Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ (состояние вопроса по данным литературы) 8
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Методы оценки состояния нервной системы 38
2.3 Методы экспериментально-психологического обследования 41
2.4. Методы оценки состояния церебральной гемодинамики
а) Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы 44
б) Транскраниальная допплерография 47
в) -ТКД-мониторинг 49
г) Триплексное сканирование экстракраниалъных брахгюцефалъных артерий 53
д) Транскраниальное триплексное сканирование 54
е) Показатели церебральной гемодинамики у здоровых лиц контрольной группы 57
2.5. Методы оценки эффективности проводимого лечения 62
2.6. Математические методы обработки полученных результатов ... 63
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
а) Клинико-неврологические проявления у пациентов с СП А 66
б) Характер психо-эмоциональных нарушений у пациентов с СП А 75
в) Особенности церебральной гемодинамики у пациентов с СП А 78
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
а) Методы лечебной коррекции, применяемые у пациентов с СПА 92
б) Анализ эффективности проведенного лечения 101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 111
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123
- ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ (состояние вопроса по данным литературы)
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Клинико-неврологические проявления у пациентов с СП А
Введение к работе
Среди приоритетных проблем медицины цереброваскулярная патология (ЦВБ) прочно удерживает лидирующее положение в связи с ее высокой медико-социальной значимостью. Уточнению этиологических факторов, патофизиологических механизмов, диагностике и лечению ЦВБ посвящены многочисленные исследования, проводимые в нашей стране и за рубежом. Вместе с тем, показатели заболеваемости и смертности населения от ЦВБ по-прежнему остаются одними из самых высоких, кроме того, тенденции к их снижению не прослеживаются (14, 19, 65,167, 223).
До настоящего времени принято было считать, что более чем в половине случаев причиной нарушения мозгового кровообращения служит патология экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы, а около 20% всех дисциркуляторных расстройств в вертебро-базилярном бассейне - это прямое следствие поражения позвоночных артерий в результате изменений в шейном отделе позвоночника (23, 34, 44,128, 156).
Однако в публикациях последних лет рядом авторов высказывается сомнение в значимости роли вертеброгенных фактов при развитии недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе. Возмолшо, это связано с произошедшим пересмотром научных взглядов на существующую ранее унитарную концепцию дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. Вместе с тем отсутствие четкого понимания патофизиологических механизмов формирования вертебральной церебральной сосудистой патологии, в частности, синдрома позвоночной
5 артерии (СПА), обилие терминов, относящихся к данной патологии,
затрудняет диагностику и приводит к назначению неадекватной терапии.
Поэтому дальнейшее изучение патогенеза синдрома позвоночной артерии, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью настоящей работы является уточнение патогенетических механизмов формирования синдрома позвоночной артерии для возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации
лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Уточнить особенности клинических проявлений при синдроме позвоночной артерии.
Изучить характер церебральной гемодинамики, определить состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока, исследовать анатомо-функциональные особенности экстра- и интракраниальных брахиоцефалъных артерий у пациентов с синдромом позвоночной артерии.
Разработать на основе полученных данных исследования принципы патогенетического лечения пациентов с синдромом позвоночной артерии. '
4. Провести оценку на основе анализа клинических данных и показателей церебральной гемодинамики эффективности проводимого лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основе полученных результатов комплексного обследования с использованием специальных инструментальных методов исследования церебральной гемодинамики проведен анализ особенностей клинических проявлений у. пациентов с синдромом позвоночной артерии, уточнены характер поражения нервной системы и патофизиологические механизмы формирования заболевания.
Впервые для лечения пациентов с синдромом позвоночной артерии обоснован и внедрен метод комплексной патогенетической терапии, основанный на применении адаптированного метода мануальной коррекции позвоночника, специальной методики лечебной гимнастики и иглорефлексотерапии.
Впервые предложены доступные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с синдромом позвоночной артерии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Полученные результаты исследования уточняют диагностические
клинические и инструментальные критерии синдрома позвоночной артерии.
Разработанные комплексные программы патогенетической терапии для
пациентов с синдромом позвоночной артерии, методические подходы к
7 проведению занятий лечебной гимнастики, процедур мануальной коррекции
и иглорефлексотерапии предложены для практического внедрения в ЛПУ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Выявленные клинико-неврологические особенности и характер церебральной гемодинамики, состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с синдромом позвоночной артерии.
Разработанные принципы патогенетического лечения пациентов с синдромом позвоночной артерии.
