Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс] Алексеева Галина Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Современные представления о факторах риска и первичной профилактике ишемического инсульта. ..9

1.2. Этиология и патогенетические варианты ишемического инсульта 22

1.3. Антиагрегантная терапия в профилактике ишемического инсульта 29

1.4. Хирургическая профилактика острой ишемии мозга методом каротидной эндартерэктомии 34

Глава 2. Общая характеристика больных. Методы исследования

2.1. Общая характеристика больных 42

2.2. Методы исследования 50

2.3. Дизайн исследования 55

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Оценка эффективности хирургической и консервативной терапии для вторичной профилактики инсульта по конечным точкам 56

3.2. Оценка эффективности терапии по дополнительным показателям 68

3.3 Оценка безопасности лечения антиагрегантами....78

Глава 4. Заключение 79

Выводы 92

Практические рекомендации 94

Список сокращений 95

Список литературы 96

Приложение 110

• Современные представления о факторах риска и первичной профилактике ишемического инсульта.
• Общая характеристика больных
• Оценка эффективности хирургической и консервативной терапии для вторичной профилактики инсульта по конечным точкам

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема церебрального инсульта до настоящего времени сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость.

Цереброваскулярная патология занимает второе-третье место в ряду главных причин смерти и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах. Эпидемиологические исследования показали, что около 29% больных с первым в жизни инсультом умирают в течение 1-го месяца, затем уровень ежегодного риска смерти падает до 9% в год в течение последующих нескольких лет. Примерно для 80% больных, которые выживают в течение 30 дней после инсульта, относительный риск смерти в два раза выше, чем в общей популяции (50,51).

У значительного числа лиц инсульт развивается в возрасте высокой творческой активности и профессионального мастерства. Ежегодно потери лет полноценной жизни в связи с инвалидизацией после инсульта в мире составляют 20,3 млн. человеко- лет среди мужчин и 22,3 млн. человеко- лет среди женщин (15,51).

За последние десятилетия удалось добиться снижения смертности от инсультов, однако заболеваемость остается высокой: 2,5-3 случая на 1000 населения в год. У выживших больных риск возникновения повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК) достигает 30%, что в 9 раз превышает вероятность инсульта в общей популяции; аналогичному риску подвержены и пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА), все это

диктует необходимость поиска новых способов предотвращения его развития (57).

Ведущей причиной развития ишемического инсульта (ИИ)
является атеротромбоз (8,21,22), что определяет обоснованность
применение антиагрегантных препаратов. Однако, различные схемы
консервативной терапии, используемые неврологами, не всегда
дают желаемый результат. Повторное нарушение мозгового
кровообращения в первые два года наблюдения, по данным
различных авторов, составляет 35 - 70% (50,15,57,5,96).
В то же время проведенные мультицентровые рандомизированные
исследования (NASCET, ECST, ACAS) убедительно доказали
эффективность операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) для
предотвращения (ИИ) при стенозе внутренней сонной артерии более
70% (83,85,86,96). По данным NASCET, в отдаленные сроки
наблюдения пациентов с острыми нарушениями мозгового

кровообращения частота повторных инсультов после

хирургического лечения составила 9%, а у пациентов с консервативной терапией - 26% (96,97,98). Полученные данные признаны как ангиологами и сосудистыми хирургами, так и неврологами (1,20,45,46,). У больных со стенозами до 70% гемодинамические нарушения не так значительны и не являются ведущей причиной острого нарушения мозгового кровообращения. Основным фактором развития их является артерио- артериальная эмболия из распадающейся атеросклеротической бляшки в устье внутренней сонной артерии (ВСА), в связи с этим антиагрегантная терапия в этих случаях является менее эффективной (33).

Кроме того, не решены вопросы определения показаний к каротидной эндартерэктомии при умеренном стенозе сонных артерий, осложненном возникшим НМК

Все это диктует необходимость разработки новых методов и схем профилактики повторных НМК.

