, преимущественно в верхне- и средне-шейном отделе;

первичный деформирующий остеоартроз позвоночника - составная часть наиболее распространенного системного заболевания хрящевых суставов человека - остеоартроза, вовлекающего в процесс два и более позвоночных двигательных сегмента, преимущественно в нижнешейном отделе;

оссифицирующий лигаментоз позвоночника (фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье) - вариант диффузного идиопатического скелетного гиперостоза с преимущественным обызвествлением и гипертрофией передней продольной связки — редкая патология.

Методы исследования наблюдаемых больных (клинические, рентгенологические, ультразвуковые, компьютерно-томографические, нейрофизиологические, отоневрологические, офтальмологические)

Для решения поставленных задач использовались клинические, инструментальные и статистические методы исследования.

Всем больным проводилось ветеброневрологическое обследование, баллирование неврологических расстройств по шкалам: оценка состояния функции поддержания вертикальной позы (R. Bohannon, 1989); оценка депрессии (S.A. Montgomerty, M.A. Asberg, 1979, И.А. Бевз, 1999); оценка тревоги (L. Covi, 1979; И.А. Бевз, 1999); тестирование когнитивных нарушений (Mini-Mental State Examination); исследование соматического статуса, ЭКГ, определение коагуляционных свойств крови, уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы.

Инструментальные методы включали: рентгенографию шейного отдела позвоночника, дуплексное сканирование МАГ и ТКДС, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, MP-АГ, ЭЭГ, отоневрологическое и офтальмологическое исследования.

Исследование вертеброневрологического статуса проводилось по следующей схеме: состояние черепных нервов, глубокие рефлексы, нарушения чувствительности, мышечный тонус, объем активных и пассивных движений, мышечная сила, координаторные пробы, мануальное исследование шейных позвоночных двигательных сегментов и миофасциальных структур, исследование вегетативного статуса, психоэмоциональных и когнитивных нарушений.

Проводились дополнительные функциональные пробы: Де-Клейна, Бертши, Боголепова, Отгона, Неймарка, пальпация болевых точек (позвоночной артерии, звездчатого узла, малого и большого затылочных нервов, височной точки Бирбраира, орбитальной точки Гринштейна, передней лестничной мышцы, верхней точки Эрба и надэрбовские точки).

На основании данного вертеброневрологического обследования, наблюдаемые больные были разделены на 2 группы. Первая группа пациентов -с рефлекторно-ангаоспастическим синдромом и вторая - с компрессионно-ирритативным.

Клиника рефлекторно-ангиоспастического синдрома позвоночной артерии и результаты консервативного лечения

Одной из основных жалоб пациентов являлась головная боль, приступообразного характера, которая отмечалась у 97,3% больных. По локализации, чаще встречалась головная боль гемикранического типа с иррадиацией от затылка в лобно-височную область, иногда, с распространением на область глаза, уха, челюсти. По характеру головная боль была резкой, пульсирующей или ноющей, сопровождалась вазомоторными реакциями в верхнем квадранте тела, часто зависела от стрессовых и метеорологических факторов, menses. Головные боли отмечались от 2-3 раз в неделю до 1 раза в месяц с длительностью болевого приступа в течение нескольких часов. Приступы провоцировались или усиливались движениями головы.

Головокружение, наблюдаемое у 70,3% больных, имело приступообразный характер, сопровождалось выраженными вегетативными реакциями. Частота приступов - до нескольких раз в неделю и продолжительность от 5-Ю минут до нескольких часов. Больные испытывали ощущения вращения обычно в горизонтальной плоскости (справа налево или слева направо) или ощущение вращения вокруг своей оси. Приступы отчетливо зависели от движений в шейном отделе позвоночника.

У 29,7% больных отмечались нарушения равновесия в виде ощущения неустойчивости, пошатывания или отклонения в сторону при ходьбе. Эти ощущения часто провоцировались быстрым движением в шее: например, при необходимости оглянуться при переходе через улицу или на зов.

Кохлеарные нарушения имели более постоянный характер, чем вестибулярные, проявлялись шумом в ушах высокой тональности, снижением слуха и отмечались у 43,2% больных.

Зрительные расстройства встречались у 35,1% больных. Среди жалоб преобладали: фотопсии, ощущение «пелены» перед глазами, распирающая боль в глазном яблоке, ощущение песка или инородного тела в глазу. Данные зрительные симптомы чаще сочетались с головной болью, чем с головокружением и меньше зависели от движений головы. Патогенез данных расстройств, связан с ирритацией и повышенной возбудимостью периартериального симпатического сплетения и спазмом мелких артериол в бассейне задних мозговых артерий. При офтальмоскопии у больных данной группы был выявлен спазм артериол на глазном дне. Болевые ощущения в области глазного яблока и чувство песка в глазах связаны с реперкутивной иррадиацией вегетативных нарушений по ветвям внутренней сонной и наружной сонной артерий, а также по окружающим данные сосуды периартериальным симпатическим сплетениям, имеющим тесные взаимоотношения с периартериальным симпатическим сплетением позвоночных артерий.

Гортанно-глоточные нарушения отмечены у 13,5% больных и проявлялись в виде ощущения инородного тела, комка в горле, першения, сухости, затруднения глотания на высоте боли (часто на стороне синдрома позвоночной артерии).

Артериальная гипертензия наблюдалась у 16,2% больных, причем была отмечена отчетливая зависимость артериального давления от положения головы.

Похожие диссертации на Вертеброгенный синдром позвоночной артерии [Электронный ресурс]

Состояние адаптивных реакций у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии на фоне рефлексотерапии [Электронный ресурс]Игнатова Татьяна Валентиновна

Роль аномалии Киммерле в развитии компрессионных синдромов позвоночной артерииБахтадзе Максим Альбертович

Церебральный кровоток при синдроме позвоночной артерииБесаев Роман Казбекович

автореферат Клинико-допплерографические сопоставления у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточностьюДраверт Наталья Евгеньевна

Биологическая обратная связь в лечении синдрома позвоночной артерииМавлиева Гульнара Миннедагитовна

Современные клинико-диагностические и лечебные подходы при синдроме позвоночной артерииТагирова Альфия Ринатовна