Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение и профилактика ишемичсских инсультов (ИИ) остается в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем, поскольку нарушения мозгового кровообращения по ишемическому тину продолжают занимать лидирующее положение среди причин инвалидизации и смертности. Летальность от инсульта в России достигает 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Виленский Б.С, 2008). Достаточно часто предиктором ИИ является транзиторная ишемическая атака (ТИА). Так, по данным ряда авторов (Аминтаева А.Г., 2005; Белявский Н.Н. и соавт., 2008; Adams R.J. et al., 2008), больные с ТИА имеют весьма высокий риск развития инсульта: в течение первого месяца после ТИА этот риск достигает 4-8%, в течение первого года -12-13%, а в течение последующих 5 лет - 24-29%. К труду возвращается не более одной пятой части больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, причем, по последним данным, от 45% до 55% больных с ИИ - это люди трудоспособного возраста (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). К тому же затраты государства на лечение инсультов и их последствий чрезвычайно велики (Хеннерици М.Г. и соавт., 2008; Touze Е., et al., 2008), поэтому поиск эффективных мер, предотвращающих сосудистую мозговую катастрофу, приобретает не только теоретическое и практическое, но и социальное значение.
Стенозирующее поражение магистральных церебральных артерий является одной из основных причин развития ишемической болезни головного мозга (Липовецкий Б.М., 2008). В основе патогенеза заболевания лежит злокачественно текущий атеросклеротический процесс с формированием бляшек, приводящих к нарушениям кровотока (Акберов Р.Ф., 2008; Kwee R.M., et al., 2008). Следовательно, поиск методов, воздействующих на развитие атеросклероза, является стратегической задачей ангионеврологии. В настоящее время доказана эффективность антиагрегантов и статинов в профилактике ишемического инсульта (Скворцова В.И., 2005; Суслина З.А. 2009; Kapoor J.R.
2008), однако ни один из лекарственных препаратов не способен вызвать регресс уже сформированного атеросклеротического стеноза (Суслина З.А., 2005; Touze Е., 2008). Каротилная эндартерэктомия (КЭ) позволяет во много раз снизить риск возникновения ишемического инсульта (Покровский А.В., 2004; Feasby Т.Е., 2007; Adams R.J., 2008). Исследования NANSET (1991) и ECST (1998) не только доказали высокую эффективность КЭ в профилактике ишемического инсульта, но и уточнили показания и противопоказания к данной операции. В то же время остаются недостаточно решенными вопросы, касающиеся тактики ведения больных с «асимптомными» стенозами сонных артерий (Джибладзе Д.Н., 2002; ECST, 1995; Kragsterman Bj., 2006). Требуется дальнейшее изучение факторов, влияющих на риск операции, который не должен превышать любую ожидаемую пользу при других методах лечения (Покровский А.В., 2005; Гавриленко А.В., 2006; Chaturvedi S., 2008). Недостаточно исследованы вопросы профилактики послеоперационных осложнений, в том числе рестенозов (Жулев Н.М., 2004; Hellings W.E., et al., 2008).
Цель исследования. Улучшение профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий на основании сравнительного анализа результатов каротидной эндартерэктомии и консервативного лечения.
Задачи исследования:
Обосновать профилактическую эффективность КЭ у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в отношении развития преходящих и стойких нарушений мозгового кровообращения.
Изучить динамику течения ишемической болезни мозга у больных после КЭ и у получавших только медикаментозную терапию и определить эффективность КЭ в отношении прогрессирования хронической церебральной ишемии у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий.
3. Определить степень риска и факторы, влияющие на развитие
послеоперационных осложнений в ближайшем периоде после проведенной
КЭ.
Выявить факторы, влияющие на профилактическую эффективность КЭ в отдаленном послеоперационном периоде.
Исследовать частоту, факторы риска и клинические проявления рестенозов после КЭ.
Научная новизна исследования. На основании изучения течения и характера прогрессирования хронической церебральной ишемии атеросклеротического генеза у пациентов, перенесших КЭ, и у больных, лечившихся консервативно, впервые дана оценка профилактической эффективности хирургической реваскуляризации каротидного бассейна не только в отношении повторных острых нарушений мозгового кровообращения, но и в отношении прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).
Впервые проанализированы факторы риска прогрессирования ДЭ у пациентов, перенесших КЭ. Показано, что наличие ТИА до операции значительно ухудшает течение ишемической болезни мозга в отдаленном послеоперационном периоде, а процесс рестенозирования не влияет на течение ДЭ.
Уточнены факторы риска развития ишемических инсультов в ближайшем и отдаленном периодах КЭ, в частности, прямая зависимость между уровнем холестерина крови и риском развития, как системных послеоперационных осложнений, так и ИИ, в отдаленные сроки после КЭ. Впервые выявлена зависимость развития рестеноза после КЭ от толщины комплекса «интима-медиа» по дооперационным данным ультразвукового исследования сосудов головного мозга.
Практическая значимость работы. Показана возможность хирургической профилактики прогрессирования цереброваскулярной недостаточности атеросклеротического генеза у пациентов с различными клиническими проявлениями каротидного стеноза. Результаты работы
подтверждают, что проведение хирургической коррекции атеросклеротического стеноза сонных артерий на ранних стадиях заболевания при минимальных клинических проявлениях позволяет сохранить трудоспособность, адекватную социально-бытовую активность у большинства пациентов.
Проведенное комплексное обследование больных и статистический анализ позволили выявить факторы риска развития ранних и поздних осложнений после проведения КЭ, а также факторы риска развития рестеноза в отдаленный период после операции. Подтверждена высокая информативность цветного допплеровского картирования брахиоцефалышх сосудов (ЦЦК БЦС) в качестве метода оценки состояния сонных артерий до и после КЭ, выявления рестенозов и степени их прогрессирования. Результаты динамического наблюдения за атеросклеротическим поражением сонных артерий подтверждают склонность атеросклеротического стеноза к прогрессированию, что обосновывает необходимость диспансерного наблюдения, в том числе проведения ЦЦК в динамике в группе высокого риска развития ИИ с целью своевременной коррекции дальнейшей лечебной тактики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Каротидная эндартерэктомия является высокоэффективным методом
профилактики клинических проявлений атеросклеротического стеноза сонных
артерий, снижая относительный риск развития ишемического инсульта на 80%,
а относительный риск прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии - на
40%.
2. Профилактическая эффективность КЭ в отдаленном периоде в
отношении развития ИИ достоверно зависит от возраста больного и уровня
холестерина в крови; в отношении прогрессирования ДЭ - от пола пациента и
клинической формы течения каротидного стеноза до операции. Развитие
рестеноза сонной артерии после КЭ повышает риск возникновения
ипсилатерального ИИ.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования используются в практической деятельности
отделения неврологии и отделения сосудистой хирургии ГУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина», в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии и на кафедре хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». По результатам исследования созданы методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VII конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2005); на межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Когнитивные нарушения в неврологической практике» (Самара, 2006); на конференции «Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения» (Тольятти, 2007); на конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 50-летию нейрохирургической службы региона (Самара, 2008). По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ и методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 199 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 43 рисунками. Указатель литературы содержит 312 источников, их них 135 отечественных и 177 зарубежных.
Похожие диссертации на Результаты профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий
![Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс]](/i/i/4294/188474.png "Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс] Алексеева Галина Сергеевна")