Цель работы: изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта у больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1) оценить эффективность применения консервативных методов
профилактики ишемического инсульта у больных со стенозами
сонных артерий до 70%, перенесших ТИА или ишемический
инсульт;

2) изучить целесообразность КЭАЭ для профилактики повторных
инсультов у больных со стенозами сонных артерий до 70%;

3) определить оптимальные схемы вторичной профилактики
ишемического инсульта у лиц с умеренными стенозами сонных
артерий;

Научная новизна работы

На основании проведенного исследования выявлено, что гетерогенные «нестабильные» атеросклеротические бляшки в сонных артериях, преимущественно в устье ВСА, в большей степени, чем степень стеноза являются причиной риска развития ишемических инсультов. Показано, что пациенты, перенесшие ишемический инсульт с выявленным, даже умеренным, стенозом ВСА, являются группой риска в плане возникновения обширных инсультов с грубым неврологическим дефектом. Установлено, что

КЭАЭ достоверно снижает заболеваемость повторным инсультом у данного контингента больных.

Практическая значимость

В результате сопоставления структуры выявленных атеросклеротических бляшек с данными ультразвукового дуплексного сканирования уточнены характеристики бляшек, в том числе их эмбологенность, что позволило рекомендовать проведение КЭАЭ в качестве вторичной профилактики повторных НМК, несмотря на отсутствие выраженного стеноза ВСА. На основании проведенного исследования стал возможным научно-обоснованный подход и оценка риска развития НМК при умеренных стенозах сонных артерий, а следовательно для отбора больных на проведение КЭАЭ.

Внедрение

Вторичная профилактика ишемического инсульта методом проведения КЭАЭ внедрена в практическую работу отделений сосудистой неврологии ГКБ №20 и ГКБ № 31.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации для практического здравоохранения и отмечены Премией МЭРА г. Москвы в области здравоохранения за 2005 год.

Полученные в работе данные используются в учебном процессе -лекциях и практических занятиях на кафедре фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты работы доложены на совместном заседании кафедры фундаментальной и клинической неврологии Российского Государственного медицинского университета и сосудистых неврологических отделений 20-ой и 31-ой городских клинических больниц г.Москвы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на I Российском международном конгрессе по цереброваскулярной патологии и инсульту в 2003г и Международной сессии по сосудистым заболеваниям в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2005г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование сонных артерий является
необходимым методом исследования больных в остром периоде
ишемического инсульта, позволяющим установить наличие
дополнительных факторов риска нарушений мозгового
кровообращения без проведения инвазивных ангиографических
исследований.

2. Определение ультразвуковых характеристик атеросклеротических
бляшек при сопоставлении с интраоперационными данными при
КЭАЭ позволяет оценить факторы риска развития повторных
ишемических инсультов при умеренных стенозах ВСА.
Гетерогенные «мягкие» атеросклеротические бляшки являются
более значимым фактором риска развития повторных нарушений
мозгового кровообращения, чем стеноз ВСА менее 70%.

3. Назначение антитромботической терапии пациентам, имеющим
атеросклеротические «нестабильные» бляшки

предотвращает развитие повторных НМК менее чем в 50% случаев.

4. Операция КЭАЭ позволяет достоверно снизить заболеваемость
повторными ишемическими инсультами на 53% по сравнению с
неоперированными больными (р<0,0001)₅ имеющими те же факторы
сосудистого риска.

5. Профилактика рестенозирования у пациентов со стойким
гиперагрегационным синдромом в послеоперационном периоде
КЭАЭ заключается в назначении антиагреганта с необратимым
блокированием АДФ рецепторов.

Работа выполнена на кафедре фундаментальной и клинической
неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной,

функциональной и нейролучевой диагностики Государственного
образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Российский государственный медицинский

университет Федерального агенства по здравоохранению и
социальному развитию» (зав. кафедрой, член-корр. РАМН,

д.м.н., профессор В.И.Скворцова) на базе ГКБ № 20

(главный врач Л.Л. Тутанцев), в период с 2002 по 2005 год.

Современные представления о факторах риска и первичной профилактике ишемического инсульта

До настоящего времени цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) остаются значимым направлением исследований в современной ангионеврологии. Ежегодно в России вновь регистрируется более 400 тысяч ЦВЗ (9,57). Частота инсультов для городского населения составляет 2,5-3,0, а для сельского 1,9 на 100000 (50). Согласно данным скорой медицинской помощи, в Москве в течение одного месяца госпитализируются более 2000 больных с инсультом. У работоспособных лиц в возрасте 25-65 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год; летальность в острый период инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 20% к концу первого года заболевания; к прежней работе возвращаются лишь 20% больных (51,57). Ишемические ЦВЗ, доминирующие в общей структуре заболеваний головного мозга, в связи с высокой инвалидизацией и смертностью, являются, на сегодняшний день, важной медико-социальной проблемой.