Эффективность проводимого комплексного лечения пациентов с синдромом позвоночной артерии.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ (состояние вопроса по данным литературы)
Позвоночные артерии (a.vertebralis), как известно, начинаются от подключичных артерий и с уровня Се или реже, Cs по Сг проходят вертикально через отверстия в поперечных отростках позвонков. Выйдя из поперечного отростка С2, позвоночная артерия отклоняется кнаружи под углом 45, чтобы войти в отверстие удлиненного поперечного отростка атланта. Выйдя из него, позвоночная артерия меняет направление хода на горизонтальное и огибает заднюю часть тела атланта, поворачивает вперед и вверх, прободает атлантоокципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку и входит в полость черепа через большое затылочное отверстие.Z
В полости черепа от позвоночной артерии отходят передняя спинальная артерия, спускающаяся по передней щели спинного мозга, и задняя нижняя мозжечковая артерия. Артерия лабиринта может отходить от позвоночной артерии, но чаще она начинается от нижней передней артерии мозжечка. Соединяясь, позвоночные артерии образуют основную артерию. Важной особенностью является ламинарный характер кровотока по основной артерии - потоки крови в ней из позвоночных артерий не смешиваются между собой (12, 44, 171). По данным, полученным с использованием метода МРТ-ангиографии, подобный ламинарный характер кровоток в основной артерии имеет в 80% случаев (14, 51, 121).
В 1957 году Krayenbuhl G. и Yasargil F. предложили условное разделение позвоночной артерии на четыре отрезка - (Vi - V4). Отрезок Vj -от места отхождения позвоночной артерии от подключичной до вхождения ее в костный канал поперечных отростков; отрезок V2 - в костном канале на протяжении I - II шейных позвонков; отрезок Уз - от места выхода из костного канала на уровне П шейного позвонка до вхождения в полость черепа; отрезок V4 интракраниальный, от входа позвоночной артерии в череп до слияния ее с позвоночной артерией противоположной стороны.
В своем экстракраниальном отделе позвоночная артерия отдает ветви к мышцам, к связочно-костному аппарату позвоночника, а в области межпозвонковых отверстий в отрезке V2 - ветви к нервам, оболочкам и к шейному отделу спинного мозга.
На всем протяжении позвоночную артерию сопровождается одноименной веной, которая ветвится так же, как артерия. В костном канале позвоночная вена образует вокруг артерии венозное сплетение. Особенной выраженности венозная сеть достигает в отрезке V3, где совместно с подзатылочными венами образуется своеобразный венозный чехол -атлантоокципитальный синус (затылочный синус, синус большого затылочного отверстия), расположенный между краем большого затылочного отверстия и задней дужкой атланта. Позвоночная артерия, проходя через этот синус, отдает от своей адвентиции соединительно-тканные перемычки, которые в радиальном направлении идут к стенкам синуса. Таким образом, позвоночная артерия оказывается как бы подвешенной на этих соединительно-тканых трабекулах. Движения крови в венозном синусе активизируются пульсаторными толчками позвоночной артерии (22, 80).
Позвоночная артерия имеет спинальную сегментарную иннервацию. Чувствительная иннервация позвоночной артерии представлена волокнами, идущими в составе нервов из I - УШ шейных и I грудного спинномозговых узлов, а также из узлов блуждающего и языкоглоточного нервов. Двигательную иннервацию позвоночная артерия получает от шейных симпатических узлов (52).
Общая характеристика обследованных пациентов
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 114 пациентов с синдромом позвоночной артерии. Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА РФ и в лечебных учреждениях ФМБА РФ (КБ № 6; КБ № 86 и ЦКБ ВЛ), результаты психологического тестирования были консультированы в Институте неврологии АМН РФ. Средний возраст обследованных составил 27 9±3 2 года, что было обусловлено методикой отбора пациентов, максимально исключающей невертеброгенный характер патологии. Распределение обследованных пациентов по возрасту представлено в таблице 1. Группа контроля, представленная 36 практически здоровыми лицами, сопоставимыми по полу и возрасту. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований.
Для изучения характера и степени выраженности патофункциональных нарушений было проведено комплексное клиническое обследование.
Комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, клинико-неврологическое обследование, мануальное тестирование и исследование биомеханики позвоночника, рентгенографию шейного отдела позвоночника в 2х проекциях, по показаниям - томографические исследования. Экспериментально-психологическое исследование включало комплекс тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных. Специальные инструментальные методы для оценки церебральной гемодинамики предусматривали: ультразвуковую допплерографию (УЗДГ МАГ), транскраниалъную допплерографию (ТКД), транскраниальный допплерографический мониторинг (ТКД-мониторинг), триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА), транскраниальное триплексное сканирование (ТКТС). Проводилась оценка эффективности лечения до начала курса лечения и после его завершения.
Клинико-неврологические проявления у пациентов с СП А
Среди факторов, провоцирующих головную боль, 42 (40,8%) пациентов отмечали длительное пребывание в неудобной позе, 31 (30,1%) -психическое или физическое перенапряжение, в 62 (60,2%) случаях отмечалась в той или степени метеозависимость приступов боли.
По характеру головная боль была, как правило, была интенсивной, чаще распирающей, почти всегда пульсирующей. Локализовалась головная боль у обследованньїх „больных-чаще -в шейно-затылочной" области" -3 5 пациентов (34,0%), реже в лобно-височной области - 16 (15,5%), 62 (60,2%) пациентов отмечали преимущественно гемикранический характер боли, Характерный симптом «снимания шлема» наблюдался у 31 (30,1%) пациентов. Иррадиировала головная боль чаще в область глазницы (28 чел, 27,2%), реже в уши (12 чел, 11,6%), челюсти или зубы (7 чел, 6,8%), 70 (68,0%) пациентов отмечали выраженную гиперпатию волосистой части головы.
Не многим менее часто отмечалось головокружение. Головокружение носило несистемный характер в 88,6% случаев (101 чел.,), свышё4 пациентов (61 чел, 53,5%) отмечали приступы системного головокружения, сопровождавшиеся нередко тошнотой, иногда рвотой и вегетативными нарушениями. Около 65% пациентов отмечали связь головокружения с движениям в шейном отделе позвоночника, около 70% - с переходом из горизонтального положения в вертикальное.
Зрительные расстройства (93 чел., 81,9%) также чаще протекали приступообразно и проявлялись различными фотопсиями, ощущениями «пелены», «тумана» перед глазами.
Имевшие место кохлеарные симптомы (69 чел., 60,5%) выражались в периодическом шуме, звоне, ощущении «заложенности» в одном или обоих ушах. Развивались эти симптомы, как правило, во время приступа головокружения, реже - головной боли, но могли проявляться самостоятельно.
В большинстве случаев, „у пациентов—отмечались—проявления"
свойственные вертебральному поражению, такие как боли, в области шеи и плечевого пояса (71 чел., 62,3%), ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, боли и парестезии в верхних конечностях (39 чел., 34,2%). Болевой синдром характеризовался чаще как хронический с периодическими обострениями. Все пациенты отмечали связь болей в шее со статическими или динамическими нагрузками на шейный отдел позвоночника или плечевой пояс. Отмечалась частая связь цервикалгии с головными болями, несколько реже - с головокружением.
Обращает внимание, что многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и снижение трудоспособности (58 чел., 50,9%), пониженный фон настроения и подавленное настроение, раздражительность, эмоциональную неустойчивость (67 чел., 58,8%), нарушения сна (56 чел, 49,1%).
При проведении обследование было установлено, что характерной особенностью для обследованных пациентов являлось скудность или даже полное отсутствие объективной неврологической симптоматики. В изолированном виде встречались следующие симптомы: асимметрия. носогубных складок (18 чел., 15,8%), анизорефлексиия сухожильных рефлексов с конечностей (16 чел., 14,0%), кистевые пирамидные знаки (14 чел., 12,3%), неуверенность при выполнении координационных проб (11 чел., 9,6%), симптомы орального автоматизма (3 чел., 2,6%). Наряду с этим проведенное_изучение_состояния_ вегетативной нервной системы показало наличие у 34 (29,8%) обследованных пациентов признаков надсегментарных расстройству отличающихся полисистемностью и выраженностью проявлений вегетативной дистопии (Таблица 8 и 9).
![Состояние адаптивных реакций у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии на фоне рефлексотерапии [Электронный ресурс]](/i/i/4416/193844.png "Состояние адаптивных реакций у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии на фоне рефлексотерапии [Электронный ресурс] Игнатова Татьяна Валентиновна")
![Вертеброгенный синдром позвоночной артерии [Электронный ресурс]](/i/i/4329/188231.png "Вертеброгенный синдром позвоночной артерии [Электронный ресурс] Бабанина Людмила Петровна")