По данным НИИ неврологии РАМН 84,5% больных с ишемическими инсультами — это лица старше 55 лет, в то же время ишемические инсульты у мужчин в возрасте 40-55 лет встречаются в 30%, у женщин в возрасте 40-60 лет - в 46,2% (56). Тенденция к «омолаживанию» инсульта в последние годы только усиливает значимость проблемы.

Инсульт в большинстве развитых стран занимает 2-3 место в структуре общей смертности (в России - второе место после кардиоваскулярных заболеваний), а также первое место как причина стойкой утраты трудоспособности (55).

Повторные нарушения мозгового кровообращения представляют собой одну из актуальных проблем, как правило, они имеют более тяжелые исходы, чем впервые возникшие ОНМК.

Эпидемиологические исследования показали, что риск повторного инсульта составляет 2-3% в течение 30 дней после ОНМК, 9%- в первые шесть месяцев после заболевания и 10-16% - в течение первого года, что в 15 раз выше, чем в общей популяции того же возраста и пола (12,13). Спустя год уровень риска повторного НМК в течение последующих четырех лет снижается до 5% в год. С инсультом связаны огромные финансовые потери (41). Американская национальная ассоциация по инсульту подсчитала, что общие прямые и косвенные ежегодные расходы, связанные с лечением инсульта, составляют 40 млрд. $ (90,95,103,107). В связи с этим необходимо разрабатывать и применять прогностические системы, которые позволили бы выявлять пациентов с высоким риском развития инсульта, обеспечивать его профилактику, уменьшать экономические затраты, труд медицинских работников и тем самым повышать уровень здоровья и трудоспособности населения.

Общая характеристика больных

За четырехлетний период нами было обследовано более 1600 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В исследование включались мужчины и женщины без ограничения возрастах атеросклеротическим поражением магистральных сосудов головы, перенесшие одну или несколько транзиторных ишемических атак, острое нарушение мозгового кровообращения с умеренным неврологическим дефектом. Критериями включения в исследование были стеноз ВСА от 30% до 70% и присутствие атеросклеротических «гетерогенных» бляшек. Из исследования исключались пациенты с повторными нарушениями мозгового кровообращения, а также с любыми расстройствами сердечного ритма, лица перенесшие инфаркт миокарда, больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, непереносимостью антиагрегантов. В 68,4% случаев атеросклероз сочетался с артериальной гипертоний.

Под нашим наблюдением находилось 209 больных (149 мужчин и 60 женщин) в возрасте от 49 до 76 лет (средний возраст 62,7 ± 2,6 лет) с различными формами острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Среди пациентов преобладали женщины в возрасте 55-63 года и мужчины в возрасте 57-65 лет. Как указано выше пациенты с нарушениями ритма, постинфарктным кардиосклерозом, тяжелой сердечной недостаточностью, сахарным диабетом из исследования исключались.

У всех , больных заболевание развивалось остро, на фоне повышенного артериального давления, отмечались умеренные общемозговые и очаговые неврологические симптомы (парезы в конечностях по моно - или гемитипу, чувствительные расстройства, нарушения речи и др.), соответствующие ишемическому поражению в системе правой или левой ВСА. Все больные доставлялись в стационар машиной скорой помощи по экстренным показаниям и госпитализировались в блок интенсивной терапии или сосудистое неврологическое отделение в первые- третьи сутки от момента развития заболевания.

На основании данных анамнеза и клинической картины заболевания в 26 % (54 пациента) наблюдений диагностирована ТИА в бассейне левой (26 пациентов) или правой (28 пациентов) средней мозговой артерии; в 74 % (155 пациентов) - ишемические инсульты (ИИ) в системе левой (96 пациентов) или правой (59 пациентов) ВСА. Ишемический характер инсульта подтверждался данными эхоэнцефалоскопии, исследования глазного дна, магнитно резонансной томографией (МРТ). Всем пациентам с первых часов заболевания назначалась комплексная фоновая терапия, включающая коррекцию системной гемодинамики, при необходимости гипотензивные средства, сердечные гликозиды; реперфузионную терапию, аспирин, при необходимости гепарин, гемодилюцию (реополиглюкин, физиологический раствор и др.); препараты первичной и вторичной нейропротекции (глицин, сернокислая магнезия, семакс, церебролизин). На фоне проводимого лечения у 21 больных (9,5 %) общемозговая и очаговая.

Оценка эффективности хирургической и консервативной терапии для вторичной профилактики инсульта по конечным точкам

Пациентам, давшим согласие на операцию КЭАЭ (п=101) и вошедшим в группу хирургической профилактики, для предотвращения повторного ишемического события была выполнена классическая каротидная эндартерэктомия. Техника операции заключалась в выделении общей сонной артерии на 4-5 см проксимальнее бифуркации. На протяжении выделяли наружную сонную артерию и ее проксимальные ветви, а также ВСА дистальнее атеросклеротической бляшки. Если операцию проводили без внутреннего шунта, то манипуляции в области бифуркации артерии начинали с субадвентициального введения в ее область новокаина или лидокаина с целью блокирования патологических рефлексов с каротидного сплетения. По возможности дистальнее сначала пережимали ВСА, а затем общую и наружную сонные артерии. Артериотомию осуществляли с передней стенки общей сонной артерии по направлению к стенке ВСА как можно дальше от устья наружной сонной артерии во избежание пересечения сонного гломуса. Дистальный конец артериотомического разреза заканчивался дистальнее бляшки. Далее производили отслоение бляшки в общей, затем в наружной сонной артерии; и затем производили отслоение и удаление бляшки из просвета ВСА со всеми циркулярными обрывками внутренней оболочки в просвете артерий. При использовании внутреннего шунта сначала удаляли центральный конец шунта из общей сонной артерии, затем дистальный конец из ВСА. На последних этапах артерию промывали изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, швы затягивали и поэтапно запускали ретроградный кровоток в ВСА для вымывания тромбов и удаления воздуха и антеградный кровоток во всех артериях. В ряде случаев, как мы указали выше, использовали заплату для закрытия артериотомического отверстия. В дальнейшем больные получали препараты с антиагрегантными свойствами в зависимости от уровня спонтанной агрегации аспирин или клопидогрель.

Пациенты, отказавшиеся от операции (п=108), составили группу консервативной терапии и получали истинные антиагрегантные препараты (аспирин - тромбо-АСС, фирма Ланнахер, Австрия или курантил, фирма Берлин-Хеми/Менарини Групп, Германия), назначаемые также в зависимости от результатов исследования агрегации тромбоцитов.

Все пациенты, принявшие участие в данном исследовании, находились под тщательным наблюдением на протяжении трех лет от момента включения в исследование.

Достоверно установлено, что повторные церебральные ишемические события возникают в 18 раз чаще в группе консервативной профилактики, чем у пациентов, перенесших хирургическое лечение (Х2=63,78; р 0,0001).

Похожие диссертации на Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс]

Результаты профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерийДьяченко Ксения Васильевна

Совершенствование вторичной профилактики ишемического инсульта у больных с окклюзирующими поражениями каротидных артерийПоплавская, Наталья Михайловна

Ишемический инсульт у лиц с атеросклерозом каротидных артерий и артерий нижних конечностей: хирургическая профилактика и тромболитическая терапияТатаринов Александр Сергеевич

Клинико-электрофизиологическое изучение кортикоспинального тракта у больных сахарным диабетом I типаВострикова, Елена Владимировна

Экспериментальная модель фокальной ишемии головного мозга для изучения терапевтической эффективности клеточной терапииТаирова, Раиса Таировна

Исследование перфузии головного мозга при нарушениях мозгового кровообращения с целью уточнения показаний к ангиохирургической профилактике инсультаМожаровская, Марина Александровна

Особенности диагностики, лечения и профилактики инсульта у больных сахарным диабетом 2типаВолченкова, Татьяна Владимировна

Влияние обучения методам первичной профилактики инсульта на качество жизни пациентов из группы рискакель, наталья викторовна

Ишемический инсульт: динамика клинических и нейровизуализационных показателей, система гемостаза и мозговой кровоток в остром и восстановительном периодах, лечение и профилактика повторного инсультаУмарова Хади Ясуевна

"Факторы риска и вторичная профилактика ишемического инсульта у детей".Ушакова Любовь Витальевна